khuyến cáo dựa trên y học bằng chứng từ ESPGHAN và NASPGHAN trong chuẩn đoán và điều trị nhiễm hpylori ở trẻ em

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Khuyến cáo dựa y học chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN chẩn đoán điều trị nhiễm H pylori trẻ em Nội dung trình bày    Đặt vấn đề Phương thức xây dựng khuyến cáo ESPGHAN & NAPSGHAN dựa y học chứng Khuyến cáo từ ESPGHAN & NASPGHAN:     Đối tượng nên làm test Test nên sử dụng Đối tượng nên điều trị Phác đồ điều trị phù hợp Đặt vấn đề “Australians Barry J Marshall and Robin Warren were awarded the 2005 Nobel Prize in medicine for showing that bacterial infection, not stress, was to blame for painful ulcers in the stomach and intestine” Press comment in Australia 2005 Tại phải có khuyến cáo điều trị diệt HP cho trẻ em  Có khác biệt trẻ em người lớn bệnh lý liên quan đến nhiễm H pylori:      Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ biến chứng Khơng có/ gặp biểu ác tính Đặc trưng lứa tuổi phương pháp chẩn đoán thuốc điều trị Tỷ lệ kháng kháng sinh cao => Các khuyến cáo người lớn khơng phù hợp với trẻ em Tình hình nhiễm H pylori giới Sự khác biệt nhiễm H pylori nước phát triển phát triển Source: Steven J 2005 Nhiễm Helicobacter pylori Phương thức xây dựng khuyến cáo ESPGHAN & NAPSGHAN Phát triển hướng dẫn  2000: Hội tiêu hóa - gan mật - dinh dưỡng châu Âu (ESPGHAN): đưa thông báo đồng thuận (consensus statements) nhiễm H.pylori trẻ em  2000: Hội tiêu hóa - gan mật- dinh dưỡng bắc Mỹ (NASPGHAN), đưa đồng thuận vấn đề bao gồm khuyến cáo cho điều trị  2004: nhóm nghiên cứu Helicobacter Canada bắt đầu tổ chức hội nghị đồng thuận tiếp cận nhiễm H pylori trẻ em  2005: ESPGHAN NASPGHAN bắt đầu xây dựng hướng dẫn dựa y học chứng (Evidence – Based Medicine) Hoạt tính sinh học esomeprazole  Tất PPI chuyển hóa gan qua hệ thống CYP450 đồng phân qua CYP2C19 & CYP3A4  Esomeprazole dạng đồng phân S omeprazole hỗn hợp chùm dạng đồng phân R S  Ở người chuyển hóa esomeprazole qua CYPC19 CYP3A4 esomeprasole chuyển hóa nhiều CYP3A4 so với omeprazole đồng phân R, chuyển hóa CYPC19 => diện tích đường cong esomeprazole lớn omeprazole với liều sử dụng => hiệu làm giảm acid tốt => mang lại hiệu điều trị tốt lâm sàng PPIs: Differences in PK and Clinical Outcomes , Clin Pharmacokinet 2008 Hiệu esomeprazole so với PPI khác A Meta-Analysis: Comparison of Esomeprazole and Other Proton Pump Inhibitors in Eradicating Helicobacter pylori Digestion 2006;73:178–186 KHUYẾN CÁO 18  Khuyến cáo 18: Chỉ định đánh giá tình trạng nhạy cảm KS nên tiến hành trước bắt đầu phác đồ điều trị có clarithromycin cho vùng/quần thể có tỷ lệ kháng clarithromycin > 20%  Mức độ thống nhất: 93% (A+ 33%, A 40%, A- 20%, D-7%)  Mức độ chứng: Trung bình KHUYẾN CÁO 19  Khuyến cáo 19: Thời gian liệu trình điều trị diệt HP phác đồ thuốc nên từ 7-14 ngày Cần cân nhắc chi phí, khả dung nạp tuốc tác dụng phụ định điều trị  Mức độ thống nhất: 93% (A+ 27%, A 40%, A- 27%, D-6%)  Mức độ chứng: Trung bình BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 17 - 19  Mục tiêu điều trị đảm bảo khả diệt HP ≥90%  Hiệu điều trị cao sẽ:    Ngăn chặn khả kháng thuốc lan truyền kháng thuốc cộng đồng Giảm thiểu biện pháp chẩn đoán (nội soi) điều trị khác Các phương pháp tiến hành thử nghiệm lâm sàng trẻ em cịn chưa nhiều khơng đạt chuẩn => phần lớn khuyến cáo xuất phát từ thử nghiệm người lớn BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 17 - 19  Hiệu điều trị diệt HP trẻ em nghiên cứu gần khơng cao (65,6%) => tình trạng kháng KS cao đặc biệt clarithromycin  Đánh giá tình trạng kháng KS trẻ em chưa tiến hành nhiều  Điều trị diệt HP sau có kết KSĐ cho hiệu cao => đánh giá mức độ kháng KS trước điều trị  Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phác đồ điều trị theo trình tự cho hiệu điều trị diệt HP cao phác đồ chuẩn (97,3% 75,7%) BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 17 - 19  Hiệu điều trị diệt HP phác đồ có bismuth cao tốn số thử nghiệm lâm sàng => khuyến cáo lựa chọn  Thời gian điều trị nên kéo dài 7-14 ngày:  Nghiên cứu đa phân tích trẻ em cho thấy thời gian điều trị dài mang lại hiệu diệt HP tốt  Nghiên cứu đa phân tích hiệu điều trị phác đồ trình tự thời gian dài 14 ngày mang lại hiệu điều trị tốt phác đồ chuẩn KHUYẾN CÁO 20  Khuyến cáo 20: Đánh giá hiệu diệt HP phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập nên tiến hành sau kết thúc trình điều trị 4-8 tuần  Mức độ thống nhất: 93% (A+ 53%, A 27%, A- 13%, D-7%)  Mức độ chứng: Thấp BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 20  Khi bệnh nhân hết triệu chứng trẻ cần đánh giá tình trạng nhiễm HP giải chưa khơng cịn triệu chứng khơng có nghĩa diệt hết vi khuẩn  Test sử dụng đánh giá hiệu điều trị: test thở  Khơng có định nội soi thường quy sau điều trị trừ bệnh nhân có loét lấy mảnh sinh thiết để nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ 13 C-UBT test phân sử dụng KT đơn dòng KHUYẾN CÁO 21  Khuyến cáo 21: Nếu điều trị thất bại, lựa chọn:  Nội soi dày tá tràng, nuôi cấy vi khuẩn làm KSĐ sử sụng KS khác KS chưa sử dụng điều trị trước  FISH mảnh sinh thiết để đánh giá độ nhạy cảm clarithromycin chưa làm trước  Thay đổi phác đồ điều trị cách thêm thuốc kháng sinh, bismuth, tăng liều thời gian điều trị  Mức độ thống nhất: 100% (A+ 29%, A 43%, A- 28%)  Mức độ chứng: Thấp BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 21  Kháng thuốc thứ phát sau sử dụng điều trị diệt HP hay gặp trẻ em => sau phác đồ lựa chọn thất bại trẻ nên nuôi cấy vi khuẩn để lựa chọn thuốc cho phác đồ lựa chọn  Nếu nuôi cấy vi khuẩn trẻ nên sử dụng KS khác với KS lựa chọn ban đầu làm FISH để xác định tính nhạy cảm clarithromycin => định việc sử dụng clarithromycin phác đồ lựa chọn Phác đồ lựa chọn  Chỉ định: phác đồ lựa chọn thất bại  Phác đồ thuốc: PPI + metronidazole + amoxicillin + Bismuth  Phác đồ thuốc: PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin TUY NHIÊN phác đồ đánh giá hiệu tính an toàn levoffloxacin trẻ em RẤT HẠN CHẾ KHÔNG CHỈ ĐỊNH phác đồ trẻ sử dụng fluoroquinolon trước  Thời gian điều trị: 14 ngày Nhiễm H pylori Việt Nam % 100 90 80 70 60 50 seropositives Hanoi 40 seropositives Hatay 30 20 polynomial trend line (Hatay) 10 polynomial trend line (Hanoi) Nhiễm theo nhóm tuổi Hoang Thi Thu Ha 2006 ` Xin chân thành cảm ơn ... b? ?y    Đặt vấn đề Phương thức x? ?y dựng khuyến cáo ESPGHAN & NAPSGHAN dựa y học chứng Khuyến cáo từ ESPGHAN & NASPGHAN:     Đối tượng nên làm test Test nên sử dụng Đối tượng nên điều trị. .. nhân điều trị => không khuyến cáo điều trị diệt HP Phác đồ nên sử dụng sử dụng tình nào? KHUYẾN CÁO 15  Khuyến cáo 15: Trẻ em cha mẹ bị ung thư d? ?y có nhiễm HP nên định điều trị diệt HP  Mức độ... bác sỹ, cân nhắc bác sỹ gia đình nguy tiềm tàng & hiệu áp dụng điều trị cá thể KHUYẾN CÁO 14  Khuyến cáo 14: Chiến lược “test điều trị? ?? không khuyến cáo trẻ em  Mức độ thống nhất: 80% (A+ 47%,