GIẤY ỦY QUYỀN Về việc chịu trách nhiệm thay mặt chủ sở hữu quyền sử dụng thửa đất để đứng tên, kê khai, làm thủ tục cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và nhận giấy chứng nhận quyền sử
Trang 1Mẫu 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-o0o -Ngày… tháng… năm 20…
GIẤY ỦY QUYỀN Về việc chịu trách nhiệm thay mặt chủ sở hữu quyền sử dụng thửa đất để đứng tên, kê khai, làm thủ tục cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và nhận giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mới Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) ………
huyện……… tỉnh (thành phố) ……….……
I/ Bên ủy quyền: Tên tôi là:……… ………….……… Năm sinh:………
Số CMND/ Nơi cấp : Ngày cấp :
Quốc tịch:
Quê quán: ………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú tại xã (phường) ………
huyện (quận) ……… tỉnh (thành phố) ………
Là……… của Ông (Bà) ………
Tôi có thửa đất số: 235, Tờ bản đồ số: 6 Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã Bình Minh, Huyện Khoái Châu, Tỉnh Hưng Yên Diện tích: 123M2 II/ Bên được ủy quyền: Nay ủy quyền cho Ông (Bà) ………
Năm sinh:………
Số CMND/ Nơi cấp : Ngày cấp :
Quốc tịch:
Quê quán: ………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú tại xã (phường) ………
huyện (quận) ……… tỉnh (thành phố) ………
Là……… của Ông (Bà) ……… Chịu trách nhiệm thay mặt chủ sở hữu quyền sử dụng thửa đất số: 235, Tờ bản
đồ số: 6 Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã Bình Minh, Huyện Khoái Châu, Tỉnh Hưng Yên Diện tích: 123M2 để đứng tên, kê khai, làm thủ tục cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất và nhận giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mới của thửa đất số:
235, Tờ bản đồ số: 6 Tại địa chỉ: Xóm 5, Thôn Đa Hoà, Xã Bình Minh, Huyện Khoái Châu, Tỉnh Hưng Yên Diện tích: 123M2
IV Cam kết:
- Tôi cam kết sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi thông tin ủy quyền ở trên
- Mọi tranh chấp phát sinh giữa bên ủy quyền và bên được uỷ quyền do hai bên tự giải quyết
Xác nhận