Giáo trình cộng hưởng từ gan và hệ đường mật

CHƯƠNG V CỘNG HƯỞNG TỪ GAN VÀ HỆ ĐƯỜNG MẬT 114 Cộng hởng từ gan Khám xét gan là một trong những thử thách chính của cộng hởng từ (CHT) do nhiều yếu tố tác động nh nhiễu ảnh do nhịp thở, nhiễu của dòng chảy và tình trạng nghèo đối quang giữa mô gan lành và các tổn thơng của gan . Mời năm gần đây, CHT trong bệnh lý gan đã có những tiến bộ vợt bực nhờ áp dụng công nghệ phần mềm mới, các cuộn dây dãy pha, các chuỗi xung nhanh và một số chất đối quang từ mới cho gan nên khám xét CHT đã có một vị trí quan trọng trên lâm sàng bao gồm phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thơng, phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u gan . Kỹ thuật khám cộng hởng từ gan Thiết bị Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (cha kể hiện đã có loại 3.0T nhng kinh nghiệm lâm sàng với loại này còn hạn chế) . Đối quang giữa tổn thơng với mô gan lành thay đổi theo từ lực của máy và kỹ thuật khám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào từ lực của thiết bị thí dụ độ nhậy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1 cao hơn ảnh T2 trong khi đó với máy 1.5T thì ngợc lại , ảnh T2 có độ nhậy cao hơn . Các thông số kỹ thuật Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian th duỗi T1 hoặc T2 . Tác giả chơng này xin sử dụng từ T1 và T2 thay thế cho cụm từ thiên T1 và thiên T2 Kỹ thuật Spin Echo (SE): là chuỗi xung hiện vẫn hay dùng nhất trong khám CHT ổ bụng : Tạo ảnh T1 : TR 200-500ms ; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm . Ma trận 128-256 theo hớng mã hoá pha và 256 theo hớng mã hoá tần số . Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms) . Một phơng pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung bình tín hiệu nhng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thờng phải yêu cầu tối đa số lần kích thích (NEX) . Một phơng pháp khác có thể sử dụng là mã hoá pha có điều khiển theo nhịp thở nhng cách này có thể tạo thêm ảnh giả (ghost image) và không tốt cho tạo ảnh T2 . Tạo ảnh T2 : TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian từ 25- 50ms . Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhậy cao trong phát hiện tổn thơng, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao . Tuy vậy nó lại thờng bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp . Để làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lu lợng (flow compensation) hoặc kỹ thuật tiền bão hoà không gian (spatial presaturation). Khi bù lu lợng và tiền bão hoà cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hoà còn các mạch chảy trong vùng khám xét nh tĩnh mạch cửa sẽ đợc tăng tín hiệu do bù lu lợng . Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE) : Xung này cho phép đạt 4, 8 hoặc nhiều echo hơn cho một xung kích thích . Nhiều khoảng k có thể thu đợc cho một khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90o) trong khi với Spin-Echo chỉ đạt 1 khoảng k cho 1 TR . Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chơng trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần kích thích . Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thờng kết hợp với chơng trình xoá mỡ . Chuỗi xung này còn có u thế là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thơng với mô lành, hiện vẫn đợc a chuộng . Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo:(GRE) Đây là một phần quan trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố chính là TR ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là 180o) . Thay đổi 3 thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 và T2* : với góc lật lớn (>60o) và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi với góc lật nhỏ (<45o) và TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2* . Kỹ thuật này cho phép giảm mạnh thời gian khám xét thí dụ với máy có độ chênh từ cao (> 15mT/m ) có thể đạt đợc 15 lớp cắt trong khoảng thời gian 20s (một lần nín thở) và tạo ảnh không nhiễu sau tiêm chất đối quang từ nhanh kiểu bolus . GRE cũng rất nhậy với dòng chảy nên có thể dùng để đánh giá tình trạng mạch máu trong gan 115 Một số kỹ thuật mới áp dụng cho khám xét gan : Các kỹ thuật EPI (Echo Planar Imaging), Turbo FLASH, GRASS hoặc SPGR mới đợc áp dụng đã đa lại lợi ích trong giảm thời gian thu nhận tín hiệu và tăng độ đối quang tổ chức nhng các kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào thiết bị . Chất đối quang trong khám CHT gan Sủ dụng chất đối quang trong khám CHT gan thờng có 2 mục tiêu : (1) phát hiện tổn thơng gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thơng khác nhau . Khám xét sau tiêm thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cờng độ ngấm thuốc, kiểu phân bố chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa hai cấu trúc mô trong gan . Bên cạnh đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt về cờng độ, phân bố theo không gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc . Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong khám xét gan thành 4 nhóm : (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chất đối quang của hệ thống đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật và (4) chất đối quang nội mạch . Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lại phân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho một hoặc nhiều typ mô . Trên lâm sàng, chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và T2 của mô . Các chất chứa gadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cờng độ tín hiệu của gan trên ảnh T1 nên còn đợc gọi là chất đối quang T1 . Chất chứa oxid Fe (SPIOs) lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cờng độ tín hiệu T2 của mô gan nên còn gọi là chất đối quang T2 1. Chất đối quang ngoài tế bào : Hai chất gadolinium diethylenetriaminepentaacetate (Gd-DTPA) và gadolinium tetraazacyclododecanetetraacetate (Gd-DOTA) là hai chất đợc sử dụng đầu tiên, có dợc động học giống chất đối quang iode dùng trong x quang là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó đợc lọc qua mao mạch để vào khoang ngoài tế bào . Các chất chứa gadolinium không ion với dợc động học tơng tự nh gadodiamide, gadobutol và gadoteridol cũng đã đợc đa vào sử dụng gần đây . Nồng độ chất đối quang cân bằng rất nhanh trong khoang kẽ của cả mô gan lành và mô u nên cần sử dụng các xung có độ phân giải thời gian cao nh Fast Low Angle Shot (FLASH hay turbo FLASH) sau tiêm tĩnh mạch kiểu bolus và chụp kiểu động học nh 30, 45, 60 và 90 giây sau tiêm mới làm hiện rõ đợc tổn thơng . Chất đối quang chứa gadolinium tạo đối quang phân biệt rất thuận lợi với các tổn thơng rất giầu mạch hay rất nghèo mạch so với mô gan lành . Tuy vậy bên cạnh các tổn thơng thuộc hai cực nói trên còn nhiều tổn thơng khác chỉ chênh lệch kín đáo về tình trạng tuần hoàn với mô gan nên cần thiết sử dụng các xung có độ phân giải không gian cao (mặt trái là các xung này lại tốn nhiều thời gian rất quí sau tiêm) . Chất đối quang chứa gado tuy hạn chế về phát hiện tổn thơng nhng lại có vai trò quan trọng về nhận biết đặc điểm của tổn thơng của khoang trong mạch và khoang ngoài tế bào nhờ các mẫu ngấm thuốc và thải trừ thuốc . Sử dụng các xung nhanh và khám động học tổn thơng với chất đối quang chứa gado là rất có ích vì vậy sau tiêm chất đối quang nhiều khi không cần khám toàn bộ gan (để tránh tốn nhiều thời gian) mà nên tập trung vào vùng gan có tổn thơng đã biết nhờ các phơng pháp tạo ảnh khác . Khám động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn thơng lành/ác mà còn có thể cải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt nh ổ di căn ngấm thuốc hỗn hợp, phát hiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử . Một số tổn thơng ác tính ngấm thuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi là tổn thơng giầu mạch và trái lại, các tổn thơng ngấm ít hơn mô gan xung quanh đợc gọi là nghèo mạch . Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải thuốc nhanh) đợc coi là dấu hiệu đặc trng của tổn thơng ác tính . Giống nh các u ác khác, ung th tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thờng hiện hình bao ngấm thuốc ở thì muộn . 2. Chất đối quang gan mật đã đợc sử dụng ở châu Âu gồm (1) manganese N,Ndipyridoxylethylenediamine-N,Ndiacetate-5,5-biphosphate(Mn-DPDP), (2)gadolinium benzyloxypropionictetraacetate (Gd-BOPTA) và (3)gadolinium 4s-4-4- ethoxybenzyl-3,6,9-triscarboxylatomethyl-3,6,9-triazaundecandioic diethylenetriaminepentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA) . Các chất đối quang này đợc tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám xét rộng . 3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thơng làm giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thơng trên ảnh T2 . SPIO với liều thấp cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thơng . 116 4. Chất đối quang nội mạch : mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhng do thời gian bán thải trong máu của chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô . Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lợng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích (mô gan) với mô có l- ợng máu nhỏ hơn (u đặc) . Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc . Một số chất đối quang mới khác bắt đầu đợc đa vào sử dụng trong thăm khám CHT gan . Do giá thành rất cao của các chất đối quang mới và số lợng thiết bị CHT trong nớc còn quá mỏng nên hiện nay mới chỉ có chất đối quang chứa Gado đang đợc sử dụng rộng rãi tại thị trờng Việt nam . Hình ảnh u mạch máu và một số u lành hay gặp ở gan U mạch máu U mạch máu là loại u lành hay gặp nhất ở gan, Powers C, Ros PR, Stoupis C et al (1994) cho biết khoảng 20% dân số có u mạch máu, nữ nhiều hơn nam . Nói chung, u mạch tơng đối ổn định về kích thớc nhng có thể phát triển trong giai đoạn mang thai có lẽ do tác động của oestrogen . Hầu hết u mạch không có triệu chứng lâm sàng và đợc phát hiện tình cờ nhng u mạch lớn có thể gây ra đau bụng, buồn nôn và nôn . Các u mạch lớn có thể có chỉ định phẫu thuật để tránh tai biến vỡ tuy hiếm gặp . Trên mô bệnh học, u mạch máu là những khoang chứa máu rộng có ranh giới rõ liên tiếp với lớp nội mô đơn đợc tách ra từ vách xơ . Cấu trúc bên trong của u mạch đợc thể hiện trên ảnh cộng h- ởng từ : các u có thời gian T2 ngắn có nhiều tổ chức liên kết và nhiều kênh mạch nhỏ bị chèn ép . Thời gian T2 của u mạch tăng theo lợng dịch chứa trong u, độ rộng của các khoang chứa máu và tỷ lệ nghịch với số lợng tế bào nội mô có trong một đơn vị thể tích . Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh u mạch máu bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp động học với thuốc cản quang và xạ hình gan với 99m Tc-pertechnetate gắn hồng cầu . Hình ảnh siêu âm điển hình là một khối ranh giới rõ, tăng âm đồng nhất . Tuy nhiên u mạch có thể tơng đối giảm âm nếu gan có nhiễm mỡ; các u mạch lớn chứa tổ chức xơ, huyết khối hoặc ổ hoại tử cho ảnh siêu âm hỗn hợp đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt với các u khác . Chụp cắt lớp động học sau tiêm cản quang với thiết bị chụp xoắn ốc đơn dãy hoặc đa dãy đầu dò với 3 thì 30, 60 và 180 giây sau tiêm (động mạch muộn, tĩnh mạch cửa và thì cân bằng) cho hình ảnh ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm và đồng đậm với nhu mô gan tại thời điểm 3 hoặc 5 phút sau tiêm, thậm chí có trờng hợp tới 15 phút sau tiêm nếu khối u lớn . Một số báo cáo về xạ hình cho biết xạ hình phẳng bị hạn chế trong phát hiện các u mạch máu dới 2cm còn SPECT lại gặp khó khăn với những u mạch sát tim và mạch lớn . Hình ảnh CHT của u mạch máu có những điểm nổi bật sau đây : (1) vị trí ở ngoại vi của gan (2) tăng mạnh tín hiệu T2 tơng đơng dịch não tủy, (3) đa số đồng tín hiệu với gan trên ảnh T1 (4), ngấm thuốc mạnh lan từ ngoại vi vào trung tâm, phía bờ trong của vùng ngấm thuốc có dạng nốt và (5) ngấm thuốc kéo dài, không có hình ảnh hỗn hợp tín hiệu ở ngoại vi khi thải trừ thuốc . 117 Hình 1 : Hai u mạch máu gan phải trên ảnh T1 và T2 xóa mỡ Nguồn: Pablo R. Ros 1997 Hình 2 : U mạch máu ngấm thuốc trên 3 thì sau tiêm thuốc đối quang từ Gado-DTPA . Lu ý kiểu ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt hớng tâm Nguồn : R. C. Semelka 1997 Phân biệt u mạch máu với di căn giầu mạch thờng khó khăn và có thể dựa vào những đặc điểm sau : (1) ngấm thuốc mạnh dạng viền hoàn chỉnh ở ngoại vi, (2) viền ngấm thuốc có tín hiệu tơng đối đồng nhất và kéo dài và (3) thải trừ thuốc không đồng đều cho hình ảnh hỗn hợp tín hiệu ở ngoại vi . U mạch hang có tín hiệu giống kén dịch vì chúng cũng rất giầu nớc . Ngoài ra u mạch hang có bờ rõ dạng đa thuỳ và không có bao giảm tín hiệu cũng nh không có phù quanh u là dấu hiệu giúp phân biệt với UTTBG . Trên ảnh động học sau tiêm thuốc, các u này ngấm thuốc sớm ở ngoại vi và ngấm dần hớng tâm, ảnh muộn (5-30 phút sau tiêm) sẽ ngấm toàn bộ u . Tình trạng ngấm thuốc kéo dài sau tiêm là nét đặc trng để phân biệt u mạch hang với các nốt gan khác . 118 Kén : Kén dịch đơn thuần của gan thờng không có triệu chứng trên lâm sàng, gặp ở 2,5% dân c với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và ở nữ giới; kén dịch có hình rất dễ nhận biết trên siêu âm . Trên ảnh CHT do thời gian th duỗi T1 và T2 dài của nớc, kén dịch có ảnh tăng mạnh tín hiệu trên T2 và giảm mạnh tín hiệu trên T1, bờ của tổn thơng rõ nét và có hình tròn hay bầu dục . Đặc điểm này đồng dạng với u máu của gan và có thể phân biệt dễ trên ảnh sau tiêm Gd-DTPA vì kén hoàn toàn không ngấm thuốc . CHT đặc biệt có ích trong chẩn đoán chảy máu trong kén : kén vẫn có ảnh tăng mạnh tín hiệu trên T2 nhng trên T1 sau chảy máu, tín hiệu trở nên tăng mạnh hoặc có mức dịch- dịch trong đó tín hiệu T1 tăng ở phần thấp của kén vì có chứa methemoglobin và phần cao tín hiệu thấp vì chỉ là dịch đơn thuần . Kén gan thờng không có chỉ định khám CHT nhng khi gặp khó khăn trong phân biệt kén với các u dạng kén nh có vách ngăn, có chảy máu , CHT cho phép phân biệt vói di căn dạng kén vì di căn gặp dấu hiệu bờ viền ở 92% trờng hợp trong khi kén không có dấu hiệu này . Đa kén gan thận là một tình trạng di truyền khá thờng gặp, khoảng 40% kén gan phối hợp với kén thận nhng cũng có nhiều trờng hợp chỉ có kén gan mà không có kén thận . Đa kén gan có thể gặp nhiều kén lớn hoặc nhỏ và lan tỏa khắp gan . Có thể gặp chảy máu, nhiễm trùng trong kén hoặc tắc đờng mật hay tắc mạch do kén . Tăng sản dạng nốt : Tăng sản dạng nốt đợc xem nh một quá trình giống u do đáp ứng tăng sản trong một vùng dị dạng động mạch vì ngời ta hay gặp những bất thờng mạch máu trong tăng sản dạng nốt nh giãn mao mạch, giãn mao mạch có chảy máu bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch và bất thờng của tĩnh mạch dẫn lu . Tăng sản dạng nốt gặp ở cả nam và nữ nhng nữ nhiều hơn và hay thấy ở tuổi 30-40 . Đặc điểm của nốt tăng sản lành tính là sự khác biệt tín hiệu rất ít đối với mô gan bình thờng trên cả ảnh T1 và T2 . Trên T1, nhất là chụp với chuỗi xung GRE, 46% tăng sản nốt đồng tín hiệu và 54% giảm nhẹ tín hiệu so với mô gan lành . Trên T2, 43% đồng tín hiệu và 57% tăng nhẹ tín hiệu so với mô gan (Fig 14.24a,b) . Loại nốt này không có bao và có thể thấy sẹo trung tâm ở 43% trên ảnh T1 (giảm tín hiệu) và 32% trên ảnh T2 (tăng tín hiệu) . Chụp động học sau tiêm thuốc, nốt tăng sản ngấm thuốc giống UTTBG (ngấm mạnh sớm ở phút đầu sau tiêm nhng ngấm thuốc đồng nhất ở 96% các trờng hợp trong khi UTTBG ngấm thuốc không đều . Sẹo trung tâm không ngấm thuốc ở thì sớm mà ngấm ở thời điểm 1-8 phút sau tiêm . Trên ảnh CHT, tăng sản dạng nốt dễ nhầm với ung th xơ lá và u nguyên phát tế bào gan, nhiều khi phải sinh thiết . Hình 3 : Tăng sản dạng nốt : a/ ảnh T1W (GRASS) b/ ảnh T2W; c/ 30sec sau tiêm Gd-DTPA và d/ 120sec sau tiêm Gd-DTPA Nguồn : L. Buscarini & T Livraghi 1997 U tuyến tế bào gan : U tuyến tế bào gan là một quá trình tăng sinh lành tính của tế bào gan trên một gan bình thờng, hay gặp ở nữ sử dụng thuốc tránh thai kéo dài . Trong u thờng có nhiều glycogen và cấu trúc mỡ . Các u tuyến thờng có hình cầu, đơn độc, có khi có cuống và kích thớc có thể lên tới 30cm . Biến chứng hay gặp của u tuyến là chảy máu và hoại tử trung tâm . 119 Trên CHT, các u này thờng tăng tín hiệu T1 do chứa mỡ và chảy máu trong u, cũng có thể đồng tín hiệu với gan lành; tăng nhẹ tín hiệu T2 Phân biệt u tuyến gan với tăng sản dạng nốt và UTTBG biệt hoá cao trên ảnh CHT thờng rất khó vì chúng có những nét đặc trng hình thái học giống nhau nh : đồng/tăng tín hiệu T1, tín hiệu thay đổi trên T2, cấu trúc trong u cũng hỗn hợp do hoại tử và/hoặc chảy máu, có thể có bao và ngấm thuốc sớm . Các dữ kiện lâm sàng nh tuổi trẻ, giới nữ, có dùng thuốc tránh thai và không có rối loạn chức năng gan có thể gợi ý thêm cho chẩn đoán . Hình 4 : u tuyến gan trên ảnh T1W; mũi tên chỉ bao của u Nguồn : L Buscarini & L Livraghi 1997 Các ung th nguyên phát ở gan Hình ảnh Ung th tế bào gan (UTTBG) Cờng độ tín hiệu Mẫu tín hiệu của UTTBG toàn phát thể nốt thờng không đặc hiệu với giảm tín hiệu có mức độ trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 . Hình ảnh này tơng tự nh hình di căn tại gan hoặc các u lành cũng nh u ác trong gan, thể hiện tăng thời gian T1 và T2 do tăng thành phần nớc trong cấu trúc bệnh . ảnh T1: Các tổn thơng xơ hoá mạnh thờng giảm mạnh tín hiệu (bao xơ của u) . Các UTTBG biệt hoá cao có hình ảnh đồng tín hiệu ở 30-50% trờng hợp Tình trạng tăng tín hiệu T1 có thể gặp do biến thái mỡ, giầu glycogen , tích tụ chất đồng hoặc hoại tử chảy máu trong u . Hoại tử chảy máu trong u thờng gặp ở các UT lớn hoặc không biệt hoá (Fig 14.4a-c) . Mỡ và glycogen trong u hay gặp ở các UTTBG nhỏ, biệt hoá cao, có thể phản ánh tình trạng giảm tiết của một bộ phận tế bào gan còn lại trong u . Những hình ảnh nói trên không hoàn toàn đặc trng cho UTTBG nhỏ mà còn có thể gặp trong giai đoạn sớm của các cấu trúc sinh u nh nốt tái tạo hoặc tăng sản tuyến và cả những tổn thơng lành tính nh u tuyến, tăng sản dạng nốt (focal nodular hyperplasia) và u mỡ . Tình trạng tăng tín hiệu T1 do đọng mỡ trong tế bào u thấy rõ hơn ở các máy có từ lực cao so với từ lực thấp . Tạo ảnh bậc chênh hoá học kiểu đối quang pha GRE có thể giúp phân biệt đọng mỡ với chảy máu trong u . Trờng hợp gan nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), toàn bộ nhu mô gan bị giảm tín hiệu do ứ đọng sắt thì tình trạng ổ tăng tín hiệu trên mọi chuỗi xung sẽ gợi ý cho một UTTBG trên nền gan nhiễm sắt 120 Hình 5 : ảnh T1W và T2W của một ung th tế bào gan Hình u tăng tín hiệu trên nền gan nhiễm sắt giảm tín hiệu Mũi tên trắng chỉ vùng phù cạnh u . Nguồn : L Buscarini Hầu hết (90%) UTTBG thể hiện tăng tín hiệu trên ảnh T2 (Fíg 14.1b, 4b, 6b), khoảng 10% đồng tín hiệu với mô gan và đều là UT biệt hoá cao (UTTBG độ 1 Edmonson) . Các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy dờng nh cờng độ tín hiệu T2 có sự tơng đồng với độ ác tính của các tổn thơng dạng nốt trên nền gan xơ . Khi đối chiếu cờng độ tín hiệu T2 với các mẫu mô bệnh khác nhau của UTTBG, các tác giả đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa dạng bè và dạng giả tuyến của khối u , tuy vậy vẫn có thể tìm thấy tăng tín hiệu rõ rệt do tăng thành phần nớc ngoài tế bào ở một số UT kiểu giả tuyến (Fig14.8) . Ngoài ra có thể gặp những ổ tăng tín hiệu T2 ở các u lớn có thay đổi các võng huyết quản của gan . Đối lại, khoảng 2-3% các UTTBG có thể gặp hoại tử đông và tạo ổ giảm tín hiệu trên ảnh T2 . Hình 6 : A- ảnh chụp cắt lớp sau tiêm cản quang cho thấy vùng mỡ giảm đậm, không ngấm thuốc trong u và phần tổ chức u có ngấm thuốc B- ảnh T1 axial cho thấy vùng tăng tín hiệu của mỡ trong u Nguồn : Peter C. Buetow 1997 Hình 7 : Khối ung th tế bào gan giảm Hình 8 : ổ chảy máu trong u (mũi tên mở) tín hiệu T1W và tăng tín hiệu T2W Vách xơ trong u (mũi tên trắng nhỏ) Nguồn : A Del Maschio 1997 Những đặc trng hình thái học : Những nét đặc trng hình thái thờng phù hợp với các cấu trúc mô bệnh học đặc hiệu và từ đó cho phép phân biệt với các tổn thơng khác của gan , trong đó quan trọng nhất là sự không đồng nhất của cấu trúc bên trong, các vách ngăn trong u và/hoặc sẹo, bao u, nốt con và xâm lấn mạch máu . 121 Sự hỗn tạp trong u Đại đa số (92%) các tổn thơng của gan có cờng độ tín hiệu không đồng nhất là ác tính . Sự hỗn tạp trong u là nét đặc trng thờng gặp ở nghiên cứu với số lợng lớn (từ 50-80% các u có kích thớc trên 3cm) . Đặc biệt trên ảnh T2 thờng thấy tín hiệu dạng khảm hoặc kiểu nốt trong nốt do sự hiện diện của các ổ u đồng tín hiệu/tăng tín hiệu xen lẫn nhau, đôi khi còn do các ổ tiền ung th với bậc khác nhau xen vào tổ chức gan tái tạo không ung th hoặc các nốt đọng sắc tố sắt hay các ổ hoại tử đông có tín hiệu thấp .(Fig14.9a-c) Vách ngăn, sẹo trong u Dạng khảm của u còn có thể thấy do sự hiện diện của các vách trong u nh những dải mỏng giảm tín hiệu trên mọi chuỗi xung . Hình ảnh này còn gặp ở các u đã đợc tiêm cồn nhng đáp ứng xấu do khuyếch tán không đều . Sẹo vùng trung tâm cũng có thể gặp . Các sẹo xơ rất thờng gặp trong UTTBG thể xơ-lá mỏng nh một cấu trúc hình sao ở trung tâm có tín hiệu thấp trên mọi chuỗi xung . Đôi khi còn gặp sẹo viêm trong u với tăng tín hiệu T2 và giảm tín hiệu T1 do tăng H20 tự do . Các sẹo này không phân biệt đợc với sẹo mạch máu thờng thấy trong tăng sản dạng nốt và do đó không thể dựa vào dấu hiệu này để phân biệt UTTBG với u lành . Bao Sự hình thành bao của khối u là một nét đặc trng quan trọng của UTTBG thể nốt (Fig14.2,3,4a,b; 11a) . Kết quả khám xét bệnh lý học cho thấy khoảng 80% các khối UTTBG phát hiện có bao . Tỷ lệ này cao hơn (90-95%) ở các u lớn hơn 2cm và thấp hơn (54%) ở các u dới 2cm . Bao của u là đặc điểm của các UTTBG biệt hoá cao, phát triển chậm và thờng có tiên lợng tốt hơn . Bao u dầy lên thể hiện u to lên, độ dầy của bao gặp từ 0,5-5mm . Tuy bao là nét đặc trng của UTTBG nhng cũng có thể thấy bao ở các u lành trong gan nh u tuyến . Các bao của u lành và u ác không phân biệt đợc trên mô bệnh học và hình ảnh CHT vì cả hai loại tổn thơng đều có quá trình hình thành bao do u phát triển, đè ép nhu mô gan lành . Hình 9 : Tăng nhẹ tín hiệu T1W của UTTBG và hình bao của u .Nguồn : A Del Maschio 1997 Hình ảnh CHT có độ nhậy cao hơn các phơng pháp tạo ảnh khác trong phát hiện bao của UTTBG . Các tác giả khu vực châu á cho biết phát hiện đợc từ 42-66% bao của khối u trong khi các tác giả Mỹ cho tỷ lệ phát hiện bao của khối u là 24% . Hình bao dễ phát hiện trên ảnh T1 nh một dải mỏng có tín hiệu thấp . Khoảng một nửa số trờng hợp thấy đợc bao trên ảnh T1 có thể phát hiện bao trên ảnh T2 dới dạng một hình viền giảm tín hiệu (Fig 14.4b) hoặc một cấu trúc hai lớp, lớp trong giảm tín hiệu và lớp ngoài tăng tín hiệu ( Fig 14.8) . Khám mô học cho thấy lớp trong giảm tín hiệu là cấu trúc xơ còn lớp ngoài tơng ứng với cấu trúc giầu nớc có chứa các mạch máu nhỏ bị ép hoặc các đờng mật nhỏ tân sinh . Tuy rất hay gặp bao ở các UTTBG, bao u không hoàn toàn đặc hiệu cho UTTBG nguyên phát vì một số u tuyến gan cũng có thể có bao (Fig 14.12) và khoảng 4% bệnh nhân di căn gan của UT tuyến đại-trực tràng cũng gặp có bao . Hình bao của khối u không chỉ quan trọng cho chẩn đoán phân biệt với các tổn thơng ác tính khác trong gan mà còn có ý nghĩa về tiên lợng điều trị vì nhiều báo cáo về tiêm cồn vào khối u và gây tắc động mạch gan đã cho biết hai phơng pháp này có hiệu quả cao với các u có bao hơn là các khối không có bao . Nốt con Các nốt con kề cận với u chính có thể gặp trong UTTBG toàn phát; chúng có tín hiệu tơng tự nh khối chính (Fig.14.13a,b) 122 Hình 10 : nốt con cạnh u chính (mũi tên), giảm tín hiệu T1W và tăng tín hiệu T2W . Nguồn : A Del Maschio 1997 Phù Có thể thấy phù kết hợp với các tổn thơng ác tính của gan, riêng với UTTBG khoảng 29% có phù (Fig. 14.6a,b) . Trên ảnh T2, phù thể hiện những dải tăng tín hiệu quanh u hoặc một vùng lan rộng từ vị trí u cho tới một nền rộng ở bao gan, phản ánh sự phân bố giải phẫu của tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch hay bạch mạch Xâm lấn mạch máu Xâm lấn mạch là nét đặc trng của UTTBG thể lan toả hay thâm nhiễm .Dấu hiệu mất hình vắng tín hiệu của dòng chảy tại tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa trên ảnh SE thể hiện mạch bị xâm lẫn (Fig 14.15a, b). Trờng hợp mạch máu bị khối u đè ép gây dòng chảy chậm trong tĩnh mạch có thể gây hình ảnh khó phân biệt với xâm lấn mạch của u . Chuỗi xung GRE có thể giúp xác định tình trạng xâm lấn mạch trong những trờng hợp nghi ngờ vì xung này có độ nhậy cao với dòng chảy . Hình 11 : ảnh T1 cho thấy hình tăng tín hiệu của huyết khối trong nhánh giữa và nhánh trái TMC Chụp cắt lớp sau tiêm cản quang cho thấy khu vực tới máu bất thờng do huyết khối TMC gây ra Thể UTTBG lan toả Siêu âm và chụp CLVT có thể gặp khó khăn trong phân biệt thể này với xơ gan . Trên ảnh CHT hình giảm mạnh tín hiệu T1 và tăng mạnh tín hiệu T2 thành vùng rộng có thể gợi ý chẩn đoán phân biệt . 123 [...]... Sỏi mật là một chỉ định chính cho khám MRCP Theo nhiều tác giả MRCP đạt độ nhậy từ 9198% và độ đặc hiệu từ 89-98% trong chẩn đoán sỏi mật Do u thế không dựa vào việc bơm thuốc cản quang vào đờng mật nên MRCP có u thế hơn chụp ngợc dòng qua nội soi (ERCP) trong phát hiện sỏi đờng mật trong gan Viêm xơ đờng mật, chấn thơng bụng kín cũng là một chỉ định của MRCP nhằm phát hiện những ổ hẹp đờng mật và. .. MRCP : Hình ảnh đờng mật và ống tuỵ bình thờng Hình 16 : Tuỵ phân chia : mũi tên thẳng chỉ ống tuỵ phụ phía trớc Mũi tên cong chỉ sỏi trong túi mật; đầu mũi tên chỉ ống mật chủ Nguồn : John R Leyendecker 2004 128 Hình 17 : MRCP : Sỏi ống mật chủ gây giãn hệ thống đờng mật Hình 18 : Sỏi ống mật chủ, đờng mật trong gan giãn nhẹ 129 Hình 19 : U bóng Water, giãn ống mật chủ và túi mật 130 ... dạng nốt có thể dựa vào xạ hình với sulfur colloid vì ung th này không tập trung sulfur colloid trong khi tăng sản dạng nốt lại tập trung mạnh dợc chất này Ung th đờng mật trong gan : Ung th đờng mật (UTĐM) trong gan xuất phát từ tế bào biểu mô đờng mật và chiếm tỷ lệ cao hơn so với UTĐM ngoài gan (50-75%) Nếu so với các ung th nguyên phát của gan thì UTĐM trong gan chiếm khoảng 10% và là loại ung th... gian ngấm thuốc của đờng mật phụ thuộc vào chức năng của gan nhng nếu ngời bệnh nhịn ăn uống thì chất đối quang trong đờng mật còn lu lại nhiều giờ sau MRCP cho phép hiện ảnh giải phẫu đờng mật nên hiện đợc coi là một chơng trình khám bổ xung cho khám xét CHT gan- mật- tụy trớc mổ, khám phát hiện các dị tật bẩm sinh đờng mật, sỏi đờng mật Dị tật bẩm sinh đờng mật nh kén ống mật chủ, dị tật hay bất thờng... đờng mật tạo ra túi dịch mật Xâm lấn đờng mật và ống tụy do khối u cũng là một chỉ định quan trọng của MRCP Các ung th đờng mật thờng gây tắc mật nhng tắc mật còn có thể do các khối u ngoài đờng mật, MRCP cho phép đánh giá chi tiết tình trạng tắc mật về vị trí, độ lan rộng của tổn thơng trong vấn đề đặt chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u hay đặt dẫn lu mật Đối với ung th tụy mà đa số phát triển từ ống... hiên ảnh bao của u, phù quanh u và xâm lấn mạch máu là những dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG với các u lành hoặc ác khác của gan cộng hởng từ Hệ thống đờng mật Kỹ thuật chụp đờng mật tụy bằng cộng hởng từ (Magnetic Resonance Cholangio Pancreaticography MRCP) MRCP đợc xác nhận là rất có ích đối với bệnh nhân chống chỉ định hoặc không thực hiện đợc chụp đờng mật- đờng tụy qua nội soi, kỹ thuật... hệ thống CHT mới đều cho phép quét nhanh dới 30 sec nên có thể áp dụng cả hai kỹ thuật trên để bổ xung lẫn nhau Ngoài kỹ thuật trên có thể làm hiện ảnh đờng mật bằng tiêm tĩnh mạch chất đối quang gan mật nh mangafodipir (Telascan) và chụp hình 3D GRE khoảng 15 30 phút sau tiêm Nhờ các tế bào gan bắt thuốc và thải trừ thuốc qua đờng mật nên đờng mật sẽ hiện hình khi có chất đối quang trong dịch mật. .. thơng dạng nốt lành tính nh nốt tái tạo, tăng sản dạng tuyến, UT gan sớm và UT toàn phát sớm Đối với UT trên gan không xơ, cần phân biệt với kén, u mạch máu, tăng sản dạng nốt, u tuyến gan và UT đờng mật Nốt tái tạo : Trên bệnh lý học đại thể, nốt tái tạo là nét đặc trng chung của gan xơ, các nốt này có hình giảm tín hiệu trên cả ảnh T1 và T2 do đó dễ phân biệt với UTTBG thờng tăng tín hiệu trên ảnh... giảm đậm và có thể có vôi hóa bên trong Khối này ngấm thuốc ít và ngấm chủ yếu ở ngoại vi Hình ảnh CHT của u đờng mật cũng giống các u khác là giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Các u đờng mật ngoại vi thờng có kích thớc lớn nhng khác với UTTBG, hiếm gặp hình bao của u và tăng tín hiệu trên T1 (Fig 14.25a) Sau tiêm thuốc đối quang, u đờng mật thờng ngấm thuốc cờng độ thấp hơn và ngấm... hoại tử trung tâm Các u đờng mật trung tâm (vùng rốn gan) thờng kèm theo hình giãn đờng mật và hình thâm nhiễm tĩnh mạch cửa dẫn đến teo thuỳ hoặc phân thuỳ gan Hình 14 : ung th đờng mật trong gan A- ảnh chụp cắt lớp sau tiêm cản quang B- ảnh T2 tăng tín hiệu của u với bờ hiện rõ Ung th di căn : U di căn (UDC) là loại ung th hay gặp gấp nhiều lần so với ung th nguyên phát ở gan ở các nớc Âu-Mĩ (18/1 hoặc . CHƯƠNG V CỘNG HƯỞNG TỪ GAN VÀ HỆ ĐƯỜNG MẬT 114 Cộng hởng từ gan Khám xét gan là một trong những thử thách chính của cộng hởng từ (CHT) do nhiều yếu tố tác động nh. quanh u và xâm lấn mạch máu là những dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt UTTBG với các u lành hoặc ác khác của gan . cộng hởng từ Hệ thống đờng mật Kỹ thuật chụp đờng mật tụy bằng cộng hởng từ (Magnetic. (UTĐM) trong gan xuất phát từ tế bào biểu mô đờng mật và chiếm tỷ lệ cao hơn so với UTĐM ngoài gan (50-75%) . Nếu so với các ung th nguyên phát của gan thì UTĐM trong gan chiếm khoảng 10% và là loại