CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH SỨC KHỎE, MÔN HỌC NÂNG CAO SỨC KHỎE

Nghiên cứu các yếu tố quyết định sức khỏecung cấp những bằng chứng và phương pháp quan trọng nhằm hiểu được các số liệu về tình hình bệnh tật, tử vong cũng như những gánh nặng của bệnh t

BỘ MÔN GIÁO DỤC SỨC KHỎE

MÔN HỌC: NÂNG CAO SỨC KHỎE

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH SỨC KHỎE

Tài liệu đọc thêm

Nhóm biên soạn:

Ts Nguyễn Thanh Hương Ths Lê Thị Hải Hà Ths Trương Quang Tiến

HÀ NỘI 2008

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE

Mục tiêu bài giảng:

1 Trình bày được các khái niệm cơ bản liên quan đến các yếu tố quyết định sức khỏe;

2 Trình bày được các tiếp cận phân tích yếu tố quyết định sức khỏe;

3 Trình bày được mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ về mặt xã hội tới sức khỏe;

4 Định hướng được những giải pháp tác động đến các yếu tố xã hội quyết định sứckhỏe nhằm nâng cao sức khỏe của quần thể

-1 Các khái niệm cơ bản

1.1.Yếu tố quyết định sức khỏe

Nghiên cứu các yếu tố quyết định sức khỏe, được thực hiện từ những năm 1990, đóngvai trò quan trọng đối với cả các nhà hoạch định chính sách cũng như những người lập

kế hoạch cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu các yếu tố quyết định sức khỏecung cấp những bằng chứng và phương pháp quan trọng nhằm hiểu được các số liệu

về tình hình bệnh tật, tử vong cũng như những gánh nặng của bệnh tật

Daniel Reidpath định nghĩa một yếu tố quyết định sức khỏe là “một yếu tố gây ra sự thay đổi về sức khỏe theo hướng tốt hơn hoặc xấu đi” (Helen Keleher và Berni

Murphy, 2004) Tiếp cận trong nghiên cứu các yếu tố quyết định sức khỏe được hìnhthành từ nhiều môn học khác nhau nhằm tìm hiểu những cách thức mà tình trạng sứckhỏe hay bệnh tật tăng lên hay giảm đi

Các yếu tố quyết định sức khỏe bao gồm các yếu tố về sinh thái xã hội, môi trường,văn hóa và các yếu tố thuộc về gen và sinh học Tuy nhiên, các nhóm yếu tố nàykhông tác động một cách độc lập mà giữa chúng có những mối liên hệ chặt chẽ vớinhau trong việc tác động đến sức khỏe Những câu hỏi về mối liên hệ giữa các nhómyếu tố đã từng được bàn luận như: Các áp lực xã hội (social force) gây ảnh hưởng đếnsức khỏe của cá nhân như thế nào trong quá trình tác động qua lại với các yếu tố sinhhọc của cơ thể? Yếu tố hành vi có ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ bệnh tật? Cácđiều kiện xã hội góp phần làm gia tăng hay giảm thiểu các cơ hội cải thiện sức khỏenhư thế nào? v.v…

1.2 Sức khỏe quần thể và sức khỏe cá nhân

Trái lại, sức khỏe quần thể liên quan đến việc cải thiện tình trạng sức khỏe của mộtquần thể nhất định (như nhóm các bà mẹ trẻ, người cao tuổi v.v…), đặc biệt trong việcgiảm bất bình đẳng về sức khỏe thông qua các chính sách, các nghiên cứu và chươngtrình can thiệp nhằm phòng, chống bệnh tật và nâng cao sức khỏe.

Nghiên cứu các yếu tố quyết định sức khỏe tập trung nhiều vào các vấn đề sức khỏe vàbệnh tật của quần thể hơn là của cá nhân

Tiếp cận sức khoẻ quần thể đề cập đến các vấn đề sức khoẻ ở 4 cấp độ theo thang đo

về địa lý từ cấp độ sức khoẻ của cộng đồng (community health) đến sức khoẻ của mộtđất nước (national health) hay phạm vi xa hơn là sức khoẻ quốc tế (internationalhealth) Bên cạnh đó, sức khoẻ của chúng ta đang ngày càng bị ảnh hưởng bởi các yếu

tố vượt ra khỏi phạm vi quốc gia - sức khỏe toàn cầu (transnational health/globalhealth) và những vấn đề liên quan đến toàn cầu hoá được xem xét như là những nhân

tố mới ảnh hưởng đến sức khoẻ và bệnh tật

Hình 1 Phân loại sức khỏe theo cấp độ thang đo địa lý

Sức khoẻ toàn cầu được phân biệt khác với sức khoẻ quốc tế Sức khoẻ quốc tế chỉ cácvấn đề sức khoẻ liên quan đến hai hay nhiều quốc gia và thường đề cập đến những vấn

đề liên quan đến các nước đang phát triển Điểm nhân biết vấn đề sức khoẻ quốc tế làchính phủ vẫn có thể ngăn chặn những ảnh hưởng từ bên ngoài tới sức khoẻ người dâncủa họ bằng những công cụ chính sách phù hợp Sức khỏe toàn cầu được nhận biết khinhững nguyên nhân và hậu quả của vấn đề sức khỏe đã vượt ra khỏi sự kiểm soát trongphạm vi lãnh thổ của một quốc gia, do đó vượt ra khỏi khả năng giải quyết của mộtquốc gia (vấn đề HIV/AIDS là vấn đề sức khỏe toàn cầu) Sức khỏe toàn cầu quan tâmđến những yếu tố làm thay đổi khả năng của các quốc gia trong việc đương đầu với

 Sức khỏe toàn cầu

 Sức khỏe quốc tế Sức khỏe quần thể

 Sức khỏe quốc gia (Populational health)

 Sức khỏe cộng đồng

 Sức khỏe cá nhân

các yếu tố quyết định sức khỏe Tuy nhiên, việc phân biệt những vấn đề sức khỏetrong thực tế rất khó và chỉ mang tính tương đối về mặt lý thuyết bởi đôi khi ở nhữngvấn đề sức khỏe quốc tế thì các quốc gia thường không có khả năng giải quyết

1.2 Các cấp độ phân tích yếu tố quyết định

Tiếp cận về yếu tố quyết định sức khỏe ở các cấp độ khác nhau giúp chúng ta hiểu sâuhơn không chỉ về các vấn đề sức khỏe mà còn đề ra được các can thiệp cần thiết đểgiải quyết các vấn đề đó Theo Turrell và cộng sự, có ba cấp độ về yếu tố ảnh hưởngđến sức khỏe: vĩ mô, trung mô và vi mô (trích dẫn theo Helen Keleher và BerniMurphy, 2004)1

 Các yếu tố vi mô (downstream): Bao gồm các hệ thống điều trị, quản lý bệnh tật

và các chương trình đầu tư trong nghiên cứu lâm sàng Điều này có nghĩa là sự

cố gắng can thiệp để thay đổi các điều kiện ban đầu của sức khỏe Điều này cóthể bao gồm cả các chương trình can thiệp ban đầu như chương trình nuôi dậycon cái để giúp tăng trình độ học vấn và sự tích cực, năng động của đứa trẻ Nócũng có thể là các chương trình can thiệp nhằm đảm bảo rằng những đứa trẻ cóđiều kiện khó khăn được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi chúng

bị ốm

 Các yếu tố trung mô (midstream): Bao gồm các yếu tố thuộc về lối sống, hành

vi và các hoạt động phòng chống bệnh tật ở cấp độ cá nhân Ví dụ, đối với bệnhlao, các yếu tố trung mô có thể liên quan đến môi trường nhà ở và trường học.Các chương trình can thiệp ở cấp độ trung mô có thể là tác động nhằm giảmhoặc chấm dứt hành vi hút thuốc của cha mẹ, đảm bảo việc cung cấp các bữa ăntốt cho sức khỏe và các hoạt động thể thao phù hợp trong trường học

 Các yếu tố vĩ mô (upstream): Các yếu tố ở cấp độ tác động cao nhất đến sức

khỏe của cá nhân/sức khỏe quần thể Nhóm các yếu tố ở cấp độ vĩ mô bao gồmchính sách của nhà nước, các hiệp ước thương mại toàn cầu, và các chươngtrình đầu tư trong nghiên cứu sức khỏe dân số v.v… Các yếu tố vĩ mô quyếtđịnh sức khỏe liên quan đến các yếu tố thuộc về cấu trúc kinh tế và xã hội Thayđổi các yếu tố vĩ mô được thực hiện thông qua việc tác động về mặt chính sách.Các chính sách cần tập trung giải quyết các vấn đề liên quan đến bất bình đẳng

về thu nhập vốn có tác động mạnh đến sức khỏe của trẻ em và tiếp cận đến cácdịch vụ như dịch vụ chăm sóc sức khỏe Các chính sách cũng cần tập trung vàocấu trúc của hệ thống giáo dục vì giáo dục cũng được coi là một trong những

1 Tham khảo thêm Nick Spencer tại http://www.euro.who.int/socialdeterminants/socmarketing/20051214_1)

 Cấp độ gần (proximal determinants): Các yếu tố ở cấp độ gần có tác động trực

tiếp đến việc làm thay đổi tình trạng sức khỏe Các yếu tố ở cấp độ gần tươngđương với các yếu tố vi mô ở trên

 Cấp độ xa (distal determinants): Bao gồm các yếu tố có tác động gián tiếp tới

sự thay đổi của tình trạng sức khỏe Mối tương quan giữa sự thay đổi của tìnhtrạng sức khỏe và các yếu tố quyết định sức khỏe có thể là gián tiếp và khónhận biết do các yếu tố khác Các yếu tố thuộc cấp độ xa tương đương với cácyếu tố vĩ mô phân tích ở trên

THẢO LUẬN NHÓM

Nghiên cứu trường hợp 2

Gia đình anh Hải ở xã M, huyện N, tỉnh ĐN ăn cá trôi Sau khi ăn xong, con gái 3 tuổi của anh Hải bị đau bụng Gia đình đưa đến TTYT huyện cấp cứu Tại phòng cấp cứu của TTYT huyện, bác sĩ chỉ cặp nhiệt độ rồi bỏ đi Sau khi gia đình gọi nhiều lần, bác sĩ cho cháu bé uống một viên thuốc Sau vài tiếng đồng hồ, cháu bé đau và la hét dữ dội hơn Người nhà lại gọi nhân viên trực nhưng không nhận được sự hỗ trợ của bác sĩ Vợ chồng ảnh Hải cũng bị đau bụng sau đó nhưng cũng không được bác sĩ khám Anh Hải yêu cầu bệnh viện chuyển cả nhà anh lên bệnh viện tỉnh, nhưng các bác sĩ trực nhất quyết không cho và lại cặp nhiệt độ cho cháu bé để "theo dõi"! Sáng hôm sau vợ anh Hải bị bất tỉnh nhưng cũng không bác sĩ khám.

Sau đó, cháu bé bị nôn sau khi bác sĩ cho uống một gói thuốc Người nhà anh Hải tiếp tục đề nghị cứu giúp hoặc là chuyển cháu bé lên bệnh viện tỉnh nhưng các bác sĩ không đồng ý Sáng hôm sau cháu bé đã tử vong Sau đó TTYT đã cho xe chở hai vợ chồng anh Hải lên bệnh viện tỉnh cấp cứu.

Trong bệnh án của cháu bé, bác sĩ ghi rõ chẩn đoán ban đầu rối loạn tiêu hóa có thể do ngộ độc thức ăn

Câu hỏi thảo luận:

2

Biên tập dựa trên bài báo “Cái chết đau lòng của một bé gái” đăng trên website báo điện tử Dân trí

http://www8.dantri.com.vn/Sukien/2006/11/153652.vip

1 Những yếu tố nào có thể ảnh hưởng dẫn đến cái chết của cháu bé?

2 Phân loại cấp độ của những yếu tố quyết định dẫn đến cái chết của cháu bé?

3 Cái chết của cháu bé có thay đổi được không?Chúng ta có thể tác động vào những yếu tố nào để có thể không dẫn đến cái chết của cháu bé?

2 Các mô hình phân tích yếu tố quyết định sức khỏe

Trước những năm 1970, trên thế giới phổ biến một cách tiếp cận truyền thống về sứckhỏe thông qua quan điểm y sinh học xã hội3 (Marc Ladonde, 1981) Quan điểm này đã

bị Thomas McKeown phê phán trong những năm từ 1970 đến 1980 Theo ThomasMcKeown, sự cải thiện về mức sống đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc nâng cao sứckhỏe cộng đồng hơn là các điều trị y học lâm sàng trích dẫn theo Marc Ladonde, 1981).Quan điểm y sinh học xã hội bị chỉ trích phê phán bởi nó đã không đề cập tới nhữngyếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe Một số hạn chế của mô hình được xác định baogồm:

 Chỉ tập trung vào những nguyên nhân mang tính đơn lẻ (single causes);

 Phân loại bệnh nhân theo dấu hiệu bệnh tật;

 Quy giản mọi nguyên nhân của bệnh tật về các yếu tố sinh học (tế bào, gen);

 Đề cao sự can thiệp và tập trung vào chữa trị hơn là phòng bệnh;

 Giải thích sự bất bình đẳng về sức khỏe thông qua quy kết tình trạng sức khỏe của

cá nhân là kết quả của những lựa chọn mang tính cá nhân hay bởi những hạn chếcủa cá nhân về mặt tâm lý và sinh học

Mặc dù những giải thích bệnh tật theo mô hình y sinh học đã có nhiều phát minh liênquan đến bệnh truyền nhiễm như phát minh ra quy trình vệ sinh và khử trùng, đặc biệt

là trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa sự lây nhiễm của vi khuẩn; cấy ghép các bộphận trong cơ thể; hay việc sử dụng những loại thuốc đặc trị trong điều trị bệnh tậtv.v… nhưng việc tập trung vào cá nhân đã giới hạn việc hiểu rõ căn nguyên sâu xa củabệnh tật và việc tập trung vào điều trị đã hạn chế cách tiếp cận mang tính dự phòng

Ba mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde; Dahlgren & Whitehead; vàJohn Germov sẽ được giới thiệu trong khuôn khổ của tài liệu này Trong đó, mô hìnhcác yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde, với tư cách là một cách tiếp cận mới đoạntuyệt với quan điểm truyền thống về các yếu tố quyết định sức khỏe và bệnh tật trước

đó (khoảng trước những năm 1970), cho chúng ta thấy một cách tiếp cận tổng thể vềcác nhóm yếu tố quyết định sức khỏe Mô hình của Dahlgren và Whitehead cho chúng

ta một cách nhìn chi tiết hơn các phân loại nhóm yếu tố quyết định sức khỏe Mô hình

“Khung xã hội”4 của John Germov dựa trên tiếp cận của xã hội học sức khỏe chochúng ta thấy tác động của cấu trúc xã hội lên sức khỏe của cá nhân như thế nào

2.1 Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde

Theo Lalonde5, sức khỏe bị ảnh hưởng bởi 4 nhóm yếu tố: Yếu tố sinh học, môitrường, lối sống và dịch vụ chăm sóc sức khỏe Bốn nhóm yếu tố này được tác giả xácđịnh thông qua việc phân tích các yếu tố nguyên nhân của bệnh tật và tử vong củangười dân Canada

4

Tiếng anh: Social Skeleton

5 Bộ trưởng Bộ Y tế Canada, năm 1974

Hình 2 Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde (Marc Lalonde, 1981)

Các yếu tố sinh học (Human Biology)

Các yếu tố sinh học bao gồm các khía cạnh của sức khỏe về mặt thể chất và tâm thầnthuộc bên trong cơ thể của mỗi cá nhân Nhóm yếu tố này bao gồm gen di truyền của

cá nhân, quá trình trưởng thành và già hóa, và nhiều cơ quan bên trong cơ thể nhưxương, hệ thần kinh, cơ, nội tiết, hệ tiêu hóa v.v… Cơ thể của con người là một cơquan hữu cơ phức tạp nên vấn đề sức khỏe liên quan đến yếu tố sinh học được xem

là vấn đề quan trọng, đa dạng và phức tạp Nhóm yếu tố sinh học tác động đến tất cảcác bệnh tật và tử vong như các bệnh mãn tính và các bệnh khác (đột biến gen, dị tậtbẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ)

Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến sức khỏe tồn tại bên ngoài

cơ thể của con người và vượt ra ngoài phạm vi kiểm soát của cá nhân hoặc nếu có thì

sự kiểm soát đó cũng chỉ ở mức độ có giới hạn Các cá nhân tự họ không thể đảmbảo được những vấn đề như lương thực thực phẩm, thuốc, nước v.v… an toàn vàkhông bị ô nhiễm; tự họ không thể kiểm soát ô nhiễm không khí, ô nhiễm nước vàtiếng ồn; hay ngăn chặn sự lan tràn của các bệnh truyền nhiễm; giải quyết việc vứtrác thải, nước thải bừa bãi; cũng như họ không thể kiểm soát được những biến đổinhanh chóng của môi trường xã hội để không gây ảnh hưởng xấu tới sức khỏe củahọ

Hành vi, lối sống

Nhóm các yếu tố thuộc hành vi, lối sống liên quan đến sức khỏe là những mô hìnhhành vi có thể nhận biết được dựa trên những lựa chọn mang tính cá nhân.Các thóiquen và quyết định của cá nhân có thể có lợi hoặc có hại cho sức khỏe của họ Khi các

Theo Lalonde, ngày nay, hầu hết những nỗ lực của các xã hội trong việc nâng cao sứckhỏe đều tập trung phần nhiều cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, nguyênnhân gốc rễ gây ra bệnh tật và tử vong lại thuộc nhóm ba yếu tố sinh học, môi trường

và lối sống Hệ thống chăm sóc sức khỏe được sử dụng khi vấn đề bệnh tật đã xảy ra

và cần được điều trị Do đó, việc tập trung vào ba nhóm yếu tố sinh học, môi trường vàlối sống trong việc phòng tránh bệnh bật và tử vong là việc làm quan trọng nhất

Những đóng góp quan trọng trong mô hình của Lalonde

Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde đánh dấu bước đầu trong việcxác định được các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Tác giả đã chỉ ra những khácbiệt mà mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe này đạt được, bao gồm:

1 Mô hình đã đề cập vai trò của các yếu tố về sinh học, môi trường và lối sốngngang hàng với vai trò của hệ thống chăm sóc sức khỏe trong quá trình ảnhhưởng tới sức khỏe Đây là bước đột phá quan trọng vì các quan điểm trước đóđều cho rằng vai trò quan trọng nhất trong việc nâng cao sức khỏe là của các hệthống chăm sóc sức khỏe

2 Đóng góp thứ hai của mô hình là sự toàn diện của nó Bất cứ bệnh tật nào cũngđều có thể tìm thấy nguồn gốc từ một hay kết hợp của cả 4 yếu tố Sự toàn diệncủa một mô hình là rất quan trọng vì nó đảm bảo được việc xác định đầy đủ tất

cả các khía cạnh của vấn đề sức khỏe cũng như các bên có liên quan tới vấn đềsức khỏe (ở cả cấp độ cá nhân và cấp độ tập thể, bệnh nhân, bác sĩ điều trị, cácnhà khoa học và chính phủ) đều có vai trò ảnh hưởng đến vấn đề sức khỏe

3 Đóng góp thứ ba của mô hình là cho phép sử dụng để phân tích bất cứ một vấn

đề sức khỏe nào thông qua hệ thống 4 nhóm yếu tố để đánh giá mức độ quantrọng tương đối và sự tương tác giữa các nhóm yếu tố Ví dụ, các nguyên nhânchính của tử vong do tai nạn giao thông có thể do những yếu tố rủi ro gây ra bởi

cá nhân, các yếu tố liên quan đến phương tiện giao thông cũng như chất lượngđường xá, sự sẵn sàng và kịp thời của hệ thống cấp cứu; các yếu tố về sinh học

có vai trò ít hơn hoặc thậm chí là không được đề cập trong vấn đề này Sắp xếptheo trật tự quan trọng giảm dần ảnh hưởng tới tử vong do tai nạn giao thônggây ra sẽ là: hành vi/lối sống, môi trường, và hệ thống chăm sóc sức khỏe (tỉ lệphần trăm ảnh hưởng chiếm tỷ lệ tương đương là khoảng: 75%, 20% và 5%).Việc phân tích này cho phép các nhà hoạch định chính sách tập trung sự chú ýcủa họ vào những yếu tố quyết định đóng vai trò quan trọng nhất

4 Đóng góp thứ tư của mô hình là cho phép khu trú thành các nhóm yếu tố Điềunày dễ dàng hơn cho việc phát triển cây vấn đề mô tả mối liên hệ trực tiếp nhấtgiữa các yếu tố quyết định sức khỏe Quay trở lại với ví dụ về các nguyên nhân

tử vong do tai nạn giao thông, trong nhóm yếu tố thuộc hành vi/lối sống chúng

ta có thể tiếp tục phân tích các nguy cơ cụ thể như do tay lái không vững, do sựbất cẩn và do sơ suất trong việc thắt dây an toàn và tốc độ của phương tiện giaothông v.v…

5 Cuối cùng, mô hình đã cung cấp một cách tiếp cận mới về sức khỏe, trong đócho phép có những cách suy nghĩ sáng tạo, cởi mở hơn trong nhận thức Mộttrong những vấn đề của nâng cao sức khỏe chính là quyền lực hợp pháp để thựchiện nhiệm vụ này bị phân tán một cách rộng rãi giữa các cá nhân, các chínhphủ, các chuyên gia sức khỏe và các thiết chế xã hội Sự phân chia về tráchnhiệm đôi khi dẫn đến một hệ quả là sự mất cân bằng domỗi bên tham gia chỉchú trọng đến các giải pháp liên quan đến một lĩnh vực nhất định Thông qua

mô hình này các bộ phận vốn bị phân tán này được kết nối lại với nhau thànhmột chỉnh thể thống nhất cho phép xác định được tầm quan trọng của tất cả cácyếu tố trong đó bao gồm cả những vấn đề thuộc trách nhiệm của các lĩnh vựckhác, các bên tham gia khác

2.2 Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead

Năm 1995, Dahlgren và Whitehead đã khái niệm hóa các yếu tố quyết định sức khỏedưới hình thức một sơ đồ được phân cấp thành các nhóm yếu tố với những cấp độ khácnhau từ cấp độ gần (những yếu tố gần với cá nhân) đến cấp độ xa (những yếu tố thuộc

về cấu trúc xã hội, vượt ra khỏi sự kiểm soát của cá nhân)

Hình 2 Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead

Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead được cấu trúcthành 5 cấp độ Nhóm các yếu tố được chia theo cấp độ từ gần tới xa, từ vi mô tới vĩ

mô (được thể hiện thành 5 vòng tròn với các yếu tố bên trong)

Các nhóm yếu tố bao gồm:

 Tuổi, giới tính và các đặc trưng về di truyền

 Các yếu tố về hành vi và lối sống của cá nhân

 Các mạng lưới cộng đồng và xã hội

 Điều kiện sống và làm việc (môi trường làm việc, giáo dục, thất nghiệp, nước vànước thải, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nhà ở v.v…)

 Các điều kiện kinh tế, xã hội, văn hóa và môi trường chung

Nhóm các yếu tố sinh học gồm tuổi, giới tính và các yếu tố di truyền được xếp ở vòngtròn trung tâm của mô hình (cấp độ gần nhất với cá nhân) Những yếu tố này nhìnchung không thể thay đổi được [người ta không thể thay đổi tuổi, giới tính (số đông)cũng như những đặc trưng sinh học của cơ thể] trong khi đó, các nhóm yếu tố còn lại

về mặt lý thuyết có thể tác động làm thay đổi được Vòng tròn tiếp theo là nhóm cácyếu tố thuộc về hành vi và lối sống của cá nhân Các yếu tố này có thể có lợi hoặc cóhại đối với sức khỏe Tuy nhiên, do các cá nhân có những mối tương tác với gia đình,bạn bè và những nhóm xã hội khác nên hành vi và lối sống của các cá nhân chịu ảnhhưởng bởi những tác động của cộng đồng và xã hội Các vòng tròn tiếp theo cho thấy

sự tác động của các yếu tố về điều kiện sống và làm việc của cá nhân (trong đó baogồm cả việc tiếp cận tới các dịch vụ và hỗ trợ chăm sóc y tế cần thiết) Bao trùm toàn

Ưu điểm của mô hình

 Mô hình đã chỉ ra được các cấp độ ảnh hưởng khác nhau của các nhóm yếu tố

 Chỉ ra được mối liên hệ giữa các cấp độ với nhau và cả chiều hướng tác độngcủa các nhóm yếu tố đi từ vòng tròn to nhất tới trung tâm

 Chỉ ra được từng yếu tố chi tiết trong mỗi cấp độ nhóm yếu tố

2.3 Tiếp cận xã hội học về sức khỏe

Không thỏa mãn với sự phân tích nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật theo tiếp cậncủa mô hình y sinh học6, các nhà xã hội học sức khỏe đã phát triển một cách tiếp cậnmới nhằm giải thích nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật Cách tiếp cận này tậptrung sự chú ý vào các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, trong đó hệ thống y tếnhư là một trong những yếu tố xã hội đó

Một điểm quan trọng cần lưu ý là tiếp cận xã hội học không chối bỏ sự tồn tại củanhững khía cạnh về sinh học hay tâm lý của bệnh tật và tầm quan trọng của can thiệpmang tính lâm sàng Tiếp cận xã hội học nhấn mạnh rằng sức khỏe và bệnh tật luônxuất hiện và tồn tại trong một bối cảnh xã hội cụ thể và những can thiệp hiệu quả, cụthể là những biện pháp phòng ngừa, cần phải được đặt lên trên những can thiệp của yhọc7 Khi đề cập đến nguồn gốc xã hội của bệnh tật, chúng ta cần phải hiểu rằng ở đâyrất cần có sự cân bằng giữa những can thiệp mang tính cá nhân và những can thiệpmang tính xã hội, bởi vì phần lớn các khoản tiền đầu tư cho sức khỏe đều tập trung vàocác can thiệp của y học Các nhà xã hội học sức khỏe không có ý định thay thế môhình y sinh học khi họ phát triển tiếp cận xã hội học về sức khỏe, mà mục đích của họchỉ nhằm mở rộng cách hiểu và phân tích các vấn đề sức khỏe và bệnh tật

Mô hình y sinh học dựa vào giả định rằng cá nhân phải hoàn toàn chịu trách nhiệm đốivới sức khỏe của mình, do đó mô hình này tập trung vào cấp độ cá nhân của nguyênnhân và cách chữa trị bệnh tật Trong khi đó, tiếp cận xã hội học lại giả định sức khỏe

là trách nhiệm của xã hội và tập trung vào tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sứckhỏe Vì vậy, trong khi mô hình y sinh học tập trung vào việc chữa bệnh và những yếu

tố nguy cơ của cá nhân, thì tiếp cận xã hội học lại tập trung vào những yếu tố mang

6

Đã đề cập ở trên

7 Quan điểm này giống với quan điểm của y tế công cộng

Mô hình biểu thị bốn vòng tròn đồng tâm, mỗi vòng tròn là một cấp độ nhóm các yếu

tố tác động đến sức khỏe của cá nhân Vòng tròn trong cùng chỉ cấp độ yếu tố gần với

cá nhân nhất (lối sống của cá nhân và đặc điểm sinh học của cá nhân), tiếp đến là cácvòng tròn chỉ cấp độ tác động theo nhóm xã hội, thiết chế xã hội và văn hóa Thiết chế

xã hội (như y tế, giáo dục, pháp luật, tôn giáo ) là những cấu trúc chính thức trongmột xã hội được hình thành nhằm đáp ứng các nhu cầu xã hội như chăm sóc sức khỏe(thiết chế y tế), trang bị kiến thức (thiết chế giáo dục)… Nhóm xã hội hình thành như

là kết quả của việc tạo lập các thiết chế xã hội (ví dụ, các giai cấp được hình thành từ

hệ thống kinh tế; văn hóa, luật pháp và giáo dục ảnh hưởng đến vai trò của phụ nữ vànam giới cũng như thái độ đối với những người có những hành động khác với số đông

1 Cấu trúc xã hội (CTXH) là sự sắp xếp của các thành phần xã hội hoặc các đơn vị xã hội và sự tương tác của chúng trong cả trạng thái tĩnh và trạng thái động (Ficher H, ).

là thành viên của nhóm, của một xã hội và chúng ta hành xử theo cách của nhóm, xãhội mà chúng ta là thành viên.

Mô hình trên đề cập đến ba khía cạnh chính khi nghiên cứu về sức khỏe Ba khía cạnhnày bao gồm: Sự phân bố xã hội về sức khỏe và bệnh tật (cấp độ nhóm xã hội); Kiếntạo xã hội về sức khỏe và bệnh tật (cấp độ văn hóa) và Tổ chức xã hội của chăm sócsức khỏe (cấp độ thiết chế xã hội) Mô hình Khung xã hội không chú trọng nhiều tớicấp độ gần với cá nhân nhất (gen và lối sống) mà chú trọng tới ba cấp độ còn lại hơn

1 Sự phân bố xã hội về sức khỏe và bệnh tật (Social distribution of health and disease): bệnh tật có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm xã hội, cộng đồng,

quốc gia khác nhau Điều này có thể thấy thông qua các số liệu thống kê về hiệntượng tự tử theo giới tính và tuổi, hay tuổi thọ giữa các nhóm, các quốc gia trên thếgiới v.v…Mỗi nhóm xã hội với những đặc trưng của nó có ảnh hưởng khác nhauđến cơ hội sức khỏe Khi chúng ta phân tích mối tương quan giữa các yếu tố về dântộc, giai cấp, giới v.v… chúng ta sẽ nhận thấy một cách cụ thể và rõ ràng sự khácbiệt trong phân bố về sức khỏe Điều này có nghĩa là khi chúng ta phân tích các sốliệu về tình trạng bệnh tật (số người bị ốm) hay tử vong (số người bị chết) và mốitương quan với các đặc trưng về giới tính, tuổi, giai cấp, vị thế kinh tế-xã hội haycác nhóm dân tộc khác nhau chúng ta sẽ thấy sự phân bố không đồng đều Bằngcách tiếp cận của xã hội học về sức khỏe, sự khác biệt này sẽ được giải thích thôngqua sự tác động gián tiếp của các điều kiện xã hội bên ngoài cá nhân Khi cố gắnggiải thích sự phân bố xã hội khác nhau, tiếp cận xã hội học về sức khỏe đã tậptrung vào những tác động của các điều kiện sống và làm việc tới tình trạng sứckhỏe Chúng ta có thể dễ dàng nhìn thấy nhiều căn bệnh là sản phẩm của xã hội (ví

dụ, các bệnh nghề nghiệp như bệnh nhiễm độc chì, bụi phổi - bông, bụi phổi - silicxuất hiện do người lao động phải làm việc trong môi trường lao động bị ô nhiễm)

2 Kiến tạo xã hội 9 về sức khỏe và bệnh tật (Social construction of health and disease): Định nghĩa về sức khỏe và bệnh tật là khác nhau giữa các nền văn hóa và

biến đổi qua thời gian Một vấn đề bệnh tật được nhìn nhận/xác định ở xã hội này,

9 Chỉ sự sáng tạo mang tính xã hội về những đặc trưng của đời sống con người dựa trên những quan điểm mà con người đã xây dựng lên trong thực tế cuộc sống Do đó, những quy định về bình thường/khác thường, đúng/sai, sức khỏe/bệnh tật là những sáng tạo mang tính chủ quan của con người.

thời điểm này nhưng có thể không phải là vấn đề bệnh tật ở xã hội khác, thời điểmkhác (ví dụ như vấn đề đồng tính, hội chứng sống khép kín, chứng nghiện rượuv.v…) Sự khác biệt này cho thấy các niềm tin văn hóa, hành vi , và các thiết chế

xã hội định hình hay kiến tạo những cách thức mà qua đó vấn đề sức khỏe và bệnhtật được hiểu như thế nào Do đó, định nghĩa về sức khỏe và bệnh tật không nhấtthiết là những sự kiện mang tính khách quan mà còn có thể là kết quả phản ánhnhững đặc điểm văn hóa, chính trị, đạo đức của mỗi xã hội ở mỗi giai đoạn nhấtđịnh Ví dụ, ngày nay các công ty dược bị buộc tội là họ đã kiến tạo ra nhiềubệnhkhi họ tung ra thị trường những loại dược phẩm mới nhằm chữa trịcác triệuchứng mang tính phổ biến thông thường

Ví dụ, mãn kinh không phải là bệnh lý mà là một hiện tượng tự nhiên trong đời mỗingười phụ nữ do sự giảm sản xuất các hormone sinh dục ở buồng trứng, đặc biệt làestrogen ở độ tuổi nhất định Các thế hệ trước đây cũng đã trải qua giai đoạn nàymột cách tự nhiên nhưng họ không được cảnh báo về những nguy cơ sức khỏe cóthể xảy ra trong giai đoạn này và họ cũng trải qua thời kỳ này một cách tự nhiên.Nhưng ngày nay, mãn kinh ở phụ nữ đã trở thành một chủ đề sức khỏe Nhữngngười phụ nữ được cảnh báo về hiện tượng mãn kinh, về những triệu chứng xuấthiện trong giai đoạn này như những cơn bốc hỏa, mất ngủ và những biến chứngnhư bệnh tim mạch, loãng xương v.v…Hàng loạt các biện pháp can thiệp thôngqua sử dụng dược phẩm được đưa ra như liệu pháp hormone thay thế (sử dụngestrogen liều thấp kết hợp progestin khá hữu hiệu trong điều trị nhiều triệu chứngmãn kinh như cơn bốc hỏa, khô âm đạo và khó chịu khi giao hợp), sử dụngBisphosphonates để ngăn ngừa hoặc điều trị loãng xương

Một ví dụ khác, hiện nay ở Việt Nam (và các nước khác trên thế giới) các công tydược có một ảnh hưởng nhất định đến hành vi của các bác sĩ bởi những chính sách

về tiếp thị và hoa hồng của các công ty dược này Điều này dẫn đến hiện tượng cácbác sĩ có xu hướng kê đơn một số thuốc không cần thiết hoặc chỉ của một hãngnhất định Các bác sĩ với những quyền lực do đặc trưng nghề nghiệp mang lại đãtạo cho bệnh nhân một niềm tin rằng chỉ có thuốc đó là đúng, là hiệu quả, là có thểchữa được bệnh của mình Trong trường hợp các đơn thuốc này chỉ có bán ở hiệuthuốc này và không bán ở hiệu thuốc khác thì bệnh nhân cũng sẽ cố gắng mua đúngnhững loại thuốc đã được bác sĩ kê đơn v.v… Điều này cho thấy có những nguyênnhân về xã hội và kinh tế trong việc xác định những vấn đề sức khỏe và bệnh tậtcũng như các biện pháp chữa trị bệnh tật

3 Tổ chức xã hội củ hệ thống chăm sóc sức khỏe (The social organization of health care): xem xét cách thức mà xã hội tổ chức, đầu tư và sử dụng hệ thống chăm sóc

sử dụng hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân.

Ví dụ, hệ thống bệnh viện của Việt Nam bao gồm các tuyến từ trung ương tới địaphương Bên cạnh việc các bệnh viện tuyến dưới không đủ năng lực để chữa trị chonhững ca phức tạp còn có những yếu tố xã hội khác như để tăng hiệu quả kinh tế và

có nhiều thành tích, các bệnh viện tuyến dưới sẵn sàng chuyển những ca khó hơnlên tuyến trên và chỉ giữ lại những ca đơn giản Điều này đã dẫn đến tình trạng cácbệnh viện tuyến trên (trung ương) luôn luôn ở trong tình trạng quá tải Sự quá tảinày dẫn đến hàng loạt các vấn đề liên quan đến mối quan hệ giữa nhân viên y tế vàbệnh nhân: dư luận xã hội lên án thái độ ứng xử và thực hành chăm sóc sức khỏecủa các bác sĩ đối với bệnh nhân, bên cạnh đó, các bác sĩ cũng lên tiếng bảo vệmình với những lý do khá hợp lý như họ đang quá tải với những hoạt động chămsóc sức khỏe tại bệnh viện, lương nhận thì thấp mà khối lượng công việc thì nhiềuv.v… Sự phối hợp không hợp lý giữa bệnh viện các cấp cũng như các chính sách

có liên quan là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải của cácbệnh viện trung ương hiện nay

Quan điểm của tiếp cận xã hội học cho rằng bất kỳ những cố gắng nào nhằm mục đíchcải thiện sức khỏe của cộng đồng đều phải tập trung toàn diện vào các điều kiện sống

và làm việc như nghèo đói, cơ hội việc làm, các điều kiện làm việc và sự khác biệt vềvăn hóa Tiếp cận xã hội học đặt ra những ưu tiên ngang bằng cho cả biện pháp phòngbệnh và chữa bệnh và các mục tiêu nhằm giảm bất bình đẳng về sức khỏe Để làmđược điều đó cần có sự tham gia và ủng hộ của cộng đồng và can thiệp ở cấp độ vĩ môbao gồm cả mặt dịch vụ xã hội và chính sách công (như sự an toàn của nơi làm việc vàkiểm soát ô nhiễm) Tất cả những giải pháp này hoàn toàn nằm bên ngoài hệ thống y tế

và sự kiểm soát của cá nhân Điều này cũng có nghĩa là, các đề xuất giải pháp của tiếpcận xã hội học về sức khỏe rất phức tạp và khó thực thi, dài hạn và cần có sự hợp táccủa nhiều ngành, lĩnh vực có liên quan

Bảng 1 dưới đây (John Germov, 2005) chỉ ra những yếu tố khác biệt của tiếp cận y

sinh học và tiếp cận xã hội học về sức khỏe thông qua việc so sánh các khía cạnh vềmối quan tâm chính, những giả định, những lợi ích, và hạn chế của từng tiếp cận

Bảng 1: Những đặc điểm chính của hai tiếp cận

- Tập trung vào cấp độ cá nhân:

chữa bệnh cho từng cá nhân

- Các dịch vụ y tế, giáo dục sức

khỏe, tiêm chủng

- Tập trung vào cấp độ xã hội: cácđiều kiện sống và làm việc ảnhhưởng đến sức khỏe

- Cơ sở hạ tầng y tế công cộng/luậtpháp, dịch vụ xã hội, hành độngcủa cộng đồng, bình đẳng

Giả định

- Sức khỏe và bệnh tật là tình trạng

sinh học mang tính khách quan

- Cá nhân chịu trách nhiệm về sức

khỏe của mình

- Sức khỏe và bệnh tật là nhữngkiến tạo xã hội10

- Xã hội ảnh hưởng đến sức khỏecủa cá nhân

- Các yếu tố nguy cơ (risk factors)

của cá nhân như cao huyết áp,cholesterole cao v.v…

- Khiếm khuyết của gen và do các

vi sinh vật (vi rút, vi khuẩn)

- Chấn thương (tai nạn)

- Hành vi/lối sống có nhiều nguy cơ

(ăn mặn là hành vi nguy cơ dẫnđến cao huyết áp)

- Yếu tố chính trị/kinh tế/xã hội: sựphân phối tài sản/thu nhập/quyềnlực, nghèo đói, mức độ của dịch

vụ xã hội

- Yếu tố việc làm: cơ hội giáo dục

và việc làm, các công việc nguyhiểm và căng thẳng

- Yếu tố văn hóa (giá trị, truyềnthống), định kiến/sự phân biệt (sựthành kiến về giới, chủ nghĩa phânbiệt chủng tộc)

Can

thiệp

- Chữa bệnh cho cá nhân thông qua

dùng thuốc và phẫu thuật

- Thay đổi hành vi (không hút

thuốc, thể dục thể thao, ăn kiêng)

- Giáo dục sức khỏe và tiêm chủng

- Chính sách công

- Can thiệp ở cấp độ vĩ mô để làmgiảm bất bình đẳng về sức khỏe vàbệnh tật

- Sự tham gia và ủng hộ của cộngđồng, vận động chính trị

Mục tiêu

- Chữa bệnh, làm giảm thương tật,

và giảm các yếu tố nguy cơ đểphòng bệnh ở cấp độ cá nhân

- Phòng bệnh và làm giảm bất bìnhđẳng trong chăm sóc sức khỏenhằm đạt một sự bình đẳng về sứckhỏe

- Nhấn mạnh đến nhu cầu có cácbiện pháp phòng bệnh bên ngoài

sự điều trị của hệ thống y tế

Hạn chế - Tập trung vào chữa bệnh dẫn đến - Đề cập đến mục tiêu “không

10 Xem định nghĩa ở trang 14

ít nỗ lực trong phòng bệnh

- Quy giản bệnh tật về các nguyên

nhân đơn lẻ dẫn đến bỏ qua tínhphức tạp của vấn đề sức khỏe vàbệnh tật

- Sai lầm trong việc giải thích

nguồn gốc xã hội của bệnh tật

- Các quan điểm y học có thể dẫn

đến quy trách nhiệm cho cá nhân

tưởng” về bình đẳng dẫn đến tìnhtrạng không thể thực hiện đượccác giải pháp để biến đổi xã hội;

- Quá nhấn mạnh đến những mặthạn chế của tiếp cận y học;

- Đề xuất các giải pháp có thể làphức tạp và khó thực hiện trongthời gian ngắn;

- Quan điểm xã hội học có thể đánhgiá thấp trách nhiệm cá nhân vàcác yếu tố tâm lý

Ưu điểm của tiếp cận xã hội học về sức khỏe:

 Tập trung và xác định được các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe;

 Nhấn mạnh đến nhu cầu có các biện pháp phòng bệnh bên ngoài sự điều trị của hệthống y tế

3 Các yếu tố quyết định sức khỏe

Các mô hình yếu tố quyết định sức khỏe đã đề cập đến các nhóm yếu tố có khả năngảnh hưởng đến sức khỏe như thế nào Việc áp dụng các mô hình trên tùy thuộc vàocách tiếp cận và mục đích Tuy nhiên giữa các mô hình không có sự mâu thuẫn vớinhau và nhìn chung các yếu tố đều được đề cập nhưng việc xếp loại theo nhóm các yếu

tố có sự khác nhau Trong mục này, chúng ta cần có một cách nhìn khái quát hơn đểphân tích các yếu tố quyết định sức khỏe Do đó, cần áp dụng một cách phân loại để có

sự thống nhất và cách phân loại của Helen Keleher và Berni Murphy sẽ được sử dụng.Theo Helen Keleher và Berni Murphy (2004), các yếu tố quyết định sức khỏe có thểchia thành ba nhóm: các yếu tố sinh học mang tính cá nhân (ví dụ, gen, tuổi, giới tính);các yếu tố môi trường tự nhiên (thời tiết, khí hậu, không khí, nước), và các yếu tố xãhội (ví dụ, điều kiện kinh tế, văn hóa…)

Tuy nhiên, theo tác giả, sự phân biệt giữa các yếu tố môi trường tự nhiên, môi trường

xã hội và các yếu tố sinh học của cá nhân chỉ mang tính tương đối Trong thực tế, giữacác nhóm yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ qua lại với nhau Ví dụ, yếu tố tuổi vừa làđặc điểm sinh học của cá nhân nhưng cũng lại là một yếu tố xã hội có ảnh hưởng đếnsức khỏe của cá nhân (người già và trẻ em là nhóm phụ thuộc và dễ bị tổn thương nên

dễ bị ảnh hưởng đến sức khỏe) Hay nước là yếu tố thuộc môi trường tự nhiên nhưngnhững vấn đề về nước sạch lại chịu ảnh hưởng của các quan hệ xã hội của con người(ví dụ: vấn đề ô nhiễm nguồn nước sinh hoạt của cộng đồng do rác và nước thải củacác nhà máy công nghiệp)

3.1.Các yếu tố sinh học

Các yếu tố sinh học quyết định sức khỏe và bệnh tật đề cập tới một số những yếu tốkhông đồng nhất, thuộc bên trong của mỗi cá nhân có ảnh hưởng trực tiếp, trung gianhoặc vừa phải đến sức khỏe và bệnh tật Về cơ bản, gen là một biến số sinh học quantrọng trong mối tương quan với các yếu tố xã hội, môi trường và các cá nhân khác.Những đặc điểm của cơ thể như tầm vóc, độ béo và màu da thường là những biểu hiệncủa sự tương tác giữa gen, hành vi và môi trường Hai yếu tố sinh học quan trọng nữa

là tuổi và giới tính cũng có ảnh hưởng đến sức khỏe Tuổi có ảnh hưởng quan trọngđến nguyên nhân bệnh tật và tử vong Trong phần lớn các số liệu điều tra liên quan đếnbệnh tật, những tỉ lệ bệnh tật đặc trưng theo tuổi có thể giải thích cho nhận định này

Sự khác biệt về tỉ lệ bệnh tật giữa các quần thể dân cư có mối tương quan với biến sốchủng tộc và dân tộc Chủng tộc chỉ những đặc trưng về mặt sinh học (ví dụ như màu

da, màu tóc, màu mắt, hình dáng cơ thể v.v…) trong khi đó dân tộc hàm chứa cảnhững khía cạnh khác như yếu tố văn hóa, xã hội, kinh tế mà ngày nay đã được chấpnhận rộng rãi là những dấu hiệu nhận biết phù hợp

Rất nhiều các nghiên cứu tại các nước đang phát triển cho thấy tại các nước này cácnhóm dân tộc thiểu số thường có sức khỏe kém hơn Bên cạnh những lý giải thiên vềcác nguyên nhân xã hội của hiện tượng này như điều kiện kinh tế - xã hội, vai trò cánhân và cộng đồng, sự kỳ thị và phân biệt đối xử v.v… người ta cũng cho rằng sự khácbiệt về bệnh tật giữa các quần thể có thể có liên quan đến yếu tố chủng tộc

Trong một nghiên cứu của Coyne và cộng sự tiến hành năm 2000 cho thấy có một sốquần thể có tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường rất cao, đặc biệt là những người Pima Indians ởArizona và những người Micronesian của Nauru Ở cả hai quần thể này, hơn 50%những người trung niên đều bị mắc bệnh tiểu đường type 2 Nghiên cứu của Gardner

và cộng sự tiến hành năm 1984 cũng cho thấy những quần thể có pha lẫn gen của thổdân Mỹ càng cao thì càng có tỉ lệ bị bệnh tiểu đường càng cao (Boyd Swinburn vàDavid Cameon Smith, 2004)

Tuy nhiên, những khác biệt về sinh học không phải là yếu tố duy nhất quyết định sứckhỏe Sự khác biệt về sức khỏe theo chủng tộc còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kinh tế

- xã hội khác Những người Pima ở trên phải chịu những áp lực do không được xã hộiquan tâm, sự bóc lột, kỳ thị và phân biệt đối xử và nghèo đói phổ biến hơn tất cả cácchủng tộc khác Tại Anh, một số các nhóm dân tộc thiểu số bao gồm những nhómcộng đồng người châu Á và châu Phi thường phải sống trong những điều kiện kinh tế

xã hội thấp, dẫn đến những hậu quả về sức khoẻ như điều kiện vệ sinh ăn ở và làmviệc kém, điều này có tác động tiêu cực đến sức khoẻ con người Ngoài các yếu tốkinh tế xã hội thì vai trò của các cá nhân trong gia đình và hôn nhân cũng góp phầnquan trọng trong việc tác động đến sức khoẻ Do mô hình gia đình thay đổi theo các