Mẫu số 16A-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố Tên là: sinh ngày tháng năm Số CMND cấp ngày tháng năm … ……………………………………; số điện thoại (nếu có): Theo hồ sơ hưởng BHXH, còn có tên , sinh ngày / / .(1) Hiện hưởng chế độ địa Số hồ sơ Số thẻ BHYT sử dụng (nếu có): Tôi làm đơn đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố giải cho chuyển đến hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng nơi cư trú theo địa (2): ; Tôi xin đăng ký nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (3): Tôi đề nghị nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản: ………………………………, số tài khoản:… ………… , mở Ngân hàng ………………………… , chi nhánh …………………… ….(4) / , ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương nơi cư trú (4) (Ký, đóng dấu) , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - (1) Trường hợp giữa hồ sơ hưởng BHXH và CMND không thống nhất về họ tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh thì khai bổ sung nội dung này, nếu thống nhất thì gạch chéo; - (2) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; - (3) Nơi KCB ban đầu cá nhân lựa chọn sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, sở KCB khác theo phân cấp ngành Y tế); thuộc đối tượng người có công với cách mạng ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên sở khám chữa bệnh đăng ký - (4) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo - (5) Ủy ban nhân dân xã, phường nơi cư trú xác nhận Trường hợp có hộ thường trú giấy đăng ký tạm trú nơi cư trú đính kèm không cần xác nhận quyền địa phương ... phố; - (3) Nơi KCB ban đầu cá nhân lựa chọn sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, sở KCB khác theo phân cấp ngành Y... Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo - (5) Ủy ban nhân dân xã, phường nơi cư trú xác nhận Trường hợp có hộ... xã, phường nơi cư trú xác nhận Trường hợp có hộ thường trú giấy đăng ký tạm trú nơi cư trú đính kèm không cần xác nhận quyền địa phương