Tiếp cận dựa vào cộng đồng trong can thiệp cai thuốc lá (Nguồn: Glanz K., and et al. 2008. Health Behavior and Health Education – Theory, research, and practice. 4 th edition, Jossey-Bass.) Hút thuốc lá không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người hút mà còn ảnh hưởng đến cả xã hội. Tại Mỹ, năm 2000 có khoảng 44 triệu người Mỹ hút thuốc. Mỗi năm, hơn 400.000 ca tử vong có liên quan đến hút thuốc lá. Tính trên toàn thế giới, vấn đề này rất nghiêm trọng. Trong số những người còn đang sống cho đến thời điểm hiện tại sẽ có khoảng 500.000 triệu người chết do hành vi rất đơn giản này và mất đi khoảng 5 tỷ năm sống do hút thuốc lá. Việc đưa ra các chương trình phòng chống thuốc lá cho toàn bộ cộng đồng sẽ giúp ngăn ngừa được hàng triệu ca tử vong và giúp bảo toàn hàng tỷ năm sống. Huy động và duy trì sự tham gia Các chương trình can thiệp phòng ngừa dựa vào cộng đồng đòi hỏi phải huy động được một số lượng lớn những người hút thuốc lá. Trong hai chương trình dựa vào gia đình với khoảng 5.000 người hút thuốc cho mỗi chương trình, chúng tôi tiếp cận người hút thuốc bằng cách gọi điện thoại hoặc gửi thư để huy động họ vào từng giai đoạn của quá trình can thiệp. Ở mỗi giai đoạn, những can thiệp này bao gồm sổ tay “tự giúp mình”, báo cáo phản hồi qua máy tính dựa trên những đánh giá về việc ủng hộ và phản đối, cách thức thực hiện, sự tự chủ (self-efficacy) và cám dỗ (temptation), và các hướng dẫn tư vấn dựa trên các báo cáo từ máy tính. Sử dụng các phương pháp huy động sự tham gia của người hút thuốc và can thiệp theo từng giai đoạn đã giúp chúng tôi có được khoảng 80-85% người hút thuốc tham gia chương trình (Prochaka và cộng sự, 2001a; 2001b). Tỷ lệ đối tượng đích như vậy mang lại những kết quả chưa từng có trong toàn bộ cộng đồng người hút thuốc. Tác động của chương trình lên toàn bộ dân cư tương ứng với tỷ lệ người tham gia chương trình nhân với hiệu lực/kết quả hành động. Ví dụ, nếu một chương trình đạt được 30% đối tượng kiêng thuốc trong thời gian dài (kết quả/hiệu lực), sẽ được cho là có kết quả tốt hơn một chương trình chỉ có 25% kiêng thuốc. Nhưng một chương trình có được 30% hiệu lực trong tổng số 5% số người tham gia thì hiệu quả tác động chỉ là 1.5% (30% x 5%). Một chương trình chỉ đạt được 25% hiệu lực nhưng trong tổng số 60% số người tham gia thì hiệu quả tác động sẽ là 15%. Đối với các chương trình nâng cao sức khỏe, điều này có nghĩa là tác động trên nhóm có nguy cơ sẽ tăng lên 10 lần. Các chương trình ứng dụng lí thuyết các bước thay đổi hành vi (TTM) bắt đầu chuyển từ việc chỉ xem xét tính hiệu lực sang xem xét khả năng tác động. Để đạt được mức độ tác động cao, chúng ta nên chuyển từ việc huy động người tham gia theo phản ứng của họ, trong đó chúng ta giới thiệu về chương trình và chờ họ đến gặp chúng ta (bị động); sang huy động một cách chủ động, trong đó chúng ta sẽ tương tác với tất cả các đối tượng đích tiềm năng theo từng giai đoạn thay đổi hành vi của họ. Chiến lược tốt nhất để duy trì sự tham gia là can thiệp theo các giai đoạn của sự thay đổi. Trong ba nghiên cứu về phòng chống thuốc lá đã thực hiện có sử dụng chiến lược can thiệp theo các giai đoạn, tỷ lệ người hút thuốc ở giai đoạn tiền dự định duy trì được cho đến giai đoạn chuẩn bị thực hiện (Prochaska, DiClemente, Velicer, và Rossi, 1993; Prochaska và cộng sự, 2001a, 2001b). 1 Sự tiến bộ Mức độ tiến bộ của người tham gia đạt được theo chương trình nâng cao sức khỏe liên quan trực tiếp với từng giai đoạn thay đổi khi họ bắt đầu tham gia vào chương trình can thiệp. Trong 66 dự đoán khác nhau về sự tiến bộ, khoảng 2/3 người hút thuốc nằm ở giai đoạn dự định sẽ đạt được thành công hơn những người thuộc giai đoạn tiền dự định trong 6, 12, và 18 tháng tham gia chương trình. Tương tự như vậy, có khoảng 2/3 số người ở giai đoạn chuẩn bị đạt được thành công hơn những người ở giai đoạn dự định trong cùng khoảng thời gian 6, 12, và 18 tháng tham gia chương trình (Prochaska và cộng sự, 2001b). Các kết quả này có thể được dùng trong lâm sàng. Mục đích hợp lý đối với mỗi trị liệu cho người hút thuốc là giúp họ đạt được thành công ở mỗi giai đoạn. Nếu sau mỗi trị liệu, họ vượt qua được hai giai đoạn thì có thể nói rằng khả năng thành công của họ khi tham gia chương trình lâu dài tăng lên hơn 2,66 lần (Prochaska và cộng sự, 2001b). Chiến lược này đã được tập huấn cho hơn 6 nghìn nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu, y tá, y sĩ trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ quốc gia ở Anh. Đối với cách tư vấn tương ứng theo các giai đoạn thay đổi của người hút thuốc thì mục đích chính là giúp họ tiến bộ trong từng giai đoạn theo can thiệp tư vấn cụ thể. Một trong những báo cáo đầu tiên về cách can thiệp theo giai đoạn này đã cho thấy kết quả đạt được đáng kể với tất cả những người hút thuốc, lạm dụng chất kích thích, và ăn uống không hợp lí. Hiện nay, các bác sĩ đều có những chiến lược can thiệp cho người hút thuốc theo các giai đoạn phù hợp với nhu cầu của họ, chứ không chỉ là can thiệp cho nhóm nhỏ đối tượng đang chuẩn bị thay đổi. Hơn nữa, các bác sĩ cũng có thể đánh giá được sự tiến bộ theo từng giai đoạn đối với phần lớn bệnh nhân, điều mà trước đây họ thường thất bại khi chỉ đo lường thay đổi hành vi (Steptoe, Kerry, Rink, và Hilton, 2001). Quá trình Một trong những nguyên tắc cơ bản cho tiến trình thay đổi hành vi là các quá trình thay đổi khác nhau cần được áp dụng cho các giai đoạn khác nhau. Các quá trình trị liệu kinh điển như thực hiện đáp ứng/hành vi thay thế, kiểm soát tác nhân kích thích, và kiểm soát đột xuất có thể đạt được thành công với những người ở giai đoạn thực hiện, nhưng lại có thể tạo ra rào cản với những người đang ở giai đoạn tiền dự định. Với những cá nhân này, các quá trình thiên về kinh nghiệm như tăng cường nhận thức và giảm nhẹ cảm xúc có thể tạo ảnh hưởng đến tình cảm, nhận thức của người tham gia, giúp họ chuyển sang giai đoạn dự định (Prochaska, Norcross, và DiClemente, 1994). Sau 15 năm thực hiện nghiên cứu, đã xác định được 14 biến số để sử dụng trong can thiệp nhằm mục đích tăng cường sự tiến bộ của người tham gia trong cả 5 giai đoạn của sự thay đổi (Prochaska, Norcross, và DiClemente, 1994). Ở mỗi giai đoạn cụ thể, tối đa có 6 biến số được áp dụng vào can thiệp. Để hỗ trợ người tham gia ở mỗi giai đoạn, một hệ thống máy tính hỗ trợ đã được thiết lập để truyền tải các hoạt động can thiệp tích cực và đặc thù đến toàn bộ cộng đồng (Velicer và cộng sự, 1993; Redding và cộng sự, 1999). Các chương trình máy tính này có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc cùng với quá trình tư vấn. Kết quả 2 Trong thử nghiệm lâm sàng trên diện rộng đầu tiên, chúng tôi đã so sánh 4 phương pháp trị liệu: (1) Chương trình hành động cai thuốc lá dựa vào gia đình tốt nhất (được chuẩn hóa), (2) Bản hướng dẫn theo từng giai đoạn (cá nhân hóa), (3) Chương trình máy tính cùng với bản hướng dẫn (tương tác), và (4) Tư vấn cộng với chương trình máy tính cộng với bản hướng dẫn (cá nhân hoá, đặc thù). Chúng tôi chọn một cách ngẫu nhiên 739 người, chia họ vào các nhóm áp dụng một trong những phương pháp trị liệu nói trên. Dựa vào máy tính, người tham gia trả lời 40 câu hỏi qua thư hoặc điện thoại và câu trả lời được sử dụng để viết báo cáo phản hồi. Các báo cáo này sẽ cho người tham gia biết họ đang ở giai đoạn nào của sự thay đổi, ủng hộ và phản đối của họ về sự thay đổi, và việc họ ứng dụng các quá trình thay đổi một cách hợp lý theo từng giai đoạn. Trong nghiên cứu ban đầu, người tham gia được cung cấp phản hồi tích cực về những gì họ làm đúng và được hướng dẫn về những gì họ làm cần để tăng cường sự tiến bộ của bản thân. Trong 2 báo cáo tiến độ được đưa ra trong 6 tháng tiếp theo, người tham gia cũng sẽ nhận được phản hồi tích cực về những tiến bộ mà họ đạt được. Những người dễ nản chí và người không muốn từ bỏ cũng có thể đạt được tiến bộ mà không cần phải bỏ thuốc ngay và không cần phải cố gắng quá sức. Những người ở giai đoạn dự định sẽ bắt đầu từ từ từng bước, ví dụ như trì hoãn việc hút điếu thuốc đầu tiên vào buổi sáng chậm hơn khoảng 30 phút. Họ có thể lựa chọn thực hiện dần dần từng bước để tăng cường sự tự chủ (self-eficacy) của họ và giúp họ có sự chuẩn bị tốt hơn để bỏ thuốc. Với phương pháp cá nhân hóa, người hút thuốc nhận được 4 cuộc gọi tư vấn trong vòng 6 tháng can thiệp. Kết quả của áp dụng 2 cách hướng dẫn tự giúp bản thân được áp dụng cùng với nhau trong vòng 12 tháng. Sau 18 tháng, người tham gia tại các giai đoạn khác nhau tiếp tục có tiến bộ. Đây là một ví dụ của một “hiệu ứng hành động chậm”, thường được quan sát cùng với các chương trình can thiệp theo giai đoạn và chương trình tự giúp mình (Glynn, Anderson, and Schwarz, 1992). Những người ở các giai đoạn đầu sẽ mất rất nhiều thời gian để đạt được đến giai đoạn thực hiện. Các phương pháp chương trình máy tính và tư vấn kết hợp với chương trình máy tính được áp dụng trong vòng 12 tháng. Sau đó người ta thấy rằng phương pháp tư vấn không hiệu quả, trong khi phương pháp chương trình máy tính vẫn tiếp tục phát huy hiệu quả. Người tham gia được áp dụng trị liệu cá nhân hoá, ở một khía cạnh nào đó, trở nên phụ thuộc vào sự hỗ trợ xã hội và vào sự kiểm soát của người tư vấn. Cuộc gọi cuối cùng được thực hiện sau 6 tháng, và lợi ích thì được quan sát sau 12 tháng. Sự gián đoạn của việc tư vấn có thể gây gián đoạn sự tiến bộ bởi vì người hút thuốc không nhận được hỗ trợ và không bị kiểm soát nữa. Việc hút thuốc trở lại diễn ra rất nhanh ngay sau khi ngừng trị liệu. Việc nhanh hút thuốc trở lại có thể do người hút thuốc bị mất đi đột ngột sự hỗ trợ và kiểm soát của người tư vấn. Trong thử nghiệm lâm sàng này, người hút thuốc được chọn bị động thông qua quảng cáo, thông báo, và các bài báo. Vậy, kết quả mà họ đạt được như thế nào so với nhóm tham gia vào chương trình một cách chủ động? Hầu hết dự đoán rằng những người chủ động tìm kiếm sự trợ giúp sẽ đạt được thành công nhiều hơn những người nhận sự trợ giúp một cách bị động. Hình dưới đây cho thấy kết quả ấn tượng khi so sánh những người hút thuốc tham gia chương trình bị động với những người tham gia một cách chủ động (Proschaka, and et al, 1993). Cả hai nhóm đều nhận được báo cáo từ hệ thống máy tính trong 6 tháng. Trong khi nhóm được chọn tham gia bị động có vẻ thành công hơn ở mỗi giai đoạn thì kết quả dường như vẫn tương đương. 3 Đồ thị: Tỷ lệ kiêng thuốc lá ở các nhóm được chọn chủ động và bị động Sự lặp lại và phổ biến những chương trình can thiệp như vậy sẽ có thể tạo nên những ảnh hưởng trên toàn bộ cộng đồng. Tuy nhiên, các nhà khoa học và những người làm chương trình cần phải: 1. Chuyển từ khung hành động chung sang mô hình hành động theo giai đoạn 2. Chuyển từ tham gia bị động sang tham gia chủ động (chủ động gọi đến chương trình) 3. Chuyển từ việc tìm kiếm người tham gia phù hợp với yêu cầu của chương trình sang làm chương trình phù hợp với nhu cầu của họ 4. Chuyển từ các chương trình hành vi sức khỏe chủ yếu tại phòng khám chuyển sang chương trình dựa vào cộng đồng có áp dụng các chiến lược can thiệp mang tính tương tác và cá nhân hóa. Câu hỏi thảo luận: 1. Lí thuyết nào được ứng dụng? 2. Áp dụng cho đối tượng nào? Thay đổi hành vi sức khỏe nào? 3. Biến số/thành phần nào của lí thuyết được phân tích, can thiệp? 4. Người thiết kế chương trình can thiệp đã ứng dụng mô hình lý thuyết như thế nào trong việc đưa ra các chiến lược/giải pháp tác động đến đối tượng đích nhằm đạt được mục tiêu mong muốn? 5. Kết quả như thế nào trong các nhóm được can thiệp? 6. Bàn luận của nhóm? 4 % 0 5 10 15 20 25 30 6 12 18 Thời điểm đánh giá (tháng) Chủ động tham gia Tham gia bị động . Tiếp cận dựa vào cộng đồng trong can thiệp cai thuốc lá (Nguồn: Glanz K., and et al. 2008. Health Behavior and Health Education. trình can thiệp phòng ngừa dựa vào cộng đồng đòi hỏi phải huy động được một số lượng lớn những người hút thuốc lá. Trong hai chương trình dựa vào gia đình với khoảng 5.000 người hút thuốc cho. chương trình, chúng tôi tiếp cận người hút thuốc bằng cách gọi điện thoại hoặc gửi thư để huy động họ vào từng giai đoạn của quá trình can thiệp. Ở mỗi giai đoạn, những can thiệp này bao gồm sổ