NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT

Mối nguy Chịu rủi ro Tình huống gây tai nạn Tai nạn May quá suý chết 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 1 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Cần cẩu t ! 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 2 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Mối nguy (Hazard) Là bất kỳ một hoạt động, một tình trạng hay một điều kiện tiềm ẩn khả năng thiệt hại (tổn thương, chết người, hư hại môi trường, tài sản, sụt giảm xuất…). Đặc trưng: gây sản • • • Ý nghĩa tiêu cực, xấu Mới chỉ là tiềm ẩn, đe dọa, chưa xảy ra Có các loại mối nguy tự nhiên (động đất, bão tố, lũ lụt…), công nghệ (lỗi kỹ thuật trong thiết kế, chế tạo thiết bị, vận chuyển…), xã hội bố, dịch bệnh…) (Chiến tranh, khủng Tình huống gây tai nạn (accidental event) Một sự kiện không mong muốn có thể dẫn đến chết người, bị trường, tài sản Đặc trưng: thương, hư hại môi • Tình huống gây tai nạn thường được xem như sự sai lệch tiên ra khỏi tình trạng bình thường. nghiêm trọng đầu • Thường được dùng làm “điểm khởi đầu” khi phân tích rủi ro 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 3 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Tai nạn (incident/accident) Tình huống bất ngờ, không mong muốn dẫn đến chết người, bị thương, hư hại môi trường, tài sản. Đặc trưng: • • • Không thể biết chính xác khi nào xảy ra Nguyên nhân có thể do một tình huống ngẫu nhiên hay hoạt động có chủ ý. Không liên tục, không kéo dài (ví dụ quá trình nhiễm bệnh silica, amiang, bức xạ…) Một số người đồng nhất incident và accident, cho rằng chúng một nghĩa. Một số người khác lại xem accident không có nguyên nhân, do đó không xác định và loại trừ được mối nguy nên những loại tai nạn như thế có thể lại xảy ra. Ngược lại, incident có nguyên nhân, có thể ngăn ngừa loại trừ được, là đối tượng nghiên cứu của các chương trình quản lý an toàn. Trong tiếng Việt, thuật ngữ “tai nạn” chỉ tình huống có gây thương vong hay chết người, nếu không có thương vong, chết người gọi là sự cố. Trong phạm vi giáo trình này, thuật ngữ “tai nạn” được sử dụng với nghĩa có thể gây thương vong cho người hoặc chỉ gây thiệt hại về tài sản, môi trường. • • • 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Tai nạn cận kề (Near accident, near miss) Một tình huống bất ngờ, không mong muốn trong một điều kiện hoàn cảnh khác một chút đã có thể dẫn đến chết người, bị thương, hư hại môi trường, tài sản, tuy nhiên trên thực tế đã không dẫn đến thiệt hại gì. Kiểm soát thiệt hại Bao gồm ngăn ngừa tai nạn xảy ra và giảm thiểu thiệt hại một khi tai nạn đã xảy ra. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 5 4.2 NGUYÊN NHÂN Tình huống gây tai nạn Mối nguy Sai lệch Tai nạn Hậu quả Thông thường, một khi tai nạn xảy ra, phần lớn người ta nghĩ rằng đó là do sơ suất mà nạn nhân hay người liên quan đã mắc phải trong khi thực hiện công việc dẫn đến xuất hiện tình huống mất an toàn. Lỗi của nhân viên thường được xem là những những nguyên khuynh hướng người quản lý thiên về bắt lỗi nhân viên cố gắng giấu giếm tai nạn, sự cố do nhân hàng đầu, dẫn đến nhân sợ bị viên và kỷ luật, khỏe vì ngược lại quở trách. đã bỏ qua Điều này rất tai hại cho công tác quản lý an toàn sức cơ hội để tìm ra nguyên nhân thực sự và sửa chữa sai sót trong hệ thống quản lý an toàn sức khỏe. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 6 4.2.1 Các mô hình nguyên nhân Thuyết Domino của Heinrich (1931) Đây là kiểu mô hình chuỗi tuyến tính đơn giản, dựa trên giả thiết rằng sự xuất hiện một tổn thương có thể ngăn chặn được là đỉnh điểm tự nhiên của một chuỗi các sự kiện hay hay hoàn cảnh, chúng luôn xuất hiện theo một trật tự cố định, hợp lý… tai nạn đơn thuần là một mắt xích trong chuỗi đó. Tai nạn là một trong 5 nhân tố sắp xếp theo một chuỗi dẫn đến tổn thương. Tổn thương luôn do tai nạn gây ra và tai nạn đến lượt mình luôn là kết quả của yếu tố xuất hiện ngay trước nó. 5 yếu tố ở đây gồm: • • • • • Môi trường xã hội/Gia đình Lỗi con người Hành vi không an toàn, các mối nguy cơ học hay vật lý Tai nạn Thương vong 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 7 4.2.1 Các mô hình nguyên nhân Để ngăn chặn tai nạn, cần loại bỏ một trong năm yếu tố trên để làm gián đoạn hiệu ứng đổ dây chuyền trong đó ông cho rằng “hành vi không an toàn và các môi nguy cơ học, vật lý” là yếu tố trung tâm. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 8 4.2.1 Các mô hình nguyên nhân Phân bố lỗi do hành vi con người và điều kiện toàn không an 88% Phân tích 75.000 trường hợp bồi thường bảo hiểm do tai nạn lao động, Heinrich nhận thấy 88% tai nạn có thể ngăn chặn được là do hành vi không an toàn của con người, 10% do các điều kiện không an toàn cơ học hay vật lý, chỉ có 2% là không thể ngăn ngừa được. 10% 2% Hành vi không an toàn Hoàn cảnh không an toàn Bất khả kháng 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 9 4.2.1 Các mô hình nguyên nhân Nguyên nhân cơ bản Nguyên nhân trực tiếp Thiếu kiểm soát Tai nạn Tổn thất 1) Chương trình không đầy đủ 2) Các tiêu chuẩn của chương trình không đầy đủ 3) Không tuân thủ các tiêu chuẩn 1) Các hành vi dưới chuẩn Các điều kiện dưới chuẩn 1) Tương tác với năng lượng Tương tác với vật chất 1) Các yếu tố con người Các yếu tố công việc 1) 2) 3) Con người Tài sản Quá trình 2) 2) 2) Mô hình nguyên nhân tổn thất của Bird và Gemain (1985) Mô hình được phát triển từ mô hình domino của Heinrich được gọi là mô hình “Nguyên nhân của tổn thất” (Hình 4-5). Bird và Gemain cho rằng do tiến bộ của công nghệ, nhiều tai nạn diễn tiến với tốc độ nhanh, xuất hiện những tình huống có mối liên hệ phức tạp hơn, do vậy cần phải làm rõ và kiểm soát được những mối liên hệ đó. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 10 4.2.1 Các mô hình nguyên nhân Nguyên nhân cơ bản Nguyên nhân trực tiếp Thiếu kiểm soát Tai nạn Tổn thất 1) Chương trình không đầy đủ 2) Các tiêu chuẩn của chương trình không đầy đủ 3) Không tuân thủ các tiêu chuẩn 1) Các hành vi dưới chuẩn Các điều kiện dưới chuẩn 1) Tương tác với năng lượng Tương tác với vật chất 1) Các yếu tố con người Các yếu tố công việc 1) 2) 3) Con người Tài sản Quá trình 2) 2) 2) Kiểm soát Là một trong 4 chức năng cơ bản của quản lý: hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm soát. Bất kể công tác quản lý nào, ở trình độ nào, lĩnh vực nào đều phải có đủ những chức năng này. Việc kiểm soát được thể hiện ở chỗ công tác hoạch định và tổ chức công việc phải đáp ứng với tiêu chuẩn. Toàn bộ những bộ phận, guồng máy phải tuân thủ theo tiêu chuẩn và phải đo lường, đánh giá được mức độ đáp ứng được tiêu chuẩn, các biện pháp để cải thiện nó. Có 3 nguyên nhân dẫn đến sự thiếu kiểm soát: • • Hệ thống không phù hợp (Hệ thống quá ít hoạt động hay hoạt động không đúng) Tiêu chuẩn không phù hợp (Không đủ, không rõ ràng chuẩn xác, không đủ cao gây nhầm lẫn, không đạt) Không tuân thủ chính xác tiêu chuẩn (Có ý thức hoặc vô ý thức) • [...]... chất Tổn thất 1) Con người 2) Tài sản 3) Quá trình Theo mô hình nguyên nhân tổn thất, có các giai đoạn quản lý trước tai nạn, trong tai nạn và sau tai nạn, trong đó quản lý trước tai nạn là quan trọng nhất vì mục tiêu hàng đầu của tất cả các hệ thống quản lý tổn thất là ngăn ngừa không để tai nạn xảy ra 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4.2 Quản lý theo 3 giai đoạn Quản. .. đoạn Quản lý trước tai nạn • Thực hiện các công việc nhằm ngăn ngừa tai nạn xảy ra • An toàn trong giai đoạn thiết kế • Thực hành tốt các chương trình kiểm soát tổn thất • Xác định các nhiệm vụ trọng yếu và lập kế hoạch thực hiện • Thông tin kịp thời, rộng rãi • Khen thưởng, nêu gương … 28 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 29 4.4.2 Quản lý theo 3 giai đoạn Quản lý trong... xây dựng và phát triển hệ thống quản lý an toàn sức khỏe 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.3 TỔN THẤT 4.3.1 Phân loại tổn thất Việc phân loại, đánh giá mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào quan điểm, chính sách của mỗi nước, mỗi công ty Phân loại tổn thất của một công ty dầu khí được dẫn ra dưới đây có ý nghĩa tham khảo Tổn thương cho người Xét sức khỏe: Xây sát nhẹ không đáng kể, tổn thương... 189 vụ không gây thương tổn 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 23 Nghiên cứu chi phí cho tai nạn lao động của Anh (1993) Bảo hiểm 1 8 - 36 Ngoài bảo hiểm ) J 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4.1 Kiểm soát tổn thất theo qui tắc ISMEC của DNV (ISMEC là chữ cái đầu của Identify, Standard, Measure, Evaluate và Correct) Nhận dạng các hoạt động cần kiểm soát an toàn... thực hiện theo nguyên tắc: • Gắn với hệ thống hiện hành • Một số ít quan trọng (80% hậu quả chỉ do 20% các nguyên nhân gây ra) • Thay đổi có giới hạn (Người ta dễ chấp nhận nếu số lượng thay đổi có giới hạn) 24 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4.1 Kiểm soát tổn thất theo qui tắc ISMEC của DNV (ISMEC là chữ cái đầu của Identify, Standard, Measure, Evaluate và Correct) Xây... kề tai nạn Nên dựa vào số lượng vụ phổ biến xảy ra để kiểm soát thiệt hại do tai nạn hơn là dựa vào mức độ nghiêm trọng gây tổn thương cho người 1 vụ tổn thương nghiêm trọng 10 vụ gây tổn thương nhỏ 30 vụ gây thiệt hại về tài sản 600 vụ với thương tổn và thiệt hại tài sản không đáng kể 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 22 4.3 TỔN THẤT 4.3.2 Một số nghiên cứu lớn về tổn thất Nghiên cứu chi... lý, không phù hợp với thực tế cũng phải soát xét và chỉnh sửa 26 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 27 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4.2 Quản lý theo 3 giai đoạn Thiếu kiểm soát 1) Chương trình không đầy đủ 2) Các tiêu chuẩn của chương trình không đầy đủ 3) Không tuân thủ các tiêu chuẩn Nguyên nhân cơ bản 1) Các yếu tố con người 2) Các yếu tố công việc Nguyên nhân trực tiếp 1) Các hành vi dưới chuẩn... người, sự bền vững của công trình thiết bị (khám sức khỏe, chế độ ăn, nghỉ, vaccin phòng ngừa, gia cố nhà xưởng, lắp đặt các bộ phận che chắn, chống đỡ…) 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4 QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.4.2 Quản lý theo 3 giai đoạn Quản lý sau tai nạn Thực hiện các biện pháp giảm thiểu thiệt hại • Thực hiện kế hoạch ứng cứu khẩn cấp • Sơ cứu, chăm sóc y tế • Kiểm tra cháy nổ để tránh lây... với vật chất Tổn thất 1) Con người 2) Tài sản 3) Quá trình Nguyên nhân cơ bản là nguyên nhân sâu xa, có thể lộ rõ hay ẩn giấu sau các triệu chứng, là lý do khiến nảy sinh ra các hành vi dưới chuẩn và điều kiện dưới chuẩn, nói cách khác nguyên nhân cơ bản lý giải vì sao người ta phạm phải các hành vi dưới chuẩn và vì sao tồn tại điều kiện dưới chuẩn 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 12 4.2.1... US$ 18 4 NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 4.3 TỔN THẤT Hư hại môi trường Môi trường trong những thập niên gần đây nổi lên như một loại tổn thất do xảy ra tai nạn cần phải tính tới Tổn thất môi trường bao gồm chi phí của con người bỏ ra để phục hồi lại môi trường và thiệt hại của những người sống trong khu vực do thay đổi môi trường Môi trường có thể bị hư hại nhẹ, nặng, có thể phục hồi và không . Tai nạn May quá suý chết 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 1 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Cần cẩu t ! 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 2 4.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Mối. tác quản lý an toàn sức cơ hội để tìm ra nguyên nhân thực sự và sửa chữa sai sót trong hệ thống quản lý an toàn sức khỏe. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 6 4.2.1 Các mô hình nguyên. nhiệm vụ then chốt trong xây dựng và phát triển hệ thống quản lý an toàn sức khỏe. 4. NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ VÀ QUẢN LÝ TỔN THẤT 17 4.3 TỔN THẤT 4.3.1 Phân loại tổn thất Việc phân loại, đánh giá