PHƯƠNG pháp khám tai BS. Long 1. Hỏi bệnh. Khai thác những triệu chứng sau đây: Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt và liệt mặt. Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên quan của các triệu chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những triệu chứng chức năng nh: đau, điếc, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần phân tích xem có đúng không? vì bệnh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa với thầy thuốc. Ví dụ: có những bệnh nhân kêu là chóng mặt nhng khi hỏi kỹ thế nào là chóng mặt, thì họ kể rằng mỗi khi đứng dậy nhanh thì tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiện tợng này là hoa mắt (éblouisement) chứ không phải chóng mặt (vettige). Ngoài ra chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiện tợng bệnh lý ở những cơ quan khác nh: tim, mạch máu, phổi, đờng tiêu hoá tất cả các triệu chứng đó sẽ giúp chúng ta nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Tình trạng toàn thân của ngời bệnh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhợc. Đã điều trị thuốc gì cha? phơng pháp điều trị trớc đây, đã mổ cha? ai là ngời mổ, mổ ở đâu? Các rối loạn của cơ quan khác nh: thần kinh, tiêu hoá (hỏi bệnh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân có ảnh hởng đến một số hiện tợng nh: ù tai, điếc, chóng mặt Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen nh: hút thuốc lá, uống rợu, dị ứng thuốc, đẻ non 2. Thăm khám thực thể. 2.1. Khám bên ngoài. - Quan sát và phát hiện những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng ở vành tai (do bẩm sinh), những trờng hợp viêm hạch do mụn nhọt hay rò xơng chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trớc tai và sau tai. - Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết đợc điểm đau và chỗ sng phân biệt viêm ống tai ngoài đơn thuần tiên lợng tốt hơn so với viêm xơng chũm. - Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển nh: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú ý hiện tợng nhăn mặt khi ta ấn vào tai bệnh. - Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của bệnh nhi vì sờ vào chỗ nào nó cũng kêu đau hoặc khóc thét lên. Trái lại chúng ta đánh giá cao hiện tợng nhăn mặt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bệnh. - Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc sng hạch ở trớc tai. H1. C¸ch bÕ em bÐ khi kh¸m tai H2. C¸ch kÐo vµnh tai khi kh¸m H3. H×nh ¶nh mµng tai b×nh thêng 2.2. Soi tai vµ mµng tai. T thÕ bÖnh nh©n: - Nếu soi tai trẻ nhỏ, nên cho đi tiểu trớc khi khám nhờ một ngời phụ bế trên lòng. Nếu trẻ quấy khóc, dãy giụa, cuộn trẻ vào một khăn to nhờ 3 ngời giữ, một ngời giữ đầu, 1 ngời giữ vai và tay và 1 ngời giữ chi dới. Hoặc ngời mẹ phải bế em bé trên đùi và ôm ghì em bé vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa. - nếu bệnh nhân là ngời lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc. Bệnh nhân quay đầu, hớng tai đợc khám đối diện với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt trớc, tai bệnh sau. Sử dụng speculum tai: - Thầy thuốc đầu đội đèn clar hoặc gơng trán tập trung ánh sáng vào cửa tai. Một tay cầm phía trên vành tai kéo nhẹ lên phía trên và ra sau. Tay kia cầm phễu soi tai bằng hai ngón cái và trỏ, đa nhẹ và hơi xoay ống soi vào trong và chọn speculum vừa cỡ với ống tai. - Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trớc khi cho vào tai. khi đặt speculum không nên đẩy thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn thơng thành ống tai. - Nếu có ráy hoặc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoặc lau sạch mủ rồi mới khám tai. - Muốn thấy phần trên của màng nhĩ cần phải hớng phễu soi tai về phía trên và phía trớc. Quan sát từ ngoài vào trong: - xem ống tai ngoài có nhọt, loét, xớc da, dị vật hay nút ráy không? - Khám màng nhĩ: Phải biết đợc hình dạng, màu sắc, độ nghiêng của màng nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không? để chẩn đoán viêm tai giữa. Hình ảnh màng nhĩ bình thờng: Màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng nh vỏ củ tỏi. ở ngời lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45 o so với trục đứng của ống tai ngoài. ở hài nhi góc này lên trên 60 o . Vì vậy nên màng nhĩ rất khó xem ở loại bệnh nhân này. Ngời ta chia màng nhĩ làm 2 phần, phần căng và phần chùng. Ranh giới giữa 2 phần là dây chằng nhĩ búa trớc và dây chăng nhĩ búa sau. Giữa phần căng và chúng ta thấy có điểm lõm, đó là rốn màng nhĩ tơng xứng với cực dới của cán búa. Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía trớc khoảng 15 o . ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, đợc gọi là mõm ngắn của xơng búa. Về phía dới và trớc của màng nhĩ có 1 vùng sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mặt bóng của màng nhĩ (gọi là nón sáng). Phần chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Phần chùng còn đợc gọi là màng Shrapnell và ngăn cách thợng nhĩ với ống tai ngoài. Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nớc bọt (nghiệm pháp Toyenbée) để xem màng nhĩ có di động không? Chúng ta có thể thay thế nghiệm pháp này bằng cách bơm không khí vào ống tai với Speculum Siegle. Trong trờng hợp tai bị bệnh chúng ta sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, độ bóng, độ nghiêng của màng nhĩ. Trong trờng hợp tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mặt của tam giác sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị thủng hoặc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá. Màng nhĩ bình thờng ở mỗi ngời có thể khác nhau vì vậy phải xem cả 2 tai để có cơ sở so sánh. Bình thờng màng căng có hình tròn, màu trắng xám hơi nghiêng so với trục ống tai. Màng chùng màu đục, có hình tam giác. Các mốc giải phẫu: - Mấu ngắn xơng búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lộ ra qua màng nhĩ, đó là mỏm ngắn của xơng búa. - Cán xơng búa: là một nếp trắng, đi xuống dới và ra sau tới giữa màng căng. - Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiện lên một vùng sáng do sự phản chiếu ánh sáng lên mặt của màng nhĩ. - Dây chằng nhĩ búa trớc và sau: đi từ mấu ngắn xơng búa ngang ra phía trớc và phía sau. - Màng chùng: ở trên mấu ngắn xơng búa và dây chằng nhĩ búa (màng Shrapnell). - Màng căng: dới màng chùng. Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lỗ thủng, ở màng căng hay màng chùng, hình thái lỗ thủng, một lỗ hay nhiều lỗ, kích th ớc và có sát khung xơng không? bờ lỗ thủng có nhẵn hay nham nhở, có polyp không? 2.3. Khám vòi nhĩ (Eustachi). Chúng ta có nhiều cách thử để xem vòi nhĩ (Eustachi) có bị tắc không? - Nghiệm pháp Toyenbée: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nớc bọt, nếu bệnh nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiệm pháp Valsava: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và thổi hơi thật mạnh làm phồng cả 2 má, nếu bệnh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông. - Nghiệm pháp Polizer: bảo bệnh nhân ngậm 1 ngụm nớc, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi bên kia trong khi bệnh nhân nuốt nớc, nếu bệnh nhân nghe tiếng kêu trong tai tức là vòi Eustachi thông. 3. X-Quang. Khi có nghi ngờ viêm tai xơng chũm cần chụp phim xác định các tổn thơng. Các t thế: Schuller, Chaussee III, Stenver, Mayer. Bình thờng: thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng. Bệnh lý: - Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm xơng chũm cấp tính. - Các thông bào mờ, các vách ngăn mất trong viêm xơng chũm mạn tính. - Trên nền xơng chũm mờ có vùng sáng, xung quanh bờ đậm nét, trong lởn vởn nh mây nghĩ tới bệnh tích có cholesteatome trong viêm xơng chũm mạn tính có cholesteatome . . PHƯƠNG pháp khám tai BS. Long 1. Hỏi bệnh. Khai thác những triệu chứng sau đây: Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt và liệt mặt. Thời gian. đầu, hớng tai đợc khám đối diện với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt trớc, tai bệnh sau. Sử dụng speculum tai: - Thầy thuốc đầu đội đèn clar hoặc gơng trán tập trung ánh sáng vào cửa tai. Một tay. ta ấn vào tai bệnh. - Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc sng hạch ở trớc tai. H1. C¸ch bÕ em bÐ khi kh¸m tai H2. C¸ch kÐo vµnh tai khi kh¸m H3. H×nh ¶nh mµng tai b×nh