Mẫu số: 18a-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH 1. NGƯỜI HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHXH: - Họ và tên: .Năm sinh: - Nơi cư trú: . .Số điện thoại - Hưởng chế độ BHXH: .Số sổ: Lý do: . 2. NGƯỜI LĨNH THAY: - Họ và tên: . - Số CMND: .Cấp ngày Tại: . - Nơi cư trú .Số điện thoại . - Mối quan hệ với người cho lĩnh thay chế độ BHXH: - Thời hạn lĩnh thay: từ ngày Mẫu 18-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH): - Họ tên: .Năm sinh: - Nơi cư trú .Số điện thoại: - Số sổ BHXH/mã định danh: .Loại chế độ BHXH hưởng - Nơi lĩnh chế độ BHXH: Tôi đồng ý ủy quyền cho Ông (Bà) nêu mục lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH Người ủy quyền (Người lĩnh thay chế độ BHXH): - Họ tên: - Số CMND: - Nơi cư trú .Số điện thoại - Thời hạn ủy quyền: Từ tháng .năm đến tháng năm - Nơi lĩnh: Chúng cam kết chấp hành quy định việc lĩnh tiền chế độ BHXH Trong trường hợp Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH) xuất cảnh trái phép bị Tòa án tuyên bố tích chết có xác định việc hưởng BHXH không quy định pháp luật Người ủy quyền (Người lĩnh thay chế độ BHXH) có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Đại diện chi trả BHXH cấp huyện, vi phạm phải trả lại số tiền nhận bị xử lý theo quy định pháp luật./ , ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương; Giám đốc trại giam; Đại sứ quán Việt Nam quan đại diện Việt Nam Chính quyền địa phương nước nơi người hưởng cư trú (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người lĩnh thay đến nhận tiền phải xuất trình Giấy ủy quyền, chứng minh nhân dân giấy tờ tùy thân có ảnh; - Giấy ủy quyền tiếng nước phải kèm theo dịch sang tiếng Việt phòng công chứng để quan BHXH biết, giải - Thời hạn ủy quyền bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thời hạn ủy quyền có hiệu lực năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền Mẫu 18a-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN LĨNH THAY TIỀN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH): - Họ tên: .Năm sinh: - Nơi cư trú .Số điện thoại: - Số thẻ BHXH/mã định danh: - Số phiếu Tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả: Ngày trả / / hẹn Tôi đồng ý ủy quyền cho Ông (Bà) nêu mục lĩnh thay tiền toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT Người ủy quyền (Người lĩnh thay): - Họ tên: - Số CMND: - Nơi cư trú .Số điện thoại - Thời hạn ủy quyền: Từ tháng .năm đến tháng .năm - Nơi lĩnh: BHXH tỉnh/huyện Chúng cam kết chấp hành quy định việc lĩnh thay tiền toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT; vi phạm phải trả lại số tiền nhận bị xử lý theo quy định pháp luật./ ., ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương; Giám đốc trại giam; Đại sứ quán Việt Nam quan đại diện Việt Nam Chính quyền địa phương nước nơi người hưởng cư trú (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người lĩnh thay đến nhận tiền phải xuất trình Giấy ủy quyền, chứng minh nhân dân giấy tờ tùy thân có ảnh; - Giấy ủy quyền tiếng nước phải kèm theo dịch sang tiếng Việt phòng công chứng để quan BHXH biết, giải - Thời hạn ủy quyền bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thời hạn ủy quyền có hiệu lực năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- Giấy Lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH (dùng cho hộ gia đình) 1. Người hưởng chế độ BHXH: TT Họ và tên Năm sinh Loại chế độ BHXH đang hưởng Số sổ Mối quan hệ với người được ủy quyền Chữ ký của người ủy quyền - Nơi cư trú: . Chúng tôi . . . . . người, nhất trí ủy quyền cho: 2. Người lĩnh thay: - Họ và tên: . - Số CMND: .Cấp ngày Tại: . - Loại chế độ BHXH: . Số sổ: - Nơi cư trú .Số điện thoại . - Thời hạn lĩnh thay: từ ngày . tháng . năm . đến ngày . tháng năm - Nơi lĩnh: . - Cam kết của người lĩnh thay: Tôi xin chấp hành đúng quy định của cơ quan BHXH trong việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép, mất tích, chấp hành hình phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc từ trần, tôi có trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả xã hoặc BHXH huyện./. Ngày . tháng . năm . Ngày . tháng . năm . Xác nhận của chính quyền Chữ ký của người địa phương nơi cư trú lĩnh thay (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) Mẫu số 18b - CBH Mu s 18a - CBH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- GIẤY LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH 1. NGƯỜI HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHXH: - Họ và tên: Năm sinh: - Nơi cư trú: . . . Số điện thoại - Hưởng chế độ BHXH: Số sổ: Lý do: . 2. NGƯỜI LĨNH THAY: - Họ và tên: . - Số CMND: .Cấp ngày .Tại: . - Nơi cư trú . Số điện thoại - Mối quan hệ với người cho lĩnh thay chế độ BHXH: - Thời hạn lĩnh thay: từ ngày . tháng . năm . đến ngày . tháng năm - Nơi lĩnh: . . - Cam kết của người lĩnh thay: Tôi xin chấp hành đúng quy định của cơ quan BHXH trong việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép, mất tích, chấp hành hình phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc từ trần, tôi có trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả xã hoặc BHXH huyện./. Ngày . tháng . năm . Ngày . tháng . năm . Xác nhận của chính quyền Chữ ký của người Chữ ký của người địa phương nơi cư trú lĩnh thay hưởng chế độ BHXH (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY UỶ QUYỀN LĨNH THAY LƯƠNG
1. NGƯỜI HƯỞNG LƯƠNG :
- Họ và tên: Năm sinh:
- Số CMND: Cấp ngày: … Tại:
- Nơi công tác:
- Mức lương: Theo chế độ hiện hành
- Số điện thoại :
- Hưởng chế độ với số tiền thời điểm hiện tại là: bằng số:
Bằng chữ:
- Lý do uỷ quyền:
.
2. NGƯỜI LĨNH THAY:
- Họ và tên: Năm sinh:
- Số CMND: Cấp ngày: … Tại:
- Nơi công tác : Điện thoại:
- Mức lương: Theo chế độ hiện hành
- Mối quan hệ với người cho lĩnh thay chế độ lương:
- Thời hạn lĩnh thay: từ ngày tháng năm ….đến ngày tháng năm
(Thời hạn tối đa của giấy ủy quyền nhận thay lương là 12 tháng kể từ ngày ký)
- Nơi lĩnh: Trường THPT Đặng Thúc Hứa – Thanh Chương - Nghệ An.
- Cam kết của người lĩnh thay:
Tôi xin chấp hành đúng quy định của trường THPT Đặng Thúc Hứa trong việc lĩnh
tiền chế độ lương. Trong trường hợp người ủy quyền về công tác hoặc có lý do khác, tôi có
trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả trường và kế toán.
Ngày tháng năm 2010
Xác nhận của Hiệu trưởng Chữ ký của người Chữ ký của người
lĩnh thay hưởng lương
Chứng thực ông/bà……………………………………… (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên)
CMND/HC số……………………………, cấp ngày…
Tại……… đã ký trước mặt tôi.
Số chứng thực:………………… Quyển số……………. SCT/CK
Nơi công tác……………………………., Ngày …… tháng …… năm ……
Mẫu số: 18a-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc *** GIẤY LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH NGƯỜI HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHXH: - Họ tên: Năm sinh: - Nơi cư trú: Số điện thoại - Hưởng chế độ BHXH: Số sổ: Lý do: NGƯỜI LĨNH THAY: - Họ tên: - Số CMND: Cấp ngày Tại: - Nơi cư trú Số điện thoại - Mối quan hệ với người cho lĩnh thay chế độ BHXH: - Thời hạn lĩnh thay: từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm …… - Nơi lĩnh: - Cam kết người lĩnh thay: Tôi xin chấp hành quy định quan BHXH việc lĩnh tiền chế độ BHXH Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép, tích, chấp hành hình phạt tù không hưởng án treo từ trần, có trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả xã BHXH huyện./ Ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương nơi cư trú Chữ ký người lĩnh thay (Ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm Chữ ký người hưởng chế độ BHXH (Ghi rõ họ tên)