Mẫu số 13-HSB CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TIẾP LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BHXH HÀNG THÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố Tên là: sinh ngày tháng năm Số CMND cấp ngày tháng năm ; Số điện thoại (nếu có): Địa nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng trước chấp hành hình phạt tù xuất cảnh tích: Chế độ hưởng: ……………………………………………………… Số giấy chứng nhận hưởng hưu trí/trợ cấp BHXH: Dừng hưởng chế độ kể từ ngày tháng năm Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở nước định cư hợp pháp Tòa án tuyên bố tích trở về); quy định sách làm đơn đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố xét, giải cho hưởng lại chế độ theo quy định địa chỉ: , ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương nơi cư trú (Ký, đóng dấu) ., ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) (Mẫu sử dụng người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tạm dừng, sau chấp hành xong hình phạt tù xuất cảnh trở nước định cư hợp pháp Tòa án tuyên bố tích trở về) ... (Mẫu sử dụng người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tạm dừng, sau chấp hành xong hình phạt tù xuất cảnh trở nước