Bài 28: RỐI LOẠN THẦN KINH HỌNG Phần lớn các chi nhánh của những dây thần kinh hỗn hợp IX, X, XI kết hợp với nhau thành mớ rối chung quanh họng để thu nhận cảm giác và điều khiển vận động các cơ họng. Ngoài ra các dây V, VII và giao cảm cũng có tham gia phần nào vào sự phân bố thần kinh ở họng. Sự thương tổn của những dây thần kinh nói trên sẽ gây ra rối loạn cảm giác hoặc bại liệt hoặc co thắt họng. I. Rối loạn cảm giác họng. Các dây thần kinh cảm giác ở họng được phân bố như sau: - Dây V phụ trách màn hầu, hai phần ba trên của amidan và các trụ. - Dây IX phụ trách nền lưỡi (phía sau chữ V lưỡi), phần ba dưới của amidan và các trụ. - Dây X phụ trách thành sau họng. Rối loạn cảm giác của họng được chia làm ba loại: tăng cảm giác, mất cảm giác và loạn cảm giác. 1. Tăng cảm giác họng. Tăng cảm giác thường gặp trong viêm họng mãn tính, bệnh nhân rất dễ buồn nôn mỗi khi chạm đến họng. Muốn soi họng cho những bệnh nhân này cần phải gây tê bằng cocain. Niêm mạc họng đỏ và dày, có nhiều hạt lymphô lổn nhổn, các trụ sau thường quá phát. Bệnh nhân là những phụ nữ dễ cảm xúc hoặc những người đàn ông to béo, ăn nhiều, uống rượu và hút thuốc lá nhiều. Muốn điều trò tăng cảm giác cần phải giải quyết viêm họng mãn tính. 2. Mất cảm giác họng. Mất cảm giác họng có thể gặp trong bệnh viêm đa dây thần kinh (ví dụ do bạch hầu). Trong trường hợp đó mất cảm giác đi đôi với bại liệt cơ họng. Mất cảm giác họng cũng có thể xuất hiện một cách đơn độc hoặc đi đôi với mất cảm giác ở nhiều nơi khác. Nguyên nhân có thể là (istêri)Hysteria hoặc hủi hoặc Tabel hoặc rỗng tủy sống Dùng dụng cụ đè lưỡi ấn lưỡi hoặc dùng que trâm cù lưỡi gà đều không gây ra phản xạ nôn. Lúc đầu bệnh nhân ăn uống hay sặc vì mất phản xạbảo vệ thanh quản, nhưng về sau quen dần và có thể ăn như người bình thường. Nếu bệnh tích khu trú ở hành não (nhân đơn độc, nhân lập lờ tức là noyau ambigu) thì ngoài triệu chứng mất cảm giác còn có triệu chứng bại liệt họng. 3. Loạn cảm họng. Đây là những cảm giác xúc giác, về đau đớn ở họng gây ra bởi ảo giác hoặc bởi một thương tổn nhỏ trong họng hoặc ở cơ quan khác. Loại cảm giác thường gặp ở phụ nữ gần thời kỳ mãn kinh hoặc có rối loạn nội tiết. Ở đàn ông, bệnh này hay xuất hiện sau cúm hoặc ở những người lao động trí óc mệt mỏi. Nói chung bệnh này hay thấy ở những người có một trạng thái tâm thần đặc biệt như suy nhược thần kinh, ám ảnh sợ, hoang tưởng bộ phận (istêri) Hysteria Triệu chứng chức năng rất phong phú: khi thì bệnh nhân có cảm giác vướng trong họng như là có sợi tóc hay cái tăm hay bã trầu trong họng. Có người nói rằng mình vướng bò hóc xương dăm, họ kể chuyện với chi tiết khá cụ thể như là ăn cá nhỏ, ăn vội, nuốt phải xương Và yêu cầu bác só gắp xương ra cho họ. Ở phòng khám Tai mũi họng số người đến vì loạn cảm họng không phải ít. Triệu chứng đầu tiên là nuốt đau. Mỗi lần nuốt thì thấy đau nhói kèm theo cảm giác họng bò bóp lại. Thường là đau ở một bên họng, ở vùng trên xương móng như có một vật nhọn đâm vào thành họng. Có thể đau nhẹ hoặc đau điếng người. Chính cảm giác này khiến bệnh nhân tưởng rằng mình bò hóc xương và cho ngón tay vào móc xương ra nhưng vô hiệu. Có một đặc điểm cần lưu ý: khi bệnh nhân nuốt nước bọt thì đau nhưng nếu nuốt thức ăn cứng thì lại không đau. Cảm giác hóc xương nhưng không có xương được gọi là hóc xương giả. Ở những bệnh nhân này không có hiện tượng viêm như trong hóc xương thật, họ ăn uống bình thường. Cảm giác thứ hai là cảm giác có một cái hòn ở trong họng. Theo bệnh nhân kể thì cái hòn này chạy lên chạy xuống trong họng, không khu trú ở một nơi nhất đònh. Cảm giác này chỉ mất đi khi bệnh nhân ngủ hoặc tập trung vào một vấn đề quan trọng nào khác. Cảm giác thứ ba mà chúng ta có thể nghe kể lại là cảm giác có cục đờm vướng ở vòm mũi họng. Để tống cục đờm tưởng tượng này bệnh nhân thường đằng hắng, hít mũi, rặn è è nhưng vô hiệu. Triệu chứng nuốt đau kéo dài lâu ngày sẽ tạo ra tâm trạng lo âu, làm cho họ mất ăn, mất ngủ và gầy. Có người cho rằng mình bò ung thư. Ý nghó này luôn luôn ám ảnh họ, làm họ đi khám hết bác só này đến bác só khác. a. Nguyên nhân. Trong loạn cảm ở họng chúng ta có thể thấy những nguyên nhân cục bộ sau đây: - Viêm họng mãn tính cụ thể là viêm amiđan thể khe có mủ. - Sâu răng, bò thối ở chân răng. - Viêm tuyến giáp tạng. - Mỏm trâm quá dài và chọc vào ổ amidan. - Viêm thực quản do dòch vò trào lên hoặc túi nhánh thực quản. - Đau dây thần kinh thanh quản trên. -Thương tổn xương ở cột sống cổ, hư đốt sống cổ (chụp X quang). Trong loạn cảm không có bệnh tích họng chúng ta nên nghó đến những bệnh sau: - Đau tưởng tượng: suy nhược thần kinh. - Ám ảnh sợ: bệnh nhân soi gương thấy gai lưỡi tưởng là ung thư. - Tự kỷ ám thò: bò ám thò bằng những triệu chứng tả trong sách hoặc những lời nói của người bệnh ở bên cạnh. b. Khám họng. Phải khám toàn bộ họng và miệng: soi họng mũi, họng miệng, họng thanh quản, xem lưỡi, răng, niêm mạc má, niêm mạc môi. Như chúng ta nói ở phần trên, một bệnh tích nhỏ như sướt niêm mạc, loét nông, quá phát nang lymphô, viêm mủ trong khe amydan cũng có thể gây ra loạn cảm họng. Khi soi nhớ chú ý đến nền lưỡi, cụ thể là hai khối amidan lưỡi, viêm amydan lưỡi cũng là một nguyên nhân của nuốt đau, quá phát của amidan lưỡi cũng là một nguyên nhân của nuốt vướng. Soi họng xong chúng ta phải sờ amidan xem mỏm trâm có đâm vào ổ amidan không. Trong trường hợp nghi ngờ chúng ta nên chụp X quang vùng mỏm trâm. Nếu bệnh nhân có ợ chua thì chúng ta có thể nghó đến nguyên nhân thực quản và cần phải soi thực quản (viêm thực quản). Tiên lượng của loạn cảm họng nói chung là tốt trừ những trường hợp ung thư hạ họng mà nuốt đau chỉ là một triệu chứng chức năng. b. Chẩn đoán. Xác đònh: Không tìm thấy thương tổn, nuốt thức ăn không đau. Chẩn đoán phân (loại) biệt: - Mắc xương - K hạ họng - Aphte - K amidan - Viêm họng mãn quá phát - Sẹo cắt A d. Điều trò. Điều trò rối loạn cảm giác họng khá phức tạp vì những hội chứng này gồm có nhiều bệnh khác nhau. Đối với tăng cảm giác họng, chúng ta phải giải quyết viêm họng mãn tính (xem phần viêm họng mãn tính). Đối với mất cảm giác họng do viêm dây thần kinh chúng ta có thể dùng Vitamin B 1 , B 12 và strychnin. Đối với loạn cảm họng đau việc điều trò có tế nhò hơn. Bác só cần phải tỏ ra thông cảm với bệnh nhân, lắng nghe bệnh nhân. Không nên nói thẳng ra rằng họ không có bệnh gì đâu, đó chỉ là những triệu chứng tưởng tượng rồi cho họ về. Trái lại cần phải làm cho người bệnh tin tưởng và có cảm tình với mình. Trên cơ sở đó chúng ta sẽ uốn nắn dần dần những hiện tượng bệnh lý về tinh thần. Chúng ta nên nói với bệnh nhân rằng trong họng của họ có vết sước nhẹ, chúng ta sẽ chấm thuốc và kê đơn thuốc về dùng, bệnh sẽ khỏi không có gì đáng lo. Điều trò triệu chứng: - Bôi thuốc sau đây vào họng ngày 3 lần: Clohydrat cocain 150mg Menthol 1g Dầu vaselin 30g - Phong bế thần kinh thanh quản trên: tiêm (nôvôcain) lidocain 1% vào màng giáp móng. - Uống thuốc an thần và thuốc yên tónh: (gacdenal) phenobarbital, bromua, sirô lạc tiên, plegomazin, andaxin, aminazin, mêprôbamat, (Seduxen) diazepam Điều trò nguyên nhân: Cần phải điều trò nguyên nhân thì mới giải quyết được bệnh. Nếu là viêm họng hạt mãn tính thì phải điều trò như đã nói ở bài viêm họng. Nếu là (Aptơ) Aphte thì nên tiêm vitamin C mỗi ngày 500mg vào mạch máu trong 7 ngày. Nếu là viêm amidan khe thì phải cắt amidan. Nếu đau dây thần kinh thanh quản trên thì phong bế dây thần kinh đó. Nếu đau dây thần kinh số IX thì tiêm (nôvôcain) lidocain vào rãnh lưỡi amidan. Vitamin B l và vitamin B 12 liều lượng cao mỗi ngày 1000γ có tác dụng tốt đối với đau dây thần kinh. Nếu bệnh nhân có mỏm trâm quá dài thì chúng ta cắt amidan trước xong rồi xén bớt xương này qua ổ amidan. Nếu là u tuyến giáp trạng thì chúng ta cắt bỏ u. Nếu bệnh nhân bò viêm thực quản thì chúng ta cho uống su-nitrat bismut hoặc than thảo mộc trộn với Kaolin. Đối với các bệnh chuyên khoa như đau răng, thương tổn cột sống, suy nhược thần kinh, rối loạn nội tiết chúng ta gửi bệnh nhân đến bác só chuyên khoa giải quyết. II. Liệt họng. Chúng ta biết rằng các cơ của họng, trừ(cơ bao vòi ngoài)cơ căng màn hầu đều do ba dây thần kinh hỗn hợp IX, X và XI chi phối (cơ khít họng trên do dây số IX, cơ khít họng giữa, cơ khít họng dưới, (cơ bao vòi trong)cơ nâng màn hầu, (cơ họng - lưỡi, cơ họng - màn hầu)cơ khẩu cái lưỡi, cơ khẩu cái hầu phụ thuộc vào dây X - XI). (cơ bao vòi ngoài)Cơ căng màn hầu chòu sự chi phối của dây V. Phần vận động của ba dây IX, X, XI bắt nguồn ở nhân (lập lờ) hoài nghi (noyau ambigu) trong hành não. Sau khi ra khỏi hành não, ba dây này cùng đi sát với nhau đến lỗ rách sau. Do đó một bệnh tích ở hành não, ở lỗ rách sau có thể gây ra bại liệt họng, bại liệt nhiều cơ, nhiều bộ phận ở họng và cổ. Sau khi ra khỏi nền sọ mỗi dây thần kinh hỗn hợp cho một nhánh. Ba nhánh này kết hợp lại thành mớ rối họng, vừa điều khiển vận động vừa tiếp nhận cảm giác. Một bệnh tích của các dây thần kinh này ở trên chỗ xuất phát của các nhánh họng sẽ gây ra bại liệt màn hầu, họng và thanh quản. Trái lại bệnh tích của dây X, XI ở dưới chỗ xuất phát của các nhánh họng chỉ gây bại liệt thanh quản hoặc cơ thang mà thôi. Bệnh tích còn có thể khu trú ở các nhánh họng của ba dây thần kinh hỗn hợp và gây ra bại liệt họng màn hầu một cách thuần túy. Đây là loại viêm đa dây thần kinh. Như vậy có ba loại liệt họng: liệt họng do viêm đa dây thần kinh, liệt họng do bệnh tích thân dây thần kinh và liệt họng do bệnh tích các nhân hành não. 1. Liệt họng do viêm đa dây thần kinh. Nguyên nhân của liệt họng màn hầu phần lớn là viêm đa dây thần kinh do độc tố của bạch hầu. Đây thường là những thể bạch hầu nhẹ không được điều trò hay điều trò không đúng mức hoặc thể bạch hầu vòm mũi họng mà người ta không chẩn đoán ra. Bệnh thường xuất hiện muộn, từ tám ngày đến một tháng sau khi giả mạc đã rụng. a. Triệu chứng. Liệt màn hầu hai bên: Triệu chứng chức năng đầu tiên của liệt màn hầu là uống nước tràn lên mũi và tiếng nói có giọng mũi hở không phát được âm nổ (K). Đôøi khi tai nghe kém vì vòi Eustachi không mở ra được do liệt (cơ bao vòi)cơ căng màng hầu. Nếu ở nhũ nhi thì em bé không bú được. Khi bệnh nhân há miệng, thở mạnh thì màn hầu mềm nhũn, phất phơ theo luồng gió. Lúc phát âm a màn hầu không kéo lên được. Dùng que trâm kích thích màn hầu, không thấy có phản xạ nôn. Bệnh nhân ngủ hay ngáy to. Liệt màn hầu một bên: Các triệu chứng chức năng cũng giống như trên nhưng nhẹ hơn: - Uống nước có tràn lên mũi, nhưng nếu nghiêng đầu về bên lành thì nước không lên nữa. Khi bệnh nhân há miệng nói a thì màn hầu bò kéo lệch về bên lành. - Khám họng thấy một nửa màn hầu bên bệnh bò sụp xuống, lưỡi gà vẹo về bên lành. Liệt họng hai bên: Liệt họng thường đi đôi với liệt màn hầu. Bệnh nhân không nuốt được thức ăn cứng, thức ăn rơi vào thanh quản gây ho sặc sụa. Uống nước cũng không được. Phải cho ăn bằng ống cao su. Khám họng thấy thành sau họng không di động, không có phản xạ buồn nôn khi đè lưỡi, cảm giác ở niêm mạc thường mất. Liệt một bên họng: Bệnh nhân còn nuốt được nhưng ăn rất chậm và uống nước từng ngụm nhỏ. Nếu uống vội vàng thì lại ho sặc sụa Lúc đè lưỡi mạnh bệnh nhân có phản xạ buồn nôn và chúng ta thấy thành sau họng bò kéo ngang về bên lành. Đó là triệu chứng vén màn của (Côlê và Vecne)â Collet và Vernet. Cảm giác ở niêm mạc vẫn còn. b. Tiên lượng: Trong thể nhẹ, bại liệt chỉ khu trú ở màn hầu và sẽ rút lui trong vòng 15 đến 60 ngày. Như vậy tiên lượng tốt. Trong thể nặng, bệnh bắt đầu từ màn hầu và lan rộng ra khắp họng, lan đến các chi, lan đến gáy và có thể đưa đến tử vong. c. Nguyên nhân. Như chúng ta đã nói ở phần trên, hầu hết các trường hợp viêm đa dây thần kinh họng đều do bạch hầu. Nhưng trong một số trường hợp đặc biệt, liệt họng còn có thể do (bôtulit hoặc istêri) Botulism hoặc Hysteria. (Bôtulit)Botulism tức là ngộ độc gây ra bởi vi trùng yếm khí (botulinus) botilinum sống trong những hộp thòt hỏng. Chúng ta nghó đến(Bôtulit)Botulism vì bệnh nhân có ăn đồ hộp hoặc thòt ướp để lâu ngày, sau đó bò đau bụng, tiêu chảy rồi táo bón, khô niêm mạc miệng, liệt họng đi đôi với liệt nhãn cầu. Toàn thể trạng rất mệt mỏi, không muốn cử động chân tay. Trong (istêri) Hysteria, hội chứng liệt màn hầu họng xuất hiện một cách đột ngột, khác hẳn với liệt do bạch hầu trong đó các triệu chứng xuất hiện một cách lần lượt. d. Điều trò. Người ta hay dùng vitamin B l và strychnin với liều lượng tăng dần để chữa bại liệt màn hầu họng do bạch hầu. Trong những thể kéo dài chúng ta có thể dùng phương pháp vật lý trò liệu như phun không khí nóng vào màn hầu hoặc áp điện ứng (faradisation) với một cực ở màn hầu và một cực ở gáy. 2. Liệt họng do bệnh tích thân dây thần kinh. Nếu bệnh tích của thân dây thần kinh IX, X khu trú ở phía trên xuất phát điểm của các nhánh họng thì sẽ có hiện tượng liệt màn hầu và thanh quản, tức hội chứng (Avelit) Avellis. Nguyên nhân có thể do giang mai (viêm màng não dây thần kinh), lao, u hay viêm màng nhện Triệu chứng tiếng nói hai giọng do liệt dây thần kinh quặt ngược là triệu chứng chính. Hiện tượng khó nuốt và nói giọng mũi chỉ là những triệu chứng phụ, không rõ rệt lắm. Khám họng thấy một nửa bên màn hầu sụp, lưỡi gà vẹo về bên lành, thành họng di động gần như bình thường, một nửa bên thanh quản bò liệt. Chúng tôi sẽ nói chi tiết vấn đề này ở bài liệt thanh quản. 3. Liệt họng do nhân hành não hay nhân trung ương. Các triệu chứng lâm sàng ở họng giống như trong liệt họng do viêm đa dây thần kinh nhưng thường kèm theo bại liệt các dây thần kinh khác. a. Bại liệt họng do nhân hành não. Các triệu chứng liệt xuất hiện sau đợt sốt hoặc xuất hiện một cách từ từ, ngày càng tăng. Bệnh này có thể gây ra bởi: - Bệnh bại liệt trẻ em P.A.A mà nó chỉ là một biến chứng hay một thể lâm sàng (viêm não xám dưới). - Bệnh rỗng tủy sống. - Bệnh xơ cột bên teo của (Sacô) Charcot mà hiện tượng liệt môi lưỡi thanh quản là một triệu chứng rất xấu. - U ở hành não. b. Liệt họng do nhân vỏ não hay liệt họng hành não giả hiệu. Bệnh vữa động mạch (athérome) gây ra nhuyễn não ở hồi trán lên hay ở bao trong (capsule interne) là nguyên nhân chính của liệt họng hành não giả hiệu. Trái với liệt họng hành não thật sự, liệt họng hành não giả hiệu xuất hiện một cách đột ngột sau vài cơn đột q, bệnh nhân thường bò bại liệt nửa bên người và khả năng trí tuệ cũng giảm sút. Tiên lượng của liệt họng hành não thật và liệt họng hành não giả hiệu nói chung là không tốt. Trong đa số trường hợp bệnh không chữa được. Riêng trong trường hợp liệt họng do giang mai động mạch não, penixilin và bismut có thể cho kết quả tốt. Còn trong những trường hợp như rỗng tủy sống, xơ cột bên teo cơ của (Sacô) Charcot â, nhuyễn não chúng ta kéo dài sự sống cho bệnh nhân bằng cách dùng ống cao su bơm thức ăn lỏng vào thực quản, giúp bệnh nhân không đói và không bò viêm phổi. III. Co thắt họng. Co thắt họng được chia làm ba loại: co thắt phản xạ, co thắt cứng, co thắt rung. 1. Co thắt phản xạ. Co thắt phản xạ thường gặp ở những người bò viêm họng mãn tính do ăn gia vò quá nhiều hoặc hút thuốc lá nhiều hoặc nghiện rượu. Trương lực cơ họng tăng quá mức làm cho bệnh nhân có cảm gíac bò nghẽn, khó nuốt. Đôi khi có hiện tượng chảy nhiều nước bọt và khí thực. Co thắt phản xạ có thể xuất hiện khi bò cảm xúc mạnh và bất ngờ, thí dụ như đang ăn mà nhận được tin quá mừng hay tin rất buồn. Sự giảm canxi trong máu cũng có thể gây ra co thắt họng giống như co thắt phản xạ. 2. Co thắt cứng. Co thắt cứng thường gặp trong bệnh uốn ván hoặc bệnh dại. Đây là viêm dây thần kinh đo độc tố của vi trùng hay virut. Các cơ khít họng co thắt, cứng lại khi uống nướùc, nước không vào thực quản được. Bệnh nhân khát nước nhưng đồng thời rất sợ nước: chỉ nhìn thấy nước cũng đủ gây ra cơn co thắt họng rất đau (bệnh dại). Co thắt cũng có thể thấy trong bệnh (istêri) Hysteria. 3. Co thắt rung (Myoclonie). Co thắt rung còn được gọi là giật cơ. Các cơ không co thắt liên tục mà chỉ giật tạo thành những rung chuyển riêng lẻ với nhòp độ không đều, có khi nửa phút một lần, có khi mười phút một lần Co thắt rung thường xuất hiện ở màn hầu do sự giật cơ của cơ bao vòi ngoài, cơ búa, tạo ra tiếng kêu mà bệnh nhân và người ngoài đều có thể nghe được. Giật cơ ở màn hầu có thể kết hợp với giật cơ ở thanh quản hay ở mặt mà người ta gọi là máy cơ (tic). Nguyên nhân của giật cơ là bệnh tích ở dưới các trung tâm vỏ não hoặc các nhân răng và nhân trám của tiểu não trong bệnh viêm não. (istêri) Hysteria cũng có thể gây ra giật cơ màn hầu. 4. Điều trò. Thuốc brômua và atropin có tác dụng đối với những người dễ bò kích thích thần kinh. Glucônat canxi 10% tiêm vào mạch máu (l0 ml) làm giảm giật cơ cho những kích cơ đòa tetani. Trong các bệnh uốn ván, bệnh dại, viêm não, viêm họng chúng ta phải điều trò nguyên nhân. . Bài 28: RỐI LOẠN THẦN KINH HỌNG Phần lớn các chi nhánh của những dây thần kinh hỗn hợp IX, X, XI kết hợp với nhau thành mớ rối chung quanh họng để thu nhận cảm giác. nhánh họng của ba dây thần kinh hỗn hợp và gây ra bại liệt họng màn hầu một cách thuần túy. Đây là loại viêm đa dây thần kinh. Như vậy có ba loại liệt họng: liệt họng do viêm đa dây thần kinh, . liệt họng do bệnh tích thân dây thần kinh và liệt họng do bệnh tích các nhân hành não. 1. Liệt họng do viêm đa dây thần kinh. Nguyên nhân của liệt họng màn hầu phần lớn là viêm đa dây thần kinh