KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương

Theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam, trong các vi khuẩn Gram dương, tụ cầu vàng là loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và kháng lại khángsinh mạnh nhất [2].. Tụ cầu vàng gây nhiều bệnh n

đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho em trong suốt thời gian học tập.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS-Lê Văn Hưng – Phó trưởng

Khoa Kỹ thuật Y học Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lònghướng dẫn em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Em xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu TrungƯơng cùng tập thể cán bộ nhân viên của khoa xét nghiệm bệnh viện Da LiễuTrung Ương đã tạo những điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài nghiêncứu này

Cuối cùng, em vô cùng biết ơn, chia sẻ niềm vui cùng cha mẹ, các anhchị trong gia đình đã nuôi dưỡng và dành cho em những tình yêu thương sâusắc nhất, giúp em có điều kiện học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Cao Thị Thu Quế

này một cách nghiêm túc.

Các số liệu của khóa luận được lấy trung thực, chính xác và kết quảchưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào Các bài trích dẫn đều được lấy từcác tài liệu đã được công nhận Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Cao Thị Thu Quế

1.1 Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus) 3

1.2 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng hiện nay 3

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên thế giới 3

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng ở Việt Nam 4

1.3 Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng 5

1.3.1 Hình dạng và kích thước 5

1.3.2 Nuôi cấy 5

1.3.3 Khả năng đề kháng 5

1.3.4 Sự kháng kháng sinh 5

1.3.5 Tính chất sinh vật hóa học 6

1.3.6 Sự phân bố 6

1.4 Phân loại tụ cầu vàng 7

1.4.1 Phân loại khoa học 7

1.4.2 Phân loại theo kháng nguyên 7

1.4.3 Phân loại bằng phage (phage typing) 8

1.5 Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng 8

1.5.1 Nhiễm khuẩn ngoài da 8

1.5.2 Nhiễm khuẩn huyết 9

1.5.3 Viêm phổi 9

1.5.4 Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp 10

1.5.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu 10

1.6 Miễn dịch 10

1.8 Nguyên tắc phòng bệnh và điều trị 11

1.8.1 Phòng bệnh 11

1.8.2 Điều trị 11

CHƯƠNG 2: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Đối tượng nghiên cứu 12

2.1.1 Tiến hành lựa chọn bệnh nhân 12

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 12

2.2 Vật liệu nghiên cứu 12

2.2.1 Môi trường nuôi cấy phân lập 12

2.2.2 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 12

2.2.3 Dụng cụ, trang thiết bị 12

2.2.4 Hóa chất và sinh phẩm 13

2.3 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3.2 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập xác định tụ cầu vàng 13

2.3.4 Kháng sinh đồ: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán 18

2.4 Địa điểm nghiên cứu 21

2.5 Y đức trong nghiên cứu 21

2.6 Xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1.1 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng xác định bởi kỹ thuật nuôi cấy phân lập 22

3.1.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm bệnh 25

3.1.3 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm tuổi 26

3.1.4 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo giới tính 27

3.2 Kết quả đề kháng kháng sinh của tụ cầu vàng 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1 Về tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng và các yếu tố liên quan 29

4.1.1 Về tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng 29

4.1.2 Về một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng 30

4.2 Về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng 31

KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 3.3: Phản ứng calalase (+)(trái), (-)(phải) 16

Hình 3.4: Phản ứng lên men đường mannit 16

Hình 3.5: Phản ứng đông huyết tương 17

Hình 3.6: Phản ứng đông huyết tương 18

Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn phân

bố theo nhóm bệnh 23Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có hội chứng tiết dịch niệu đạo âm đạo

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo giới tính

Bảng 3.5 Tỉ lệ kháng kháng sinh của tụ cầu vàng 28

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có hội chứng tiết dịch niệu đạo, âm đạo 25 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da 26Biểu đồ 3.5 So sánh tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm tuổi 26Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo giới tính của bệnh nhân 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tụ cầu (Staphylococcus) là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất, vào đầu những năm 1880 Tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus) do Robert Koch phát hiện năm 1878 sau khi thực hiện phân lập từ mủ

ung nhọt Năm 1880 Louis Pasteur cũng đã thực hiện phân lập và nghiên cứu

về vi khuẩn này [1] Chúng phân bố rộng rãi trong tự nhiên và là một loại vikhuẩn thường ký sinh trên da, lỗ mũi và đường hô hấp trên của người Trong

đó nhiều loài là những tụ cầu cộng sinh và một vài loài là những vi khuẩn gâybệnh giới hạn

Theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam, trong các vi khuẩn Gram dương,

tụ cầu vàng là loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và kháng lại khángsinh mạnh nhất [2] Tụ cầu vàng gây nhiều bệnh nhiễm khuẩn ở cộng đồngcũng như trong bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện), đặc biệt là những bệnhcấp tính, nặng và có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện sớm vàđiều trị tích cực như nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn, viêm màng não mủ,viêm nội tâm mạc…

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tỷ lệ nhiễm và tìnhhình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng và ở Việt Nam cũng có khá nhiềucông trình nghiên cứu về vấn đề này [3], [4], [5], [6], [7] Tuy nhiên tùy theokhu vực địa lý, khí hậu, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ nhiễm tụ cầuvàng có thể khác nhau Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của cá tác giảtrong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ vi khuẩn tụ cầu vàng kháng kháng sinhngày càng tăng, từ 40% - 90% đối với một số kháng sinh thường dùng [8].Chúng bắt đầu kháng với một số kháng sinh mới và có tính chất đa đề khánggây ra khá nhiều khó khăn trong công tác điều trị nhất là trong tình trạngngười dân sử dụng kháng sinh không theo chỉ định của bác sĩ, kháng sinhđược bán tràn lan, không có sự kiểm soát chất lượng chặt chẽ ở Việt Nam

Trong chuyên ngành da liễu, có rất nhiều bệnh như siscosis, loét, sẩn…đượccác bác sĩ điều trị nghĩ nhiều đến căn nguyên do tụ cầu vàng Vì vậy, việcnghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng có ý nghĩaquan trọng giúp cho bác sĩ điều trị có hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện,giảm chi phí đồng thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng.

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương”

Với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng 3/2015.

2 Xác định sự kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus)

Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn nổi tiếng nhấtđược các nhà vi khuẩn học lừng danh quan tâm nghiên cứu, tỷ lệ gây bệnh rấtcao, có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rấtmạnh

Ngày 9 tháng 4 năm 1880, bác sĩ người Scotland Alexander Ogston đãtrình bày tại hội nghị lần thứ 9 Hội phẫu thuật Đức một báo cáo khoa học

trong đó ông sử dụng khái niệm tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) và trình bày

tương đối đầy đủ vai trò của vi khuẩn này trong các bệnh lý sinh mủ tronglâm sàng Đến năm 1881 Ogston đã thành công trong việc gây bệnh thực

nghiệm, đây là tiền đề cho những nghiên cứu về S.aureus sau này [9].

Đến năm 1926 Julius von Daranyi là người đầu tiên phát hiện mốitương quan giữa sự hiện diện hoạt động men coagulase huyết tương của vikhuẩn với khả năng gây bệnh của nó Tuy nhiên mãi đến năm 1948 phát hiệnnày mới được chấp nhận rộng rãi

1.2 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng hiện nay

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên thế giới

Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng S aureus khángpenicillin sau khi kháng sinh này được đưa vào sử dụng Sự kháng methicillin

và các kháng sinh khác thuộc nhóm beta-lactam cũng bắt đầu xuất hiện Báo

cáo của WHO (1997) cho biết tỷ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA) thay

đổi theo từng khu vực Báo cáo cho thấy rằng các kháng sinh methicillin,amikacin, gentamicin, flouroquinolones có tỷ lệ kháng cao ở Trung Quốc từ

71,7% 84,2%, ở Việt Nam tỷ lệ kháng các kháng sinh thay đổi từ 8,9% 30,3% [10].

Tác giả Maple và cộng sự đã nghiên cứu sự kháng thuốc của 106

chủng S aureus kháng methicillin từ 21 nước trên thế giới và đã công bố rằng

sự đề kháng lại gentamycin, amikacin hoặc erythromycin được ghi nhận trên90% các chủng Mức độ đề kháng các kháng sinh như sau: clindamycin 60%,chloramphenicol 39%, tetracycline 86%, ciprofloxacin 17%, nhưng tất cảchủng này đều nhạy với vancomycin [11]

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng ở Việt Nam

Ở nước ta, trong chương trình “Nghiên cứu thử nghiệm tính nhạy cảmkháng sinh” (ASTS) của Bộ Y tế trong những năm vừa qua cho thấy tỷ lệ tụcầu, nhất là tụ cầu vàng kháng lại một số kháng sinh khá cao, thậm chí rất caovới một số loại kháng sinh Theo ASTS của Bộ Y tế thì tụ cầu vàng đã khánglại methicillin lên tới 41,7% Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy,kết quả nghiên cứu tụ cầu kháng lại methicillin là 50% [12] Một nghiên cứutương đối rộng ở 3 tỉnh (Đà Nẵng, Cần Thơ, TP Hồ Chí Minh) của PhạmHồng Vân và Phạm Thái Bình cho thấy tụ cầu vàng đã kháng lại hầu hết cácloại kháng sinh thông dụng (gentamycin là 42%, erythromycin là 63%,azithromycin là 68%, ciprofloxacin là 39%, cefuroxime là 38%, amoxicillin-acid clavuanic là 30% và chloramphenicol là 38%), với methicillin là 47%[13] Tuy vậy, theo các tác giả thì có 2 loại kháng sinh là vancomycin vàlinezolid tụ cầu vàng chưa thấy đề kháng (còn nhạy cảm 100%)

Rõ ràng là tụ cầu đã kháng lại nhiều kháng sinh thông dụng và cả khángsinh thế hệ mới, trong khi chúng gây nhiều bệnh thậm chí trọng bệnh Vì vậy,

để lựa chọn kháng sinh điều trị có hiệu quả cao thì cần nuôi cấy, phân lậpchúng do khoa xét nghiệm vi sinh thực hiện, trên cơ sở đó sẽ thực hiện kỹ

thuật kháng sinh đồ Đây là một phương pháp rất có ích, giúp bác sĩ điều trịlựa chọn kháng sinh và vi khuẩn nhạy cảm nhất để điều trị.

1.3 Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng

1.3.1 Hình dạng và kích thước

Tụ cầu là những cầu khuẩn, có đường kính từ 0,8- 1,0 μmm và đứng thànhhình chùm nho, đôi khi đứng thành cặp, bộ bốn và các chuỗi ngắn ( ba hoặcbốn tế bào), bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào, không diđộng, sắp xếp theo mọi hướng và thường không có vỏ hoặc ít thành hình nangtrong điều kiện phòng thí nghiệm [14], [15]

- Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máuhoàn toàn Tụ cầu vàng tiết ra 5 loại dung huyết tố (hemolysin)

- Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó cóthể lắng cặn

1.3.3 Khả năng đề kháng

Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất cao hơn các

vi khuẩn không có nha bào khác Nó bị diệt ở 80℃ trong một giờ (các vikhuẩn khác thường bị diệt ở 60℃ trong 30 phút) [16] Khả năng đề kháng vớinhiệt độ thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (45℃) mà

vi khuẩn có thể phát triển Tụ cầu vàng cũng có thể gây bệnh sau một thờigian dài tồn tại ở môi trường [17], [18]

1.3.4 Sự kháng kháng sinh

Sự kháng lại kháng sinh của tụ cầu vàng là một đặc điểm rất đáng lưu

ý Đa số tụ cầu kháng lại Penicillin G do vi khuẩn này sản xuất được menpenicillinase nhờ gen của R-plasmid Một số còn kháng lại được Methicillin

gọi là Methicillin Resistanse S aureus (viết tắt là MRSA), do nó tạo ra được

các protein gắn vào các vị tri tác động của kháng sinh Hiện nay một số rất ít

tụ cầu vàng còn đề kháng được với Cephalosporin các thế hệ Kháng sinhđược dùng trong các trường hợp này là Vancomycin [19], [20]

- Catalase dương tính: enzym này là xúc tác gây phân giải H2O2→O+ H2O

Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu

- Lên men đường manitol

- Desoxyribonuclease là enzym phân giải AND

- Phosphatase

1.3.6 Sự phân bố

Tụ cầu vàng có rải rác trong tự nhiên như trong đất, nước, không khí, đặc biệtngười là nguồn chứa chính của tụ cầu vàng, chủ yếu là ở vùng mũi họng (30%),nách, âm đạo, mụn nước trên da, các vùng trầy xước và tầng sinh môn [22]

Tỷ lệ mang vi khuẩn cao hơn ở các nhân viên y tế, bệnh nhân lọc máu,

có bệnh tiểu đường, nghiện hút, nhiễm HIV, mắc bệnh ở da mãn tính Khoảngsau hai tuần nằm viện tỷ lệ này lên đến 30% -50% và thường nhiễm chủngkháng thuốc [23]

1.4 Phân loại tụ cầu vàng

1.4.1 Phân loại khoa học

Loài: Staphylococcus aureus

Tên khoa học: Staphylococcus aureus

1.4.2 Phân loại theo kháng nguyên

Các tụ cầu có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acidteichoic của vách Nhưng dựa vào kháng nguyên việc định loại rất khó khăn Sauđây là một số kháng nguyên trên bề mặt tế bào được quan tâm nghiên cứu:

- Acid teichoic: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu của tụ cầu và làm tăngtác dụng hoạt hóa bổ thể Đây còn là chất bám dính của tụ cầu vào niêmmạc mũi Acid này gắn vào polysaccharid vách tụ cầu vàng Đây là thànhphần đặc hiệu của kháng nguyên O

- Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách tụ cầu vàng và là mộttiêu chuẩn để xác định tụ cầu vàng 100% các chủng tụ cầu vàng cóprotein này Sở dĩ kháng nguyên này mang tên protein A vì protein nàygắn được phần Fc của IgG Điều này dẫn tới làm mất tác dụng của IgG,chủ yếu là mất đi opsonin hóa (opsoninsation), nên làm giảm thực bào.

- Vỏ polysaccharid: một số ít chủng S aureus có vỏ và có thể quan sát được

bằng phương pháp nhuộm vỏ Lớp vỏ này bao gồm nhiều tính đặc hiệukháng nguyên và có thể chứng mình được bằng phương pháp huyết thanhhọc

- Kháng nguyên adherin (yếu tố bám)

- Giống như nhiều vi khuẩn khác, tụ cầu có protein bề mặt đặc hiệu, có tácdụng bám vào receptor đặc hiệu tế bào Adherin có thể là các protein: laminin,fibrinogen, collagen

1.4.3 Phân loại bằng phage (phage typing)

Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên của tụ cầu là rất khókhăn, vì vậy việc phân loại tụ vàng chủ yếu dựa trên phage Sự ký sinh củaphage trên vi khuẩn mang tính đặc hiệu rất cao Do vậy phương pháp này rất

có ý nghĩa trong phân loại vi khuẩn

Căn cứ vào sự nhạy cảm của phage, người ta chia tụ cầu thành typphage Những bộ phage cho phép xếp loại phần lớn các chủng tụ cầu thànhbốn nhóm phage chính.Định typ phage tụ cầu để xác định các nhóm tụ cầu

khác nhau.Đây là phương pháp được sử dụng nhiều trong phân loại S aureus,

vì đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng nhiều nhất trên người [1], [8]

1.5 Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da.Vi khuẩn nàygây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc

lực Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gâynhiều loại bệnh khác nhau.

1.5.1 Nhiễm khuẩn ngoài da

Do tụ cầu vàng ký sinh ở da và niêm mạc mũi nên nó có thể xâm nhậpqua các lỗ chân lông, chân tóc hoặc các tuyến dưới da Sau đó gây nên cácnhiễm khuẩn sinh mủ: mụn nhọt, đầu đinh, các ổ áp xe, Eczema, hậu bối…Mức

độ các nhiễm khuẩn này phụ thuộc và sự đề kháng của cơ thể và độc lực của vikhuẩn Nhiễm tụ cầu vàng ngoài da thường gặp ở trẻ em và người suy giảmmiễn dịch.Hậu bối và đinh râu có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm

Triệu chứng: trên da hình thành những khu vực thường là màu đỏ, đau

và xưng lên, chứa đầy mủ, xung quanh khu vực bị áp xe có thể cảm thấy ấmkhi chạm vào [24]

1.5.2 Nhiễm khuẩn huyết

Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết nhất Do chúnggây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy

vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết Đây là một nhiễmtrùng rất nặng Từ nhiễm khuẩn huyết, tụ cầu vàng đi tới các cơ quan khácnhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tủy xương…) hoặc viêm nội tâmmạc Có thể gây nên các viêm tắc tĩnh mạch Một số nhiễm trùng khu trú nàytrở thành viêm mạn tính như viêm xương [24]

1.5.3 Viêm phổi

S aureus có thể xâm nhập vào nhu mô phổi qua hai đường: hít vào

đường hô hấp trên hoặc lây lan qua đường máu Thường sau khi mắc bệnhcúm hoặc ở người suy giảm miễn dịch, tụ cầu vàng theo dịch tiết đường hôhấp trên bị hít vào phổi Tuy đây là bệnh ít gặp nhưng đó lại là bệnh nhiễmkhuẩn nghiêm trọng Vi khuẩn tạo vỏ bọc dễ xâm nhập vào máu gây nhiêm

khuẩn huyết Viêm phổi thường gồm nhiều ổ, tâm ổ là phế quản hoặc tiểu phếquản viêm hoại tử, xuất huyết Các ổ viêm này vỡ ra tạo ra các ổ áp xe Ởnhững ca nặng, thành phế nang thường bị phá hủy, không khí vào phế nang bịphá hủy nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng Các yếu tốgây nguy cơ mắc bệnh là điều kiện sống kém, sử dụng kháng sinh bừa bãi,bệnh nhân nằm viện lâu ngày làm giảm sức đề kháng của cơ thể tạo điều kiệnthuận lời cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp, đồng thời làmgiảm chức năng miễn dịch của cơ thể.

Triệu chứng: phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, ít gặp ho

ra máu Có thể suy hô hấp, sôc nhiễm khuẩn, nhiễm độc hệ thống, khó thở,hoại tử và hình thành ổ áp xe Hai biến chứng hay gặp nhất là tràn dịch màngphổi và tràn mủ màng phổi [25], [26]

1.5.4 Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp

Ngộ độc thức ăn tụ cầu có thể do ăn uống phải độc tố ruột của tụ cầu,hoặc do tụ cầu vàng vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu thế về số lượng.Nguyên nhân là sau một thời gian dài bệnh nhân dùng kháng sinh có hoạt phổrộng, dẫn đến các vi khuẩn chí bình thường của đường ruột nhạy cảm khángsinh bị tiêu diệt và tạo điều kiện thuận lợi cho tụ cầu vàng (kháng kháng sinh)tăng trường về số lượng

Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do tụ cầu thường rất cấp tính Sau khi

ăn phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân nôn và đi ngoài

dữ dội, phân lẫn nước, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu là nước Do mấtnhiều nước và điện giải có thể dẫn tới shock Ngộ độc thức ăn do tụ cầu vàng

là một trong những ngộ độc thức ăn rất thường gặp ở Việt Nam [27]

1.5.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu

Rất thường gặp, nhất là đối với nhiễm trùng vết mổ, vết bỏng, liên quanđến việc sử dụng các thiết bị tĩnh mạch…từ đó dẫn đến nhiễm khuẩn

huyết.Các chủng tụ cầu này có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và phảidùng tới vancomycin để điều trị [28] Tỷ lệ tử vong của bệnh này rất cao.

- Miễn dịch dịch thể cũng xuất hiện để chống lại các yếu tố độc lực (độc

tố và enzym) Nhưng nó không có vai trò bảo vệ ý nghĩa Vì tụ cầu ít tiếp xúcvới kháng thể hoặc tế bào sản xuất kháng thể Do vi khuẩn này thường ẩn trútrong các ổ áp xe, trong các cục fibrin và trong các tế bào bạch cầu Như vậymiễn dịch tích cực chống nhiễm tụ cầu ít có vai trò bảo vệ

 Cụ thể:

- Nuôi cấy phân lập: Khuẩn lạc S và màu vàng nhẹ

- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương, đứng thành hình chùm nho.Các tính chất sinh vật hóa học:

- Coagulase dương tính

- Manitol dương tính

- Phosphatase dương tính

- Catalase dương tính.

1.8 Nguyên tắc phòng bệnh và điều trị

1.8.1 Phòng bệnh

Phòng bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu chủ yếu là vệ sinh môi trường, quần áo

và thân thể vì tụ cầu có rất nhiều ở những nơi này.Đặc biệt là vệ sinh môitrường bệnh viện

1.8.2 Điều trị

Kháng sinh trị liệu là biện pháp chủ yếu.Vấn đề khó khăn là tụ cầu rấtkháng thuốc, nên cần phải làm kháng sinh đồ để chọn lọc thuốc thíchhợp.Dùng vacxin gây miễn dịch chống tụ cầu vàng cũng là một biện pháp cầnthiết ở những bệnh nhân dùng kháng sinh ít kết quả.Đây là những vacxin chết

và có thể được bào chế từ chủng tụ cầu vàng phân lập được ở chính bệnhnhân đó (gọi là vacxin tự liệu), hoặcdùng các chủng tụ cầu vàng mẫu, lànhững chủng thường gặp (gọi là vacxin trị liệu)

CHƯƠNG 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng đến khám vàđiều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng3/2015

2.1.1 Tiến hành lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có chỉ định tìm vi khuẩn gây bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các bệnh nhân đang dùng thuốc kháng sinh hoặc dừng thuốc dưới 3ngày

- Các bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.2.1 Môi trường nuôi cấy phân lập

- Môi trường thạch máu/ thạch thường.

- Môi trường canh thang glucose 2-5%

- Môi trường schapman

2.2.2 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Môi trường Mueller – Hinton

 Kính hiển vi với vật kính dầu

 Máy cấy máu tự động

 Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn

2.2.4 Hóa chất và sinh phẩm

- Nước muối sinh lý 0,9%

- Thuốc thử oxidase

- Dung dịch H2O2 3%

- Các khoanh giấy xác định: bacitracin, optochin, khoanh X,V…

- Bộ thuốc nhuộm Gram

- Các khoanh giấy kháng sinh (Sản xuất bởi hãng OXOID)

- Chủng khuẩn kiểm tra kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus ATCC

25923

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập xác định tụ cầu vàng

2.3.2.1 Quy trình phân lập

Chuẩn bị đủ dụng cụ và hoá chất, môi trường

Lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật theo từng bệnh:

- Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, ý nghĩa của việc lấy bệnh phẩmlàm xét nghiệm

- Đối với bệnh phẩm trên da:

+ Nếu là các vết loét, chợt: Dùng que tăm bông lau nhẹ các vết loét bằngNaCl 0,9%, thấm khô bằng bông sạch vô khuẩn, sau đó dùng một tăm bôngkhác tỳ trên vết loét và lăn nhẹ tăm bông để lấy bệnh phẩm

+ Nếu là các mụn nước, bọng nước: Dùng kim chọc vỡ bọng nước rồidùng tăm bông lấy dịch trên nền hoặc trần bọng nước

+ Cho tăm bông có bệnh phẩm vào ống nghiệm

Nuôi cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu:

- Hòa tan bệnh phẩm trên tăm bông trong môi trường nước muối sinh lý

vô khuẩn

- Dùng que cấy lấy dịch vừa pha cấy phân vùng trên thạch máu/thạchthường hoặc canh thang, schapman

- Để tủ ấm 370C, CO2 trong 18 - 24h

Lấy khuẩn lạc nghi ngờ nhuộm soi hình thể

Kỹ thuật nhuộm gram:

- Lấy bệnh phẩm phết lên lam kính thành vòng tròn, đường kính khoảng1cm, dàn đều, cố định tiêu bản

- Phủ dung dịch Fuchsin lên vết bệnh phẩm, để 1 phút

- Rửa nước và để khô tự nhiên

Sau đó soi dưới kính hiển vi bằng vật kính dầu với độ phóng đại 1000X

2.3.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tụ cầu vàng

- Hình thể và tính chất bắt màu: Cầu khuẩn hình chùm nho, bắt màu gram

dương

Hình 3.1: Hình thể và tính chất bắt màu của tụ cầu vàng

-

Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu : dạng

S, kích thước khoảng 1 – 2mm, nhẵn, tan máu hoàn toàn, có màu vàng

Hình 3.2: Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu

-

Phản ứng catalase dương tính:

Nhỏ 1 giọt hydroxyl peroxide lên khuẩn lạc vi khuẩn đặt lên lam kính

Staphylococci : có men catalase gây hiện tượng sủi bọt Streptococci: không có men catalase không gây sủi bọt.

Hình 3.3: Phản ứng calalase (+)(trái), (-)(phải)

-

Lên men đường mannit: Nuôi cấy tụ cầu vào môi trường schapman, sau

24-48 giờ tụ cầu gây bệnh sẽ làm cho màu của môi trường chuyển từ màu hồngcánh sen sang màu vàng

Hình 3.4: Phản ứng lên men đường mannit

-

Phản ứng đông huyết tương:

*Tiến hành trên lam kính (xác định men coagulase liên kết): men do vi khuẩn tiết ra trên bề mặt vi khuẩn

+ Hoà đều vi khuẩn vào một giọt nước muối sinh lý trên lam kính

+ Nhỏ tiếp một giọt huyết tương thỏ, lắc đều

+ Kết quả: Trong vòng 5 giây, nếu thấy vi khuẩn tụ lại thành các hạt nhỏ trên