Đề tài điều trị các tật khúc xạ của mắt bằng Laser Excimer

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -0- ĐIỀU TRỊ CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT BẰNG LASER EXCIMER ********* Nhóm 3 : Giảng viên : PGS TS Trần Minh Thái Các thành viên : 1. Trần Thái Sơn 2. Lâm Đức Quang 3. Nguyễn Nhã Tân 4. Trần Cao Thái 5. Lê Thành Phú Nội Dung : I. Cơ Sở Giải Phẫu Học Về Mắt 1 1. Cấu tạo mắt 1 2. Các tật khúc xạ của mắt 1 II. Laser Excimer 4 1. Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt) 4 2. Đặc điểm của laser Excimer 6 III. Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ 8 1. Lịch sử 8 2. Các phương pháp điều trị 9 IV. Lasik 11 1. Nguyên lý 11 2. Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Bằng Phương Pháp Lasik 12 3. Cơ Chế Tái Tạo Độ Cong Giác Mạc 14 4. Ưu điểm 16 5. Khuyết điểm 16 V. Ứng Dụng Tại Việt Nam 17 1. Các cơ sở điều trị 17 2. Chỉ định phẫu thuật Lasik 20 3. Chống chỉ định phẫu thuật Lasik 20 4. Các điểm lưu ý trong hậu phẫu 20 VI. Kỹ Thuật Tiến Tiến Hiện Nay 21 Tài Liệu Tham Khảo 22 Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -1- I. Cơ Sở Giải Phẫu Học Về Mắt 1. Cấu tạo mắt Hình cắt ngang cho thấy mắt gồm giác mạc, mống mắt, thủy tinh thể, dịch thủy tinh thể, đồng tử và võng mạc. Giác mạc: là phần trắng trong suốt có hình nón phủ trước mắt, nằm trước mống mắt (xung quanh là màu trắng đục của củng mạc). Thủy tinh thể: màu trắng trong suốt hình thấu kính có hai mặt lồi nằm sau mống mắt. Võng mạc: là một màng mỏng nằm phía sau nhãn cầu, có những tế bào nhạy cảm ánh sáng, chuyển ánh sáng vào mắt thành những xung điện theo dây thần kinh thị giác lên não, tại đó phân tích và giải mã hình ảnh. Điểm vàng : là phần nhạy cảm nhất của võng mạc, do đó thủy tinh thể sẽ cố gắng hội tụ hình ảnh của vật thể nhìn được trên điểm vàng. -> Hệ thống thấu kính để hội tụ ánh sáng trên võng mạc : giác mạc, thủy tinh thể, dịch trước và sau thủy tinh thể. (Môi trường quang học) Hệ thống nhận ánh sáng : đồng tử và thế bào trên võng mạc. Hình 1.1 Giải Phẫu Mắt [4] 2. Các tật khúc xạ của mắt  Bình Thường : Ta nhìn thấy vật xunh quanh vì có ánh sáng phản chiếu từ vật đó. Bản thân vật đó không phát sáng (trừ những vật là nguồn sáng ) vì thế ta không thể nhìn thấy vật trong bóng tối vì không có ánh sáng phản chiếu. Bình thường, để mắt nhìn rõ vật, tia sáng phải được bẻ cong hay gọi là “khúc xạ” khi đi qua môi trường quang học trong suốt của mắt để hội tụ trên võng mạc. Sau đó hình ảnh thu được chuyển thành xung thần kinh gửi lên vỏ não (chú ý : hình ảnh hội tụ trên điểm vàng là ngược so với thật). Mắt như vậy là mắt chính thị ( mắt có độ khúc xạ bình thường). Tật khúc xạ là các rối loạn nhận biết hình ảnh, bao gồm : cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị. Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -2-  Tật Cận Thị : Cận thị là nhìn hình ảnh ở xa thì bị mờ, còn hình ảnh ở gần vẫn rõ nét. Do điểm hội tụ rơi trước võng mạc. Hình 1.2 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt cận thị Nguyên nhân: Vì sức hội tụ quá mạnh hoặc trục trước-sau của nhãn cầu qua dài, thể thủy tinh quá phồng, có thể do: Di truyền : trục nhãn cầu quá dài, mắt to hơn bình thường. Do điều kiện làm việc thiếu ánh sáng, nhìn gần, căng thẳng, thiếu dinh dưỡng… Mức độ: Cận thị nhẹ: < -3D Cận thị vừa : -3D đến – 6D Cận thị nặng: >-6D Triệu chứng: Nhìn xa mờ, để sách quá gần khi đọc, mắt hay mỏi nhức khó chịu, mắt lác,…  Tật Viễn Thị : Viễn thị là nhìn hình ảnh ở gần thì bị mờ, còn hình ảnh ở xa thì có thể vẫn rõ. Do điểm hội tụ rơi sau võng mạc. Hình 1.32 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt viễn thị Nguyên nhân : Do trục trước-sau của nhãn cầu quá ngắn hoặc do thể thủy tinh quá xẹp. Triệu chứng : mệt mỏi, đau đầu, nhức mắt hay chảy nước mắt. Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -3-  Tật Loạn Thị : Loạn thị là nhìn mọi vật đều bị mờ và hình ảnh bị biến dạng. Nguyên nhân : Độ cong giác mạc không đồng đều, thủy tinh thể bị nghiêng trong nhãn cầu, điểm hội tụ rơi trên võng mạc khác nhau. Phân loại : Loạn thị đơn thuần: viễn hoặc cận. Loạn thị kép :Một trục có thể cận hoặc viễn. Loạn thị hỗn hợp : một trục cận ,một trục viễn  Tật Lão Thị : Từ 40 tuổi trở lên thị lực bắt đầu suy giảm và không còn nhìn rõ ảnh nữa (cả xa và gần). Nguyên nhân : Thủy tinh thể bắt đầu bi xơ cứng và thoái hóa, trở nên kém đàn hồi (không thể phồng lên hay xẹp xuống bình thường được nữa). Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -4- II. Laser Excimer Tương tác giữa laser công suất cao và tổ chức sống tùy theo phương thức giải phóng năng lượng mà có hai loại hiệu ứng tiêu biểu : + Các hiệu ứng nhiệt : quang đông và bay hơi tổ chức + Các hiệu ứng quang cơ : quang bóc lớp và quang cơ phá sỏi. 1. Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt) * Điều kiện : Muốn đạt được hiệu ứng bóc lớp phi nhiệt, cần sử dụng các xung laser cực ngắn, cỡ nano giây (10 -9 s), mật độ công suất đạt 286 W/cm1010 với thời gian chiếu từ 09 1010 s, bước sóng ở vùng tử ngoại. Công suất đỉnh cực cao và nằm trong một ngưỡng hiệu ứng rất hẹp. Cường độ ngưỡng của hiệu ứng bóc lớp quang cơ phụ thuộc trước hết vào bước sóng của Laser (như hình). Mật độ năng lượng ngưỡng để bóc lớp của Laser Excimer 10 lần nhỏ hơn Laser CO 2 và 100 lần nhỏ hơn Nd :YAG. [1] Hình 2.1 [1] Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -5- Bọt khí nước Phần tử hữu cơ bọt khí bị đẩy ra ngoài Từng lớp mỏng bóc ra Vi nổ Phần tử hữu cơ bị đứt gãy * Cơ chế hiệu ứng bóc lớp : Tổ chức sinh học chứa các phân tử hữu cơ kích thước lớn , ở giữa là vô số các phân tử nước liên kết và không liên kết ở dạng bọt khí. Hình 2.2 [3] Bức xạ Laser vùng tử ngoại (excimer) khi chiếu vào chỉ bị các phân tử hữu cơ hấp thụ. Khi năng lượng hấp thụ đạt giá trị ngưỡng nhất định, thì các mạch hữu cơ bị đứt gãy và xuất hiện các vi nổ trong một vùng kích thước khá lớn so với kích thước phân tử hữu cơ. Các bọt khí bị đẩy ra khỏi tổ chức. Kết quả là tổ chức sinh học được bóc lớp rất mỏng, có thể vào khoảng vài chục micromet, với tổn thương nhiệt không đáng kể. Hình 2.3 [3] Hình 2.4 [3] Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -6- D% x(mm) 100% 0 10% λ=1080nm Hồng ngọc CO 2 λ=670nm Nhìn thấy He-Ne λ=480nm Tử ngoại Excimer )(W/cmP 2 s t(s ) 6 10 2 10 4 10 14 10 10 -2 10 0 Bóc lớp Excimer Bốc hơi CO 2 Quang đông Quang hóa 2. Đặc điểm của laser Excimer * Độ xuyên sâu : Độ xuyên sâu xác định bằng định luật Beer-Lambert : αd 0d eII Trong đó : d I : cường độ bức xạ trên bề mặt tổ chức 0 I : cường độ bức xạ ở độ sâu d α : hệ số hấp thu của tổ chức Hình 2.5 [3] Sự hấp thu không những phụ thuộc vào bản chất vật lý của tia laser (bước sóng) mà còn phụ thuộc vào tính chất sinh học của đối tượng chịu tác động. Thực nghiệm cho thấy thành phần nước có độ hấp thu rất lớn nên với laser excimer có độ xuyên sâu rất thấp do đó cho phép phẫu thuật bóc lớp những lớp mô rất mỏng trên bề mặt đối tượng. Mặt khác các tế bào hắc tố - melanin (ở võng mạc) có độ hấp thu lớn hơn hàng trăm, hàng ngàn lần so với tế bào chung quanh. Đây là điều kiện thuận lợi để dùng laser excimer điều trị tật khúc xạ mắt. * Mật độ công suất : Hình 2.6 [3] Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -7- Để sự tương tác với tổ chức sinh học đạt hiệu quả thì mật độ công suất và thời gian tương tác cần phải quy định phù hợp. Từ hình ta thấy với mức công suất càng lớn thì để gây ra hiệu ứng sinh học thì thời gian tương tác phải càng nhỏ. Tiêu biểu như laser excimer. * Phổ tần số của các loại laser excimer : Hình 2.7 [] * Ứng dụng trong điều trị LASER Bước sóng (nm) Năng lượng xung (J) Độ dài xung (ns) Ứng dụng ArF KrF XeCl XeF 193 248 308 351 5-15 10-15 Chuyên khoa mắt, phẫu thuật mạch Các loại laser Excimer thực hiện hiệu ứng quang bóc lớp ứng dụng trong y học. Laser Excimer với tính chất vật lý ưu việt của nó là phát ra những xung cực ngắn có thể phá vỡ mối liên kết phân tử làm bốc bay tổ chức từng lớp mỏng cỡ 10 micromet và không gây ra tổn thuơng nhiệt cho tổ chức xung quanh.Vì vậy nó còn được gọi là con dao cắt lạnh. Nếu trong tim mạch Laser Excimer giữ vai trò quan trọng trong kỹ thuật tạo hình mạch bằng laser chọc qua da thì trong chuyện khoa mắt Laser Excimer là thiết bị lý tưởng trong điều trị tật khúc xạ mắt. Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -8- III. Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ 1. Lịch sử - Chiếc laser excimer đầu tiên ra đời vào năm 1972 bởi N.G.Basov, V. A. Danilychev và Yu. M. Popov, tại viện vật lý Lebedev ở Moscow. Các nhà khoa học này đã sử dụng hoạt chất Xenon Dimer (Xe 2 ) , được kích thích bởi chùm tia election để phát ra một chùm bức xạ cưỡng bức có bước sóng là 172 nm. Sau đó năm 1975, George Hart và Stuart Searles đã chế tạo chiếc laser excimer dùng hợp chất halogen khí trơ (XeBr) tại phòng nghiên cứu hải quân của chính phủ Mĩ. - Vào những năm đầu thập niên 80, các tiến sĩ Samuel Blum, Rangaswamy Srinivasan và James Wynne ở trung tâm nghiên cứu T.J.Watson (IBM) đã khám phá ra rằng phát xạ tử ngoại của laser excimer ArF có khả năng cắt được các phân tử polymer với độ chính xác tới micromet, cũng như tổ chức bề mắt giác mạc ở mắt. Sau đó họ chứng minh được rằng giác mạc đáp ứng tốt với laser trong khi các cấu trúc lân cận không bị ảnh hưởng. - 4/1985, lser excimer lần đấu tiên được ứng dụng lâm sàng. - Năm 1991 Dausch và Schoder đã sử dụng phương pháp PRK điều trị viễn thị. - Năm 1996 Knoz và Ditzen báo cáo điều trị viễn thị theo phương pháp Lasik. - Đến nay ứng dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ của mắt đã đạt đến trình độ cao, thu được nhiều thành tựu to lớn cũng như đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới nói chung, và ở Việt Nam nói riêng. Hình 3.1 N.G.Basov Samuel Blum Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -9- 2. Các phương pháp điều trị * Keratotomy : + Là kỹ thuật mổ tròng mắt, gồm 2 loại là astigmatic keratotomy – AK (kỹ thuật mổ điều trị chứng loạn thị) và radial keratotomy-CK (kỹ thuật mổ xuyên tâm) + Astigmatic Keratotomy : được ứng dụng để điều trị loạn thị theo nguyên tắc khắc những vạch cực nhỏ bao quanh giác mạc, việc này sẽ giúp giác mạc trở nên bầu hơn, từ đó giảm mức độ loạn thị. Hình 3.2 Mô phỏng phương pháp AK + Radial Keratotomy : Ứng dụng điều tri bằng cách khắc những vạch nhỏ bên ngoài vùng trung tâm, việc này sẽ giảm đi chu vi của giác mạc làm cho nó phẳng hơn từ đó sẽ chuyển tiê điêm từ trước võng mạc lên trên võng mạc Hình 3.3 Mô phỏng phương pháp RK [...]... Custom Lasik bằng VISX Star S4 Active Eye Trak Laser -19- Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 2 Chỉ định phẫu thuật Lasik  Laser Excimer có thể điều trị cho bệnh nhân: + Cận thị: -1D đến – 20D + Viễn thị: +1 đến +10D + Loạn thị: 1D đến 7 D  Tuổi bệnh nhân: Từ 18 tuổi trở lên  Tật khúc xạ ổn định (ít nhất trong 6 tháng gần đây không tăng số kính)  Bệnh nhân tự nguyện mổ Laser Excimer ... Lasik cải tiến nhờ đó vừa có thể điều chỉnh tật khúc xạ, vừa có thể điều chỉnh các quang sai bậc của mắt nhờ kết hợp với hệ thống tiền sóng Hệ thống tiền sóng gồm hai bộ phận :  Phát các chùm sóng đi vào mắt, và sẽ thay đổi khi đi qua các môi trường quang học khác nhau trong mắt  Bộ phận cảm biến thu lại chùm sóng, căn cứ sự thay đổi để hình thành nên bản đồ giác mạc của từng bệnh nhân Nhờ đó mà khắc... phần còn lại của nắp không bị cắt) Bề dày của nắp khoảng 130-160 m Hình 4.2 [9] -12- Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 Bước 3: Lật vạt giác mạc Hình 4.3 [9]  Lật vạt giác mạc lên, để chuẩn bị chiếu laser Bước 4 Chiếu Laser  Chiếu chùm laser tác động lên lớp nhu mô giác mạc dưới vạt, tạo hình lại độ cong của giác mạc tùy theo từng loại khúc xạ Đối với cận thị : dùng laser gọt mỏng... cũng biến đổi.[8] Bằng cách kiểm soát kích thước, hình dạng và năng lượng của chùm tia laser ta có thể biến đổi giác mạc theo nhiều hình dạng khác nhau Điều chỉnh loạn thị có thể được thực hiện theo hai cách :  Thức elip : độ cầu lớn hơn hay bằng độ loạn thị, cả độ loạn thị và độ cầu được điều trị cùng lúc  Thức chuỗi liên tiếp : độ cầu nhỏ hơn độ loạn thị, điều trị loạn thị trước rồi tật kính cầu sau.[8]... của Bệnh viện Mắt Việt – Hàn là hệ thống hiện đại có cấu trúc tốt, có hệ thống kiểm soát dẫn đường của laser bằng vi tính để đảm bảo tính đồng nhất, hệ thống định vị, bàn nằm cho bệnh nhân thoải mái trong suốt cuộc phẫu thuật Đặc biệt, khả năng nhận ra mống mắt của hệ thống, bù trừ được những sai lệch giữa 2 vị trí ngồi và nằm trong lúc chẩn đoán và điều trị giúp điều chỉnh tật khúc xạ, đặc biệt là... nên dốc hơn và tăng độ hội tụ Hình 3.4(a) Hình 3.4(b) * Laser thermal Keratoplasty – LTK : + Là phương pháp điều trị bằng Laser không tiếp xúc có thể chữa khỏi hoặc làm giảm chứng viễn thị + Tám đốm năng lượng được Laser cung cấp quanh tâm nhìn của mắt theo hai vòng tròn đồng tâm Điều này lam cho sợi collagen của mắt co lại làm cho hình dạng của giác mạc trở nên dốc hơn + Số lượng điểm cần chỉnh sửa... năng lượng cấp vào, mức năng lượng Laser và độ tuổi của bệnh nhân Hình 3.5 -10- Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 IV Lasik 1 Nguyên lý Đây là phương pháp phẫu thuật dùng dao cắt vi phẫu tạo một vạt giác mạc mỏng có chiều dày khoảng từ 130 đến 180 micron Sau đó vạt giác mạc này được lật lên, tia laser tác dụng trong nhu mô của giác mạc để điều trị tật khúc xạ cận, viễn hay loạn thị Cuối... http://www.lasik.gov.vn/ Trang web bệnh viện mắt TW http://www.vnnio.org/ Trang web bệnh viện mắt Việt-Hàn http://www.lasik.com.vn/ Trang web bệnh viện mắt Sài Gòn http://www.matsaigon.com/ PGS TS Phan Dẫn, ThS Phạm Trọng Văn – Điều trị các tật khúc xạ bằng laser excimer 9 Trang web The Vision Correction Website http://www.lasersite.com/lasik/ 1 2 3 4 5 6 7 8 -22- ... khúc xạ, đặc biệt là loạn thị, một cách tối ưu + Trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ, bệnh viện đã trang bị hệ thống máy Technolas 217 Z100, 2 máy đo sóng trước (Zywave) và máy đo bản đồ giác mạc (orbscan IIZ) lần đầu tiên có mặt tại Việt Nam Hình 5.6 Phẫu thuật mắt Lasik tại Bệnh viện Việt - Hàn -18- Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 * Bệnh viện mắt Sài Gòn : [7] Hình 5.7 Hệ thống... Chùm tia laser Hình 4.7 -14- Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 Giác mạc Giác mạc giãn ra Chùm tia laser Hình 4.8 Công thức xác định độ sâu của vùng gọt giác mạc :[8] D Trong đó : n L 3 D : độ sâu vùng giác mạc n : biến đổi khúc xạ L : đường kính vùng quang học (μm) (D-số diod) (mm) Nhờ công thức này cho phép tính được độ sâu của vùng dự tính gọt giác mạc dựa trên biến đổi khúc xạ và đường . Về Mắt 1 1. Cấu tạo mắt 1 2. Các tật khúc xạ của mắt 1 II. Laser Excimer 4 1. Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt) 4 2. Đặc điểm của laser Excimer 6 III. Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc. Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007 -0- ĐIỀU TRỊ CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT BẰNG LASER EXCIMER ********* Nhóm 3 : Giảng viên : PGS TS Trần Minh Thái Các thành viên :. tim mạch Laser Excimer giữ vai trò quan trọng trong kỹ thuật tạo hình mạch bằng laser chọc qua da thì trong chuyện khoa mắt Laser Excimer là thiết bị lý tưởng trong điều trị tật khúc xạ mắt.