Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
Họ và tên sinh viên: Bùi Phương Linh Tổ lớp: 6 –Y5B Ngày nộp bệnh án: 29/4/2014 BỆNH ÁN I. Hành chính : 1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TÚ ANH Tuổi: 49 tuổi Giới: Nữ 2. Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: Số 7, Nhị Khê, Thường Tín, Hà Nội 4. Ngày vào viện: 15 giờ 50 phút ngày 21/4/2014 5. Địa chỉ liên lạc: con gái Dương Thị Thanh Thúy cùng địa chỉ trên số điện thoại 0979780956 6. Ngày làm bệnh án: 28/4/2014 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: ban đỏ, ngứa toàn thân 2. Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân ra vườn dọn cỏ có da tay có tiếp xúc với sâu róm. Khoảng 5 tiếng sau, hai bàn tay và lưng của BN xuất hiện những ban đỏ nổi gờ trên mặt da, to nhỏ không đều, kèm ngứa nhiều. Trước đó không uống thuốc gì, không ăn thức ăn lạ. Bệnh nhân không chóng mặt, khó thở, không buồn nôn, tự uống 02 viên Clopheramin (không rõ liều lượng) không đỡ. Bệnh nhân vào phòng khám tư được tiêm Solu-Medrol đường tĩnh mạch thấy da hết đỏ, ngứa ít. 1 ngày sau bệnh nhân lại ra vườn dọn cỏ, lại xuất hiện sẩn đỏ và ngứa nhiều ở 2 tay, thân mình và 2 chân, sau đó lan tới mặt vùng trán , cằm và 2 bên má. Mặt và 2 bàn tay phù lên, 2 mí mắt và môi không phù. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, không nói khó, không buồn nôn, không đau -> vào Trung tâm Dị ứng MDLS, bệnh viện Bạch Mai. Hiện tại sau 8 ngày điều trị, các vùng da trên không còn đỏ, màu sắc trở về bình thường, không ngứa, ăn ngủ tốt. 3. Tiền sử: − Bản thân: + Sinh lý: • Kinh nguyệt lần đầu năm 13 tuổi. • Chu kỳ kinh nguyệt trước đây đều 25 ngày, mỗi lần 3 ngày. Đợt này 3 tháng nay BN chưa có kinh. + Sản khoa: PARA 2002, đẻ thường một con gái đầu 26 tuổi và một con trai thứ hai 19 tuổi, đều khỏe mạnh. + Không uống rượu, hút thuốc lá hay sử dụng nghiện chất + Dị ứng: dị ứng thuốc Nam cách đây 10 năm, chưa phát hiện các dị nguyên khác 1 + Bệnh lý khác: không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mạn tính khác − Gia đình: + Mẹ: dị ứng khi thay đổi thời tiết + Em gái ruột: mày đay + Con trai: dị ứng tôm cua 4. Thăm khám 4.1 Khám lúc vào viện (theo bệnh án tại khoa) ngày thứ 5 của bệnh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/80 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C - Ban đỏ rải rác toàn thân, ngứa nhiều - Phù nhẹ 2 bàn tay, phù mặt - Tim đều, T1 T2 rõ - Phổi rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rale - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú 4.2 Khám hiện tại ngày thứ 14 của bệnh: a) Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (BMI=23.1, cân nặng 48 kg, chiều cao: 1.44 m) - Vùng da hai cánh tay, cẳng chân rải rác ít ban đỏ dạng chấm, ấn kính mất màu, không ngứa. Một số vùng da trước đó bệnh nhân gãi nhiều gây trầy xước, chảy máu tạo tạo vảy da bong và vảy tiết. Da vùng lưng và vùng mặt màu sắc bình thường. - Không phù mặt, 2 tay và chân - Tuyến giáp không to - Hạch cổ, thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn không sờ thấy. - Huyết áp: 110/80 mmHg, mạch 80 chu kỳ/ phút, nhiệt độ 36.5 o C, nhịp thở 18 lần/phút b) Bộ phận Tuần hoàn: o Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ o Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái o Không có ổ đập bất thường, không có rung miu o Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe có tiếng tim bệnh lý. Hô hấp: o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 18 lần/phút o Rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rale Bụng: o Bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ o Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú o Gan lách không sờ thấy 2 o Nước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ, tiểu tự chủ, không buốt rắt o Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính Thần kinh: o Tỉnh, Glasgow 15 điểm o Không liệt, không rối loạn vận động, không cảm giác o Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú o Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng màng não Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, tiền sử dị ứng thuốc Nam, vào viện ngày 21/4/2014 vì ban đỏ, ngứa toàn thân. Bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có những hội chứng và triệu chứng sau: − Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt − Ban đỏ rải rác toàn thân, ngứa nhiều hiện tại chỉ còn các ban đỏ dạng chấm rải rác ở 2 cánh tay và cẳng chân, hết ngứa trên nền da màu sắc bình thường; cẳng tay và cẳng chân 2 bên có vảy tiết vảy da do trước đó bệnh nhân gãi nhiều. − Phù nhẹ 2 bàn tay, phù mặt hiện tại đã hết − Phổi rì rào phế nang 2 bên rõ, không rale − Tiếng tim đều rõ, mạch ngoại vi bắt rõ − Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy − Tiền sử gia đình: mẹ dị ứng thời tiết, em gái bị mày đay; con trai dị ứng tôm cua 6. Chẩn đoán sơ bộ: Mày đay dị ứng cấp 7. Chẩn đoán phân biệt: o Viêm da dị ứng: 60% gặp <1 tuổi, ở người lớn có viêm tái đi tái lại, chốc lở, chàm hóa gan tay chân, nếp gấp chi o Viêm da dị ứng tiếp xúc: chỉ tại chỗ tiếp xúc, vùng da hở, ban-mụn nước vỡ-vảy o Vảy phấn hồng Gilbert: tại chỗ, ngứa nhiều, do virus, tự khỏi sau 6-8 tuần ban mề đay xung quanh, mầu hồng nhẹ, vảy khô xám phủ trên. Trung tâm tổn thương teo, lõm, da nhăn mầu nâu. Tổn thương thứ phát kiểu vảy cá. 8. Các xét nghiệm cận lâm sàng: 8.1. Đề nghị xét nghiệm − Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán bệnh: (chỉ cần hỏi bệnh và lâm sàng là đã đủ chẩn đoán) (1) Định lượng IgE huyết thanh − Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân bệnh: (2) Test lẩy da với dị nguyên nghi ngờ (hiện chỉ có dị nguyên bọ nhà nên không làm được) − Xét nghiệm cơ bản khác: (3) Công thức máu (4) Sinh hóa máu: chức năng gan, thận (Ure, Cre, GOT, GPT, Glucose, Albumin) 3 8.2. Kết quả xét nghiệm đã có: (1) Công thức máu: tăng bạch cầu và tiểu cầu, BCĐNTT tăng, lympho giảm Chỉ số (đơn vị) 22/4/2014 Bạch cầu (G/l) 15.16 (tăng) Hồng cầu (T/l) 4.06 Tiểu cầu (G/l) 468 (tăng) Hct (l/l) 0.373 HGB (g/l) 123 Neu (bình thường 55-75%) 77.7 (tăng) Lympho (bình thường 25- 35%) 15.5% (giảm) (2) Sinh hóa máu: 22/4/2014 Ure (mmol/l) 4.5 Creatinin (umol/l) 56 Glucose (mmol/l) 7.1 (tăng nhẹ) (4.1-6.7) AST (U/l) 13 ALT (U/l) 11 Natri (mmol/l) 140 Kali (mmol/l) 3.5 Clo (mmol/l) 105 (3) Định lượng IgE trong huyết thanh: 244.7 U/ml (bình thường <100) 9. Chẩn đoán xác định: Mày đay dị ứng cấp Biện luận chẩn đoán: (1) Chẩn đoán bệnh: dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng gồm: − Cơ năng: + Tiền sử dị ứng dị ứng bản thân: dị ứng thuốc Nam cách đây 10 năm + Tiền sử dị ứng gia đình: mẹ dị ứng thời tiết, em gái bị mày đay; con trai dị ứng tôm cua + Tiếp xúc da với sâu róm − Thực thể: + ban đỏ, sẩn phù toàn thân (tay, chân, thân mình và mặt), ngứa nhiều + Phù nhẹ 2 bàn tay, phù mặt + Bệnh tái phát nhanh: trong 2 ngày, ban ở tay vừa đỡ lại xuất hiện trở lại với triệu chứng nặng hơn − Cận lâm sàng: định lượng IgE huyết thanh cao biểu hiện tình trạng dị ứng type 1 (2) Chẩn đoán giai đoạn bệnh: bệnh diễn biến cấp 14 ngày (<6 tuần) 10. Điều trị − Nguyên tắc điều trị: phối hợp corticoid và kháng histamine H1 4 − Điều trị triệu chứng o Solu-Medrol (Metylprednisolone) 40mg x 01 lọ uống lúc 9h o Telfast (Fexofenadine chlorhydrid) 180 mg x 01 viên uống lúc 9h o Natri clorid 0.9% 500ml x 1 chai IV xx giọt/phút 11. Tiên lượng: − Gần: tốt • Đáp ứng với điều trị: hết sẩn phù toàn thân, hết ngứa • Thể trạng ổn định, tinh thần tốt − Xa: tái phát cao, bệnh lý atopy đi kèm như hen phế quản, dị ứng các thuốc khác 12. Phòng bệnh − Giáo dục cho BN biết về cơ địa dị ứng, khả năng tái phát và mắc bệnh khác, mức độ tổn thương − Dặn bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với dị nguyên bằng cách sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động: đeo găng tay, mặc quần áo kín, đeo khẩu trang khi lao động. − Thông báo với bác sĩ, nhân viên y tế về tiền sử dị ứng trong các lần khám bệnh, dùng thuốc sau. − Phát hiện và điều trị các bệnh atopy kèm theo: hen, viêm mũi dị ứng 5 . Định lượng IgE trong huyết thanh: 244.7 U/ml (bình thường <100) 9. Chẩn đoán xác định: Mày đay dị ứng cấp Biện luận chẩn đoán: (1) Chẩn đoán bệnh: dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và kết. thấy − Tiền sử gia đình: mẹ dị ứng thời tiết, em gái bị mày đay; con trai dị ứng tôm cua 6. Chẩn đoán sơ bộ: Mày đay dị ứng cấp 7. Chẩn đoán phân biệt: o Viêm da dị ứng: 60% gặp <1 tuổi, ở. nghiệm − Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán bệnh: (chỉ cần hỏi bệnh và lâm sàng là đã đủ chẩn đoán) (1) Định lượng IgE huyết thanh − Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân bệnh: (2) Test lẩy da với dị nguyên