BÁO CÁO THỰC TẬP-TRỤC LỢI BẢO HIỂM

Vấn đề cơ bản đối với công ty bảo hiểm là đối phó với cả gian lận và lạm dụng hệ thống để đưa ra một cơ chế hiệu quả các loại tuyên bố vào các mục đó có yêu cầu thu thập thông tin thêm v

TRỤC LỢI BẢO HIỂM

TÓM TẮT

Trục lợi bảo hiểm là một vấn đề lớn của Hoa Kì vào đầu thế kỉ 21 Nó không có tồn tại sự nghi ngờ ở bất

cứ nơi nào chính sách bảo hiểm được viết, tham gia các hình thức khác nhau để phù hợp với nền kinh tế

và bảo hiểm có sẵn Từ sự ra đời của "tuyến đường sắt xương sống" trong thế kỷ 19, các cá nhân và nhóm

đã luôn luôn sẵn lòng và có thể nộp đơn khiếu nại giả Thuật ngữ trục lợi mang ý nghĩa rằng hoạt động này là bất hợp pháp với truy tố và trừng phạt là như là một kết cục đe dọa Thực tế thì các thuyết hiện

nay, khái niệm trục lợi đã được mở rộng nhiều hơn bao gồm nhiều hệ thống thao tác không cần thiết,

ngoài ý muốn và cơ hội mà nó thuộc hành vi phạm tội nhỏ Điều đó có thể sẽ tốt hơn để phù hợp với tòa án dân sự hoặc cải cách lập pháp Khảo sát này mô tả phạm vi của các rủi ro đạo đức phát sinh

tử thông tin bất cân xứng, đặc biệt trong hành vi bồi thường, và các bước thực hiên đề mô hình hóa quá trình và nâng cao phát hiện, ngăn chặn trục lợi trong nghĩa rộng nhất của nó Vấn đề cơ bản đối với công ty bảo hiểm là đối phó với cả gian lận và lạm dụng hệ thống để đưa ra một cơ chế hiệu quả các loại tuyên bố vào các mục đó có yêu cầu thu thập thông tin thêm về chi phí Năm bài báo

đăng về vấn đề này của Tạp chí rủi ro và nâng cao kiến thức bảo hiểm trên nhiều mặt trận Đo lường, phát hiện và ngăn chặn trục lợi được tiến hành thông qua các mô hình thống kê, công nghệ hiện đại được áp dụng cho thông tin cơ sở dữ liệu để cung cấp bồi thường hiệu quả và phân tích chiến lược được áp dụng cho tài sản trách nhiệm và tình huống bảo hiểm y tế

1. PHẦN GIỚI THIỆU

Vào cuối thế kỷ 19,như chúng ta đã biết khi những công ty đường sắt có nguồn lực tài chính dồi dào, những kẻ lừa đảo có tổ chức đã nhanh chóng ngụy tạo và đã bòn rút được nhiều hơn 500$ trên mỗi sự cố

từ những công ty đường sắt, theo Dornstein tác giả của Sự ngẫu nhiên và mục đích (1996) Trường hợp tai

nạn đến từ “ cột sống” của những năm 1870 đến sự tương tự “ chấn thương cổ” từ tai nạn xe hơi vào những năm 1950, mỗi sự đảo chiều vận rủi của những tai nạn ở trong sự may mắn của thỏa thuận bảo hiểm Những nhà nghiên cứu về bảo hiểm đã từng bỏ nhiều công sức để điều chỉnh những hợp đồng bảo hiểm cùng với “rủi ro đạo đức” của sự gian lận và những kẻ chủ nghĩa cơ hội Toàn bộ thiệt hại đã được

nhận biết nhiểu hơn một mối gây ra thiệt hại với sự lan tỏa đòi bồi thường thiệt hại Trong tác phẩm Sự chắc chắn mất quyền thưa kiện (1970), Ross thuật lại rằng “ anh ấy tính toán tổn thất kỳ vọng rằng số ít

người giảm lời khẳng định sai sự thật từ đầu tới cuối, nhưng gần như mỗi người đều phóng đại phần thiệt hại

Những gì đã xảy ra cách đây không lâu trong quá khứ làm cho trục lợi bảo hiểm trở thành một chủ đề nóng? Đó là vấn đề tổng quan của 5 bài báo chuyên môn cho kết quả hết sức độc lập đến khía cạnh chuyên môn của trục lợi bảo hiểm bài báo này bắt đầubằng việc kể lại chi tiết một số cột mốc của 20 năm trước Một sự thảo luận ngắn gọn của sự phân tích tội phạm trục lợi từ tất cả những hoạt động gây rắc rối

khác ẩn nấp sau trục lợi là theo sau bởi một chân dung lý tưởng hóa của quá trình đòi bồi thường Hai

mục tiêu về sự phát hiện va ngăn chặn trục lợi được thiết lập trong quá trình để làm nổi bật tầm quan trọng của sự kết hợp ở 2 bài nghiên cứu của Tennyson và Salsas-Forn Major và Riedinger chỉ trích vấn

đề ở khắp nơi có hệ thống và chiến lược đơn độc sự “hấp dẫn” của việc đòi bồi thường bảo hiểm trong một cơ sở dữ liệu về bồi thường chăm sóc sức khỏe một mẫu lựa chọn riêng biệt của những đặc trưng đòi hỏi đã thay đổi để đánh giá lỗi “phân loại sai lệch” tăng thêm việc đo lường trục lợi, đặc biệt là vấn

đề không biết được việc trục lợi Những miêu tả của việc đòi hỏi bồi thường bảo hiểm nằm trong một

cơ sở dữ liệu cĩ thể hồn tồn điều chỉnh và sự kiên định địi hỏi cùng với một sự vơ hình hay tiềm tang cĩ thể thay đổi được (như là trục lợi) trong thuật tốn PRIDIT phát triển bởi Brockett Cuối

cùng, cĩ thể chọn những mẫu mà nấp sau bối cảnh những cơng nghệ hiện tại (nạve Bayes, ) đều đã được kiểm tra cho việc so sánh lợi thế bên trong về việc thối lui Người đọc sắc sảo sẽ cĩ thể áp dụng để rút

ra những tính chất chung của 5 phương pháp này để trục lợi và thích ứng với những bài học của họ thơng qua ngành bảo hiểm

2. TÌM HIỂU VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM

Vấn đề trục lợi bảo hiểm trên thế giới, tách rời mối nguy đạo đức (sự lạm tín), đã phát triển đáng kể trong

10 đến 20 năm qua.4 Vấn nạn trộm cắp ơ tơ và giân lận ngày càng tăng địi hỏi xuất hiện những đơn vị điều tra đặc biệt (SIU) tại Hoa Kỳ trong những năm 1980 ( Ghezzi, 1983) Thơng báo cơng khai về trục lợi trong chăm sĩc sức khỏe, đặc biệt trong lĩnh vực Medicare, Dionne (1984) bắt đầu đặt nền tảng cho khái niệm phân tích trong trục lợi của nhà cung cấp tại Canada Mối lo ngại thể hiện rõ rệt

ở Vương quốc Anh khi mà trục lợi đã trở thành một vấn đề cần được quan tâm liên quan đến du lịch, xe,

nhà và cả kinh doanh vào cuối những năm 1980 ( Clark, 1989) Vào cuối những năm 1980, sự nhất trí mới về vấn đề trục lợi được ghi nhận ở 8 nước cơng nghiệp (bao gồm cả Hoa Kỳ và Canada) nhưng vẫn cĩ sự khác biệt lớn trong các câu trả lời về vấn đề này Nghiên cứu thị trường về trục lợi đã được tiến hành ở Hoa Kỳ bởi Insurrance Research Council (1992, 1997), bởi Insurrance Bureau của Canada ( Fortin và Girard, 1992; Insurrance Bureau của Canada 1994), bởi Insurrance Bureau của Úc (1994) và New Zealand (1996), và bởi nghiên cứu của Artis và cộng sự (1999) về thị trường bảo hiểm

ơ tơ của Tây Ban Nha Các hiệp hội liên kết đã được thành lập nhằm tìm ra giải pháp cho vấn đề trục lợi bảo hiểm, bao gồm Hiệp hội quốc tế các cơ quan chống trục lợi bảo hiểm (IAIFA) (1986), liên minh chống trục lợi bảo hiểm Hoa Kỳ (1993), Comite European des Assurances của liên minh Châu Âu (1993), liên minh chống trục lợi bảo hiểm Canada (1994).

Nghiên cứu hệ thống ban đầu yêu cầu bồi thường đối với xe ơ tơ đã được tiến hành ở Massachusett (Weisberg và Derrig, 1991, 1992), Florida ( trung tâm nghiên cứu bảo hiểm Florida, 1991), Canada ( Caron và Dionne, 1999; Dionne và Belhadji,1996), và trên tồn quốc (Hội đồng nghiên cứu bảo hiểm, 1999), xây dựng các đặc tính và tầm quan trọng của vấn đề trục lợi trong bảo hiểm ơ tơ Các nghiên cứu ở Massachusett đã được mở rộng hơn để cĩ cái nhìn sâu sắc hơn về người tham gia và cơ quan trong gian lận bảo hiểm (Derrig và cơng sự, 1994) Các nhà nghiên cứu bắt đầu mở rộng sự hiểu biết về gian lận bảo

hiểm thơng qua nghiên cứu về bảo hiểm ơ tơ bởi Cummins và Tennyson (1992), bảo hiểm tai nạn lao động của Dionne và cộng sự (1992), Butler và cộng sự (1996) bảo hiểm chăm sĩc y tế của Sparrow (1996) và bảo hiểm rủi ro tài sản của Picard (1994, 1996) Những nổ lực của các mơ hình kinh tế theo

sau cố gắng thúc đẩy các giải pháp hiệu quả trong soạn thỏa các điều khoản của hợp đồng và trong chiến lược kiểm tốn ( Bond và Crocker 1997; Crocker và Tennyson, 1999; Picard, 2000; Watt, 1999, 2000)

Mơ hình thực nghiệm điều tra để phân loại trục lợi trong việc địi bồi thường bắt đầu xuất hiện vào đầu những năm 1990 với các tổ chức cơ sở dữ liệu và sự lựa chọn chiến lược thực hiện (Majoy và Riedinger, 1992) phân nhĩm mơ hồ (Derrig và Ostaszewski, 1995), các mơ hình hồi quy điểm đơn giản ( Weisberg

và Derrig, 1998; Brockett và cơng sự, 1998) mơ hình probit (Belhagji và Dionne, 1997; Belhagji và cộng

sự, 2000).5

Nhiều định nghĩa về trục lợi trong việc yêu cầu bồi thường đang được sử dụng phổ biến Trong tình huống này, tơi cho rằng trục lợi là 1 dạng riêng của hành vi phạm tội, và cĩ thể chứng minh mối nghi ngờ chính đáng xa hơn, vi phạm đạo luật là hành vi cố tình lấy tiền hoặc giá trị của các cơng ty bảo hiểm từ những yêu cầu sai trái hoặc soạn thảo những tài liệu sai lệch phạm pháp (Derrig và Krauss, 1994) Nếu định nghĩa chính xác về trục lợi sẽ khơng phù hợp với số lượng lớn lớn đồng đơ la và

những ước tính tỷ lệ trục lợi trong yêu cầu bồi thường thường xuyên được trích dẫn trên các mặt báo và nguồn tin công nghiệp chính thức.6 Ví dụ, định nghĩa về trục lợi thậm chí có thể quá nghiêm ngặt để phù hợp với mục tiêu dự toán của mô hình lựa chọn rời rạc áp dụng cho thị trường bảo hiểm ô tô Tây Ban Nha bởi Artis và cộng sự (1999) Trong nghiên cứu của họ, yêu cầu bồi thường được gắn mác là trục lợi khi nguyên đơn thừa nhận gian lận (không xác định) và công ty bảo hiểm từ chối trả tiền và / hoặc hủy bỏ chính sách này Yếu tố tội phạm không xuất hiện công khai, vì vậy có rất ít cách để một “cost” phát hiện

ra hành vi này, do đó làm tăng động cơ kiếm lợi từ loại hình trục lợi này (Derrig và Zicko, 2002; Watt, 1999)

Ngay cả với những ưu đãi chi phí thấp, Artis cùng cộng sự (1999) nghiên cứu thấy rằng trục lợi chưa được phát hiện là gần 5 phần trăm, so sánh theo mô hình trục lợi để lừa đảo được biết đến trong bộ dữ liệu của họ

Nếu trục lợi là đại diện cho hành vi tội phạm chứng minh được, hoạt động khiếu nai nào có liên quan đến trục lợi này? Ở một mức độ đơn giản, trục lợi từ bồi thường bảo hiểm là yêu cầu thanh toán cho một sự kiện đã không xảy ra Để làm điều này cụ thể hơn, chúng ta có thể tìm đến ô tô và bảo hiểm bồi thường lao động cho các hoạt động song song cấu thành trục lợi bn

Bảng 1: Cho thấy tám kịch bản mà tất cả đều đồng ý là trục lợi theo nghĩa chính xác nhất

Các loại sự kiện này xảy ra bao lâu?

Loại trục lợi- yêu cầu bồi thường ô tô so với yêu cầu bồi thường lao động (WC)

1 Staged accident (tai nạn cố ý) Deliberate injury (thương tật cố ý)

2 Claimant not involved in accident

(Người khiếu kiện không liên quan

trong tai nạn)

Faked injury (multiple claimants) (Thương tật giả) (nhiều người khiếu kiện)

3 Duplicate Claims for Same Injury

(Hai khiếu kiện về cùng một tai nạn)

Multiple Claims ( Aliases) (Nhiều khiếu kiện) (Bí danh)

4 Bills Submitted for Treatment Not

Given (Hóa đơn được gởi mà không

có biện pháp điều trị nào được đưa ra)

Fabricated Treatment (Phương pháp điều trị bịa đặt)

5 Real Injury, Unrelated to Accident

(Thương tật thật, không liên quan đến

tai nạn)

Non–Work-Related or Prior Injury (không liên

6 Fictitious Injury (Thương tật không

có thật) Faked Injury (Single Claimant) (Thương tật giả) (Người khiếu kiện đơn phương)

7 Misrepresentation of Wage Loss

(Trình bày sai về tổn thất lương) Misrepresentation of Wage Loss (Trình bày saivề tổn thất lương)

8 Other Material misrepresentations Other Material misrepresentations (Trình bày sai

một số tài liệu khác)

3) CÓ BAO NHIÊU GIAN LẬN TRONG KHIẾU NẠI ?

Mặc dù đã có sự thỏa thuận về tầm quan trọng của việc đo lường mức độ trục lợi bảo hiểm (theo Dionne

và cộng sự năm1993), tính chất ước tính đa dạng(CAIF, 2001) là minh chứng thiếu chính xác với việc nỗ lực sử dụng cách tính đó cho đến thời điểm này Theo Sparrow (1996), ngành chăm sóc y tế " không được chú trọng nghiêm túc để đánh giá về vấn đề trục lợi bảo hiểm" (trang 55) và dựa trên ước tính 10 % thông tin do Văn phòng Kế toán Chính phủ cung cấp Thật vậy, có sự khác biệt trong đo lường mức độ trục lợi bảo hiểm:

Có 4 hình thức về mức độ trục lợi bảo hiểm:

(1) trục lợi hình sự hoặc có mức độ nghiêm trọng

(2) bị nghi ngờ trục lợi có mức độ nghiêm trọng

(3) trục lợi ít hoặc lạm dụng có hệ thống tương đối ít

(4) nghi ngờ trục lợi hoặc lạm dụng có hệ thống cụ thể

Một trong số đó là sự khác biệt được tạo ra bởi các phương pháp nghiên cứu yếu kém Các cuộc điều tra diễn ra thường xuyên để trả lời cho câu hỏi có bao nhiêu vấn đề biết được trục lợi? , và điều đó sẽ trở nên tốt hơn hoặc tồi tệ hơn nếu không được cung cấp đầy đủ các thông tin để thực hiện điều tra hoặc việc sao lưu kết quả thực nghiệm cũng phải cho ý kiến đánh giá chính xác.Ngay cả khi trưng cầu

ý kiến của các chuyên gia trong việc đánh giá những mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên ,các tập thông tin thu thập được cũng khẳng định rằng có thể những nguồn tin được cung cấp bị nghi ngờ có trục lợi và lạm dụng Thực tế là có những trái ngược với sự thống nhất của các hợp đồng từ trên xuống , tôi nghi ngờ rằng sự khác biệt giữa các hợp đồng bảo hiểm tồn tại trong bốn trường hợp trục lợi trên

7 Bảng 1 xuất hiện đầu tiên trong Derrig và Krauss, 1994, tr 399

8 Các cuộc điều tra của Hội đồng nghiên cứu quốc tế / Văn phòng dịch vụ bảo hiểm [IRC / ISO] 2001 đã khảo sát và cung cấp một bức tranh xác thực về việc nhận thức vấn đề trục lợi

9 Trong một mẫu ngiên cứu như vậy, bốn trường hợp khác nhau cung cấp các đánh giá chủ quan về trục lợi Massachusetts đã bảo vệ các tổn thương (PIP), thương tích (BI), và tuyên bố trách nhiệm của mình Trong khi mỗi bộ phận nhân viên môi giới bảo hiểm xác định 5-10 phần trăm những tuyên bố bị nghi ngờ trục lợi, nhưng không thể yêu cầu đánh giá là có trục lợi bảo hiểm (Derrig và Ostaszewski, 1995)

Bảng 2

Ví dụ đo lường trục lợi

1

2 Thu hẹp nghi ngờ trục lợi Chấp nhận tham gia 6,684 39%

3 Thu hẹp bị nghi ngờ trục lợi Trường hợp 3,349 39%

4 Không trục lợi Đóng cửa không truy tố 2,084 24%

Trục lợi có thể xảy ra Tham khảo truy tố 552 6%

7

8

9

Nguồn: Bảo vệ trường hợp không trục lợi của Cục Massachusetts, 1991-2000 Trường hợp có hai vấn đề, với khoảng một chủ đề cho mỗi vấn đề

* Khoảng 85 phần trăm các đối tượng bị truy tố, bị xử lý là có tội hoặc có mưu đồ phạm tội (Derrig và Zicko, 2002)

Như một ví dụ để minh họa cho các khả năng dự toán trục lợi lan rộng, tôi đã sử dụng dữ liệu từ mười năm để thử nghiệm thời gian thực tế mà tại Massachusetts đã xác định, điều tra, truy tố và bồi thường cho người lao động những người trục lợi bảo hiểm Từ khi thành lập vào năm 1991, Văn phòng bảo vệ khỏi những trục lợi của tiểu bang Massachusetts (IFB) trưng cầu ý kiến trục lợi tài sản có trách nhiệm từ các ngành công nghiệp, chính phủ và công chúng Khoảng 85 phần trăm của 17,274 giới thiệu đến các IFB là gắn liền với sự chủ động và người lao động và phải tuyên bố đền bù

Bảng 2: cho thấy quá trình xóa bỏ các vấn đề bên ngoài gây khó khăn cho việc điều tra để tiến hành truy

tố Chứng tỏ rằng tỷ lệ nghi ngờ trục lợi (hoặc lạm dụng) ảnh hưởng đến việc tiến hành thực nghiệm từ các nhân viên và công chúng Để chứng minh điều đó trục lợi chia theo mức độ theo thứ tự từ 1 đến 25 Ngay cả khi dự toán nghi ngờ trục lợi không được hỗ trợ với 10 % chính xác thì mức độ thực sự của tội phạm trục lợi sẽ giảm đi hơn một nửa

4 CÔNG TY PHẢI LÀM GÌ TRƯỚC VẤN ĐỀ TRỤC LỢI VÀ LẠM DỤNG?

Khi thảo luận về vấn đề trục lợi, phải luôn nhớ rằng các hợp đồng bảo hiểm là hợp đồng giữa công ty bảo hiểm và bên được bảo hiểm đồng ý Và công ty bảo hiểm phải trả thiệt hại khi có sự cố xảy ra Công việc của bảo hiểm là chi trả bằng phương pháp kịp thời và hiệu quả Công ty hiểu rõ về người được bảo hiểm

và người cung cấp bảo hiểm có thể có những lợi ích và khuyến khích mua bảo hiểm để được hưởng những lợi ích từ các sự cố tai nạn, thậm chí ngụy tạo hoặc cố ý xui xẻo để xảy ra tai nạn và nhận được tiền thanh toán, nhưng họ không xứng đáng nhận tiền bảo hiểm Khẳng định rằng quá trình điều chỉnh đã được thu hẹp theo lí thuyết về các thông tin không đối xứng (người được bảo hiểm biết chính xác việc gì xảy ra

và công ty bảo hiểm phải biết được cụ thể một số chuyện xảy ra với người đi mua bảo hiểm ) để thống nhất về tiền thanh toán xứng đáng đúng với người được nhân bảo hiểm Những người tính toán tổn thất thường xuyên nghiên cứu những vấn đề xảy ra và giải quyết cũng như đàm phán với người được bảo hiểm Công ty bảo hiểm có sự thận trọng và phải trải qua ít nhất 1 lần giám định( và báo cáo định kỳ) hoặc ủy thác mua thông tin từ những người có liên quan với người mua bảo hiểm( chất vấn độc lập, yêu cầu xây dựng lại vụ tai nạn, lấy lời khai cung ) để giải quyết 1 phần thông tin không xác thực (đàm phán ) hoặc toàn bộ thông tin không xác thực ( việc xử án của ban sơ thẩm) Những vấn đề cơ bản tiếp theo : làm thế nào bạn có thể sắp xếp 1 cách hiệu quả đối với những người đòi mua lại thông tin bổ sung với 1 cái phí khác nhau? Về văn chương, điều đó được biết đến như 1 cái giá để xác minh (Bond và Crocker, 1997) Nhưng vấn đề để giải quyết đó được làm hàng ngàn lần mỗi ngày Câu hỏi bây giờ trở thành : những hệ

Yêu cầu đến

Khai thác thông tin

DUDS

Yêu cầu đúng

Mục tiêu

thống phân loại hiện nay có hiệu quả để cô lập trục lợi, cô lập lạm dụng, và vấn đề cô lập phức tạp từ đó

sẽ dễ dàng hơn cho việc thanh toán? Những vấn đề thương tích ở Massachusetts rất được quan tâm, các dữ liệu được trình bày ngay sau đó và nghi ngờ sẽ tích tụ lại trong các cuộc đàm phán ( Weiberg cùng cộng

sự, 1994) Vấn đề thông tin xảy ra bị từ chối khi sự việc xảy ra là do trách nhiệm của bản thân người đi mua bảo hiểm và tất nhiên việc đó thì không được thanh toán bởi công ty bảo hiểm

Như tội phạm trục lợi, cách hiệu quả nhất để đối phó và hình phạt xứng đáng là quy về phòng trục lợi bảo hiểm , trong đó có 39 điều viết về điều này,7 điều trong đó là tự gây tai nạn, tự gây tổn thương cho chính mình (IRC/ISO, 2001, appendix 2, xem thêm CAIF, 2001b, Derrig and Zicko, 2002) Họ có khả năng tìm

ra các mánh khóe của những người đang trục lợi (SIU nhân viên) từ đó yêu cầu xử phạt và không thanh toán theo hợp đồng(công tố viên thẩm phán ) Một lượng không nhỏ mối quan hệ gian lận là bị ngi ngờ trục lợi và lạm dụng trong bảng 2 chỉ dẫn cho ta biết 2 kết quả

Thứ nhất, nhân viên công ty phải giải quyết một số lượng lớn những vấn đề khả nghi,có lẽ việc giới thiệu các phòng hoặc cơ quan quản lý về vấn đề trục lợi phải có nghĩa vụ xem xét ra hướng điều tra giải quyết Thứ 2, việc sử dụng nghĩa rộng “trục lợi” ko phù hợp mục tiêu hệ thống thực thi pháp luật như giải pháp

mà các cơ quan quy định cho người cung cấp bảo hiểm và quy định của luật trong hệ thống bảo hiểm, chính những người đó có thể có nhiều cơ hội hơn để làm nhẹ những vấn đề ko mong muốn và yêu cầu thanh toán bồi thường bảo hiểm Bảng 3 xác định 10 thành phần của hệ thống xử lý vấn đề trục lợi và lạm dụng Đó là một bài học để cho thấy tầm quan trọng của nó trong cuộc chiến đấu chống trục lợi với lạm dụng trong bảo hiểm, bảng có sự xếp hạng khác nhau hoàn toàn giữa các khái khái niệm

Bảng 3 : Tốp 10 những rào cản của trục lợi và lạm dụng.

1 Những người tính toán tổn thất

2 công nghệ máy tính

3 điều tra hình sự

4 cập nhật và thông tin

5 chuyên gia

6 thẩm phán

7 luật sư

8.nhà lập pháp

9 công tố viên

10 điều tra đặc biệt

Hình 1

Yêu cầu đến

Dữ liệu ban đầu

DUDS

Yêu cầu ngay

Yêu cầu mục tiêu

5) XỬ LÝ YÊU CẨU BỒI THƯỜNG

Năm bài báo viết về vấn đề này tất cả đã đóng góp cho sự hiểu biết về cách hệ thống xử lý yêu cầu bồi thường có thể được tăng cường bởi công nghệ như thế nào

Mục đích:- không phải là để thay thế người tính toán tổn thất và nhân viên SIU

- trợ giúp trách nhiệm của họ bằng cách mài dũa lại hệ thống phân phối thông tin sử dụng dữ liệu thích hợp hơn (mở rộng các tính năng yêu cầu) và công nghệ tốt hơn cho các thao tác và việc cung cấp những

dữ liệu (Sparrow, 1996)

Hình 1 cho thấy ý tưởng ban đầu xử lý yêu cầu bồi thuờng đựơc đưa đến Khi có thông báo đầu tiên của yêu cầu bồi thuờng đưa tới, một phân loại (khai thác dữ liệu ban đầu) nên sắp xếp yêu cầu bồi thuờng phát sinh

+ theo những nguời mà có thể được thanh toán ngay lập tức, gọi là yêu cầu nhanh chóng,

+ và những người cần phải được tiếp tục đánh giá xa hơn nữa, được gọi là yêu cầu mục tiêu(Weisberg và Derrig 1995)

+ Những yêu cầu còn lại là những "tiền giả" mà không bao giờ trở thành hiện thực về việc thanh toán, khoảng 20% cho các đơn PIP ở Massachusetts

Lý do mà phân loại đầu vào được chia ra từ xử lý chính là nhiều hơn hai (nhiều hơn 2 loại, như ở trên người ta phân thành ngay và mục tiêu)

• Đầu tiên, để dễ thực hiện

Hình 2 cho thấy một tập hợp các tiêu chí quyết định mà nó tiêu biểu cho tính đơn giản của quá trình phân loại, không đòi hỏi các hoạt động khai thác thông tin mang một trách nhiệm nặng nề như những gì tìm thấy trong các nghiên cứu của Viaene (cần bổ sung tài liệu về nghiên cứu của Viaene)

• Thứ hai, sự hiện diện của một số lượng lớn các yêu cầu ngay mà không cần thêm thông tin để giải quyết yêu cầu bồi thường, sẽ giúp việc khai thác những thông tin nhất thiết, phù hợp với thông số

để dàn xếp yêu cầu bồi thường một cách đơn giản Việc thành lập các tiêu chuẩn tối thiểu để điều tra cũng như sự phù hợp với nguyên lý bản báo cáo xác minh (theo bài “trái phiếu và Crocker", 1997) Điều này nhằm bảo lưu các kỹ thuật đánh gia cao cho các vấn đề phân loại khó khăn hơn sau này

hình 2:

Hình 3 làm rõ khái niệm yêu cầu mục tiêu có khả năng được xử lý thực hiện như thế nào:

bao gồm việc bàn giao các yêu cầu bồi thường gian lận và lạm dụng

_Khai thác dữ liệu (DM) cải tiến hệ thống có giá trị chủ yếu trong việc cung cấp phân loại thông tin trong giai đoạn điều chỉnh thường xuyên

Khai thác dữ liệu cơ sỡ Loại phát sinh đơn giản

Ví dụ Auto PIP (20%)

Không khuyết tật Không luật sư

Yêu cầu mục tiêu Yêu cầu trả

nhanh

Các thông tin có thể trải dài từ thông tin thói quen đơn giản (tuyên bố trước) đến kiểu hồ sơ yêu cầu phức tạp (Major and Riedinger, 2002)

[Các thuật toán DM cũng có thể phục vụ cho việc phân loại chuyên biệt hơn yêu cầu trong bộ xử lý khiếu nại của nhân viên SIU Thật vậy, các thuật toán phức tạp hơn có thể được dành cho SIU sử dụng, có lẽ vì thông tin nhạy cảm và mối quan tâm riêng tư.]

Một khi thông tin đã lỡ trong tay và những yêu cầu bồi thường đều được sắp xếp, những người cần phải

"điều tra" (chi tiền) được xác định Lý tưởng nhất, kết quả điều tra trong yêu cầu bồi thuờng được trả tiền, xây dựng lên yêu cầu bồi thuờng đang được thương lượng (giảm), và những yêu cầu bị nghi gian lận được chuyển đến một SIU Kết quả dân sự và/hoặc thủ tục tố tụng hình sự khi tình hình đảm bảo, nếu hệ thống thể chế thích hợp (chẳng hạn như gian lận văn phòng) có hiệu quả

6) PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI KHIẾU NẠI

Như đã nói ở trên, vấn đề cơ bản trong việc giải quyết tất cả các khiếu nại là phát triển

một hệ thống phân loại các khiếu nại có hiệu quả theo những yêu cầu với những mức độ đòi hỏi khác nhau của thông tin thu thập ở một mức chi phí nhất định Ở phía dưới, tất cả các hệ thống phân loại khiếu nại có cùng một lý thuyết cấu trúc, mặc dù các chi tiết có thể và thực hiện khác nhau Hình 4 cho thấy khái niệm cấu trúc của quá trình DM ( khai thác dữ liệu)

Một hoặc nhiều cơ sở dữ liệu được truy cập cho từng khiếu nại có chủ đích

Cơ sở dữ liệu được khai thác khéo léo dựa trên một số thuật toán như khiếu nại “ điểm” có ý nghĩa đối với khiếu nại có chủ đích được phân loại bằng "điểm" vào tập hợp và các hành động liên quan

Nói chung,các khiếu nại nghi ngờ và phức tạp thì cần thiết có thông tin bổ sung trong một tập hợp các khoảng giá trị

và khiếu nại đáng tin cậy thường xuyên trongtập hợp còn lại

Ví dụ về quá trình tính điểm như vậy được đưa ra bởi các điểm PRIDIT sử dụng dữ liệu về các chỉ số trục lợi(Brockett cùng cộng sự, 2002) và xác suất của các trục lợi được tạo lập

Mục tiêu khiếu nại

Khai thác dữ liệu

Điều chỉnh công việc thường xuyên

Dễ dàng thah

toán

Điều tra

Chi trả cho hoạt động điều tra

Tố tụng dân sự

Giấy giới thiệu hình sự

Thiết lập thương

Phạm tội