KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương

1 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian học tập. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS-Lê Văn Hưng – Phó trưởng Khoa Kỹ thuật Y học Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng hướng dẫn em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học. Em xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung Ương cùng tập thể cán bộ nhân viên của khoa xét nghiệm bệnh viện Da Liễu Trung Ương đã tạo những điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài nghiên cứu này. Cuối cùng, em vô cùng biết ơn, chia sẻ niềm vui cùng cha mẹ, các anh chị trong gia đình đã nuôi dưỡng và dành cho em những tình yêu thương sâu sắc nhất, giúp em có điều kiện học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Cao Thị Thu Quế 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này một cách nghiêm túc. Các số liệu của khóa luận được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn đều được lấy từ các tài liệu đã được công nhận. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Cao Thị Thu Quế 3 MỤC LỤC 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Tụ cầu (Staphylococcus) là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất, vào đầu những năm 1880. Tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus) do Robert Koch phát hiện năm 1878 sau khi thực hiện phân lập từ mủ ung nhọt. Năm 1880 Louis Pasteur cũng đã thực hiện phân lập và nghiên cứu về vi khuẩn này [1]. Chúng phân bố rộng rãi trong tự nhiên và là một loại vi khuẩn thường ký sinh trên da, lỗ mũi và đường hô hấp trên của người. Trong đó nhiều loài là những tụ cầu cộng sinh và một vài loài là những vi khuẩn gây bệnh giới hạn. Theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam, trong các vi khuẩn Gram dương, tụ cầu vàng là loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và kháng lại kháng sinh mạnh nhất [2]. Tụ cầu vàng gây nhiều bệnh nhiễm khuẩn ở cộng đồng cũng như trong bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện), đặc biệt là những bệnh cấp tính, nặng và có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị tích cực như nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn, viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc… Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tỷ lệ nhiễm và tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng và ở Việt Nam cũng có khá nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này [3], [4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên tùy theo khu vực địa lý, khí hậu, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của cá tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ vi khuẩn tụ cầu vàng kháng kháng sinh ngày càng tăng, từ 40% - 90% đối với một số kháng sinh thường dùng [8]. Chúng bắt đầu kháng với một số kháng sinh mới và có tính chất đa đề kháng gây ra khá nhiều khó khăn trong công tác điều trị nhất là trong tình trạng người dân sử dụng kháng sinh không theo chỉ định của bác sĩ, kháng sinh được bán tràn lan, không có sự kiểm soát chất lượng chặt chẽ ở Việt Nam. 5 Trong chuyên ngành da liễu, có rất nhiều bệnh như siscosis, loét, sẩn…được các bác sĩ điều trị nghĩ nhiều đến căn nguyên do tụ cầu vàng. Vì vậy, việc nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng có ý nghĩa quan trọng giúp cho bác sĩ điều trị có hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí đồng thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương” Với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng 3/2015. 2. Xác định sự kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được. 6 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus) Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn nổi tiếng nhất được các nhà vi khuẩn học lừng danh quan tâm nghiên cứu, tỷ lệ gây bệnh rất cao, có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất mạnh. Ngày 9 tháng 4 năm 1880, bác sĩ người Scotland Alexander Ogston đã trình bày tại hội nghị lần thứ 9 Hội phẫu thuật Đức một báo cáo khoa học trong đó ông sử dụng khái niệm tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) và trình bày tương đối đầy đủ vai trò của vi khuẩn này trong các bệnh lý sinh mủ trong lâm sàng. Đến năm 1881 Ogston đã thành công trong việc gây bệnh thực nghiệm, đây là tiền đề cho những nghiên cứu về S.aureus sau này [9]. Đến năm 1926 Julius von Daranyi là người đầu tiên phát hiện mối tương quan giữa sự hiện diện hoạt động men coagulase huyết tương của vi khuẩn với khả năng gây bệnh của nó. Tuy nhiên mãi đến năm 1948 phát hiện này mới được chấp nhận rộng rãi. 1.2. Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng hiện nay 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên thế giới Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng S. aureus kháng penicillin sau khi kháng sinh này được đưa vào sử dụng. Sự kháng methicillin và các kháng sinh khác thuộc nhóm beta-lactam cũng bắt đầu xuất hiện. Báo cáo của WHO (1997) cho biết tỷ lệ S. aureus kháng methicillin (MRSA) thay đổi theo từng khu vực. Báo cáo cho thấy rằng các kháng sinh methicillin, amikacin, gentamicin, flouroquinolones có tỷ lệ kháng cao ở Trung Quốc từ 71,7% - 84,2%, ở Việt Nam tỷ lệ kháng các kháng sinh thay đổi từ 8,9% - 30,3% [10]. 7 Tác giả Maple và cộng sự đã nghiên cứu sự kháng thuốc của 106 chủng S. aureus kháng methicillin từ 21 nước trên thế giới và đã công bố rằng sự đề kháng lại gentamycin, amikacin hoặc erythromycin được ghi nhận trên 90% các chủng. Mức độ đề kháng các kháng sinh như sau: clindamycin 60%, chloramphenicol 39%, tetracycline 86%, ciprofloxacin 17%, nhưng tất cả chủng này đều nhạy với vancomycin [11]. 1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng ở Việt Nam Ở nước ta, trong chương trình “Nghiên cứu thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh” (ASTS) của Bộ Y tế trong những năm vừa qua cho thấy tỷ lệ tụ cầu, nhất là tụ cầu vàng kháng lại một số kháng sinh khá cao, thậm chí rất cao với một số loại kháng sinh. Theo ASTS của Bộ Y tế thì tụ cầu vàng đã kháng lại methicillin lên tới 41,7%. Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả nghiên cứu tụ cầu kháng lại methicillin là 50% [12]. Một nghiên cứu tương đối rộng ở 3 tỉnh (Đà Nẵng, Cần Thơ, TP. Hồ Chí Minh) của Phạm Hồng Vân và Phạm Thái Bình cho thấy tụ cầu vàng đã kháng lại hầu hết các loại kháng sinh thông dụng (gentamycin là 42%, erythromycin là 63%, azithromycin là 68%, ciprofloxacin là 39%, cefuroxime là 38%, amoxicillin- acid clavuanic là 30% và chloramphenicol là 38%), với methicillin là 47% [13]. Tuy vậy, theo các tác giả thì có 2 loại kháng sinh là vancomycin và linezolid tụ cầu vàng chưa thấy đề kháng (còn nhạy cảm 100%). Rõ ràng là tụ cầu đã kháng lại nhiều kháng sinh thông dụng và cả kháng sinh thế hệ mới, trong khi chúng gây nhiều bệnh thậm chí trọng bệnh. Vì vậy, để lựa chọn kháng sinh điều trị có hiệu quả cao thì cần nuôi cấy, phân lập chúng do khoa xét nghiệm vi sinh thực hiện, trên cơ sở đó sẽ thực hiện kỹ thuật kháng sinh đồ. Đây là một phương pháp rất có ích, giúp bác sĩ điều trị lựa chọn kháng sinh và vi khuẩn nhạy cảm nhất để điều trị. 8 1.3. Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng 1.3.1. Hình dạng và kích thước Tụ cầu là những cầu khuẩn, có đường kính từ 0,8- 1,0 và đứng thành hình chùm nho, đôi khi đứng thành cặp, bộ bốn và các chuỗi ngắn ( ba hoặc bốn tế bào), bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào, không di động, sắp xếp theo mọi hướng và thường không có vỏ hoặc ít thành hình nang trong điều kiện phòng thí nghiệm [14], [15]. 1.3.2. Nuôi cấy Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được được ở nhiệt độ 10- 45 và nồng độ muối cao tới 10%. Thích hợp ở điều kiện hiếu và kị khí. - Trên môi trường thạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1- 2 mm, nhẵn. Sau 24h ở 37, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh. - Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Tụ cầu vàng tiết ra 5 loại dung huyết tố (hemolysin). - Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn. 1.3.3. Khả năng đề kháng Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất cao hơn các vi khuẩn không có nha bào khác. Nó bị diệt ở 80 trong một giờ (các vi khuẩn khác thường bị diệt ở 60 trong 30 phút) [16]. Khả năng đề kháng với nhiệt độ thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (45) mà vi khuẩn có thể phát triển. Tụ cầu vàng cũng có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại ở môi trường [17], [18]. 1.3.4. Sự kháng kháng sinh Sự kháng lại kháng sinh của tụ cầu vàng là một đặc điểm rất đáng lưu ý. Đa số tụ cầu kháng lại Penicillin G do vi khuẩn này sản xuất được men penicillinase nhờ gen của R-plasmid. Một số còn kháng lại được Methicillin gọi là Methicillin Resistanse S. aureus (viết tắt là MRSA), do nó tạo ra được 9 các protein gắn vào các vị tri tác động của kháng sinh. Hiện nay một số rất ít tụ cầu vàng còn đề kháng được với Cephalosporin các thế hệ. Kháng sinh được dùng trong các trường hợp này là Vancomycin [19], [20]. 1.3.5. Tính chất sinh vật hóa học Tụ cầu có hệ thống enzyme phong phú, những enzym được dùng trong chẩn đoán là: - Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác. Coagulase có ở tất cả các chủng tụ cầu vàng. Hoạt động của Coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo fibrinogen” trong huyết tương. Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường gọi là coagulase tự do và một loại bám vào vách tế bào gọi là coagulase cố định [21]. - Catalase dương tính: enzym này là xúc tác gây phân giải Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu. - Lên men đường manitol. - Desoxyribonuclease là enzym phân giải AND. - Phosphatase. 1.3.6. Sự phân bố Tụ cầu vàng có rải rác trong tự nhiên như trong đất, nước, không khí, đặc biệt người là nguồn chứa chính của tụ cầu vàng, chủ yếu là ở vùng mũi họng (30%), nách, âm đạo, mụn nước trên da, các vùng trầy xước và tầng sinh môn [22]. Tỷ lệ mang vi khuẩn cao hơn ở các nhân viên y tế, bệnh nhân lọc máu, có bệnh tiểu đường, nghiện hút, nhiễm HIV, mắc bệnh ở da mãn tính. Khoảng sau hai tuần nằm viện tỷ lệ này lên đến 30% -50% và thường nhiễm chủng kháng thuốc [23]. 1.4. Phân loại tụ cầu vàng 1.4.1. Phân loại khoa học Giới: Eubacteria Ngành: Firmicutes 10 Lớp: Bacilli Bộ: Bacillales Họ: Staphylococcus Loài: Staphylococcus aureus Tên khoa học: Staphylococcus aureus 1.4.2. Phân loại theo kháng nguyên Các tụ cầu có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acid teichoic của vách. Nhưng dựa vào kháng nguyên việc định loại rất khó khăn. Sau đây là một số kháng nguyên trên bề mặt tế bào được quan tâm nghiên cứu: - Acid teichoic: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu của tụ cầu và làm tăng tác dụng hoạt hóa bổ thể. Đây còn là chất bám dính của tụ cầu vào niêm mạc mũi. Acid này gắn vào polysaccharid vách tụ cầu vàng. Đây là thành phần đặc hiệu của kháng nguyên O. - Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách tụ cầu vàng và là một tiêu chuẩn để xác định tụ cầu vàng. 100% các chủng tụ cầu vàng có protein này. Sở dĩ kháng nguyên này mang tên protein A vì protein này gắn được phần Fc của IgG. Điều này dẫn tới làm mất tác dụng của IgG, chủ yếu là mất đi opsonin hóa (opsoninsation), nên làm giảm thực bào. - Vỏ polysaccharid: một số ít chủng S. aureus có vỏ và có thể quan sát được bằng phương pháp nhuộm vỏ. Lớp vỏ này bao gồm nhiều tính đặc hiệu kháng nguyên và có thể chứng mình được bằng phương pháp huyết thanh học. - Kháng nguyên adherin (yếu tố bám) - Giống như nhiều vi khuẩn khác, tụ cầu có protein bề mặt đặc hiệu, có tác dụng bám vào receptor đặc hiệu tế bào. Adherin có thể là các protein: laminin, fibrinogen, collagen. 1.4.3. Phân loại bằng phage (phage typing) Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên của tụ cầu là rất khó khăn, vì vậy việc phân loại tụ vàng chủ yếu dựa trên phage. Sự ký sinh của [...]... nhiều hơn là các bệnh viêm nhiễm sinh dục có hội chứng tiết dịch niệu đạo âm đạo 4.2 Về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng Chúng tôi đã tiến hành theo dõi, phân tích sự kháng kháng sinh của 82 chủng tụ cầu vàng phân lập được trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 tới tháng 3/2015 Qua kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi có một vài nhận xét về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng như sau:... bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng là nam Có 45,12% bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng là nữ Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở 2 giới nam và nữ có sự khác biệt (tỷ lệ nhiễm ở nam lớn hơn nữ) nhưng không lớn 30 3.2 Kết quả kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được Bảng 3.5 Tỉ lệ kháng kháng sinh của tụ cầu vàng Tên Kháng Sinh n( %) Đề kháng( R) Trung gian(I) Nhạy cảm(S) Penicillin 77(93,8%) 0 5(6,3%) Oxacillin... định được 82 bệnh nhân có kết quả dương tính với tụ cầu vàng Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng là 5,25% Tỷ lệ bệnh nhân âm tính với tụ cầu vàng là 94,75% 26 3.1.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm bệnh Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn phân bố theo nhóm bệnh Nhóm bệnh Số lượng Tỉ lệ % 1394 89,19 Các bệnh ngoài da. .. 2005, số chủng tụ cầu vàng phân lập được kháng tetracylin lên tới 64,56% [23] Tiếp đó là tình trạng kháng Methicillin của tụ cầu vàng Theo hướng dẫn của CLSI, Oxacillin là kháng sinh được dùng để phát hiện sự đề kháng Methicillin của tụ cầu vàng Việc báo cáo kết quả nhạy cảm hay đề kháng Methicillin có thể dựa vào kết quả của Oxacillin [30] Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tỷ lệ tụ cầu vàng kháng Methicillin... nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da Kết quả Số lượng Tỉ lệ % Dương tính 72 42,6 Âm tính 97 57,4 Tổng số 169 100 28 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da: - Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng là 42,6% Tỷ lệ bệnh nhân âm tính với tụ cầu vàng là 57,4% 3.1.3 Phân bố bệnh. .. Về tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ tháng 10/2014 đến tháng 3/2015 trên tổng số 1563 bệnh nhân có chỉ định tìm vi khuẩn tới khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương Bằng việc thực hiện các kỹ thuật: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy phân lập và dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán tụ cầu vàng trong phòng xét nghiệm, chúng tôi đã phân lập được 82 chủng tụ cầu vàng, chiếm tỷ lệ... 10(12,5%) 58(71,3%) Clindamycin 56(68,9%) 2(2,7%) 24(28,4%) Nhận xét: Trong số các thuốc được dùng để kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được: - Penicillin và Ampicillin là hai kháng sinh bị tụ cầu vàng đề kháng - mạnh nhất ( 93,8% và 100%) Imipenem và Ciprofloxacin nhạy cảm nhất (98,7% và 71,3%) 31 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Về tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng và các yếu tố liên quan... nhiễm tụ cầu vàng trên những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 và các yếu tố liên quan 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng xác định bởi kỹ thuật nuôi cấy phân lập Trong tổng số 1563 bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, dựa vào kỹ thuật nuôi cấy phân lập, kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp và các tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn tụ cầu vàng. .. năng gây bệnh của tụ cầu vàng Tụ cầu vàng thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da. Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau 1.5.1 Nhiễm khuẩn ngoài da Do tụ cầu vàng ký sinh ở da và niêm mạc mũi nên nó có thể xâm nhập qua các lỗ chân lông, chân tóc hoặc các tuyến... 57,4% 3.1.3 Phân bố bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm tuổi (n=82) Nhận xét: Trong 82 bệnh nhân có kết quả dương tính với tụ cầu vàng: - Các bệnh nhân trong nhóm tuổi >49 tuổi chiếm tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng - cao nhất (54,88%) Các bệnh nhân trong nhóm tuổi 19-29 tuổi chiếm tỷ lệ nhiễm tụ cầu - vàng thấp nhất (12,20%) Nhóm tuổi . nằm viện, giảm chi phí đồng thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được. vàng phân lập được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương Với mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014. kháng kháng sinh của tụ cầu vàng hiện nay 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng trên thế giới Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng S. aureus kháng penicillin sau khi kháng