Chúng tôi đã tiến hành theo dõi, phân tích sự kháng kháng sinh của 82 chủng tụ cầu vàng phân lập được trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 tới tháng 3/2015. Qua kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi có một vài nhận xét về tình hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng như sau:
Về nhận xét nói chung, chúng tôi thấy rằng tụ cầu vàng đã kháng nhiều nhóm kháng sinh khác nhau. Độ đề kháng của tụ cầu vàng với Penicillin là 93,8%, với Ampicillin là 100% cao nhất trong các loại kháng sinh được dùng làm kháng sinh đồ, cao hơn rất nhiều so với kết quả nghiên cứu của Gwynne – John P. và cộng sự (1999) là 70% với Penicillin, 45% với Ampicillin. Hai kháng sinh tiếp theo có độ đề kháng với tụ cầu vàng cũng rất cao là Azithromycin (77,9%) và Tetracyclin (61,8%). Tetracyclin là loại kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn, nhưng có tác dụng diệt khuẩn ở nồng độ cao, có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong các kháng sinh hiện có. Do mức độ kháng thuốc nghiêm trọng của vi khuẩn và do đã có nhiều loại thuốc kháng khuẩn khác
nên tetracyclin đã được khuyến cáo hạn chế sử dụng. Kết quả của chúng tôi gần tương đương với kết quả của tác giả Genaro A và cộng sự, nghiên cứu tại São Paulo, Brazil năm 2005, số chủng tụ cầu vàng phân lập được kháng tetracylin lên tới 64,56% [23]. Tiếp đó là tình trạng kháng Methicillin của tụ cầu vàng. Theo hướng dẫn của CLSI, Oxacillin là kháng sinh được dùng để phát hiện sự đề kháng Methicillin của tụ cầu vàng. Việc báo cáo kết quả nhạy cảm hay đề kháng Methicillin có thể dựa vào kết quả của Oxacillin [30]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tỷ lệ tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) là 46,6%. Tỷ lệ này đã tăng lên rất nhiều so với năm 2004-2005 là 15,4% [6], năm 2008 là 13,6% [20], năm 2011 là 25,9% [27]. Tụ cầu vàng kháng Methicillin được coi là đề kháng toàn bộ các kháng sinh nhóm Beta- lactam, kể cả các Cephalosporin thế hệ 3, Carbapenem và Beta-lactam phối hợp chất ức chế Beta-lactamase [30]. Vì vậy chúng tôi cho rằng cần phải có sự giám sát chặt chẽ và có chiến lược sử dụng thuốc phù hợp vì Oxacillin là thuốc điều trị hàng đầu cho nhiễm khuẩn tụ cầu vàng và ít độc hơn nhiều so với nhiều loại kháng sinh khác.
Theo kết quả kháng sinh đồ, Imipenem là kháng sinh có độ nhạy cảm với tụ cầu vàng cao nhất, lên tới 98,7%. Nó là một kháng sinh có phổ rất rộng thuộc nhóm Beta-lactam, có tác dụng diệt khuẩn nhanh do tương tác với một số protein gắn kết với Penicillin trên màng ngoài của vi khuẩn. Một kháng sinh khác cũng có độ nhạy cảm khá cao với tụ cầu vàng là Ciprofloxacin (71,3%), là thuốc kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhóm quinolon. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Gilho Lee, nghiên cứu tại 1 bệnh viện ở Hàn Quốc năm 2013, tỉ lệ tụ cầu vàng nhạy cảm với Ciprofloxacin là 72,6 % [23]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, sự kháng kháng sinh của tụ cầu vàng đối với nhóm kháng sinh này gia tăng nhanh chóng, cho nên cần thận trọng khi dùng kháng sinh này để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu vàng.
Càng ngày càng có nhiều loại kháng sinh mới, có hiệu lực cao ra đời. Theo điều tra, tính đến nay đã có hàng trăm loại kháng sinh được đưa vào sử dụng. Song song với sự tiến bộ này, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung và tụ cầu vàng nói riêng cũng ngày càng trở thành vấn đề nan giải. Nguyên nhân là do tình trạng sử dụng kháng sinh của người dân ở nước ta còn nhiều bất cập như sau:
- Do cơ chế quản lý dược còn nhiều lỏng lẻo và yếu kém đã dẫn đến tình trạng mua bán, sử dụng thuốc một cách tùy tiện.
- Kháng sinh có thể mua ở bất cứ mọi nơi mà không cần theo đơn.
- Các loại kháng sinh được mua bán tự do với số loại và liều lượng không cần hạn định
Hệ thống dịch vụ y tế tư nhân tuy đã góp phần không nhỏ vào việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, song cũng ảnh hưởng không ít đến tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh. Hầu hết các bác sĩ điều trị kê đơn theo kinh nghiệm mà không có chẩn đoán vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ. Thậm chí không theo cơ chế tác động của thuốc mà theo các dịch vụ hậu mãi của trình dược viên. Theo Trần Nhân Thắng ( Bệnh viện Bạch Mai – 5/2013), thống kê trên 80.175 đơn thuốc điều trị ngoại trú được kê từ các viện khoa lâm sàng cho thấy: có 89,93% số đơn thuốc sử dụng từ 1-5 loại thuốc, tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại trú của bệnh viện là 29%. Kháng sinh nhóm Beta- lactam được sử dụng phổ biến nhất với 44,98% trong đó chử yếu là các Cephalosporin thế hệ 3 (57,02%) [31]. Mặc dù các loại kháng sinh luôn có những khuyến cáo sử dụng của WHO, nhưng việc có sử dụng đúng các loại kháng sinh đã được khuyến cáo hay không còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: trình độ dân trí, hiểu biết về y tế, điều kiện kinh tế…
Mức độ lạm dụng kháng sinh của người dân khá cao. Một số người nhất thiết phải sử dụng nhiều loại kháng sinh mặc dù đó là các kháng sinh không cần thiết. Một số chỉ sử dụng những kháng sinh đắt tiền mà không cần biết
chúng có hiệu quả hay không. Một số tự sử dụng kháng sinh mà không qua chỉ dẫn của cán bộ y tế vì thế họ tùy tiện trong liều lượng và thời gian sử dụng. Theo Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung, Phạm Trung Kiên tại bệnh viên đa khoa Thái Nguyên (2012) thì 71,0% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0% là gia đình tự mua kháng sinh. Kháng sinh nhóm Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất (76,23%), trong đó Cephalosporin chiếm 59,98%. 100% bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đều được sử dụng kháng sinh. Có 39,4% trẻ được sử dụng Aminoglycosides ngay khi vào viện. Việc sử dụng kháng sinh giữa nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn không có sự khác biệt [32].
Tình trạng này đã vô tình tạo nên một vòng xoắn luẩn quẩn: sử dụng kháng sinh tùy tiện dẫn đến xuất hiện ngày càng nhiều chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh. Trong khi đó tuy tốn tiền nhưng bệnh không khỏi, thậm chí còn nặng nề them và có thể dẫn đến những tai biến hoặc tử vong. Quá trình khắc phục hậu quả trên bằng những kháng sinh mới hơn và có hiệu lực cao hơn lại góp phần làm tăng nhanh mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Vi khuẩn luôn thay đổi để tăng sức đề kháng với kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị, nhưng đồng thời cũng nhạy cảm trở lại sau một thời gian không tiếp xúc với một số kháng sinh. Do đó tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh diễn biến phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tùy từng địa phương, tùy theo thời gian và mức độ sử dụng, điều kiện kinh tế, trình độ dân trí…
Từ năm 1989 nhờ có ASTS, công tác giám sát tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đã được triển khai một cách có hệ thống. Kết quả ghi nhận được không chỉ cho ta một cái nhìn tổng thể về sự kháng thuốc của vi khuẩn trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng, mà còn là cơ sở để đưa ra một số kiến nghị và khuyến cáo hợp lý.
Tuy nhiên đến nay đã hơn 20 năm thực hiện, nhưng dường như các đề nghị và khuyến cáo hàng năm này chỉ trượt dài trên bề mặt của vấn đề. Tình hình vi
khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh hầu như không được cải thiện, thậm chí còn gia tăng một cách nhanh chóng và trở nên trầm trọng, nan giải hơn. Thiết nghĩ rằng cần phải có một chiến lược sử dụng kháng sinh toàn diện quốc gia, nhưng phải được hướng dẫn cụ thể, chi tiết, rõ rang để dành áp dụng cho từng địa phương. Các quy định sử dụng kháng sinh phải được nâng lên thành luật, cần thiết phải có những biện pháp chế tài. Có như vậy thì việc giám sát tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới có ý nghĩa thực sự, cải thiện được việc sử dụng kháng sinh trở nên chính xác, tiết kiệm và hiệu quả nhất. Trong cuộc đấu tranh của con người với các vi sinh vật, cho đến nay vi sinh vật vẫn là kẻ chiến thắng. Nếu không có một cuộc cách mạng khoa học, thì kết quả khó lòng có thể thay đổi. Nhân loại có thể bị hủy diệt trước những vi sinh vật hết sức nhỏ bé.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 1563 bệnh nhân có chỉ định tìm vi khuẩn đến khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng 3/2015, có 82 bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng, qua nghiên cứu tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng
- Tỷ lệ nhiễm liên tụ cầu vàng trên các bệnh nhân đến khám và điều trị là 5,25%.
- Nhóm bệnh nhân có hội chứng tiết dịch niệu đạo, âm đạo có có số lượng lớn hơn (89,19%) nhưng tỷ lệ dương tính với tụ cầu vàng (0,72%) lại nhỏ hơn so với nhóm bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy ngoài da (số lượng bệnh nhân chiếm 10,81%, tỷ lệ dương tính với tụ cầu vàng là 42,6%).
- Trong 82 bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng, tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng với giới tính của bệnh nhân. Nhóm độ tuổi dương tính với tụ cầu vàng cao nhất là >49 tuổi.
2. Về mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập được
- Tụ cầu vàng kháng với rất nhiều loại kháng sinh, đặc biệt tỷ lệ kháng Ampicillin là 100%, Penicillin là 93,8%.
(2007). Nhà xuất bản Y học, 133-141.
2. Martin J. Wood, W. Edmund Farrar MD (2002), Urinary tract infections, Atlas of genitourinary tract infections, 1-11.
3. Ngô Vi Hùng (1992-1993). Nhận định về tình hình nhiễm khuẩn ở bệnh viện 108 thông qua kết quả phân lập vi khuẩn. Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh (1982-1992). Viện thông tin thư viện Y học Trung ương, Hà Nội, 132-135.
4. Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyện (1999). Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Huế 1997-1998. Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, 130-133.
5. Ngô Thị Thi, Đặng Thu Hằng (1999), Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em: Căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh. Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, 111-119.
6. Đào Tuyết Trinh (2005), Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn, nấm gây nhiễm khuẩn huyết và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2007. Tạp chí y học thực hành số, 4, 31-33.
7. Poole K (2004). Efflux-mediated multiresistance in Gram-negative bacteria. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 10, 12-26.
8. Clardy J, Walsh C. Lessons from natural molecules. Journal of the History of Medicine and Allied, 829-837.
9. Jacobs MR, Felmingham D, Applelbaum PC, Gruneberg RN; Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother. 2003 Aug; 52, 229- 246. Epub 2003 Jul 15
văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
11. Fleming A (1980). Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae by Alexander Fleming, Reprinted from the British Journal of Experimental Pathology 10, 226-236.
12. Maple P. A. C, Hamillton-Miller J. M. T, Brumfitt W. (1989). World wide antibiotic resistance in methicillin – resistant Staphylococcus aureus. The Lancet, 537-540.
13. May. T (1993). Severe infections caused by MRSA: 62 cases. Press Med, 22, 909-913.
14. Lê Đăng Hà và cộng sự (1999). Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay của 10 loại vi khuẩn thường gặp ở Việt Nam năm 1998. Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, 3-18.
15. Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca, Lê Huy Chính và cộng sự (2004). Thông tin về sự kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2002. Hội nghị giám sát sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (ASTS) năm 2003, Hà Nội, 1-15.
16. Hof H, Doerries R. Staphylokokken, Medizinische Mikrobiologie.
Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 275-284.
17. Bozdogan B, Esel D, Whitener C, Browne FA, Appelbeau PC (2003). Antibacterial susceptibility of a vancomycin – resistant Staphylococcus aureus strain isolated at the Hershey Medical Center, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 52, 864-868.
18. Đoàn Văn Thoại (2010). Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu và sự nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh ở bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Khoa thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 23-33.
19. Howard-Jones, N (1984). Robert Koch and the cholera vibrio: a centenary. BMJ 28 (6414), 379-381.
nhiệt đới – Bệnh viện Bạch Mai năm 1997 – 1998. Nội dung báo cáo khoa học, Hà Nội, 74 -78.
21. Bệnh viện Da liễu Trung ương, Tài liệu xét nghiệm da liễu, Bộ Y tế. 22. WHO. (1999). Laboratory diagnosis of sexually transmitted disease.
Geneva, 5-24.
23. Gilho Le. (2013). Ciprofloxacin Resistance in Staphylococcus aureus Strains Isolated From Male Patients With Complicated Urinary Tract Infection.
24. Edmond, M. B., Wallace, S. E., McKlish, D. K. et al . (1999). Noso- comial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis. Clinical Infectious Diseases 29, 239–44.
25. Samuel So, Fadeyi A, Akanbi AA (2006). Bacterial isolate of blood cultures in patients with suspected septicaemia in Liorin, Nigeria. AFG J med Sci; Jul; 35. 137-141
26. Tsering DC, Chanchal L, Pal R, Kar S (2011). Bacteriological profile of septicaemia and the risk factors in neonates an infants Skikim. J Glob Infect Dis. Jan; 3, 5-42.
27. Mai Thị Lan Hương (2011). Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011, 58-78.
28. Phan Thị Bích Hồng (2011). Đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
29. Lê Đăng Hà 1999. Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. NXB Y học, 12, 15, 29, 116, 130, 142.
no. 31.
31. Trần Nhân Thắng, Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí y học thực hành, 8, 5.
32. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung – Đại học Y dược Thái Nguyên, Phạm Trung Kiên – Khoa y dược Đại học Quốc Gia Hà Nội. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viên đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2012.