Khám mạch máu ngoại biên

Tĩnh mạch thượng vị nôngNhánh sinh dục của tk sinh dục-đùi Các nhánh bì của tk bịt Tk chậu bẹn nhánh bìu Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch thẹn ngoài nông Tĩnh mạch hiển lớn Các tk mu ngón ch

KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

PGS.TS LÊ NỮ HOÀ HIỆP

I GIẢI PHẪU và SINH LÝ :

Mạch quay và trụ nối nhau bởi hai cung ĐM ở bàn tay, nhờ vậy tuần hoàn ở bàn tay và ngón tay được 2 lần nuôi dưỡng, sẽ bị ít thiếu máu nuôi khi bị tắc

nghẽn một nhánh (H 1)

Hình 1: Động mạch chi trên Hình 2: Động mạch chi dưới

Động mạch cánh tay

ĐM trụ

Cung ĐM

ĐM quay

Động mạch đùi chung

Động mạch

kheo

ĐM chày sau

ĐM mu chân Cung ĐM

chân

1.1.2 Ở chi dưới, mạch đập có thể sờ được ở 4 vị trí :

+ Thứ nhất, ở ĐM đùi chung: ta sờ được mạch ngay dưới dây chằng bẹn, điểm giữa gai chậu trước trên và củ mu.

+ Thứ hai là mạch đập ở ĐM kheo: ở hõm sau đầu gối.

+ Thứ ba là mạch mu: sờ được ở lưng bàn chân, ngay điểm 1/3 trong đường nối ở khe ngón 1 và 2 với cổ

1.2 TM : TM chi trên cùng với TM ở đầu, cổ, sẽ đổ vào

TM chủ trên và về tâm nhỉ phải.

TM chi dưới và TM ở vùng chậu đổ về TM chủ dưới Hệ TM chi dưới dễ bị rối loạn vận động nên ta cần

khảo sát kỹ :

- TM sâu chứa khoảng 90% máu TM chi dưới, và được bảo vệ tốt nhờ mô xung quanh (H3).

- Ngược lại, TM nông nằm ngay trong lớp mỡ dưới da,

ít được bảo vệ hơn Hệ TM nông gồm : TM hiển lớn (H 4) (TM hiển dài); TM hiển bé (TM hiển ngắn) (H 5) và

TM xuyên nối liền hai hệ thống này (H 3)

12.TM xuyên nối TM hiển

ngắn và TM sâu

Hình 3: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch hiển

Tĩnh mạch thượng vị nông

Nhánh sinh dục của tk sinh dục-đùi

Các nhánh bì của tk bịt

Tk chậu bẹn (nhánh bìu)

Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch thẹn ngoài nông

Tĩnh mạch hiển lớn

Các tk mu ngón chân

Nhánh dưới bánh chè của tk hiển

Tk hiển (nhánh tận của tk đùi)

Tĩnh mạch hiển lớn

Cung tĩnh mạch mu chân

Tk mu ngón chân và tĩnh mạch bên trong ngón chân cái Nhánh mu ngón chân của tk mác sâu

Các tk và tĩnh mạch mu ngón chân

Các tĩnh mạch mu đốt bàn

Tk mu ngón ngoài và

tĩnh mạch của ngón 5

Tĩnh mạch hiển bé và tk mu

chân ngoài (từ tk bắp chân)

Nhánh bì mu chân giữa Nhánh bì mu chân trong

Tk mác nông Mác cẳng chân

Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài

(từ tk mác chung) Đám rối tk bánh chè

Các tk bì đùi trước (từ tk đùi) Mạc đùi

Tk bì đùi ngoài Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển)

Các nhánh đùi tk sinh dục-đùi

Tĩnh mạch mũ chậu nông

Dây chằng bẹn (dây chằng

Nhánh bì ngoài của thần kinh chậu-hạ vị

Mào chậu Các thần kinh bì mông trên (từ nhánh sau của L1.2.3)

Các tk bì mông dưới (từ tk bì đùi sau)

Các nhánh của tk bì đùi ngoài

Các nhánh tận của

tk bì đùi sau

Các nhánh của tk

bì đùi sau

Tĩnh mạch hiển phụ

Nhánh của tk bì đùi trước

Nhánh bì của tk bịt

Tĩnh mạch hiển lớn

Tĩnh mạch hiển bé

Các nhánh của tk hiển

Tk bì của bắp chân ngoài (từ tk mác chung)

Nhánh nối mác

Tk bắp chân trong (từ tk chày)

Tk bắp chân

Các nhánh ngoài của tk bắp chân

Các nhánh bì gan của tk gan

chân trong

Các nhánh trong của tk chày

Các nhánh bì gan chân của tk gan chân ngoài

Tk bì mu chân ngoài (nối tiếp tk bắp chân)

Van tĩnh mạch : tương tự hệ thống TM nông, các

TM sâu cũng có một hệ thống van

 Mục đích những van này như những cái dù, mở ra để chống lại một lực tự nhiên là máu có khuynh

hướng đi trở xuống (H 6)

 Những van TM là những nếp gấp của lớp tế bào nội mô TM và có thể chứa những yếu tố nội mô

 Số lượng các van thay đổi theo từng người, nhưng chiều của van không thay đổi, chỉ di chuyển theo

chiều hướng lên.

 Trong TM đùi chung có rất ít van và hầu như không có van trong TM chủ dưới.

Hình 6: Van TM sâu đóng lại để

chống sự dội ngược máu trở xuống

1.3 Sự trao đổi dịch và màng mao mạch (H 7) :

Máu lưu thông từ ĐM, trở về TM, thông qua màng

mao mạch Áp lực máu ở giường mao mạch, đặc biệt ở gần cuối tiểu ĐM sẽ đẩy dịch ra vùng mô kẽ; việc này được hổ trợ hữu hiệu thêm nhờ lực hút của áp lực thẩm thấu (osmotic pressures) của protein trong mô và cũng

bị chống đối lại bởi áp lực thủy tỉnh của mô (hydrostatic pressure of the tissues)

 Mạng mao mạch bạch huyết góp phần giữ thăng

bằng trong sự trao đổi dịch tại đây

 Khi có sự rối loạn thăng bằng về áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu ở vùng này, hiện tượng ứ đọng dịch ở mô kẽ sẽ xảy ra mà trên lâm sàng ta gọi là phù

Hình 7: Giường mao mạch và sự trao đổi dịch

Động

mạch

Tỉnh mạch

2 KHÁM BỆNH :

Việc khám mạch máu ngoại vi bao gồm 3 động tác là :

- Nhìn chi trên và chi dưới

- Sờ mạch

- Và tìm có phù hay không

+ Hệ tĩnh mạch : khi chi trên to ra một bên theo kiểu phù TM, coi chừng TM bị nghẽn.

+ Màu da, màu của các móng tay và cấu trúc da

(thường dày lên trong phù do tắc nghẽn bạch huyết ):

Sờ mạch quay (H 8) bằng mặt lòng của ngón 2 và 3 bàn tay phải người khám

 So sánh mạch của 2 tay Khi sờ mạch quay phải xác định được

mạch bình thường, không có mạch, mạch nhanh hoặc chậm

 Nếu bắt mạch quay, phát hiện không có mạch, phải bắt mạch cánh tay (H 9) Gập nhẹ khuỹu tay bệnh nhân, dùng ngón cái bàn tay trái người khám sờ mạch ở ngay mặt trong của gân cơ nhị đầu cánh tay, đoạn sát khuỷu.

Hình 8 : Khám ĐM quay

Hình 9 : Khám ĐM cánh tay

2.2 Chi dưới :

Khi khám MM chi dưới, phải

cho bệnh nhân (BN) nằm ngửa,

vén quần lên tới háng để lộ toàn

bộ chi ra, nếu có mang vớ, phải lột

vớ ra.

Nhìn cả 2 chân từ háng, mông

xuống đến bàn chân rồi xác định :

- Kích thước, sự đối xứng và các

bất thường.

- Mạng TM và các TM nông giãn

(H 10).

- Các vết sắc tố da, vết loét, sẹo

hay đốm đỏ nếu có.

- Màu và cấu trúc của da, màu

của móng, và xem lông ở vùng

cẳng chân bàn và ngón chân Hình 10 : Búi giãn TM hiển

- Sờ các hạch bẹn các nhóm ngang dây chằng bẹn và cả các nhóm dọc TM đùi Xác định độ lớn, tính chất (H 11)

Nhóm hạch ngang

Nhóm hạch dọc

Động tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch hiển lớn

Hình 11 : Các nhóm hạch vùng đùi

Sờ mạch đùi (H 12): Ở bệnh nhân mập bụng dày, phải dùng hai tay:1 tay trên và 1 tay dưới ở đoạn ĐM đùi chung này để cảm nhận cho rõ

 Nếu không có mạch đùi chung, phải nghĩ đến bệnh lý ở

ĐM chậu cùng bên hoặc ĐM chủ

 Bệnh lý ĐM tắc nghẽn mãn tính hay gây đau cách hồi,

thiểu dưỡng phần xa chi dưới làm màu da thay đổi và nặng hơn da sẽ có biểu hiện rối loạn biến dưỡng.

Hình 12 : Khám ĐM đùi chung

Sờ mạch kheo (H 13) : BN nằm ngữa, đầu gối gập vừa, chân ở trạng thái nghĩ ngơi, tránh gồng, đưa các đầu ngón tay của cả 2 bàn tay ấn vào hõm kheo ngay đường giữa mặt sau gối sẽ sờ được

ĐM kheo Mạch kheo thường khó bắt hơn các mạch nơi khác

Nếu sờ được một vùng mạch đập rộng và nẩy rất mạnh thì coi chừng có thể là phình ĐM kheo, thường gặp ở bệnh lý xơ vữa ở

người trên 60 tuổi

Nếu không thể sờ được ĐM kheo bằng các cách như nêu trên,

ta có thể cho bệnh nhân nằm sấp gập gối 90%, dùng 2 ngón tay trỏ đè vào hõm kheo để tìm mạch đập

Hình 13 : Khám ĐM kheo

Sờ mạch mu chân (H 14) : sờ trên

đường kẻ từ khe ngón 1 và 2 đến

cổ chân, khoãng 1/3 gần cổ chân,

bờ ngoài cân duổi ngón.

Sờ mạch chày sau (H 15) : sờ

bằng ngón 1 và 2 bàn tay mặt,

hơi gập ngón vào hố trong, dưới

mắt cá trong Khi mạch chày sau

bị mất đột ngột do tắc hoặc huyết

khối, chân bị lạnh và tê

Hình 14 : Khám ĐM mu chân

Hình 15 : Khám ĐM chày sau

Để biết chân BN lạnh nhiều hay ít, ta sờ và so sánh với chân còn lại của BN Khi cả 2 chân đều lạnh, thường do khí hậu lạnh hoặc BN ở trạng thái lo âu Khi một chân lạnh kèm theo một số triệu chứng khác gợi ý bệnh tắc ĐM chi dưới cấp hay mãn

2.3 Khám BN suy TM : Gồm 4 động tác chính :

+ Xác định vị trí của TM nông giãn.

+ Tìm các quai TM.

+ Phát hiện suy van TM.

+ Xác định suy TM xuyên và sâu, xác định phù.

Xác định vị trí các giãn TM : phải cho BN đứng trên bục, lâu cở 2 phút nhằm mục đích đổ đầy các TM, nơi khám phải đủ sáng.

Nhìn → Thấy : - đường đi TM nông

- hình dáng ngoằn nghèo

- độ lớn bề ngang các TM giãn

 Đánh giá tình trạng da vì suy TM làm da bị viêm loét do rối loạn vi tuần hoàn, do ngập lụt mô kẻ.

Sờ : dùng ngón tay sờ nhẹ lên TM giãn từ đầu này

đến đầu kia dựa vào sự căng mọng của TM

 Sờ từ dưới mắt cá trong lên đến mặt trong đùi ở bẹn để đánh giá TM hiển trong (hiển dài, hiển lớn)

và xem có huyết khối không, vì đó là dấu hiệu của

bệnh viêm TM bị giãn

 Và sờ như vậy với TM hiển ngoài (hiển ngắn, hiển bé) chạy trên bắp chân.

+ Tìm các quai : sờ và tìm các quai TM hiển trong và ngoài nhằm phân biệt một cách chính xác vị trí giải phẫu học của các quai, cho phép ta tìm suy van TM (tức phát hiện tổn thương bệnh lý)

- Quai TM hiển trong dễ tìm, được xác định bằng dấu hiệu của dòng chảy Bằng cách sờ, ta xác định được đường đi của TM hiển trong Khi đó ta đặt các ngón tay trên TM hiển trong ở 1/3 dưới các đùi và gõ từng nhát lên TM, các nhát gõ này sẽ tạo nên một dòng chảy có thể cảm nhận dưới đầu ngón tay của bàn tay còn lại để phía trên của vùng tam giác scarpa chỗ hố bầu dục (H 16).

- Quai TM hiển ngoài được xác định khi BN đứng

chân hơi khuỵu, bằng phương pháp như trên, búng nhẹ lên phần thấp của TM hiển ngoài cho ta xác định

vị trí của quai TM hiển ngoài trong nhóm kheo

Hình 16 : Tìm quai TM hiển trong đổ vào TM đùi

+ Phát hiện suy van TM:

 Thủ thuật Schwatz: vổ nhẹ vào TM giãn bằng một

tay và cảm nhận sóng lan truyền bằng tay kia để phía dưới Nếu sóng lan truyền trào ngược được cảm nhận

ở tay để dưới, chứng tỏ có sự mất chức năng kìm hãm của van TM hiển nông (tức suy van) (H 17)

 Thủ thuật yêu cầu bệnh nhân ho : yêu cầu BN ho và dùng cả bàn tay để vào chổ nối ở TM hiển trong và TM đùi Trong trường hợp có mất chức năng của van TM,

ta sẽ cảm nhận được sự rung (thrill) của TM khi BN dứt tiếng ho (H 18)

Hình 17: Thủ thuật Schwatz

Hình 18: Sự nẩy lên TM phản hồi sau

ho tạo ra do yếu van TM hiển trong tại lổ đổ ở TM hiển, TM đùi.

+ Phát hiện suy TM sâu, TM xuyên:

 Thủ thuật Trendelenburg: cho BN nằm ngửa, giơ chân lên cao để làm xẹp hết các TM giãn Dùng dây garô

buộc chặt ở trên đùi BN để chống lại sự trào ngược

xuống TM hiển rồi yêu cầu BN đứng dậy Nếu các TM

giãn không tái xuất hiện khi buộc dây garô, nhưng

chúng lại phồng lên nhanh chóng khi tháo dây garô thì điều này cho thấy các van TM tại chổ nối bị mất chức năng (H 19)

Tuy nhiên, các TM giãn có thể phồng lên lại rất từ từ nếu có vài TM xuyên bị mất van, ngay khi còn thắt garô Trong trường hợp này cần thiết làm tiếp nghiệm pháp Perthe : buộc dây garô phía trên đầu gối BN khi BN

đứng, rồi đề nghị BN đi bộ hay đứng nhón gót lặp đi lặp lại Nếu đoạn giãn TM ( mô tả ở trên ) xẹp xuống, thì

chức năng van TM xuyên còn tốt và tuần hoàn ở TM sâu vẫn như trước.

Hình 19: Thủ thuật Trendelenburg

+ Xác định phù chi dưới :

Tìm dấu hiệu phù: so sánh bàn chân và cẳng chân với chân còn lại : kích thước, màu da, các mạch máu nổi dưới da Để xác nhận có phù hay không, ta dùng ngón cái đè vào mu bàn chân hoặc vùng trên mắt cá trong bàn chân ít nhất là 5 giây, sau đó buông ra nếu có để lại một dấu hõm ở ngay vị trí ngón tay đè

vào, thì có phù Phù được chia độ từ nhẹ tới nặng dựa trên 4 vị trí (H 20) : ở mặt trước bàn chân, ở vùng mắt cá trong, ở quanh cẳng chân và vùng đùi Ta có thể đo bằng thước dây để xác định độ phù làm chân to ra Khi đo và so sánh 2 chân ở 4 vị trí trên

mà chênh lệch từ 1 tới 2 cm thì có phù vì ở người bình thường, không phù, ít khi nào 2 chân chênh lệch nhau như vậy.

+ Vài nguyên nhân ngoại biên của phù : phù do suy TM mãn

tính, tắc TM huyết khối (Hình 21), phù chân voi ( nghẽn bạch

mạch ) (H 22), phù do mở ứ đọng nhiều ở chân ( không phải phù thật ), phù tư thế đứng ( sau thời gian đứng hoặc ngồi lâu ).

Hình 20 : Khám chân phù

Hình 23a: DSA: dãn thân TM

nông nguyên phát

Hình 23b: DSA: tắc TM sâu: Suy TM nông thứ phát

Hình 24: X quang động mạch: ĐM kheo bị tắc trong tắc ĐM cấp tính

Hình 25: Tắc ĐM đùi nông 2 chân: cầu nối đùi – đùi chân phải

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM :

1 Barbara Bates – A guide to Physical Examination and History

Taking – Sixth edition 1995 – Chapter 16 – p 427-447.

2 Claudio Allegra – Khám phá bệnh suy tĩnh mạch mạn tính – 1999 – tr 8-9

3 Frank H Netter MD – Atlas Giải phẫu người – 1997 – tr 542-543

4 Lê Nữ Hòa Hiệp – Văn Tần – Traitement des thromboses

veineuses profondes des Membres Inférieures A propos de 92 cas à l’hôpital Bình Dân – 1èr Rencontrés Internationales Franco – Vietnamiennes de pathologie Cardio-Vasculaire 29-30/11 → 1- 2/2000 – p 140-141

5 Văn Tần – Đặng Vạn Phước – Phạm Nguyễn Vinh – Fzuccarelli – Các khía cạnh của bệnh suy tĩnh mạch và các điều trị – 1999 – Hội Phẫu thuật Lồng ngực.

DÒNG SÔNG XANH Nếu tim là biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông Dòng sông xanh đổ về biển rộng Biển dâng đầy, Biển gặp đại dương

*

* * Gặp Đại dương, Biển Hồng trở lại Tải phù sa nuôi sống ruộng đồng Ruộng đồng tươi, sông xanh trong vắt Đổ về nguồn, về biển rộng mênh mông

*

* * Nếu Tim là Biển rộng Tĩnh mạch xanh là những dòng sông Mong dòng sông không bao giờ tắc nghẽn

Cho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh

24/4/2001 LÊ NỮ HÒA HIỆP