III. Tai biến và biến chứng
2. Vấn đề chuyển mổ mở
3.1. Tai biến trong mổ
Nghiên cứu cho thấy, tai biến trong mổ gặp nhiều nhất là thủng túi mật (16 BN = 20,00%) và chảy máu (15 BN = 18,75%), tiếp đó là rơi sỏi vào ổ bụng (8 BN = 7,50%), không có trường hợp nào tử vong, không có trường hợp nào tổn thương đường mật phát hiện trong mổ.
Tai biến thủng túi mật : là tai biến thường gặp nhất, đặc biệt là khi
mới mổ dưới 50 BN đầu tiên. Dịch mật, mủ trào ra không gây lo ngại vì có thể lau hút tốt được [3], nếu cảm thấy không yên tâm có thể đặt thêm 1 dẫn lưu dưới gan, rút sau 24-48 giờ. Nhìn chung, đây là một tai biến nhẹ hơn cả, nhưng gây lúng túng cho phẫu thuật viên, làm bẩn vùng mổ, rơi sỏi vào ổ bụng và có thể có những trở ngại về lâu dài. Nguyên nhân chủ yếu là do đốt điện vào thành túi mật trong quá trình phẫu tích giải phóng túi mật khỏi giường túi mật. Ngoài ra, có thể do kẹp dụng cụ vào thành túi mật để kéo gây thủng (trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào do nguyên nhân này). Phòng tránh bằng cách phẫu tích giường túi mật theo đúng lớp giải phẫu, khi kẹp túi mật tránh kẹp vào chỗ thành túi mật có dấu hiệu mủn, hoại tử.[3,19]
Tai biến rơi sỏi vào ổ bụng : đây chủ yếu là tai biến thứ phát sau
thủng túi mật. Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một trường hợp sỏi kẹt ở ống túi mật, khi cắt ống túi mật thì viên sỏi rơi ra và lẫn vào trong ổ bụng, không tìm thấy được. Theo y văn thì cần phải lấy hết sỏi ra khỏi ổ bụng. Cách lấy sỏi tùy theo kích thước và số lượng sỏi. Nếu có vài sỏi nhỏ có thể lấy bằng kìm, nếu nhiều thì hút ; còn sỏi to nên bỏ vào bao ; nên cố gắng lấy tối đa sỏi. Tuy nhiên trường hợp quá nhiều sỏi không cố lấy hết vì sẽ làm kéo dài quá đáng thời gian mổ. Những trường hợp còn sót sỏi, thường phải theo dõi bằng siêu âm sau mổ, dùng kháng sinh. [3] Sỏi không lấy
hết có thể gây nên nhiều biến chứng như gây áp xe trong ổ bụng, áp xe thành bụng, viêm dính, rò mủ ra ngoài, tắc ruột, rò ruột, chảy máu, vàng da tắc mật, tràn mủ màng phổi hay nhiễm trùng toàn thân. Trong số những biến chứng đó, áp xe trong ổ bụng được nhắc đến nhiều nhất. Áp xe có thể phát hiện một thời gian ngắn sau mổ khoảng 10 ngày nhưng cũng có những trường hợp phát hiện muộn sau mổ 1,5 năm. Áp xe này thường nằm ở vùng bụng trên, mô quanh áp xe là mô viêm dày bao quanh viên sỏi. [19] Điều trị bằng kháng sinh thường đạt kết quả tốt, đôi khi phải dẫn lưu. [3,19] Để đề phòng tai biến này, trước mổ phẫu thuật viên phải xem kỹ lưỡng kết quả siêu âm xem trong túi mật có nhiều sỏi hay ít sỏi ; trường hợp nhiều sỏi nhỏ thì nên thận trọng, nếu túi mật thủng thì nên kẹp lại chỗ thủng ngay.[19]
Tai biến chảy máu: trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 15 trường hợp.
Phần lớn là chảy máu từ giường túi mật (12 BN = 15,00%), số lượng máu chảy thường không nhiều, chỉ cần cầm máu bằng đốt điện ; có 1 trường hợp chảy máu nhiều (khả năng tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V) cầm máu bằng đốt điện không kết quả, phải tiêm thuốc cầm máu, đồng thời đặt 1 miếng spongel ép vào chỗ chảy máu mới cầm được. Nguyên nhân là do khi giải phóng giường túi mật, vì sợ thủng túi mật nên phẫu tích quá sâu vào gan, nhất là các trường hợp túi mật viêm dính nhiều. Cách đề phòng là phải rạch thanh mạc túi mật cách nơi bám vào gan vài milimet và phải phẫu tích theo đúng lớp giải phẫu.[3,20]
Chảy máu từ động mạch túi mật : gặp 3 BN ( chiếm 3,75%).
Máu chảy nhiều thành tia. Thường gặp khi phẫu tích tam giác gan mật gây tổn thương. Ban đầu còn lúng túng trong quá trình xử trí, làm máu chảy ra nhiều gây mờ phẫu trường, phải dùng hệ thống bơm rửa và hút để làm sạch và quan sát tìm đầu động mạch rồi kẹp lại bằng clip. Về sau, có kinh nghiệm hơn, đã chủ động bình tĩnh quan sát tìm đầu động mạch rồi nhanh chóng kẹp tạm thời bằng đầu pince để đánh dấu, sau đó kẹp cố định lại bằng clip. Các tác giả khuyên khi chảy máu không nên kẹp clip mù vì có thể gây tổn thương mạch máu lớn hoặc gây tổn thương đường mật ; nếu không kiểm soát được thì không nên ngần ngại chuyển sang mổ mở để đảm bảo an toàn. Để tránh khỏi chảy máu cần phẫu tích chậm, chính xác, các điểm chảy máu nên được kiểm soát trước khi đi tiếp, như vậy sẽ giảm thiểu được sự mất máu và bảo đảm thấy rõ được vùng mổ. [3,20] Tuy nhiên, điều đặc biệt quan trọng là phẫu thuật viên phải nắm chắc giải phẫu thông thường và các dị dạng có thể gặp của động mạch túi mật. Theo nghiên cứu của Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc (2001), dựa vào tương quan
giữa động mạch túi mật và tam giác gan mật, có thể chia ra các dạng động mạch túi mật thành 3 nhóm. Trong đó, nhóm động mạch túi mật nằm trong tam giác gan mật chiếm 81%, nhóm vừa có nhánh động mạch túi mật nằm trong tam giác gan mật, vừa có nhánh nằm ngoài chiếm 15% và nhóm động mạch túi mật không nằm trong tam giác gan mật chiếm 4%. Các tác giả cũng cho biết, 87% các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật. Trong 13% các nhánh động mạch nằm ngoài tam giác gan mật thì 70% nằm phía dưới ngoài ống túi mật, 30% nằm ở giường túi mật. Các nhánh ở giường túi mật thường bị bỏ sót, không kẹp clip và có thể gây chảy máu trong hay sau mổ. Hai tác giả này còn chỉ ra rằng, hạch cổ túi mật (hạch Mascagni) là một mốc giải phẫu tốt để tìm động mạch túi mật, vì động mạch nằm ngay dưới hay gần hạch này ; bên cạnh đó, có đến 36% các trường hợp có thể thấy được động mạch túi mật (hay nhánh trước của động mạch túi mật) trước khi tiến hành phẫu tích. Trong các trường hợp thành túi mật mỏng, không viêm, có thể dễ dàng thấy được nhánh trước của động mạch túi mật chạy dưới lớp thanh mạc của túi mật. Lần theo đường đi của nhánh này đến cổ túi mật và tam giác gan mật, ta có thể xác định được tương đối vị trí và hướng đi của động mạch túi mật. [9]
Chảy máu từ gan : trong lô nghiên cứu của chúng tôi gặp 2
trường hợp (2,50%): 1 trường hợp do tai biến chọc trocar ở mũi ức, 1 trường hợp bị tổn thương khi gỡ dính. Cả hai trường hợp này đều chảy máu ít, chỉ cần cầm máu bằng đốt điện. Để tránh tai biến do chọc trocar, tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng phương pháp Hasson nên đã loại bỏ được các thì “mù”.
Tai biến tổn thương đường mật chính : Trong lô nghiên cứu của
chúng tôi không gặp trường hợp nào phát hiện tổn thương đường mật trong mổ. Đây là tai biến trầm trọng nhất của phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
Theo Triệu Triều Dương, có 3 nguyên nhân chính gây tổn thương đường mật, đó là : (1) nhận định nhầm ống mật chủ là ống túi mật nên kẹp và cắt (có thể do kéo ống cổ túi mật không đúng cách kéo lên cao và vào phía trong làm cho ống túi mật và ống mật chủ nằm trên cùng một trục ; hoặc là trong trường hợp ống túi mật ngắn, khi kéo túi mật về phía trên làm cho đường mật chính bị kéo lên và gấp lại) ; (2) do túi mật bị viêm dính làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu bên trong tam giác gan mật hoặc túi mật bị viêm dính vào ống mật chủ) ; (3) kẹp clip mù để cầm máu. Từ đó, Triệu Triều Dương đưa ra các cách để phòng tránh, gồm : (1) nắm vững các bất thường giải phẫu của đường mật ; (2) khi phẫu tích phải bộc lộ rõ các
thành phần trong tam giác Calot trước khi kẹp và cắt ; (3) kéo túi mật một cách vừa phải ; (4) khi viêm dính cần phẫu tích từ phần xa cuống túi mật để bộc lộ dần ống túi mật ; (5) khi nhận định cấu trúc khó khăn thì cần chụp mật qua túi mật để đánh giá vị trí giải phẫu học hiện có, không do dự nếu cần mổ túi mật.[3]
Manousos M & CS (2004) tổng kết thấy những nguyên nhân gây tổn thương đường mật bao gồm : (1) nhầm lẫn khi xác định ống mật chủ, ống gan phải, hoặc dính ở ống gan phải giống như ống cổ túi mật dẫn đến cắt phải ống mật chủ ; (2) tổn thương nhiệt hoặc tổn thương do thiếu máu ở ống mật chủ, kinh nghiệm phẫu thuật viên ; (3) yếu tố tại chỗ bao gồm sự viêm nhiễm, mỡ, chảy máu, cắt và giải phóng giường túi mật sâu quá ; (4) vấn đề trang thiết bị như việc sử dụng clip hỏng. [14]
David RF & CS (2003) và một số tác giả cho rằng nên chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi một cách thường quy, giúp phát hiện và xử trí ngay các trường hợp tổn thương đường mật trong mổ.[14]
Theo Nguyễn An & CS (2001) : trước khi cắt rời túi mật ra cấn quan sát lại trường mổ xem có dịch mật chảy ra bất thường hay không ; và ngay cả trước khi kết thúc cuộc mổ cũng cần kiểm tra lại phẫu trường một cách có hệ thống, nếu thấy máu chảy nhiều hay dịch mật hiện diện bất thường thì cần kiểm tra lại ống mật chủ. Tác giả cũng chủ trương chuyển mổ mở nếu phẫu thuật viên không thấy rõ cấu trúc giải phẫu hoặc thấy có dấu hiệu bất thường. [20]
Về cách thức sửa chữa tổn thương đường mật, theo Bismuth : nếu tổn thương không mất tổ chức thì có thể khâu nối đường mật trên Kehr nhỏ bằng chỉ tiêu chậm 6/0 ; nếu tổn thương mất đoạn nên nối mật-ruột theo kiểu Roux-en-Y. [18]