OSCE (Khám mạch máu ngoại biên)

Bài lý thuyết minh họa cho khám động mạch ngoại biên. Bảng checklist để kiểm tra tiến trình khám. Link checklist điện tử dùng để học tập (chỉ áp dụng cho các lớp học chính khóa). Tài liệu nội bộ Bài lý thuyết minh họa cho khám động mạch ngoại biên. Bảng checklist để kiểm tra tiến trình khám. Link checklist điện tử dùng để học tập (chỉ áp dụng cho các lớp học chính khóa). Tài liệu nội bộ

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG (PAD) Hành chánh: Nguyễn Văn A 54 tuổi (> 40) , Nam (tỉ lệ Nam > Nữ) Chiều cao: 1m65, nặng: 70kg (Chỉ số BMI – liên quan béo phì) Lý khám: Đau chân trái (đau cách hồi) Bệnh sử: Đau xuất khoảng tháng (thời gian kéo dài), dai dẳng không hết Đau chủ yếu cẳng chân (vùng bắp chân), cường độ vừa phải (tùy theo mức độ thiếu máu nuôi), đau kéo dài khoảng 10 phút (thay đổi theo mức độ hẹp mạch máu) , ngày nhiều kéo dài Đau tăng khoảng 50 mét (phân độ theo Fontain), leo 2-3 tầng cầu thang, giơ chân lên cao (Buerger’s test), giảm ngồi nghỉ để chân thấp Có tự nhà thuốc mua paracetamol uống vài tuần nay, ngày viên, không giảm (không chế bệnh) Thỉnh thoảng, phải dùng thêm Salonpas gel đau (thuốc giảm đau) Tiền căn: - Tiền cá nhân: Ít vận động (liên quan đến bệnh lý tim mạch) Thường ăn dầu mỡ, chiên xào (chế độ ăn) Tiền gia đình: Có ba mẹ 72 tuổi, bị tăng huyết áp đái tháo đường (Các bệnh lý liên quan đến bệnh PAD) Thói quen - Hút thuốc ngày gói 20 năm (chỉ số gói/năm) Hiện hút 10 điếu/ngày năm vừa qua (ý thức với bệnh phương pháp điều trị) Chỉ uống rượu bia có tiệc Tiền bệnh lý - Bị tăng huyết áp lâu (các bệnh có liên quan đến bệnh mạch máu), tự điều trị (cách điều trị), nhà thuốc Tây mua thuốc uống không rõ loại (tuân thủ điều trị, nhớ tên thuốc) BẢNG KIỂM Hỏi bệnh: STT Nội dung Tổng quát Kiểm tra lại tác phong dụng cụ cần thiết Chào hỏi bệnh nhân tự giới thiệu thân Chuẩn bị tư cho bệnh nhân (ngồi giao tiếp) Kiểm tra lại thông tin bệnh nhân Hỏi bệnh sử Lý khám bệnh (triệu chứng chính) Thời gian bắt đầu triệu chứng Khai thác kiểu đau cách hồi (đau bắp chân đoạn xa – tạm nghỉ bớt đau – Đi tiếp đau) Mức độ đau cách hồi (theo Fontaine) Dấu hiệu thiểu dưỡng (teo cơ, da nhăn nheo, giảm mật lông) Dấu hiệu thần kinh (dị cảm – tê – đau) 10 11 12 Dấu hiệu vận động (yếu – liệt) Các tư giảm đau (chân thấp) – Tư tăng đau (chân cao) Tiền sử 13 Thuốc (gói / năm) 14 Chế độ ăn (mặn – mỡ - đường – chất xơ) 15 Thói quen vận động (ít vận động – vận động nhiều) 16 Thói quen cân trọng (hiểu biết béo phì) 17 Bệnh kèm theo (tim mạch – đường huyết – thận) 18 Bệnh gia đình (tim mạch – đái tháo đường) Các phương pháp điều trị trước 19 Có điều trị trước (tự điều trị hay có toa) Tuân thủ điều trị (đều đặn, nhớ tên thuốc, liều 20 dùng) Tổng kết thông tin 21 Tóm tắt bệnh sử 22 Chẩn đoán sơ 23 Hướng sử lý (thăm khám, cận lâm sàng) Không thực (0 điểm) Có thực Chưa tốt (1 điểm) Tốt (2 điểm) Khám bệnh: STT Nội dung Tổng quát Chào hỏi bệnh nhân tự giới thiệu thân Giải thích lý thăm khám mạch máu Thay đổi trang phục thăm khám cho bệnh nhân Chuẩn bị tư thăm khám cho bệnh nhân (ngữa – phẳng) Rữa tay thường qui trước thăm khám Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân (Mạch – Nhiệt độ - Huyết áp – Nhịp thở) Nhìn Tổng thể (2 bên – trước sau – vùng khuất) Dấu hiệu phù Viêm mô da 10 Teo chi, da nhăn nheo, khô tróc vảy 11 Di lệch 12 Thay đổi màu sắc da Các điểm loét (phân biệt loét động mạch với tĩnh mạch) Dấu tím tái (phân biệt trung ương với ngoại biên) 13 14 Sờ 15 Đánh giá thay đổi nhiệt độ chi (lạnh với nóng) 16 Đánh giá phù (phù ấn lõm với không ứng lõm) 17 Dấu hiệu nhấp nháy đầu móng 18 Dấu hiệu Quicke 19 Đánh giá cảm giác chi (nông sâu) 20 Bắt mạch (độ nảy – nhịp) Vị trí bắt mạch (cảnh – chủ bụng – cánh tay – quay – trụ - đùi – khoeo – chày sau – mu chân) 21 Nghe 22 Vị trí nghe (cảnh – chủ bụng – thận – chậu – khoeo) Các nghiệm pháp 23 Buerger’s Test 24 Allen’s Test Không thực (0 điểm) Có thực Không Trung Tốt bình (3 điểm) (1 điểm) (2 điểm) (https://goo.gl/YQ5Mry) KHÁM ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Thường qui: • • • • Rữa tay trước thi thăm khám cho bệnh nhân Tự giới thiệu thân lý thăm khám mạch máu ngoại biên cho bệnh nhân hiểu rõ Tư thăm khám bệnh nhân nằm ngữa, phẳng bàn khám Bệnh nhân bận váy khám Dấu hiệu sinh tồn Các dấu hiệu sinh tồn cần phải đo bệnh nhân: • • • • • • Huyết áp Nhịp tim Nhịp thở Nhiệt độ thể Độ bảo hòa Oxi đầu chi (nếu có thể) Cân nặng – chiều cao (chỉ số BMI) Nhìn Nhìn thăm khám hệ thống mạch máu nhìn tổng trạng tới dấu hiệu đặc trưng Đảm bảo nhìn đối xứng bên, trước – sau vùng kín mông, bẹn, nách,… • Tổng thể Bệnh nhân có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng không? (Khó thở, HA cao, Mạch nhanh, Rối loạn tri giác, chảy máu, co giật,…)  XỬ LÝ CẤP CỨU • SEADS (Swelling – Erythema/Ecchymosis – Atrophy/Asymmetry – Deformity - Skin changes/scars/bruising) Kiểm tra vùng tứ chi xem có dấu hiệu: o Sưng, phù (Swelling) o Viêm đỏ (Erythema) o Teo chi, nhăn nheo da, khô da tróc vảy (Atrophy/Asymmetry) o Di lệch (Deformities) bao gồm bất thường xương, khối u o Thay đổi màu sắc da (Skin changes/scars/bruising), dày da, thưa tóc, bóng da, mỏng da o Loét (Động mạch hay tĩnh mạch) Động mạch Thường quan sát thấy đầu ngón tay , ngón chân, cổ chân (chổ mắt cá) Đau kèm, phát triển cấp tính có viền hoại tử rõ Tĩnh mạch Thường đau, phát triễn chậm bờ viền không rõ ướt Nhiễm trùng hệ tĩnh mạch nông • Dấu hiệu xanh tím (trung ương hay ngoại vi) o Central Cyanosis - Bluish mucous membranes o Peripheral Cyanosis - Cool/bluish extremities Sờ Palpation of the periphal vascular system includes palpating for signs of arterial/venous insufficiency, followed by palpation of the peripheral pulses • Nhiệt độ da So sánh nhiệt độ tay – chân, bên Phải - Trái o Lạnh : thường gợi ý tình trạng thiếu máu động mạch (tắc/ hẹp, thiếu máu, co thắt mạch) o Ấm: viêm tắc tĩnh mạch • Phù Phân biệt loại phù o Ấn lõm – bệnh lý tĩnh mạch o Ấn không lõm – bệnh lý bạch mạch Ấn nhẹ vào da vùng mặt trước xương chày, mu bàn chân/tay, mắt cá chân/tay khoảng 3-5 giây Sau bỏ quan sát đánh giá độ phù (xem thêm khám toàn trạng) • Nhấp nháy đầu móng (Capillary Refill) Nhấn nhẹ đầu móng tay vào giường móng để đẩy toàn máu mao mao khỏi giường móng Ghi nhận giường móng tay chuyển sang màu trắng Không nhấn đầu móng quan sát thay đổi giường móng từ trắng sang hồng Nếu thời gian chuyển sang hồng < giây bình thường Kéo dài thường gặp số trường hợp như: thiếu nước (dehydration), Shock, bệnh mạch máu ngoại biên (PVD) thiếu máu (hypotermia) • Quincke's sign • Đánh giá cảm giác nông - sâu Kiểm tra cảm giác nông cách chạm nhẹ vào da dùng khác hỏi xem bệnh nhân có nhận biết thay đổi vùng da hay không? Kiểm tra cảm giác sâu cách kích thích đau vùng da khác xem phản ứng bệnh nhân với phản ứng đau (bệnh nhân than đau, bệnh nhân co rút chi để tự vệ,…) • Bắt mạch Kiểm tra tần số, nhịp đều/không đều, độ nảy mạch 0: Mất mạch 1: Nhỏ nhẹ 2: Bình thường 3: Tăng nảy mạnh 4: Rung miêu Mạch cảnh Cần tiến hành nghe mạch trước bắt Nếu trình nghe xác định có âm thổi không cần phải bắt mạch Tiến hành nghe bệnh nhân trạng thái tạm ngưng hit – thở Vị trí bắt mạch bờ ức đòn chủm vị trí sụn nhẵn tiếp giáp bờ sụn giáp Mỗi lần bắt mạch cảnh bên, cách nhẹ nhàng tránh day vào xoang cảnh Mạch cánh tay Sờ hố khủy tay, gân nhị đầu cánh tay Mạch quay Sờ ngang với gân gấp cổ tay phía mắt cá Mạch chủ bụng Dùng tay, tạo áp lực ép nhẹ lên bên đường rốn vài cm Cảm nhận mạch đập mạch chủ bụng Ghi nhận khối đập kích thước Mạch đùi Ấn nhẹ vào điểm nếp bẹn (nối từ gai chậu trước với bờ xương mu) Mạch khoeo Tư gối gấp 90o Dùng tay ôm sát vào trám khoeo Đôi phải dùng lực ấn sâu để cảm nhận động mạch khoeo Mạch chày sau Palpate posterior and slightly inferior to the medial malleolus Mạch mu chân Palpate lateral to the extensor hallucis longus tendon (identify this tendon by asking the patient to lif their big toe) Nghe Dùng phần màng, nghe vị trí để tìm âm: • Động mạch cảnh Nghe trước khám động mạch • Động mạch chủ bụng Nghe cao vùng rốn vài centimet • Động mạch thận Nghe cao 5cm phía đường khoảng 3-5cm Động mạch chậu Nghe phía điểm nếp bẹn • Động mạch khoeo Nghe tại vị trí bắt mạch khoeo Phân độ theo Fontaine Độ 1: Không triệu chứng – Cần hỏi bệnh kỹ lưỡng để phát số dấu hiệu gợi ý dị cảm vùng da, sờ thấy nhiệt độ da mát – lạnh, phát thông qua cận lâm sàng đo ABI, siêu âm doppler mạch máu Độ 2: Có triệu chứng đau cách hồi – chia nhỏ thành mức độ tùy thuộc vào khoảng cách để có triệu chứng đau cách hồi Độ 2A: Có triệu chứng sau khoảng cách 200m Độ 2B: Có triệu chứng sau khoảng cách 200m Độ 3: Đau nghi ngơi, thường gia tăng mức độ đau vào ban đêm (chân để ngang cao, tăng tập trung môi trường yên tĩnh) Độ 4: Đau cách hồi kèm biểu loét hoại tử Buergers Test - Với tư bệnh nhân nằm ngữa – thẳng, chân dọc theo bàn khám Nâng chân bệnh nhân lên góc 45 độ Ghi nhận chân bệnh nhân tái màu bệnh nhân cảm giác tê – đau (do máu động mạch không đủ cung cấp) - Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy để thỏng chân xuống khỏi bàn khám Ghi nhận màu sắc chân chuyển hồng trở lại bệnh nhân bớt tê, đau (cảm nhận có dòng chảy chân) Allen’s Test Kiểm tra dòng máu nuôi cấp vùng bàn tay Xác định vị trí động mạch quay – trụ vị trí mặt trước cổ tay Dùng lực chẹn vào nhánh mạch máu quay – trụ bệnh nhân làm động tác nắm chặt lòng bàn tay (để đuổi hết máu động mạch khỏi cung động mạch gan tay) Bệnh nhân mở lòng bàn tay ghi nhận lòng bàn tay trắng (do thiếu máu nuôi lòng bàn tay) Thực thả bên động mạch quay trụ quan sát hồng trở lại lòng bàn tay Thời gian