Một số nhận xét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý túi mật. Để áp dụng hiệu quả phẫu thuật này vào điều trị luôn cần có những nghiên cứu tổng kết kết quả ứng dụng phậu thuật. Đề tài này nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi, đưa ra các kiến giải về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

CỤC HẬU CẦN - QUÂN KHU III BỆNH VIỆN 5 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 5 NHÂN 80 TRƯỜNG HỢP BÁC SĨ VŨ KHƯƠNG DUY KHOA NGOẠI CHUNG NINH BÌNH 2008 1 MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG Danh mục chữ viết tắt 3 Phần 1: Đặt vấn đề 4 Phần 2: Tổng quan tài liệu 5 I. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý túi mật 5 1. Sinh lý túi mật 5 2. Giải phẫu túi mật 5 II. Sơ lược về bệnh lý túi mật 11 1. Tần suất 11 2. Vài nét về sự hình thành sỏi túi mật 12 3. Hình ảnh giải phẫu bệnh 12 4. Chẩn đoán 13 5. Sỏi túi mật có triệu chứng và không triệu chứng 13 6. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật 14 III. Sơ lược về polype túi mật 18 Phần 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 I. Đối tượng nghiên cứu 20 II. Phương pháp nghiên cứu 20 Phần 4: Kết quả nghiên cứu 21 I. Cơ cấu bệnh lý và các chỉ số liên quan đến chỉ định mổ 21 1. Cơ cấu bệnh lý và đặc điểm tổn thương 21 2. Tiền sử bệnh nhân và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định mổ 21 II. Trường hợp chuyển mổ mở 22 III. Tai biến và biến chứng 22 1. Tai biến trong mổ 22 2. Biến chứng sau mổ 22 Phần 5: Bàn luận 23 I. Về chỉ định cắt túi mật nội soi 23 II. Vấn đề chuyển mổ mở 26 III. Tai biến và biến chứng 27 1. Tai biến trong mổ 27 2. Biến chứng sau mổ 30 Phần 6: Kết luận 33 Phần 7: Kiến nghị 34 Tài liệu tham khảo 35 2 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CS Cộng sự NXB Nhà xuất bản 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật và polype túi mật là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và thế giới, chiếm tỷ lệ khoảng 15 - 20% các bệnh lý đường mật nói chung [18]. Phương pháp điều trị triệt để duy nhất vẫn là điều trị ngoại khoa cắt túi mật. Phương pháp này được đánh dấu bởi Karl Langenbuch (Đức) khi lần đầu tiên ông thực hiện thành công ca cắt túi mật mở (open cholecystectomy) vào ngày 15/7/1882. Từ đó kỹ thuật này trở nên phổ biến và ngày càng được hoàn thiện, trở thành “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) trong điều trị bệnh lý của túi mật. Hơn 100 năm sau, vào tháng 3/1987, Phillipe Mouret (Pháp), lần đầu tiên, đã cắt túi mật không theo phương pháp mở bụng kinh điển mà qua nội soi ổ bụng (Laparoscopic cholecstectomy). Nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở mà kỹ thuật này đã lập tức được chấp nhận, nhanh chóng lan rộng khắp thế giới và trở thành “tiêu chuẩn vàng” mới, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp có bệnh lý về túi mật có chỉ định điều trị ngoại khoa [6,13,14,17]. Tuy nhiên, đi kèm với nó là tỷ lệ tai biến, biến chứng trong cắt túi mật nội soi cũng tăng lên một cách đáng kể, đặc biệt là tai biến tổn thương đường mật. Bên cạnh việc chỉ định và lựa chọn bệnh nhân hợp lý thì việc nắm vững giải phẫu học và những thay đổi cũng như trình độ của phẫu thuật viên là yếu tố quan trọng hàng đầu giúp cho phẫu thuật viên tự tin trong cuộc mổ và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc.[3] Tại Việt Nam, ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được Nguyễn Tấn Cường thực hiện vào ngày 23/9/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tiếp đó đến các bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, 103, bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh… Cho đến nay, kỹ thuật này đã được áp dụng phổ biến trên toàn quốc, ở khắp các tỉnh thành, kể cả các bệnh viện tuyến B. [3,10,13,16,17] Trong hệ thống các bệnh viện tuyến B của quân đội, bệnh viện 5 (quân khu 3) được đánh giá là một điển hình về việc triển khai hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị. Ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện vào ngày 18/6/2005 và kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục được duy trì và phát triển tới nay. Nhằm phát huy hơn nữa những lợi ích của phương pháp mổ nội soi cắt túi mật, đồng thời giảm thiểu các tai biến, biến chứng trong thực tế công tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài “Một số nhận xét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện 5 nhân 80 trường hợp”, với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét về thực tế chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện 5. 2. Đánh giá về vấn đề chuyển mổ mở; các tai biến, biến chứng trong mổ cắt túi mật nội soi và cách thức xử trí, dự phòng. 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. Sơ lược về sinh lý và giải phẫu túi mật 1. Sinh lý túi mật [7] Mật được tiết từ tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan trái và phải, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Dung tích túi mật chỉ vào khoảng 30 - 60 ml, tuy nhiên dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5 - 10 lần dịch mật trong ống mật chủ (do niêm mạc túi mật liên tục hấp thu nước và điện giải) do đó có thể dự trữ tương đương một lượng dịch mật do gan tiết trong 12 giờ (khoảng 450 ml dịch mật). Niêm mạc túi mật có khả năng cô đặc trên mỗi đơn vị diện tích cao hơn bất cứ cơ quan nào trong cơ thể. Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật (chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin. Khi thức ăn vào tá tràng, chất Cholecystokinin được tiết ra từ tá tràng sẽ gây hai tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch túi mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá tràng để tiêu hoá thức ăn. Muối mật giúp tiêu hoá thức ăn béo nhờ hai tác dụng: (1) nhũ tương hoá chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong nước (2) tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột. Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị thải ra phân. Sau ăn túi mật có thể tống xuất 50 - 70% dung tích trong vòng 30 - 40 phút, sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60 - 90 phút sau đó. Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thu đến 94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi này sẽ được bù lại bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan. Như vậy muối mật có thể tuần hoàn đến 18 lần mới bị bài tiết hết ra phân. Vòng tuần hoàn này của muối mật gọi là chu trình gan - ruột. Cholesterol không tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol và lecithin hợp với muối mật thành những micelle hòa tan được trong nước. Khi có sự mất thăng bằng giữa cholesterol, muối mật và lecithin (tăng cholesterol hoặc giảm muối mật và lecithin) thì sẽ hình thành các tinh thể cholesterol bám vào niêm mạc túi mật và dần dần tạo thành sỏi cholesterol. 2. Giải phẫu túi mật a) Giải phẫu bình thường [3,5,6] Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 8 - 10cm, chỗ rộng nhất 3cm, nằm ép sát vào mặt dưới gan, ở trong một hố gọi là giường túi mật (gallbladder bed), giữa chỗ tiếp giáp của gan phải và gan trái, dính với gan bởi mô xơ kẽ (fibro - areolar tissueo) lỏng lẻo. Túi mật được chia thành ba 5 phần: đáy, thân và cổ. Đáy túi mật ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, đối chiếu ra thành bụng tương ứng với giao điểm của bờ dưới sườn phải với bờ ngoài cơ thẳng to, được phúc mạc che phủ toàn bộ. Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên, sang trái, cũng được phúc mạc bao phủ trừ phần mặt trên dính vào gan ở giường túi mật. Giữa thân và giường túi 6 mật có tổ chức liên kết, trong đó có động mạch túi mật đi qua, có khi tổ chức liên kết này dài ra tạo thành mạc treo túi mật. Thân túi mật tiếp giáp với cổ túi mật, thon nhỏ lại tạo thành ống túi mật và hướng xuống dưới đổ vào ống gan chung. Phần cuối thân túi mật phồng lên thành phễu túi mật hay túi Hartmann (Hartmann’s pouch), tại phễu có hạch bạch huyết Mascagni (là mốc xác định cổ túi mật), phễu này có thể là sự hình thành bệnh lý liên quan đến sỏi. Cổ và ống túi mật chứa các nếp niêm mạc hình xoắc ốc, gọi là van xoắn ốc Heister. Túi mật bình thường nhìn qua lớp phúc mạc có màu lam xám do dịch mật ở bên trong; khi các cơn viêm tái diễn, vách túi mật sẽ dày lên, đọng mỡ, nhìn thấy có màu trắng ngà. Túi mật nằm cận bên tá tràng và đại tràng góc gan; sự viêm dính giữa túi mật và hai tổ chức này rất thường gặp trong khi mổ dù co khi bệnh nhân không có triệu chứng gì. Sỏi túi mật gây loét ống túi mật và sỏi có thể rơi vào tá tràng gây tắc ruột về sau. Ống túi mật chạy xuống dưới, sang trái và ra sau nối với ống gan chung tạo nên ống mật chủ, có chiều dài thay đổi từ 1 - 3cm, tuỳ theo cách thức mà nó đổ vào ống gan chung (hình vẽ). Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau, dính vào nhau trên một khoảng 2 - 3 mm. Nếu ống túi mật chạy song song với ống gan chung thì khi kẹp cắt ống túi mật dễ nhầm vào ống gan chung. Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, nguyên ủy và đường đi rất thay đổi tùy theo từng người, thường xuất phát từ động mạch gan phải, về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài hướng về phía túi mật, chia thành hai nhánh trước và sau. Khoảng 25% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan chung, chạy ra trước ống gan để vào túi mật. Có khi động mạch túi mật rất ngắn với động mạch gan phải nằm rất sát hay thậm chí dính vào ống túi mật hay túi Hartmann. Có khi tách từ động mạch hạ phân thùy V hoặc VI đi xuống qua mạc treo túi mật. Nói chung là có nhiều dị dạng về giải phẫu. Tam giác gan - mật (thường nhầm với tam giác Calot) là một tam giác lộn ngược với đáy là mặt dưới gan, hai cạnh là ống gan chung và ống túi mật, đỉnh hợp bởi hai ống này. Nó có vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt túi mật: động mạch gan phải và động mạch túi mật hầu như lúc nào cũng nằm trong tam giác này. Khi túi Hartmann to, nó có thể che khuất các cấu trúc trong tam giác này khiến cho việc bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật trở nên khó khăn. Tĩnh mạch túi mật có nhiều nhánh và nhánh gây khó khăn nhất trong khi mổ cắt túi mật là nhánh nằm ở bờ trên và song song với ống túi mật. Tam giác Calot là tam giác được tạo bởi động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung. 7 b)Dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan [5,6,8,9] Sự dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan với nó không có ý nghĩa về mặt lâm sàng nhưng trong phẫu thuật, nó sẽ gây nhiều khó khăn và nguy hiểm. Việc nhận biết các dị dạng này sẽ giúp phẫu thuật viên tự tin trong cuộc mổ và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc.  Dị dạng của túi mật: dễ phát hiện nên ít có ý nghĩa.  Dị dạng của ống túi mật (theo Littman Imre): - Ống túi mật dài hơn so với bình thường và chạy song song với ống gan, hội lưu với ống gan ở sâu, thậm chí ở sau cả tá tràng (khoảng 20%). - Ống túi mật chạy riêng đến cùng và độc lập đổ vào tá tràng (thường có các ống gan phụ đổ thẳng vào túi mật). - Ống túi mật bắt chéo phía trước hoặc phía sau ống gan và hợp với ống gan ở phía bên trái của nó (khoảng 15%). - Ống túi mật không hợp với ống gan chung mà đổ vào ống gan phải hoặc ống gan trái. - Có thể gặp trường hợp không có ống túi mật, cổ túi mật ngồi trực tiếp lên ống mật chủ. Hòn sỏi có thể gây chít hẹp cổ túi mật, dần dần làm giãn rộng ống túi mật, ống gan chung. Do đó ta không nhận biết được chính xác mối quan hệ giải phẫu bình thường của nó nữa.  Dị dạng của động mạch túi mật: Có rất nhiều nghiên cứu về các bất thường của động mạch túi mật vì nó có một ý nghĩa rất lớn về mặt ngoại khoa. Theo Littman Imre, có thể gặp các dạng động mạch túi mật như hình dưới đây: 8 Theo B.Hugh (Australia): - 72% tách từ động mạch gan đi trong tam giác gan mật. - 22% có hai nhánh động mạch hoặc tách từ động mạch hạ phân thuỳ V và VI đi xuống. - 6% tách từ động mạch gan và đi thấp dưới ống túi mật. - Ngoài ra có 0,35% có 3 động mạch đi vào túi mật. Theo Ishihara (Nhật), qua nội soi có thể chia ra 3 nhóm giải phẫu động mạch túi mật: - Nhóm I: Đi trong tam giác gan - mật Ia: Có 1 động mạch: 60% Ib: Có 2 động mạch: 9% Ic: Đi biến đổi trong trong tam giác gan - mật: 17% Id: Đi ngang ống mật chủ: 3% Ie: Tách từ động mạch hạ phân thùy V và VI: 2% - Nhóm II: Đi thấp IIa: Đè lên ống túi mật: 3% IIb: Đi dưới ống túi mật: 1% - Nhóm III: Các dạng còn lại: 5% Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc (2001) nghiên cứu trên 500 trường hợp cắt túi mật nội soi, chia động mạch túi mật thành 3 nhóm dựa vào tương quan của động mạch túi mật với tam giác gan - mật: 9 - Nhóm I: Động mạch túi mật nằm trong tam giác gan - mật (81%) gồm 3 phân nhóm Ia: dạng “điển hình”, có 1 động mạch túi mật (43%) Ib: có 2 hoặc 3 nhánh động mạch túi mật (36%) Ic: động mạch gan phải chạy sát ống cổ túi mật và cho các nhánh động mạch túi mật (2%) - Nhóm II: ngoài các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan - mật còn có các nhánh nằm ngoài tam giác gan - mật (15%) gồm 2 phân nhóm IIa: còn có 1 nhánh động mạch nằm dưới ngoài ống túi mật (9%) 10 [...]... sau mổ (n = 80) - Rò mật sau mổ: - Chảy máu sau mổ: - Tắc mật sau mổ: - Biến chứng khác: - Tử vong: 22 % % BÀN LUẬN 1 Về chỉ định mổ cắt túi mật nội soi Cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật cơ bản của phẫu thuật nội soi Theo Trần Bình Giang, cắt túi mật nội soi được chỉ định cho các trường hợp sỏi túi mật đơn thuần và một số bệnh lý khác của túi mật như polype túi mật, viêm túi mật không do sỏi…[1]... mổ ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đầu tiên vào ngày 23/9/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy 15 Một số hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi - Cách bố trí phòng mổ Vị trí đặt trocar 16 Bộc lộ ống cổ & động mạch túi mật rồi kẹp & cắt giữa các clip Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật 17 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có vẻ là phương pháp lý tưởng vì nó bao gồm lợi điểm của cắt túi mật (làm... chứng phổ biến ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi hơn là mổ mở Vị trí rò thông thường nhất là gốc ống túi mật ; tuy nhiên có thể rò từ ống phụ Luschka, ống mật chủ, ống gan chung hoặc giường túi mật Ống mật phụ Luschka dẫn lưu thùy gan phải và khhu trú gần ống gan mà không nhìn rõ được trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Những ống mật phụ này dễ bị tổn thương khi cố cắt ống túi mật trong phẫu thuật Các... là tai biến trầm trọng nhất của phẫu thuật cắt túi mật nội soi  Theo Triệu Triều Dương, có 3 nguyên nhân chính gây tổn thương đường mật, đó là : (1) nhận định nhầm ống mật chủ là ống túi mật nên kẹp và cắt (có thể do kéo ống cổ túi mật không đúng cách kéo lên cao và vào phía trong làm cho ống túi mật và ống mật chủ nằm trên cùng một trục ; hoặc là trong trường hợp ống túi mật ngắn, khi kéo túi mật về. .. động mạch túi mật khảo sát qua cắt túi mật nội soi, Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Trung tâm phẫu thuật nội soi Thành phố Hồ Chí Minh, 2001 10 Nguyễn Trọng Khìn, Nguyễn Minh Kháng & CS: Kết quả cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đa khoa Thái Bình, Y học thực hành số 491/2004, tr.200-203 11 Đào Tuấn, Nguyễn Quốc Vinh, Phan Ngọc Chúc, Ôn Quang Phòng & CS: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại... kỹ thuật vượt bậc ngày nay thì rất nhiều bệnh nhân trong số này có thể mổ thành công qua nội soi Số liệu của nhiều trung tâm nội soi cho thấy cắt túi mật nội soi có thể thành công trên 95% trường hợp Nếu như năm 1987 tại Mỹ chưa có ca cắt túi mật nội soi nào được thực hiện thì đến năm 1992 con số đó là 80% các trường hợp mổ cắt túi mật Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nếu năm 1992 chỉ có 5% ca mổ cắt túi mật. .. của túi mật, kể cả khi túi mật có biến chứng khi phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm, đủ khả năng xử trí các tai biến nếu có 2 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một kỹ thuật an toàn cao nên được tiếp tục phát triển trong thời gian tới Việc nhìn nhận vấn đề chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở phải coi đó là một chiến thuật nhằm an toàn cho bệnh nhân, không nên coi đó là thất bại của phẫu thuật viên Cần có biện... lại túi mật, là nơi sẽ tạo sỏi trong tương lai, do đó làm hạn chế kết quả về lâu dài b) Điều trị phẫu thuật: Cho tới nay phẫu thuật cắt túi mật được chấp nhận như là một phương pháp điều trị triệt để duy nhất đối với sỏi túi mật, vì nó loại bỏ túi mật là nơi tạo sỏi đồng thời loại bỏ các biến chứng do sỏi gây nên - Cắt túi mật kinh điển (mở bụng): Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng đã có lịch... mật và biến đổi cấu trúc thành túi mật Thường thấy các dạng biểu hiện sau: - Viêm túi mật cấp do sỏi: Túi mật giãn, thành dày, có nhiều mạch máu tân tạo, có những chỗ loét ở niêm mạc - Viêm túi mật mãn do sỏi: Túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật đều là tổ chức xơ dày chắc, có khi không còn dịch mật - Túi mật ứ nước: Ống túi mật không lưu thông, dịch mật không vào túi mật được, lòng túi mật chứa... tổng kết về kỹ thuật và một số biến chứng của 2623 trường hợp cắt túi mật nội soi, cho rằng kỹ thuật này có thể áp dụng ở hầu hết các bệnh lý của túi mật, ngay cả các BN có nguy cơ cao và viêm túi mật hoại tử Với sự phát triển về trang thiết bị và kỹ thuật mổ nội soi như hiện nay, theo các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì khái niệm chống chỉ định tương đối được mở rộng và khái niệm chống chỉ định . mổ nội soi cắt túi mật, đồng thời giảm thiểu các tai biến, biến chứng trong thực tế công tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài Một số nhận xét về chỉ định, tai biến, biến. MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 5 NHÂN 80 TRƯỜNG HỢP BÁC SĨ VŨ KHƯƠNG DUY KHOA NGOẠI CHUNG NINH BÌNH 2008 1 MỤC LỤC NỘI. 22 III. Tai biến và biến chứng 22 1. Tai biến trong mổ 22 2. Biến chứng sau mổ 22 Phần 5: Bàn luận 23 I. Về chỉ định cắt túi mật nội soi 23 II. Vấn đề chuyển mổ mở 26 III. Tai biến và biến chứng