hiệu quả của việc uống thuốc hạ áp theo sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi holter huyết áp 24 giờ

1 T VN  Tng huyt áp (THA) là mt bnh thng gp trong lâm sàng, là bnh lý hay gp nht trong các bnh tim mch  hu ht các nc trên th gii, tn sut mc bnh THA trên th gii t 5 đn 30% dân s. Trên toàn th gii nm 2000 có khong 972 triu ngi b THA (khong 20%  ngi ln) và c tính đn nm 2025 s có trên 1,5 t ngi b THA (khong 29%  ngi ln) [3].  Vit Nam, t l mc bnh THA khong 15%-19% [2]. Vic chn đoán và điu tr sm bnh THA gp rt nhiu khó khn, ngay c khi đư có chn đoán thì s tuân th điu tr và mc huyt áp kim soát thng không đt yêu cu. Hàng nm trên th gii có ti 75% s bnh nhân THA không đc điu tr mt cách có hiu qu [4]. Khi đc điu tr tích cc và hiu qu bnh THA s làm gim t l t vong, nu gim mi 10mmHg huyt áp tâm thu s làm gim ti 20-25% các bin c tim mch trm trng. o huyt áp bng phng pháp thông thng không phát hin đc nhng bnh nhân tng huyt áp n giu. THA n giu đc đnh ngha khi không có THA bng phng pháp thông thng nhng có THA trên phng pháp theo dõi huyt áp 24 gi [4]. T l THA n giu khong 10% dân s và chim 40% bnh nhân đang điu tr bng thuc h áp [5]. Nhiu bng chng cho thy các bin chng tim mch liên quan cht ch vi giá tr huyt áp 24 gi hn so vi giá tr huyt áp đo bng phng pháp thông thng [11]. Các tác gi nhn thy không gim huyt áp khi ng s có t l cao v tn thng c quan đích nh: Phì đi tht trái, tai bin mch máu nưo, bnh võng mc và tn thng thn [6]. Còn nu huyt áp tng nhanh, đt ngt vào lúc thc dy s tng t l đt qu và nguy c mc bnh tim vành hn so vi ngi bình thng [8]. Vic kim soát huyt áp theo phng pháp theo dõi huyt áp 24 gi giúp làm gim các bin c tim mch đc lp vi các nguy c tim mch kinh đin. Cn c vào giá tr huyt áp trung bình và s bin thiên huyt áp trong 24 gi s giúp cho la chn thuc h huyt áp và thi đim dùng thuc [5]. Ti Vit Nam, vic dùng thuc h huyt áp ch yu da vào giá tr huyt áp bui sáng mà không cn c vào giá tr huyt áp theo dõi trong 24 gi, điu này s khin vic kim soát huyt áp không đc đy đ và làm gia tng các bin c tim mch. Trong khi đó, ngi điu dng ch có vai trò thc hin theo hng dn ca bác s, cha có tính ch đng trong vic theo dõi, xác đnh s thay đi huyt áp 24 2 gi đ giúp các bác s ra y lnh cho bnh nhân ung thuc theo thi đim thích hp, nhm đt hiu qu cao nht. . Vì vy chúng tôi nghiên cu đ tài này nhm 2 mc tiêu: 1. Xác đnh giá tr huyt áp 24 gi  bnh nhân tng huyt áp trc và sau khi điu chnh thi đim dùng thuc h áp. 2. Mô t s bin thiên huyt áp 24 gi  bnh nhân tng huyt áp trc và sau khi điu chnh thi đim dùng thuc h áp. Thang Long University Library 3 CHNG 1 TNG QUAN TÀI LIU 1.1. Mt s khái nim v bnh tng huyt áp Theo T chc y t th gii (World Health Organization: WHO) và Hi THA quc t (International Society of Hypertention: ISH) nm 2003 [9], đi vi ngi trên 18 tui THA đc xác đnh khi huyt áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoc huyt áp tâm trng (HATTr)  90 mmHg khi đo ti phòng khám bnh hoc  130 - 135/85 mmHg khi đo huyt áp (HA) ti nhà, hoc HA trung bình 24 gi  125 - 130/80 mmHg hoc HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, hoc HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg. THA đc chia làm hai loi: THA th phát và THA nguyên phát. THA th phát là THA có nguyên nhân, chim t 5 - 10% tng s THA, do các bnh thn mn tính, hp đng mch thn, cng aldosterone tiên phát, hi chng Cushing, u tu thng thn THA nguyên phát là THA cha rõ nguyên nhân, còn gi là bnh THA, chim khong 90 - 95% các trng hp THA. 1.2. Phơn loi tng huyt áp 1.2.1. Phơn loi theo mc đ THA Bng1.1. Phân loi THA theo WHO/ISH (2003)[9] Phân loi HA tâm thu (mmHg) HA tâm trng (mmHg) HA ti u < 120 < 80 HA bình thng < 130 < 85 HA bình thng cao 130 - 139 85 - 89 THA đ 1 140 - 159 90 - 99 THA đ 2 160 - 179 100 - 109 THA đ 3  180  110 Khi HA tâm thu và tâm trng không  cùng mt phân loi thì mc đ THA đc la chn  phân đ cao nht. 1.2.2. Phơn loi theo giai đon tng huyt áp Theo T chc y T th gii nm 1993: 4 - THA giai đon 1: cha có du hiu khách quan v tn thng thc th. - THA giai đon 2: có ít nht mt tn thng c quan đích nh dày tht trái, hp toàn th hay khu trú đng mch võng mc, protein niu hoc creatinin máu tng nh (110 - 130 mol/l), siêu âm hoc X quang thy mng va x  đng mch cnh, đng mch đùi, đng mch ch bng. - THA giai đon 3: có triu chng và du hiu tn thng thc th  c quan đích. + Cn đau tht ngc, nhi máu c tim, suy tim. + Tai bin mch máu nưo. + áy mt: chy máu, xut tit võng mc, phù gai th. + Thn: creatinin máu >130 mol/lít. + Mch máu: phng tách đng mch, tc mch. 1.3. Bin chng ca tng huyt áp THA là mt bnh lý gây ra nhiu bin chng nguy him, phc tp, đe da đn tính mng ca bnh nhân và nh hng rt ln ti kinh t ca tng gia đình cng nh toàn xư hi. Mc đ HA càng cao thì t l các bin chng càng ln. Nu không đc điu tr thì 50% bnh nhân THA b cht do bnh đng mch vành và suy tim, 33% b đt qu, 10 - 15% suy thn [2] . 1.4. Các thuc điu tr tng huyt áp Hin nay có rt nhiu loi thuc điu tr THA nhng ch yu là các thuc sau [2]: - Thuc li tiu: Thuc tác đng  thn làm tng đào thi nc tiu và Natri, qua đó làm gim th tích dch lu hành, gim đc áp lc trong lòng mch nên làm h huyt áp. Có hai nhóm thuc li tiu: + Nhóm li tiu thi Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid. + Nhóm li tiu gi Kali: Spironolacton - Thuc tác đng lên h giao cm: H thn kinh giao cm tit ra Adrenalin, Noradrenalin, là nhng cht có tác dng làm THA. Nhóm thuc này c ch hot đng ca h thn kinh giao cm nên làm h huyt áp. Có các nhóm sau: + Nhóm tác đng đn trung tâm giao cm  hành nưo nh: Methyldopa, Clonidin Thang Long University Library 5 + Nhóm tác đng đn các đu tn cùng thn kinh giao cm hu hch: Reserpin - Nhóm thuc c ch các th cm th Beta: Propranolon, Atenolol… - Nhóm thuc chn kênh calci: Thuc làm giưn trc tip các tiu đng mch bng cách ngn cn hot đng ca các ion calci trong các si c trn thành mch, ion calci rt cn trong quá trình co mch. Có các thuc nh: Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin. - Thuc c ch men chuyn nh: Captopril, Coversyl Thuc chn th cm th Angiotensin 2 ( đi kháng cm th AT1) nh: Cozaar, Micardis Nhóm thuc này can thip vào h thng Renin Angiotensin  trong c huyt tng và trong c t chc, c ch hình thành Angiotensin 2- là mt cht làm cho thn tái hp thu nc và Natri, đng thi còn có tác dng ngn quá trình thoái giáng Bradykinin là mt cht giưn mch, kích thích tng tit PG - cng là mt cht giưn mch, nh vy là có tác dng gim huyt áp. La chn thuc tu chn vào yu t nguy c, giai đon bnh, và kh nng tài chính ca bnh nhân . 1.5. S bin đi huyt áp trong 24 gi Huyt áp ca mt ngi không hng đnh trong c ngày mà có s thay đi trong sut 24 gi, có nhiu yu t nh hng đn s bin thiên huyt áp 24 gi nh tui, gii, các bnh lý kèm theo (THA, đái tháo đng ), hot đng th lc [1]. i vi bnh nhân THA đang điu tr thuc h áp, có t l cao bnh nhân có th huyt áp tr v bình thng khi đo bng phng pháp thông thng nhng li không đc kim soát huyt áp trong sut 24 gi [5]. iu này làm gia tng các bin c v tim mch. Vì vy đo huyt áp 24 gi s đánh giá đc s bin thiên huyt áp trong 24 gi và giúp phát hin các bnh nhân này. 1.5.1. Phng pháp đo huyt áp 24 gi (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) Là phng pháp cho phép ghi li giá tr huyt áp ti các thi đim khác nhau trong 24 gi nh máy ABPM. o huyt áp 24 gi có nhng giá tr ch yu [4]: - Chn đoán hi chng tng huyt áp áo choàng trng (white coat hypertensive syndrome). 6 - Chn đoán cn tng huyt áp kch phát. - Theo dõi tác dng ca thuc và các yu t nh hng huyt áp. - Theo dõi bin đi huyt áp 24 gi trong điu kin bình thng và bnh lý. 1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huyt áp 24 gi - Nguyên tc hot đng ca máy SCOTT CARE Bao hi đc t đng bm và x hi theo mt chng trình đư đc np sn vào máy. - Vic x hi khi bng cun đc thc hin nh van x tng nc, đm bo s tin li cho bnh nhân và s chính xác trong các ln đo. - Khi x hi, tín hiu dao đng ting đng mch đc khuych đi nh mt microphone gn trong máy, toàn b tr s huyt áp  các ln đo đc np trên bng t. Sau đó truyn s liu này vào máy vi tính đ phân tích. - Các giá tr tính toán đc ca máy SCOTT CARE Giá tr huyt áp đo đc trong 24 gi s đc phn mm ABPM-Base x lý và tính ra các thông s sau: + Huyt áp tâm trng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ). + Huyt áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi). + Huyt áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi). + Huyt áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày). + Huyt áp tâm trng trung bình ban ngày (HATTr ngày). + Huyt áp trung bình ban ngày (HATB ngày). + Huyt áp tâm trng trung bình ban đêm (HATTr đêm). + Huyt áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm). + Huyt áp trung bình ban đêm (HATB đêm). + Nhng đnh cao huyt áp trong 24 gi. Huyt áp trung bình (HATB) đc tính theo công thc: HATB = (HATT + 2HATTr)/3. 1.5.3. S bin đi huyt áp 24 gi vƠ tn thng c quan đích - Nhp ngày-đêm ca bin thiên huyt áp 24 gi c trng ca s bin thiên huyt áp theo nhp ngày-đêm là huyt áp gim đi khi ng và tng lên khi thc. Do đó, vic xác đnh thi gian ng và thc rt cn thit Thang Long University Library 7 đ phân tích giá tr huyt áp. Mc dù thi đim ng và thc dy  mi ngi khác nhau, nhng dng nh s bin thiên huyt áp theo nhp ngày-đêm ph thuc ch yu vào quưng thi gian nm trên ging (thi gian không có hot đng th lc). Vì vy, U ban khoa hc Hi ngh quc t v ABPM (Asmar R-1993) [4] quy đnh thi gian thc (waking-time) là thi gian ban ngày (day-time) đc tính t khi đi tng nghiên cu thc dy đn khi đi ng, thi gian ng (sleeping-time) là thi gian ban đêm (night-time) đc tính t khi bnh nhân đi ng đn khi thc dy. Nói chung, giá tr huyt áp khi đo bng ABPM thp hn giá tr huyt áp khi đo bng phng pháp thông thng bi l bnh nhân đc đo  điu kin quen thuc không b nh hng tâm lí do tip xúc nhân viên y t, hoc do môi trng bnh vin. Theo mt s nghiên cu, có s chênh lch gia huyt áp 24 gi và huyt áp đo theo phng pháp thông thng vi HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10 mmHg [1]. Vì vy, huyt áp khi đo bng ABPM đc coi là trong gii hn bình thng khi [4]: HATB ngày < 135/85 mmHg. HATB đêm < 120/70 mmHg. HATB 24 gi < 130/80 Nu vt quá giá tr trên thì coi là THA khi đo bng ABPM. S d đa ra ch tiêu trên là cn c vào kt qu ca nhng nghiên cu ln , các tác gi quan sát thy khi huyt áp vt qua giá tr trên thì nguy c tim mch bt đu tng đáng k. - Mt s đc đim ca s bin thiên huyt áp trong ngày nh cao huyt áp thng xut hin vào lúc 8 gi và 11 gi. nh HATT hoc HATTr ban ngày thng cao hn đnh khi ng là 20 mmHg, cao hn đnh bui chiu là 10 mmHg . Huyt áp thp v ban đêm: Thng giá tr huyt áp v ban đêm gim hn so vi ban ngày. Nhng ngi khi đc làm ABPM mà giá tr HATB đêm gim > 10- 20% HATB ngày thì đc gi là ngi có trng gim huyt áp v đêm (dipper). Ngc li, khi HATB đêm ch gim < 10% so vi HATB ngày thì gi là ngi không có trng h huyt áp v đêm (non-dipper). Ngi bình thng có khong t 30-60% thuc nhóm không trng huyt áp v đêm, trong mt s bnh lí nh: THA ,TBMMN, béo phì…. thì t l nhóm không có trng huyt áp v đêm tng lên rõ rt. 8 - S bin thiên huyt áp 24 gi vƠ tn thng c quan đích Có nhiu bng chng cho thy tn thng c quan đích liên quan cht ch vi giá tr huyt áp 24 gi hn so vi giá tr huyt áp đo bng phng pháp thông thng, đc bit là khi lng c tht trái. Mc huyt áp 24 gi là ch đim quan trng d báo tn thng c quan đích. Các c quan đích bao gm: Thiu máu c tim, phì đi tht trái, suy chc nng tht trái, albumin niu, tn thng não, bnh võng mc [12]. - Các thi đim huyt áp trong ngày và tn thng c quan đích Thông thng vào thi đim thc dy trong ngày s có s tng huyt áp nhanh và đt ngt, nht là khi có nhng hot đng th lc kèm theo [11]. iu này dn đn tng ti trên thành tht trái, tng đt xut nhu cu ôxy và cht dinh dng. Vi ngi bình thng, mch vành giưn n nhanh đ tng lu lng cung ng cho đòi hi này.  mt s bnh nh: THA, bnh thiu máu c tim cc b, T, va x đng mch do s gim d tr lu lng đng mch vành nên không cung cp đ ôxy theo nhu cu t đó gây ra các ri lon chuyn hoá, lon nhp tim, suy tim, thm chí t vong. Hn na, chính s tng huyt áp này s to lc tác đng lên thành đng mch và có th làm v mng va x  đng mch vành hoc đng mch nưo gây nhi máu c tim, đt qu nưo [17]. Bng 1.2: Tóm tt t l vt tri v bin chng và t vong  nhng gi đu bui sáng (6-10 gi sáng) so vi nhng thi đim khác trong ngày [9] Tai bin T l t vong vƠ bin chng vt tri Thi gian sáng sm:Thi gian khác trong ngƠy t t 2 : 1 Nhi máu c tim 1,7 : 1 TBMMN 1,5 : 1 Thiu máu cc b âm thm 3 : 1 Ngi già vào bui sáng thng có huyt áp cao hn ngi tr do đó s tng t l thiu máu cc b ti: Tim, nưo, thn, mch máu. + Giá tr huyt áp trung bình và tn thng c quan đích Rizzoni D và CS nm 1992 thy phì đi tht trái liên quan cht ch vi giá tr HATB 24 gi, hoc giá tr HATB ngày và HATB đêm. Thang Long University Library 9 Nghiên cu trên bnh nhân nhi máu nưo  khuyt, các tác gi thy s tng giá tr HATB 24 gi, đc bit s tng HATB đêm làm tng t l đt qu, còn s gim huyt áp v đêm s làm tng thêm tn thng nưo  xung quanh vùng thiu máu c. Phân tích mi liên quan gia gánh nng huyt áp và tn thng c quan đích, các nghiên cu thy  bnh nhân THA  mc đ nh và trung bình thì gánh nng HATT 24 gi có liên quan cht ch vi các nguy c tim mch. + S dao đng huyt áp và tn thng c quan đích S dao đng huyt áp quá mc trong 24 gi là yu t đc lp d báo tn thng c quan đích. Nói chung, s bin thiên huyt áp càng nhiu khi mc huyt áp càng cao.  nhng bnh nhân có s dao đng huyt áp ln thì t l tn thng c quan đích cao và nghiêm trng [14]. Thông qua đánh giá sc kháng ca mch máu nh ngi ta thy s tng bin thiên huyt áp có l liên quan vi s thay đi cu trúc ca mch máu, t đó dn đn các bin chng này. + Mi liên quan gia nhóm không có trng huyt áp v đêm và tn thng c quan đích Các nghiên cu cho thy nhng bnh nhân thuc nhóm không có trng huyt áp v đêm có t l cao v tn thng c quan đích. Các c quan đích bao gm: Phì đi tht trái, albumin niu vi th và bnh mch máu nưo [13] . 1.6. ánh giá tác dng thuc h áp bng theo dõi huyt áp 24 gi Các nghiên cu thy rng vic dùng thuc h áp cn c ch vào vic đo huyt áp bui sáng s không kim soát đc huyt áp trong sut 24 gi. Nht là nhng bnh nhân có THA v đêm, bnh nhân có tng huyt áp vào sáng sm và bnh nhân có nhng đnh cao huyt áp trong ngày. Các nghiên cu thy rng vic không kim soát cht ch huyt áp s làm tng các bin chng ca THA mt cách đáng k [12]. Da vào giá tr huyt áp 24 gi ta có th la chn thuc h áp phù hp, la chn loi có tác dng kéo dài hoc dùng thuc nhiu ln trong ngày đ hiu qu ca thuc duy trì n đnh trong 24 gi [5]. Trong đó vic la chn thi đim dùng thuc là phng pháp, đn gin, không mt chi phí đư đc chng minh có hiu qu cao trong vic kim soát huyt áp. 10 CHNG 2 I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 2.1. I TNG NGHIÊN CU i tng nghiên cu gm 30 ngi đc chn đoán xác đnh tng huyt áp, tui trung bình: 59,4  10,4 (thp nht: 40 tui, cao nht: 78 tui) đc điu tr ni trú ti khoa A2-A, Bnh vin Trung ng Quân đi 108, t tháng 04/2012 đn 08/2012. - Tiêu chun la chn Bnh nhân đư đc chn đoán xác đnh THA nguyên phát và đang điu tr bng thuc h áp. - Tiêu chun loi khi nhóm tng huyt áp + THA th phát. + Bnh THA có các bnh lý cp tính hoc ác tính kèm theo + Bnh THA kèm theo các bnh lý tim mch khác nh hp, h van tim, bnh c tim nguyên phát… + Bnh nhân đang điu tr các thuc nh hng ti nhp tim nh thuc chn bê ta, digitalis, cordaron mà không th ngng thuc do yêu cu điu tr. + Kt qu huyt áp 24 gi ca bnh nhân có nhiu tín hiu nhiu tp, thi gian theo dõi di 20 gi. 2.2. PHNG PHÁP NGHIÊN CU 2.2.1. Thit k nghiên cu Dùng phng pháp nghiên cu tin cu, mô t ct ngang. 2.2.2. Quy trình nghiên cu Áp dng quy trình chm sóc điu dng 5 bc - Bc 1: Nhn đnh tình trng bnh nhân + o huyt áp đng mch cánh tay: o bng huyt áp k thu ngân vi k thut chun, đo huyt áp hai ln cách nhau 2 phút và kt qa tính bng s đo trung bình gia hai ln đo. + Khai thác bnh s: . Tui, gii. . Thi gian THA: Tính t khi đc chn đoán xác đnh bnh ln đu cho đn khi đc chn làm đi tng nghiên cu. Thang Long University Library [...]... 21 - -61% [2] < vì %) Các THA có 22 Thang Long University Library nhân g này còn kém ca [5] [18] nhân nhân 23 [8] á [12] iá t Các nghiên 24 Thang Long University Library (1998) [18] n [5] [17] 25 t [17] nê kéo dài [19] 26 Thang Long University Library Chau NP [14] an ngày [13] THA, giá 27 [6] 28 Thang Long University Library g 1 pháp - - ; 2 ± 7,4 mmHg) 2 - - (7 ± 0,6) 29 1 2 n 30 Thang Long University... - kèm theo 16 Thang Long University Library 4 (mmHg) (n = 30) 20 140/90 p (%) 66,6 < 0,01 ABPM 26 >1 86,6 3.2 -T có 5 trên ABPM p 26 86,6 21 70 < 0,05 : - g pháp 17 .6 p 25 83,3 14 46,6 < 0,05 : - 7 p 27 90 24 80 < 0,05 : - p 132 ± 9,0 mmHg) 122,7 ± 12,6 < 0,001 85,8 ± 8,3 82,2 ± 8,7 < 0,001 N - 132 ± 9,0 và 82,2 ± 8,7 18 Thang Long University Library ng 3.9 p (mmHg) HATT ngày 135,1 ± 7,1 124, 2 ±...+ Khai thác kèm theo: , b + Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn triglycerid, a.uric, HDL,LDL n T D mà c C ,l t Sau sau 3 ngày 2.2.3 máy SCOTT CARE -Base t trên máy vi tính giúp x ABPM Máy ABMP-SCOTTCARE có : . Các giá tr huyt áp: Huyt áp tâm trng trung bình 24 gi (HATTr 24 gi ). Huyt áp tâm thu trung bình 24 gi (HATT 24 gi). Huyt áp trung bình 24 gi (HATB 24 gi). Huyt áp tâm thu trung. áp kch phát. - Theo dõi tác dng ca thuc và các yu t nh hng huyt áp. - Theo dõi bin đi huyt áp 24 gi trong điu kin bình thng và bnh lý. 1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huyt áp. dng thuc h áp bng theo dõi huyt áp 24 gi Các nghiên cu thy rng vic dùng thuc h áp cn c ch vào vic đo huyt áp bui sáng s không kim soát đc huyt áp trong sut 24 gi. Nht