III. Tai biến và biến chứng
2. Vấn đề chuyển mổ mở
3.2. Biến chứng sau mổ
Chúng tôi gặp 2 BN bị tắc mật sau mổ (2,50%) và 1 BN bị rò mật sau mổ (1,25%), không có BN nào bị chảy máu sau mổ, viêm phúc mạc sau mổ cũng như các biến chứng sau mổ khác, và cũng không có trường hợp nào bị tử vong.
Đáng chú ý là cả 2 BN bị tắc mật sau mổ đều có điểm chung là trước mổ có xét nghiệm men transaminase vượt quá giới hạn cho phép, và sau mổ đều có biểu hiện sốt 2-3 ngày đấu, đau tức vùng hạ sườn phải, da, niêm mạc vàng nhanh và tăng lên nhanh chóng. Hồi cứu lại biên bản mổ thấy đây đều là các trường hợp túi mật căng to, thành dày, viêm dính nhiều, quá trình mổ túi mật bị thủng, dịch mật lẫn mủ trào ra ngoài. Theo Nguyễn An & CS (2001) thì những ngày sau mổ nếu BN đau bụng, sốt, vàng da thì cần phải tìm nguyên nhân và nguyên nhân đầu tiên cần nghĩ đến là tổn thương
ống mật chủ hay ống gan chung ; trường hợp BN đau nhiều thì nên quyết định mổ lại sớm vì càng chần chừ tính mạng BN càng bị đe dọa. Nếu cơ sở có phương tiện và tình trạng bụng cho phép thì việc đầu tiên cần làm là chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) sẽ giúp biết rõ bản chất và vị trí tổn thương [20]. Theo chúng tôi, 2 trường hợp tắc mật này, chính là biểu hiện của viêm gan cơ hội. Điều này được giải thích bởi mấy lý do : ( 1) BN có men transaminase tăng cao trước mổ ; (2) trên nền gan đã có tổn thương, cộng thêm yếu tố chạm thương mức độ ít nhiều trong mổ, nhất là dịch mật lẫn mủ tràn ra ngoài cũng kích thích quá trình viêm ; (3) sau mổ BN diễn biến ổn định dần, không diễn biến thành viêm phúc mạc mặc dù đều không phải mổ lại mà chỉ dùng truyền dịch, lợi tiểu, giảm tiết. Đáng tiếc là trang thiết bị hạn chế đã không cho phép chụp mật tụy ngược dòng.
Trường hợp BN bị rò mật sau mổ : có xét nghiệm bilirubin máu trong giới hạn bình thường, nhưng men transaminase tăng, khi mổ thấy túi mật căng to, thành dày, không dính, lòng chứa nhiều sỏi nhỏ và dịch mủ đặc, mùi thối, ống túi mật to, ngoằn ngoèo, ống mật chủ giãn. Quá trình mổ có tổn thương động mạch túi mật. Do ống cổ túi mật to nên sau khi kẹp cắt ống túi mật, sợ bị rò mật, đã kẹp tăng cường bằng 1 clip và đặt dẫn lưu dưới gan. Sau mổ BN sốt liên tục 37,5-380C, đau tức nặng vùng hạ sườn phải, da niêm mạc vàng đậm (bilirubin máu ngay sau mổ : 102μmol/l). Vài ngày sau chướng và đau khắp ổ bụng, không trung tiện (phải đặt sonde dạ dày và sonde hậu môn), dẫn lưu dưới gan không chảy dịch. Kết quả siêu âm vào ngày thứ 5 sau mổ thấy hố túi mật và ổ bụng có dịch. Ngày thứ 7, BN trung tiện, hết sốt, đã rút dẫn lưu, thấy qua lỗ chân dẫn lưu chảy nhiều dịch, ban đầu có màu lờ lờ máu cá, những ngày sau ít dần và chuyển dần sang màu vàng của mật và BN lại có biểu hiện sốt nhẹ, đau vùng mũi ức kèm theo khó thở. Kiểm tra lại siêu âm vào ngày thứ 10 thấy mặt trên gan và ổ bụng có nhiều dịch, chụp X quang có hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên. BN được đặt lại dẫn lưu ở cạnh mũi ức lấy ra nhiều dịch mật và được chọc hút dịch màng phổi. Đến ngày thứ 24, số lượng dịch qua dẫn lưu ít, chuyển màu sang vàng chanh thì rút dẫn lưu, cho chụp lại tim phổi thấy không còn tràn dịch màng phổi. BN được ra viện vào ngày thứ 25 sau mổ. Trong trường hợp này chúng tôi cho rằng rò mật có ba khả năng : (1) mỏm ống túi mật để lại chưa kẹp kín hẳn (vì ống túi mật to), trong khi có thể có kèm sỏi ống mật chủ (biên bản phẫu thuật mô tả ống mật chủ giãn to) làm cho mật lưu thông xuống tá tràng kém ; (2) tổn thương một phần đường mật chính ; (3) có thể có dị dạng của đường mật, xuất hiện một đường mật phụ từ phân thùy V, VI đổ trực tiếp và túi mật mà trong mổ không phát hiện ra.
Qua 3 trường hợp trên, chúng tôi thấy các trường hợp trước mổ có xét nghiệm transaminase cao thì nguy cơ vàng da ứ mật sau mổ là rất lớn. Cho nên cần thận trọng khi lựa chọn các bệnh nhân này, hoặc nếu có thì nên giải thích trước với bệnh nhân và gia đình để tránh tâm lý lo lắng sợ hãi. Tuy nhiên để phân biệt được giữa vàng da do viêm gan cơ hội với tổn thương đường mật là rất khó trong điều kiện bệnh viện không có trang thiết bị để
nội soi mật tụy ngược dòng. Trong điều kiện chưa thể chụp mật trong mổ nội soi, mà thấy ống mật chủ giãn theo chúng tôi nên chuyển mổ mở để kiểm tra thực tế đường mật chính có sỏi kèm theo hay không, hay là có một cản trở khác phía dưới hoặc ngoài đường mật.
Theo Hatef Massoumi, Nejat Kiyici, Hilary Hertan, rò mật là biến chứng phổ biến ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi hơn là mổ mở. Vị trí rò thông thường nhất là gốc ống túi mật ; tuy nhiên có thể rò từ ống phụ Luschka, ống mật chủ, ống gan chung hoặc giường túi mật...Ống mật phụ Luschka dẫn lưu thùy gan phải và khhu trú gần ống gan mà không nhìn rõ được trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Những ống mật phụ này dễ bị tổn thương khi cố cắt ống túi mật trong phẫu thuật. Các yếu tố như thay đổi viêm nhiễm tại chỗ, sỏi ống mật chủ, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể giữ vai trò quan trong trong bệnh sinh rò mật. Việc xác định cẩn thận giải phẫu học trong phẫu thuật dường như là yếu tố ngăn ngừa quan trọng nhất. Vai trò của chụp đường mật thường quy trong phẫu thuật nhằm làm giảm tổn thương đường mật vẫn còn nhiều bàn cãi. Các tác giả này cũng cho thấy, có tới 3/4 tổn thương ống mật sẽ không được phát hiện trong lúc mổ và khuyên các thày thuốc nên cảnh giác các triệu chứng và dấu hiệu rò mật để chẩn đoán sớm. Sau mổ BN vẫn không cảm thấy khỏe hơn, thường có biểu hiện đau bụng, tiếp theo sau là sốt, chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn và vàng da. Ở một số trường hợp có thể thấy rò mật qua lỗ trocar. Xét nghiệm men transaminse cao, đặc biệt là tăng bilirubin. Siêu âm hoặc chụp CT Scan ổ bụng có thể phát hiện dịch tích tụ, đồng thời cũng loại trừ tình trạng tắc nghẽn đường mật, nhưng có nhược điểm là khó phân biệt được dịch mật với ổ dịch khác. Các tác giả này khuyên nên chụp xạ hình gan mật. Rò ống túi mật được gợi ý dựa vào có tụ dịch ở cạnh ống mật. Chụp mật tụy ngược dòng vừa để phát hiện tổn thương, đồng thời vừa có thể sửa chữa tổn thương, qua đó người ta có thể cắt cơ vòng kết hợp đặt stent, mở thông cơ vòng hoặc đặt stent đơn thuần và đặt stent mũi-đường mật. Bên cạnh đó, có thể dẫn lưu đường mật qua nội soi mật tụy (ống dẫn lưu 6-7 Fr đặt đến ngang rốn gan), và tất nhiên mổ lại cũng là một biện pháp. [22]
KẾT LUẬN
1. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở bệnh viện 5 chủ yếu được chỉ định cho các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng (96,25%), hầu hết chưa có biến chứng cấp tính (95,00%) và nếu có thì đều được mổ “nguội”. Các bệnh nhân được lựa chọn đều không có bệnh lý toàn thân nặng kèm theo, đều được điều trị nội khoa trước mổ với các trường hợp có biểu hiện tăng bach cầu, bilirubin hoặc transaminase trong máu. Số bệnh nhân chưa được siêu âm tối thiểu hai lần theo khuyến cáo còn cao (45,00%).
2. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở bệnh viện 5 có độ an toàn cao, tỷ lệ tai biến và biến chứng rất thấp và nhẹ. Chỉ có 1 trường hợp phải chuyển mổ mở (1,25%) do viêm dính nhiều làm mất cấu trúc giải phẫu. Tai biến trong mổ chủ yếu là thủng túi mật (20,00%) và chảy máu mức độ nhẹ (18,75%), một số ít bị rơi sỏi vào ổ bụng (7,50%), không có tai biến khác. Biến chứng sau mổ phần lớn là tắc mật sau mổ (2,50%), khả năng do viêm gan cơ hội, và có 1 trường hợp bị rò mật sau mổ (1,25%), không có biến chứng khác. Không có tử vong trong và sau mổ. Biện pháp giảm thiểu tai biến, biến chứng là : (1) nắm chắc cấu trúc giải phẫu bình thường cũng như thay đổi của đường mật ngoài gan và động mạch túi mật ; (2) lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ theo khuyến cáo ; (3) quá trình phẫu thuật phải bộc lộ rõ các thành phần trong tam giác gan mật và tam giác Calot, phẫu tích đúng theo lớp giải phẫu, luôn quan sát trường mổ trong mổ và kiểm tra trước khi kết thúc để kịp thời phát hiện và xử trí các tai biến (nếu có), đặc biệt là tổn thương đường mật chính ; (4) biết chủ động chuyển mổ mở khi có khó khăn về kỹ thuật, khi có hoặc nghi ngờ có tai biến nặng, không coi đó là một thất bại mà là một chiến thuật nhằm bảo đảm an toàn cho bệnh nhân; (5) theo dõi sát bệnh nhân sau mổ, cảnh giác và phát hiện kịp thời các dấu hiệu sớm khi có biến chứng.
KIẾN NGHỊ
1. Lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ theo khuyến cáo. Có thể mở rộng chỉ định mổ với các bệnh lý có chỉ định điều trị ngoại khoa khác của túi mật, kể cả khi túi mật có biến chứng khi phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm, đủ khả năng xử trí các tai biến nếu có.
2. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một kỹ thuật an toàn cao nên được tiếp tục phát triển trong thời gian tới. Việc nhìn nhận vấn đề chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở phải coi đó là một chiến thuật nhằm an toàn cho bệnh nhân, không nên coi đó là thất bại của phẫu thuật viên. Cần có biện pháp bồi dưỡng đội ngũ phẫu thuật viên nội soi có đủ trình độ, năng lực xử trí được các tình huống trong mổ.