nghiên cứu tác động của việc hút đờm kín đến thay đổi lâm sàng và oxy hóa máu trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1 T VN  Hút đm là mt k thut công vic thng ngày ca điu dng. Hút đm nhm gii phóng các cht tit đng hô hp, làm thông thoáng đng dn khí và hn ch nguy c nhim trùng đng hô hp do  đng đm dãi  nhng bnh nhân không còn kh nng t làm sch đng dn khí bng nhng đng tác ho khc, đc bit là nhng bnh nhân phi th máy, hôn mê hoc dùng an thn liu cao. Vic hút đm trên nhng bnh nhân đang th máy nh hng trc tip đn s thay đi oxy hóa máu t đó có th nh hng đn kt qu điu tr cng nh đe da tính mng ca ngi bnh, đc bit là ngi bnh nng nh: Viêm phi nng do cúm, viêm phi ARDS, un ván th máy… Trc đây, do ch có sonde hút đm h nên mi ln hút đm phi b máy th ra khi bnh nhân, do vy làm gián đon quá trình th máy và làm mt PEEP gây nh hng đn nng đ oxy trong máu ca bnh nhân, do vy vic hút đm phi đc đc áp dng theo quy trình hút đm. Thng thi gian mt ln hút đm không quá 15 giây đ tránh vic ngt máy th khi bnh nhân quá lâu. Tuy vy bnh nhân vn phi chu gián đon th máy và mt PEEP làm xp li các ph nang có xu th đóng. iu này khá nguy him đi vi các bnh nhân có tn thng phi nng hoc ARDS đòi hi th máy vi PEEP cao. Hn na do sonde h nên vic cm thao tác trc tip trên sonde có th làm vy bn sonde và làm gia tng t l nhim trùng bnh vin. Ngày nay, vi s ra đi ca sonde hút kín đã mang li nhiu tin ích và khc phc đc nhng nhc đim ca sonde hút đm h, góp phn hn ch nhim trùng bnh vin, góp phn mang li hiu qu trong điu tr. Trong sut quá trình hút đm bnh nhân vn đc ni vi máy th nên không b gián đon thi gian th máy và không mt PEEP nên ít nh hng đn oxy hóa máu bnh nhân hn. Hin nay cha có quy trình hút đm riêng đi vi sonde hút đm kín nên các điu dng vn áp dng quy trình hút đm h cho sonde hút đm kín. Tuy vy do sonde hút đm kín nm trong bao kín nên vic thc hin các thao tác k thut khó khn hn sonde hút đm h, vic thc hin đúng quy trình nh sonde hút đm h tng đi khó thc hin và quy trình hút đm bng sonde hút đm h cha chc đã 2 phù hp vi loi sonde hút đm kín này. Do cha có kho sát v tính hp lí ca vic áp dng quy trình hút đm h cho sonde hút đm kín nên chúng tôi tin hành nghiên cu này, nhm mc tiêu: 1. Mô t thc trng áp dng quy trình hút đm h trên trên sonde hút đm kín  nhng bnh nhân th máy ti khoa TTC bnh vin Bnh Nhit đi Trung ng 2. ánh giá nh hng ca vic hút đm qua sonde hút đm kín đn mt s ch s hô hp và lâm sàng ca các bnh nhân nói trên. Thang Long University Library 3 CHNG 1 TNG QUAN 1.1. Tng quan v th máy 1.1.1. Khái nim th máy Th máy (hay còn gi là thông khí nhân to c hc) là bin pháp thông khí bng máy khi bnh nhân không th th t nhiên hoc th t nhiên không đm bo ni nhu cu v cung cp oxy và thi khí CO2 [4]. Thông khí nhân to áp dng quy lut lu chuyn khí nh chênh lch v áp lc. Có hai phng thc thông khí nhân to: Thông khí nhân to áp lc âm: Máy th to mt áp lc âm ngoài lng ngc, nh đó dn truyn to ra áp lc âm  khoang màng phi, ph nang và to chênh lch áp lc vi môi trng ngoài. Nh đó không khí đi t ngoài vào phi bnh nhân trong thì hít vào. n thì th ra, máy th đ áp lc ngoài lng ngc bnh nhân bng áp lc  môi trng. Nh sc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân, to áp lc dng trong ph nang đy khí t phi ra ngoài. Phng thc này áp dng cho các loi “phi thép” trc đây, hin không còn áp dng trong thc hành lâm sàng [2]. Thông khí nhân to áp lc dng: Trong thì hít vào, máy th to mt áp lc dng đy không khí vào phi bnh nhân, trong thì th ra, máy th m thông đng dn khí bnh nhân ra môi trng, do sc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân, to áp lc dng trong ph nang đy khí t phi ra ngoài. Phng thc này áp dng cho hu ht các loi máy th hin nay [2]. 1.1.2. Khái nim PEEP và vai trò ca PEEP Khái nim PEEP: Bình thng khi th máy, áp lc trong thì th vào là dng đ to chênh lch áp lc đy khí vào phi bnh nhân, thì th ra áp lc bng không. di tác đng ca lc đàn hi ca phi và lng ngc bnh nhân to mt áp lc dng nh đ khí t phi bnh nhân đi ra ngoài. n cui thì th ra thì áp lc trong ph nang cân bng vi áp lc bên ngoài (bng 0) thì dòng khí th ra dng li. Vai trò ca PEEP: Trong trng hp bnh nhân có tn thng phi nng (ARDS). Có nhiu ph nang mt lp surfactant nên thng xuyên có xu th đóng li. Vì vy các thy thuc phi duy trì mt áp lc dng liên tc ngay c trong thì th ra ca 4 bnh nhân đ giúp các ph nang này không đóng li, thm chí còn giúp m nhng ph nang đã đóng ri. Áp lc dng  này gi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure). PEEP giúp tng s lng ph nang m, tng din tích trao đi oxy và tng áp lc riêng phn ca oxy trong ph nang nên giúp làn tng kh nng trao đi oxy ca phi bnh nhân. Do vai trò đó ca PEEP, trong th máy trên các bnh nhân nng, có ARDS, cn hn ch ti đa s rò r trên đng dn khí hoc trong quá trình hút đm, khí dung gây mt PEEP. 1.2. Tng quan v SpO2 1.2.1. Khái nim SpO2: Khi dòng máu đi qua phi, mt phn hemoglobin gn vi oxy to thành oxy- hemoglobin. T l % hemoglobin đc gn vi oxy đc gi là oxygen saturation. 1.2.2. Lch s và nguyên lý đo SpO2: Khong thp k 1850, nhà vt lý ngi Nga I.M.Sechenov đã phát trin mt bm máu chân không, sau đó dùng cho mc đích nghiên cu. Nm 1864, nhà vt lý và toán hc ngi Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hin ra chc nng hô hp ca hemoglobin. Nm 1867, nhà vt lý ngi c Karl von Vierordt đã phát trin các k thut và công c đ theo dõi s tun hoàn ca máu, s dng mt ngun sáng đ phân bit máu bão hòa vi máu không bão hòa. Nm 1898, nhà sinh lý hc ngi Anh Halden phát hin nguyên lý hóa hc cho s gii phóng oxy ra khi phc ca oxy vi hemoglobin. J. Barcoft s dng nguyên lý này đ kim tra thành phn khí máu . Nm 1932, nhà sinh lý hc ngi c L.Nicolai đã s dng phng pháp quang hc đ ghi li s tiêu th oxy trong mt bàn tay. Nm 1935, thit b đu tiên đc phát trin bi Carl Matthes đ đo đ oxy bão hòa trong máu không xâm ln bng cách cho ánh sáng màu chiu xuyên qua c th vi mt đu dò tai. Nm 1939, K.Matthews và F.Gross đã s dng phép đo ánh sáng trong vic kim tra dái tai [5]. T nm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hin nguyên lý hp th ánh sáng vi cùng mc đ bão hòa oxy kh nng hp ph các bc sóng s thay đi khác nhau s thay đi vi các bc sóng.  tránh s hp th ánh sáng bi các mô xung quanh, các nhà khoa hc đã s dng quang ph k hai bc sóng và ông đ xut dùng Thang Long University Library 5 bc sóng 660 và 940nm [9].  đo t l oxyhemoglobin ngi ta ng dng nguyên lý này trong các máy đo: Dùng ngun sáng chiu ánh sáng  bc sóng 660 nm và 940nm qua mt t chc (ngón tay hoc dái tai), thông qua vic đo mc đ hp th ánh sáng  hai bc sóng trên, b vi x lý ca máy đo có th tính toán đc t l hemoglobin bão hoà oxy trong máu ti t chc đó. Tuy nhiên giá tr đo này phn ánh c t l oxyhemoglobin  c đng mch, tnh mch, mao mch nên các thit b đo hin đi tích hp thêm c đu dò đo mch đp và ch đo s hp th các sóng ánh sáng này ca dòng máu có mch đp (đng mch) Giá tr đo đc chính là SpO2 (Saturation pulse oxygen). 1.2.3. Mi tng quan gia SpO2 và PaO2 Phép đo SpO2 là phng pháp đo không xâm nhp. Nó đánh giá t l hemoglobin bão hòa oxy ch không đo trc tip lng oxy trong mi th tích máu. SpO2 cho phép phát hin sm nhng không đnh lng đc mc đ thiu oxy máu vì tng quan gia SpO2 và PaO2 không phi là tng quan tuyn tính. Hn na đo SpO2 da vào mch đp nên khi tt huyt áp hoc khi có tình trng co mch ngoi vi quá mnh thì đo SpO2 có th cho kt qu không chính xác. Các yu t khác nh sc t da, sn móng tay, tình trng h nhit đ gây co mch cng có th nh hng đn kt qu đo SpO2 [6]. Tuy vy, trong mt ngng nht đnh, gia SpO2 và PaO2 (áp lc riêng phn oxy trong máu) có mi tng quan nht đnh nên vic đo SpO2 có th d đoán đc PaO2 trong mt ngng nht đnh. Và vic đo SpO2 có th theo dõi liên tc và hu nh cho kt qu ngay lp tc nên có vai trò quan trng trong theo dõi bnh nhân th máy và theo dõi, x trí bnh nhân cp cu. 6 Hình 1.1 : Tng quan gia SpO2 và PaO2 [13] 1.2.4. Theo dõi SpO2  bnh nhân th máy  ngi bình thng, giá tr SpO2 thng trong khong 93-98%. Trên thc t, SpO2 và PaO2 có s tng quan tng đi  mt khong nht đnh và trong ngng đo SpO2 t 90% đn 98% thì giá tr SpO2 có tng quan gn tuyn tính vi mc PaO2 t 60-90mmHg [3]. Chính vì th vic đo SpO2 trong ngng này có th đánh giá mt cách tng đi áp lc riêng phn ca oxy trong máu bnh nhân. 1.3. Hút đm  bnh nhân th máy 1.3.1. Các vn đ khi hút đm trên bnh nhân th máy Th máy là mt quá trình đi ngc li vi hô hp sinh l í ca bnh nhân. Trong khi  ngi bình thng, thì hít vào áp lc trong ph nang là âm thì  ngi th máy, áp lc li là dng. Hn na đi vi bnh nhân th máy thng có tình trng suy hô hp nng nên có nhiu ri lon trong điu khin nhp th: Tn s th tng lên, nhu cu v thi gian th vào, thi gian th ra và th tích mi chu k th thay đi, trong khi tn s th, Vt và Ti ca máy th do thy thuc điu khin, chính vì vy có th to ra s không đng b gia máy th và bnh nhân đòi hi thy thuc phi dùng an thn, gim đau liu cao, thm chí thuc giãn c vi bnh nhân. Vì th phn x ho khc ca bnh nhân b c ch dn đn tình trng không thi đc các cht tit Thang Long University Library 7 đng hô hp. Nhiu bnh nhân do tình trng bnh l í có hôn mê sâu cng mt các phn x này. Tình trng đó đòi hi phi hút đm dãi thng xuyên. Trc đây do s dng sonde hút đm h, mi ln hút đm phi tháo máy th ra khi bnh nhân. Do vy trong sut quá trình hút đm, bnh nhân không đc th máy. Hn na mi ln b máy nh vy li làm mt đi áp lc dng trong phi bnh nhân (mt PEEP) gây tình trng đóng các ph nang nh hng rt ln đn kh nng trao đi oxy ca bnh nhân. Chính vì th trong các quy trình hút đm cho bnh nhân đòi hi phi tuân th nghiêm ngt v thi gian thc hin mt ln hút. Hin nay, nhiu bnh vin đã áp dng rng rãi sonde hút đm kín. Vi loi sonde này, không cn ngt bnh nhân khi máy th. Bnh nhân vn đc tip tc th máy trong sut quá trình hút đm và kh nng mt PEEP thp hn nên có th nh hng ca thi gian hút đm lên bnh nhân không còn quá trm trng nh trong trng hp dùng sonde hút đm h. 1.3.2. Tng quan v các loi sonde hút đm Sonde hút đm là loi ng thông, có nhiu l bên, kích thc nh đ có th lun quan ng ni khí qun hoc canun m khí qun vào các tiu ph qun đ hút các cht tit đng hô hp. Có nhiu loi ng sonde hút đm khác nhau đc áp dng trên lâm sàng Sonde hút h không có ca s bên: 8 Hình 1.2 Sonde hút h không có ca s bên Sonde hút h, có ca s bên: Hình 1.3. Sonde hút h, có ca s bên Sonde hút kín: Hình 1.4. Sonde hút kín: 1.4. Các quy trình hút đm  bnh nhân th máy Thang Long University Library 9 Hút đm  các bnh nhân th máy là thao tác loi b cht tit đng hô hp  trong khí, ph qun bnh nhân đang th máy. Nó giúp duy trì s thông thông thoáng đng dn khí, giúp đm bo s trao đi oxy và thi carbonic ca bnh nhân tt hn. Nó gii phóng các đm dãi  đng làm gim nguy c viêm phi do  đng đm dãi. Ngoài ra nó còn kích thích phn x ho giúp thi đm t nhng nhánh ph qun nh hn ra khí qun hoc ph qun ln hn. Tuy nhiên vic đa mt ng thông t ngoài vào phi bnh nhân có th làm gia tng nguy c đa vi trùng vào phi bnh nhân, do đó nó đòi hi phi đm bo vô trùng nghiêm ngt [7]. Hin nay có rt nhiu tài liu đ cp các quy trình hút đm khác nhau trên bnh nhân th máy. 1.4.1. Quy trình hút đm theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill: Theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill [7] trong “ Nursing procedure 2004”: các bc ca quy trình hút đm nh sau:  Trc khi hút: ánh giá bnh nhân cn hút đm hoc hút đm khi có y lnh ca bác s.  ánh giá các ch s sinh tn ca bnh nhân, âm thanh th ca bnh nhân đ so sánh sau khi hút. ánh giá giá tr khí máu và mc đ bão hòa oxy máu ca bnh nhân, đánh giá kh nng ho ca bnh nhân vì điu này đánh giá kh nng vn chuyn đm t các nhánh ph qun nh xung các nhánh ph qun ln và khí qun.  Ra tay. eo các trang thit b bo h phù hp, đm bo trn tnh, an thn cho bnh nhân.  iu chnh bnh nhân lên t th Fowler nu tình trng bnh nhân cho phép.  M np chai dung dch nc mui sinh lí hoc nc ct  M gói cha các phng tin vô trùng  M bao cha sonde vô khun.  m bo k thut vô trùng nghiêm ngt đ m gói cha ng sonde, cm sonde bng gng vô trùng. Nu dùng sonde hút 1 ln: M bao ng thông, eo gng tay, sau đó dùng tay không thun nh bên gng hu trùng và tay thun nh gng vô trùng. 10  Tri mt sng vô trùng lên ngc bnh nhân đ có thêm khu vc thao tác vô trùng  Dùng bàn tay thun ly ng sonde hút ra khi bao, cun nó li đ không chm vào các vt hu trùng  Dùng bàn tay không thun vào các vic: đ nc hoc nc mui sinh lí vào các cc cha, tháo lp ng máy th vào ng ni khí qun/ canule m khí qun và lp sonde hút vào máy hút.  Dùng tay không thun cài đt áp lc hút, thông thng 80-120 mmHg. Áp lc hút ln hn có th hút các cht tit tn hn nhng li có th gây tn thng niêm mc đng hô hp.  Nhúng đu ng thông vào dung dch nc mui sinh lí hoc nc ct vô trùng, bt ca s bên đ hút mt chút dung dch này vào lòng sonde hút đ bôi trn trong lòng sonde giúp các cht tit hút qua đc d dàng.  Nu bnh nhân đang đc th máy, làm tng oxy máu bnh nhân bng cách chnh t l oxy trong khí th vào lên 100% hoc ngi tr th b máy th, bóp bóng ambu vi lu lng oxy 15l/ph trong 6 nhp. Vi nhng bnh nhân th máy có PEEP thì cng phi bóp bóng có van PEEP.  Dùng tay không vô trùng tháo máy th khi bnh nhân, dùng tay vô trùng nh nhàng đa sonde vào sâu trong ng ni khí qun hoc canule m khí qun đn khi thy có cn tr.  Tay không vô trùng cm ng máy hút và bt ca s bên, đng thi gi c đnh đu ng ni khí qun. Tay vô trùng cm ng sonde rút ra và xoay nh nhàng đ tránh gây tn thng niêm mc bnh nhân. ng tác hút không đc kéo dài quá 10 giây đ tránh tình trng thiu oxy máu.  Nên tip tc cung cp oxy gia các ln hút đ ngn nga hoc gim tình trng thiu oxy.  Quan sát tình trng bnh nhân trong và sau khi thao tác hút.  Các bin chng có th xy ra trong quá trình hút đm: + Khi hút đm, đng thi ta hút luôn c oxy ra nên bnh nhân có th xut hin tình trng thiu oxy, biu hin  tình trng st gim SpO2. Thang Long University Library [...]... máu B th + Các lo ình tr thích th inh ph có th + Th ãi l ì áp ình hút + Nh tình tr Quy trình trên ch d Trong quy trình ý cho vi êu c v 1.4.2 Quy trình hút [1] Gi àm (n V ên Nh h các thông s à sau hút 3 phút (n M ùng sonde hút h e hút h hút kín N B ào niêm m Rút sonde ra 1-2 cm, b ên v ho ình hút v sonde hút Ti ành hút êng ph 11 êng trái n e hút h Hút tráng sonde và l T ào dung d h sát khu Giúp b Thay. .. Giúp b Thay chai dung d Thu d Ghi phi Các quy trình hút êu trong sách K à các quy trình k ban hành n trình trên và có quy trình riêng cho sonde hút m 1.5 Các nghiên c Có m ênh nhân th ên c ài v ns th và PEEP n nghiên c à c Maria-del-Mar Fernández ch gi , không gây s ch c Hi ùng sonde hút kín giúp à không gây bi [10] Nghiên c Maurizio Cereda và c nghiên c l 8], 11] Còn khác ch ùng b òc t n, t ìm th... trong nghiên c ùng khí hút trung tâm c hãng Drager, áp l B 2.3 Thi ên c Nghiên c ên m tin th Ch àn th Ghi nh ian nghiên c ên máy th à ghi nh à dù b Theo dõi nh ên monitor Quan sát, ghi nh Dùng b 2.4 Ch Các ch co gi (n ên c à bi ên c nhân, g b 13 ) Ch à th êng ph êng trái, t tính ra m Ch êng ph êng trái T Ch ão hòa oxy máu g Nh à sau m Các bi ình hút tim, co gi 2.5 X X thu mô t bình, so sánh các t 2.6 Nghiên. .. 66% ph trong 21-30 giây và 5% ph ài trên 30 giây 2 là an toàn v các b Không làm SpO2 s àm gi m v à gây s V >80% n ên 26% 24 Thang Long University Library KHUY 1 àm gi ph òn an toàn v b ì ít gây m gi à ình hút 2 Quy trình hút nh ên hút trong th 20 giây 3 Nghiên c nh ày v ên c ên l l v ên c òn y ình hút b àn ch 25 ên có ên TÀI LI Ti 1 B : “Quy trình hút - Tài li -2010 2 Nguy n Trung C : “Bài gi trình... University Library Hình 3.2 M 3.2 cb Th B Th Th Th T sonde vào (s) ra (s) hi N 8,1 + 2,3 16,3 + 3,2 24,4 + 5,5 Nghiêng ph 7,4 + 1,7 15,5 + 3,0 22,9 + 4,6 Nghiêng trái 7,3 + 1,8 15,6 + 3,3 22,9 + 4,9 Tính chung c 7,7 + 2,1 15,8 + 3,1 23,4 + 4,9 th T 47,7 + 8,0 giây (ng B ài nh 7 T êu chu Hút < 15s Hút > 15 s 15-20s 21-30s >30s N 3 20 68 9 Nghiêng ph 2 27 69 2 Nghiêng trái (n=100) 4 29 62 5 Tính chung c 9 (3%)... cao và PEEP cao và là nh à V Evita 4, Drager Savina nên các thông s AC và ki - các b ên c Jean Guglielminotti, Jean-Marie Desmonts và Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [8,9,11] 4.2 Bàn lu h V ìn cung êng ày có th trong lòng òn khô, có th 21 ì hút ì do là l d Nhìn chung v h ình ày ch + c hi òng Elizabeth Jacqueline Mill [7] th Th ày c trong th i 15 giây 25% s òng 15-20 giây còn h -30 giây và. .. lu ên b ù dùng áp l kín cm ình xu àm 5 cm H2O (Cao nh 22 Thang Long University Library này do kh òng khí th long àm c òng khí th PEEP ài trên 30 giây, tình tr ình 9,2 + này tuy không gây m àn toàn ì m không quá tr 4.5 êu c 12] Bàn lu àng trên b Trong s kín àng, h ên 30 giây có m có ý ngh ng kê so v Các b hi ch ên c ày c Maria-del-Mar Fernández, Maurizio Cereda [10,11] 23 K 1 V ình hút ên b 97% các b... sau m Các bi ình hút tim, co gi 2.5 X X thu mô t bình, so sánh các t 2.6 Nghiên c có can thi nhân trong nghiên c -square, so sánh các giá tr ình b ên c à phân tích các quy trình hi ên b ã hóa Thi ên c ã 14 Thang Long University Library K 3.1 Các thông tin chung v 3.1.1 Tu i và gi ên c Có 100 b ên c 18 b nh nhân n 82 b Hình 3.1 : Phân b B Tu Phân b S u T 60 24 24 T... nguyên lý à PaO2 5 .6 .6 1.3 1.3.1 Các v 1.3.2 T 1.4 3 .6 ên b 7 .8 Các quy trình hút 9 1.4.1 Quy trì 1.4.2 Quy trình hút [1] 11 Nhi 1.5 Các nghiên c ênh nhân th 12 13 13 2.1 2.2 ên c Các k .13 à thi ùng trong nghiên c 13 2.3 2.4 Các ch 2.5 X 2.6 13 à bi ên c 13 14 ên c 14 15... Mill [7] th Th ày c trong th i 15 giây 25% s òng 15-20 giây còn h -30 giây và cá bi hi òng trên 30 giây 4.3 Bàn lu ên b kín V K ên c K ình không có ý ngh ày c ên c ê Jean Guglielminotti, Jean- Marie Desmonts, Maria-del-Mar Fernández và Maurizio Cereda [8,10,11] Tuy v nh òn 3 b gi ãi ho ên 100% trong quá trình hút có 8 b ngh ì àl ày có àv d ài s êu th àd ình tr ày c hì kh ên 100% không còn ho ngh ph . ca oxy trong máu bnh nhân. 1.3. Hút đm  bnh nhân th máy 1.3.1. Các vn đ khi hút đm trên bnh nhân th máy Th máy là mt quá trình đi ngc li vi hô hp sinh l í ca bnh nhân. . đ oxy trong khí th vào trc, trong và sau hút 3 phút (nu th máy)  M sonde hút (nu dùng sonde hút h)  iu dng đi gng vô khun nu hút sonde hút h hoc gng sch nu sonde hút kín. . 3.3. Thay đi v SpO2 trên bnh nhân hút đm Bng 3.8. Thay đi v SpO2 trong 3 ln hút đm Bng 3.9. Tác đng ca hút đm đn SpO2 máu Ln hút SpO2 trung bình p (*) Trc hút đm