CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội (dùng cho cá nhân, hộ gia đình) Kính gửi: - Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) - Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố Tên là: Nam/nữ: Sinh ngày: Quê quán: Hiện có hộ thường trú tại: Nêu hoàn cảnh cá nhân, gia đình, dạng đối tượng: Vậy làm đơn đề nghị: Xác nhận trưởng thôn Xác nhận trường hợp ông (bà) Nêu đề nghị UBND xã, huyện xem xét cho Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận đề nghị UBND cấp xã UBND xã Căn hồ sơ kết niêm yết công khai trụ sở UBND xã thông báo phương tiện thông tin xã từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét, định Chủ tịch UBND xã