I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá - HHL) là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ bệnh nhân (BN) HHL ở nước ta hiện nay còn cao. Nguyên nhân của tuyệt đại đa số các trường hợp HHL là do thấp tim, gây ra những tổn thương mạn tính ở cơ tim và van tim [ 2]. Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ người Nhật) lần đầu tiên trình bày phương pháp điều trị can thiệp mới: Đó là phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [ 7]. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp can thiệp khác như: Khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn [ 3], áp dụng điều trị được cho BN suy tim nặng, thai phụ, trẻ em [ 1]… Kết quả của phương pháp này có thể so sánh được với phương pháp mổ tách van tim mở, mổ tách van tim kín [ 11]. Một trong những biến chứng hay gặp sau NVHL là hở van hai lá (HoHL)- HoHL thường có xu hướng tăng lên so với trước nong. Nếu hở nhẹ hoặc vừa thì kết quả NVHL được coi là thành công [ 4]. Tuy vậy, ở một số BN sau NVHL, HoHL có thể xảy ra với mức độ nặng làm cho tiên lượng xấu đi nhiều: Đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu, về lâu dài có thể phải phẫu thuật thay van. Trên thực tế lâm sàng, có những trường hợp HoHL tăng lên hoặc giảm đi sau NVHL một thời gian. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu tình trạng HoHL ngay và sau 3 tháng NVHL bằng bóng Inoue để điều trị HHL khít. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng HoHL sau nong VHL II. TỔNG QUAN 2.1. Tình hình thấp tim và HHL Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày lâm sàng một trường hợp HHL [ 5]. Những năm 1960 thấp tim là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van
Trang 1Đề tài:
Nghiên cứu tình trạng hở van hai lá sau nong bằng bóng Inoue trên bệnh nhan hẹp hai lá khít
Chủ nhiệm đề tài: TS Trương Thanh Hương
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá - HHL) là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng nặng nề Tỷ lệ bệnh nhân (BN) HHL ở nước ta hiện nay còn cao Nguyên nhân của tuyệt đại đa số các trường hợp HHL là do thấp tim, gây ra những tổn thương mạn tính ở cơ tim và van tim [2]
Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ người Nhật) lần đầu tiên trình bày
phương pháp điều trị can thiệp mới: Đó là phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [7] Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp can thiệp khác như: Khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn [3], áp dụng điều trị được cho BN suy tim nặng, thai phụ, trẻ em
[1]… Kết quả của phương pháp này có thể so sánh được với phương pháp mổ tách van tim mở, mổ tách van tim kín [11]
Một trong những biến chứng hay gặp sau NVHL là hở van hai lá (HoHL)- HoHL thường có xu hướng tăng lên so với trước nong Nếu hở nhẹ hoặc vừa thì kết quả NVHL được coi là thành công [4] Tuy vậy, ở một số BN sau NVHL, HoHL có thể xảy ra với mức độ nặng làm cho tiên lượng xấu đi nhiều: Đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu, về lâu dài có thể phải phẫu thuật thay van Trên thực tế lâm sàng, có những trường hợp HoHL tăng lên hoặc giảm đi sau NVHL một thời gian Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1 Nghiên cứu tình trạng HoHL ngay và sau 3 tháng NVHL bằng bóng Inoue để điều trị HHL khít
2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng HoHL sau nong VHL
II TỔNG QUAN
2.1 Tình hình thấp tim và HHL
Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày lâm sàng một trường hợp HHL [5] Những năm 1960 thấp tim là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van
Trang 3tim và tử vong ở trẻ em trên thế giới [19] Hiện nay, khoảng 95% các trường hợp thấp là ở các nước đang phát triển Ước tính thế giới phải chịu gánh nặng 2,4 triệu trẻ em trong độ tuổi 5–14 bị biến chứng của thấp [19]
2 2 Giải phẫu, sinh lý học VHL
VHL nằm giữa tâm nhĩ trái (NT) và tâm thất trái (TT), nó chỉ cho máu đi theo một chiều từ tâm NT xuống tâm TT chứ không cho máu đi "ngược chiều" lên tâm NT Bao gồm: Lá van, vòng van và tổ chức dưới van (dây chằng, cột cơ)
* Hoạt động chức năng của VHL có tốt hay không là nhờ sự hoàn hảo của mỗi thành phần trong cấu trúc bộ máy van
2.3 Giải phẫu bệnh HHL
Sau một số đợt thấp tim tái phát, HHL bắt đầu xuất hiện và tiến triển trong nhiều năm cho tới khi xuất hiện triệu chứng Thương tổn chính là xơ dày lá van và thâm nhiễm tiến triển, tiếp đó xuất hiện vôi hoá lắng đọng trên lá van, sự vôi hoá có thể xảy ra ở trên thân van, ở một hoặc cả 2 mép van Dính mép van, dây chằng dầy và co rút làm hạn chế sự di động của hai lá van, hạn chế chức năng đóng
mở bình thường của VHL từ đó làm diện tích hiệu dụng lỗ VHL lá bị hẹp lại HHL do thấp thường đi kèm tổn thương nhiều van khác, trong đó hay gặp
là van động mạch chủ (khoảng 40%) [2] HoHL đi kèm HHL cũng rất hay gặp, mức độ HoHL có thể là nhẹ, vừa hoặc nhiều [16]
2.4 Sinh lý bệnh trong HHL
Bình thường diện tích lỗ VHL trong thời kỳ tâm trương từ 4-6cm2 Khi diện tích này bị giảm xuống còn < 2cm2 sẽ làm cho dòng chảy từ NT xuống TT bị cản trở Chênh áp giữa NT và TT sẽ tăng lên, lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn
phổi, tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) và tăng sức cản ĐMP (phản ứng bảo vệ với tăng áp ĐMP) Tăng áp ĐMP sẽ làm tăng gánh thất phải, suy tim phải, giãn
vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) cơ năng, hở van ĐMP (HoP)
Trang 4Trước đây người ta cho rằng, khi đã xuất hiện “hàng rào thứ hai” ở phổi thì
phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa Tuy nhiên, một số nghiên cứu dọc theo thời gian cho thấy tình trạng này vẫn được cải thiện nhưng có chậm hơn [9] Trong HHL đơn thuần, chức năng TT thường không bị ảnh hưởng Nhưng khoảng 25-30% số BN có giảm nhẹ chức năng TT do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống TT Đa số BN, sau khi giải quyết HHL, chức năng
TT sẽ hồi phục về bình thường Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho BN là rất quan trọng
2.5 Chẩn đoán HHL bằng siêu âm tim
2.5.1 Chẩn đoán mức độ HHL
Siêu âm TM
+ Nhiều tác giả nhận thấy rằng trong đa số các trường hợp HHL khít, thường thường dốc tâm trương EF < 15mm/s
Siêu âm 2D
+ Mặt cắt ngang cạnh ức trái cắt qua mép van là mặt cắt lý tưởng để chúng
ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ VHL và từ đó đo trực tiếp được diện tích của
lỗ VHL thông qua phép đo diện tích (Planimétrie) tự động sau khi đã vẽ một đường cong khép kín đúng như chu vi của lỗ VHL trên màn hình VHL được coi
là hẹp vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 cm2 đến 2,0 cm2, hẹp khít khi diện tích lỗ van từ 1,0cm2 đến 1,5cm2 và hẹp rất khít khi diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,0cm2
Siêu âm Doppler
+ Dựa trên thời gian bán giảm áp lực qua VHL
MVA = 220/PHT (MVA: Diện tích lỗ VHL; PHT:Thời gian bán giảm áp lực)
+ Theo Robson và Flaxman, nếu như không có HoC và HoHL thì lượng máu qua van ĐMC cũng chính bằng lượng máu qua VHL Từ đó ta có thể tính được diện tích của lỗ VHL theo công thức:
Trang 5S M : Diện tích lỗ van hai lá (cm 2 )
SAo: Diện tích van động mạch chủ (cm 2 )
ITVAo: Tích phân vận tốc dòng chảy qua van ĐMC theo thời gian (cm) ITV M : Tích phân của vận tốc dòng chảy qua VHL theo thời gian (cm)
+ Chênh áp trung bình qua VHL: HHL được coi là nhẹ khi chênh áp trung bình qua van < 5mmHg; hẹp vừa khi chênh áp trung bình qua van từ 5 -12mmHg
và hẹp khít khi chênh áp trung bình qua van > 12mmHg
2.6 CHẨN ĐOÁN HoHL BẰNG SIÊU ÂM TIM
2.6.1 Chẩn đoán mức độ HoHL bằng siêu âm Doppler màu
Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản đều đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL Mức
độ HoHL trên siêu âm Doppler tim thường được chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4) hoặc các mức độ: Nhẹ (1+), vừa (2+), nặng (3+), rất nặng (4+)
Chúng ta có thể lượng giá mức độ HoHL dựa vào các thông số như: Độ dài tối đa của dòng màu (hở) phụt ngược trong nhĩ trái hoặc (%) diện tích dòng
hở so với diện tích nhĩ trái là rất đáng tin cậy nếu HoHL kiểu trung tâm, song độ
HoHL thường bị đánh giá thấp hơn so với thực tế nếu dòng hở lệch tâm Độ HoHL thay đổi còn phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh Vì vậy chúng ta phải chú ý khi đánh giá mức độ HoHL qua siêu âm thực quản hoặc trong khi phẫu
thuật (vì nếu dùng an thần sẽ làm giảm hậu gánh) Do vậy, người ta thường phải phối hợp nhiều phương pháp khác nhau để đánh gía mức độ HoHL:
Helmcke [6], Spain [18], Miyatake [10]
2.7 NVHL BẰNG BÓNG INOUE
NVHL bằng bóng Inoue phải được tiến hành trong phòng thông tim, chụp mạch, dưới sự hỗ trợ của máy X-Quang chuyên dụng tăng sáng, bàn làm thủ thuật có thể di chuyển được dưới sự điều khiển và không cản quang, hệ thống điều khiển trung tâm, máy đo và tính toán huyết động học, máy chụp buồng tim mạch đồng bộ… đội ngũ bác sỹ, kỹ thuật viên, y tá thành thục về kỹ thuật
Trang 6Dụng cụ để NVHL là bộ bóng Inoue
Đường vào để NVHL thường từ đường tĩnh mạch đùi phải, bóng Inoue được đưa vào vị trí VHL bị hẹp Sau đó đầu xa của bóng được bơm cho nở đôi chút, tiếp đó kéo bóng với đầu xa đã được bơm nở lùi lại mắc vào VHL và bơm căng nhanh, bóng sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tách được 2 mép van Bóng được nong theo cỡ tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất Cỡ đầu tiên được chọn thường là 4mm nhỏ hơn cỡ tham khảo dự kiến, sau đó đánh giá lại và tăng dần từng milimet
2.7.1 Chỉ định và chống chỉ định NVHL bằng bóng
Chỉ định
BN HHL khít (diện tích lỗ VHL <1,5cm2)
BN không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng)
- Không kèm theo HoHL hoặc HoC > 2/4
- Không có huyết khối trong nhĩ trái (trên siêu âm qua thành ngực hoặc siêu âm qua thực quản ở BN rung nhĩ)
- Hình thái van thích hợp cho NVHL, đánh giá dựa trên siêu âm tim theo thang điểm siêu âm của Wilkins (hay còn gọi là chỉ số Echo Score)
+ Nếu điểm Wilkins ≤ 8 là tối ưu cho NVHL
+ Nếu điểm Wilkins Từ 9 - 11 điểm: Có thể nong được, nhưng cần cân nhắc cho NVHL bằng bóng hay bằng dụng cụ kim loại
+ Nếu điểm Winkins >11 điểm: Không nên NVHL bằng bóng
NVHL còn có thể được tiến hành để cấp cứu một số bệnh nhân HHL bị phù phổi cấp hoặc những bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng điều trị nội khoa Đối với những bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho uống thuốc chống đông kháng vitamin K dạng uống trong ít nhất 3 tháng và kiểm tra lại siêu âm thực quản, nếu cục máu đông đã hết thì có thể tiến hành NVHL Một số nghiên cứu cho thấy cục huyết khối nhĩ trái thường ly giải được sau sớm nhất 3 tháng
Trang 7[8] Với những tác giả có kinh nghiệm, thì NVHL bằng bóng Inoue có thể tiến hành được cả ở những bệnh nhân có huyết khối trong tiểu nhĩ trái mà không gây tai biến tắc mạch đáng kể nào [17]
Chống chỉ định
- HHL không khít; Wilkins >11 điểm; Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo
- Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm; Có huyết khối trong NT, đang có tắc mạch đại tuần hoàn; Có rối loạn đông máu và chảy máu
2.7.2 Biến chứngHoHL sau NVHL và một số yếu tố dự đoán
Biến chứng HoHL là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều yếu
tố Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng
gì trong nhiều năm ngoài tiếng thổi tâm thu Đợt tiến triển của HoHL thường xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, suy tim phải do tăng áp động mạch phổi Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ trái Triệu chứng hay gặp khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim)
HoHL có xu hướng tăng lên sau NVHL Tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ và không ảnh hưởng đến huyết động là hoàn toàn có thể chấp nhận được Một số
tác giả đề xuất một số yếu tố dự báo HoHL sau NVHL như: Có HoHL, HoC từ trước, tình trạng van vôi hoá góc mép van… các thông số này có khả năng dự
báo yếu Ngay cả thang điểm Wilkins, có thể dự đoán khả năng thành công sau NVHL nhưng lại kém khả năng dự đoán mức độ HoHL sau nong
Nhằm hạn chế tới mức tối đa biến chứng HoHL nặng sau NVHL bằng bóng Inoue, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về khả năng thành công của NVHL và mức độ HoHL sau nong Hầu hết các nghiên cứu đó dựa vào việc đánh giá tổn thương VHL và tổ chức dưới van nhờ siêu âm Doppler tim Năm 1996
Trang 8Padial và Palacios đã đề xuất thang điểm dự báo HoHL dựa trên các đặc điểm siêu
âm tim gọi là thang điểm HoHL [15] Thang điểm này có khả năng dự báo biến chứng HoHL nặng sau NVHL khá tốt, nó đề cập tới sự đồng đều và mức độ thoái hoá của hai mép van và lá van Do vậy nó có thể có giá trị trong dự báo mức độ HoHL sau NVHL Một số tác giả khác có đề xuất dựa trên mức độ vôi hoá của hai mép van để dự báo mức độ nặng lên của HoHL sau NVHL [12] Khi điểm Padial
>10, khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng vọt lên nhiều lần [15]
Biến chứng HoHL sau NVHL còn có thể phụ thuộc vào những yếu tố khác như: (HoHL, HoC ) có từ trước, tình trạng tăng áp ĐMP, đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái, tiền sử mổ tách van tim, kích thước bóng, kỹ thuật nong van, kinh nghiệm bác sĩ làm can thiệp nong van
3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN HHL khít được NVHL bằng bóng Inoue qua da tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai
từ tháng 01/2007 đến 10/2007, thời gian trung bình là 03 tháng ở 43 BN Lo¹i ra khái nghiªn cøu c¸c bÖnh nh©n HHL không khít; Wilkins >11 điểm; Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm; Có huyết khối trong NT, đang có tắc mạch đại tuần hoàn; Có rối loạn đông máu và chảy máu
3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1 Mô tả phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu theo dõi dọc theo thời gian trên 43 bệnh nhân
3.2.2 Các bước nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đều phải được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm bệnh án theo mẫu riêng của Viện Tim mạch, được làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu, TP, INR, xét nghiệm nước tiểu, chụp
Trang 9Xquang tim phổi, điện tâm đồ và đặc biệt là các thông số mang tính chất lượng hoá trên siêu âm Doppler tim (cùng một bác sĩ chuyên khoa)
- Đánh giá mức độ tổn thương VHL và tổ chức dưới van theo thang điểm Wilkins và Padial
- Tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) trên siêu âm 2D đo ở trục ngắn và trên siêu âm Doppler tim thông qua thời gian bán giảm áp lực (PHT)
- Đo chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van hai lá Đo áp lực ĐMP tối đa ước tính qua dòng hở van ba lá trên siêu âm Doppler tim
- Đo diện tích khảm màu của dòng HoHL trên siêu âm Doppler màu ở mặt cắt trục dọc và mặt cắt 4 bồng tim từ mỏm
- Để xác định mức độ HoHL chính xác trên mỗi bệnh nhân ở mỗi thời điểm theo dõi chúng tôi phải dựa vào các phương pháp đánh giá của Helmcke
[6], Spain [18], Miyatake [10]
- Xác định các tổn thương đi kèm: Hẹp, hở van động mạch chủ; hở van ba lá…
- Được chẩn đoán xác định là HHL khít, hội chẩn tại Viện tim mạch Quốc gia Việt nam có chỉ định NVHL bằng bóng Inoue và được tiến hành NVHL bằng bóng Inoue tại phòng Thông tim - Viện tim mạch Việt nam
- Kiểm tra lại siêu âm Doppler tim sau NVHL 24 – 48 giờ, sau 3 tháng
3.2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu
- Tất cả các số liệu thu được đều được sử lý theo thuật toán thống kê y học chuẩn trên máy vi tính theo chương trình EPI-INFO 6.04 và SPSS 15.0 Ứng dụng để tính: Trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn
- Để tìm các yếu tố liên quan đến HoHL nặng ngay sau NVHL, chúng tôi chọn những BN không bị HoHL nặng hoặc không tăng hơn 2 độ so với trước NVHL vào nhóm Ia và những BN bị HoHL nặng sau NVHL (≥3/4) hoặc tăng lên ít nhất 2 độ sau NVHL (ví dụ từ không HoHL tăng thành 2/4 sau NVHL) vào nhóm Ib Để tìm các yếu tố liên quan đến HoHL sau NVHL 3 tháng,
Trang 10chỳng tụi chọn những BN khụng bị HoHL nặng hoặc khụng tăng hơn 2 độ so
với trước NVHL vào nhúm IIa và những BN bị HoHL nặng sau NVHL (≥3/4)
hoặc tăng lờn ớt nhất 2 độ sau NVHL (vớ dụ từ khụng HoHL tăng thành 2/4 sau
NVHL) vào nhúm IIb
- Để đỏnh giỏ vai trũ tổn thương HoHL, HoC đi kốm đối với tỡnh trạng
HoHLsau nong van, chỳng tụi chia bệnh nhõn trong nghiờn cứu của mỡnh
thành cỏc nhúm: Nhúm A: Chỉ gồm những BN HHL khớt đơn thuần Nhúm B:
Gồm những BN HHL khớt và HoC kốm theo từ nhẹ đến vừa Nhúm C : Gồm
những BN HHL khớt và HoHL kốm theo từ nhẹ đến vừa Nhúm D: Gồm
những BN HHL khớt kốm theo cả HoHL và HoC từ nhẹ đến vừa
4 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Từ thỏng 01/2007 đến thỏng 10/2007 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu
theo dừi dọc theo thời gian, trung bỡnh là 03 thỏng trờn 43 BN HHL khớt được
NVHL bằng búng Inoue qua da tại Viện Tim mạch bệnh viện Bạch mai
Bảng 1 Đặc điểm chung của cỏc đối tượng nghiờn cứu
1 Tuổi trung bỡnh (min – max) (năm) 38,28 ± 9,8 (16 – 65)
5 Tiền sử thấp tim 9 (20,9%)
6 Cú tiền sử TBMN 5 (11,6%)
7 Cú HoC nhẹ - vừa kốm theo 23 (53,5%)
8 Cú HoC và/hoặc HoHL nhẹ – vừa 31 (72,1%)
9 Điểm Wilkins (min – max) 7,74 ± 0,92 (6 – 10)
10 Điểm Padial (min – max) 8,74 ± 1,25 (7 – 11)
Nhận xét: các đối t−ợng trong nghiên cứu phần đông lμ nữ, trẻ tuổi Đa số vẫn có nhịp
xoang vμ đã có khó thở mức NYHA II-III Hay gặp HHL khít có HoC vμ/hoặc HoHL
nhẹ-vừa kèm theo
Bảng 2 Những thay đổi về siờu õm tim sau NVHL