Bài 8: CHẢY MÁU CAM (EPISTXIS) Niêm mạc mũi dễ chảy máu vì nơi đây có nhiều mạch máu tập trung và mạng lưới mao mạch cũng rất dày. Các động mạch vách ngăn quy tụ vào một điểm ở phía trước và dưới vách ngăn, cách cửa mũi độ 15 mm, được gọi là vết mạch Kisselbach. Mỗi bên vách ngăn có một bớt như vậy. Các mao mạch này rất nông nên khi cho ngón tay vào ngoáy mũi có thể làm nó chảy máu. Trên lâm sàng, chảy máu cam được phân ra ba loại. I. Phân loại. 1. Chảy máu cam do vết Kisselbach Nguyên nhân: chấn thương nhẹ như ngoáy mũi, cậy dỉ mũi hoặc những bệnh nhiễm trùng như cúm, thương hàn; người khỏe mạnh mao mạch ở vùng này cũng có thể tự nhiên bò vỡ. Soi mũi trước sẽ thấy máu chảy ra từ vết Kisselbach hoặc động mạch mũi khẩu cái. Máu chảy không nhiều, chảy từng giọt và có xu hướng tự cầm. Bệnh hay tái diễn nhiều lần. Loại chảy máu cam này thường thấy ở trẻ em và tiên lượng nhẹ. 2. Chảy máu cam do động mạch. Ở vách ngăn có nhiều động mạch: động mạch sàng, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái trên, động mạch mũi khẩu cái. Những động mạch này đều có thể bò vỡ trong các bệnh tăng huyết áp, xơ động mạch, suy gan Đây là những bệnh nhân gần năm mươi tuổi, máu cam thường chảy về ban đêm, chảy nhiều và kéo dài nhưng ít nguy hiểm. Bệnh nhân thường hay nuốt máu, sau đó lại nôn ra máu đen, có vẻ sợ hãi, vật vã nhưng mạch vẫn đập mạnh và không nhanh. Soi mũi khó thấy được xuất phát điểm của cháy máu vì nó thường ở trên cao và về phiá sau. Ngoài ra động mạch sàng (thuộc hệ thống động mạch cảnh trong) cũng cỏ thể bò vỡ, nhất là trong chấn thương và gây ra chảy máu cam khó cầm. 3. Chảy máu tỏa lan do mao mạch. Máu chảy rỉ khắp mêm mạc mũi, không có điểm nhất đònh. Trường hợp này thường thấy trong các bệnh ban xuất huyết (purpura), bệnh ưa chảy máu, bệnh bạch cầu cấp hoặc thương hàn, bệnh sốt xuất huyết II. Điều trò. Nếu bệnh nhân bò chảy máu cam, trước hết phải cầm máu cho bệnh nhân rồi tìm nguyên nhân của bệnh. Nếu là chảy máu cam nhẹ: chảy máu ở vết Kisselbach hay ở động mạch mũi khẩu cái (động mạch này đi từ sàn mũi lên vách ngăn) có thể dùng những biện pháp sau đây: - Dùng 2 ngón tay bóp 2 cánh mũi lại làm cho vết Kisselbach bò đè bẹp. - Dùng bấc thấm antipyrin 20% nhét chặt hố mũi và tiền đình. - Đốt bằng “hạt trai” nitrat bạc (AgNO 3 ) (cách làm “hạt trai”: lấy một cái que trâm đầu tù, đem nướng đỏ đầu rồi chấm vào bút chì nitrat bạc. Muối bạc chảy ra và đọng lại thành một hạt nhỏ óng ánh ở đầu que trâm). Chỉ cần dí “hạt trai” đó vào chỗ mũi đang rỉ máu là xong. Có thể thay thế nitrat bạc bằng côte-điện. Nếu là chảy máu nhiều do vỡ động mạch, do bệnh chậm đông máu thì phải dùng đến những biện pháp tích cực hơn như là nhét mũi trước hoặc mũi sau hoặc thắt động mạch. 1. Nhét mũi trước. Dụng cụ: đèn Clar, kềm Lubê-Bacbông (Lubet-Barbon) spêculum mũi, 10cm bấc khổ l,5cm, dầu gômênol 3%, kẹp khuỷu, dụng cụ đè lưỡi. Cách làm: Trước tiên cho bệnh nhân xì mũi cho sạch máu và đặt vào mũi bấc dài l0cm thấm côcain 6% có tác dụng làm co niêm mạc và giảm đau khi đút nút mũi. Sau vài phút rút bấc côcain ra, dùng spêculum banh lỗ mũi ra nhìn xem có vẹo vách ngăn hoặc mào vách ngăn không. Cần biết trước những dò hình này để tránh chọc cặp vào làm chảy máu thêm. Lấy bấc thấm dầu gômênol và bẻ gập lại, cách đầu tự do 15cm. Dùng kềm Lubê-Bacbông nhét đoạn gập của bấc sâu vào trong mũi 8cm qua spêculum. Như vậy hai đầu bấc sẽ thòi ra ở cửa mũi, một đầu dài một đầu ngắn và hình thành một cái võng ở tận trong đáy của hố mũi. Tiếp tục nhét mối dài vào hố mũi, bắt đầu nhét ở phía trên và sau (nhét thật sâu) rồi đến phía dưới sau, cuối cùng là phía trước ra đến tận tiền đình. Nên xếp bấc theo hình chữ chi. Khi nhét bấc, tay trái cầm spêculum ghì vào lỗ mũi và lấy ngón tay cái giữ đầu ngắn lại để nó không tụt vào hố mũi. Nên nhét chặt và không để có khoảng cách chết. Nhờ có võng giữ lại nên bấc sẽ không rơi xuống họng. Sau đó cắt bấc còn thừa và vùi cái đầu ngắn vào trong sâu, chỉ để đầu dài mấp mé ở cửa mũi, như vậy sau này rút bấc sẽ không kéo nhầm, tránh làm bệnh nhân đau và chảy máu. Sau khi nhét mũi phải đè lưỡi và soi họng nhiều lần xem máu còn chảy không. Nếu máu còn chảy xuống thành sau họng, bác só chưa được phép rời bệnh nhân. Nếu sau nửa giờ mà máu còn chảy, phải rút bấc ra và làm thủ thuật đút nút mũi sau. Phương pháp cải tiến: có thể đút nút mũi trước bằng một cái túi cao su (ngón tay của găng cao su). Cho túi cao su vào mũi, dùng spêculum banh miệng túi ra nhét bấc vào túi cao su qua spêculum. Rút bấc: không nên để bấc mũi quá 48 giờ, nên lấy ra sau 24 giờ nếu có sốt. Trong khi tháo bấc ra phải thật chậm. Tốt nhất nên để bệnh nhân nằm nghiêng, có một quả đậu hứng dưới mũi, bác só nên ngồi và kéo bấc ra từ từ, từng đoạn, mỗi đoạn không quá 5cm, sau mỗi đoạn nghỉ 5 phút. Nếu thấy chảy máu thì cắt bớt đoạn ngoài cách lỗ mũi 5cm rồi nhét trở vào mũi hoặc nhỏ nước oxy vào mũi để chiều hoặc hôm sau sẽ lấy tiếp. Rút bấc như vậy thường mất 20 đến 30 phút. 2. Nhét mũi sau. Nếu chảy máu cam do thương tổn ở phía sau và trên của hố mũi hoặc đã nhét mũi trước rồi mà không hiệu qủa hoặc hố mũi bò che kín bởi dò hình vách ngăn (vẹo vách ngăn, mào vách ngăn) thì phải áp dụng thủ thuật nhét mũi sau. Theo phương pháp này, người ta đút nút kín cả cửa trước lẫn cửa sau của hố mũi làm cho máu không có lối thoát, máu ứ bên trong sẽ đông lại làm tắc mạch máu. Dụng cụ: ngoài những dụng cụ dùng cho nhét mũi trườc cần có thêm một cái ống Nêlatông nhỏ bằng cao su, một miếng gạc hình trụ đường kính 2cm, chiều cao 3cm buộc vào một sợi chỉ chắc dài 25cmvà một miếng gạc hình trụ đường kính 1cm. Cách làm: Đặt ống thông Nêlatông vào lỗ mũi bên chảy máu, đẩy nó xuống đến họng. Bảo bệnh nhân hả miệng, dùng kềm Lubê- Bacbông cặp đầu ống cao su ra đằng miệng. Buộc sợi chỉ của miếng gạc to vào đầu ống Nêlatông. Kéo ống Nêlatông ngược lại từ họng lên mũi, miếng gạc bò sợi chỉ lôi đi từ miệng vào họng lên vòm mũi họng, nút vào cửa mũi sau. Khi miếng gạc qua eo màn hầu có thể gặp khó khăn, nên lấy ngón tay trỏ phải đẩy nó về phía trên và sau để vượt qua chỗ hẹp. Tay trái cầm ống Nêlatông và sợi chỉ kéo về phía trườc. Tháo sợi chỉ ra khỏi ống cao su và buộc chặt nó vào miếng gạc thứ hai, miếng này đút kín lỗ mũi trước. Phương pháp cải tiến: để tránh khoảng chết giữa miếng gạc sau và miếng gạc trước, có thể nhét bấc vào đầy hố mũi (như là nhét mũi trước) trước khi đút nút và buộc giây lỗ mũi trước. Điểm quan trọng là khi nhét mũi trước phải luôn luôn kéo miếng gạc trong vòm mũi họng về phía trước (phải luôn giữ sợi dây căng thẳng), làm cho nó áp chặt vào cửa mũi sau, có như vậy phương pháp nhét mũi sau mới có tác dụng. Trước khi áp dụng phương pháp nhét mũi sau nên cho ngón tay trỏ vào sờ vòm mũi họng đánh giá kích thước của cửa mũi sau và chọn miếng gạc tương xứng. Nếu dùng miếng gạc bé sẽ không bòt kín được cửa mũi sau và máu sẽ tiếp tục chảy sau khi làm thủ thuật. Tốt hơn hết là nên chọn miếng gạc to nhất có thể chui qua eo màn hầu được và miếng gạc không nên quá cứng để có thể ôm chặt và bòt kín cửa mũi sau. Nếu nhét mũi rồi mà máu vẫn còn chảy (trường hợp chảy máu cam khó cầm), phải buộc động mạch hàm trong ở hố chân bướm hàm. Phương pháp này đòi hỏi phải đục thành trước và thành sau xoang hàm để vào hồ chân bướm hàm. Trong trường hợp đã dùng hết những biện pháp nói trên nhưng vẫn không cầm máu được, chúng ta rạch bờ trong của hố mắt tìm đọng mạch sàng trước và động mạch sau rồi buộc hoặc đóng điện hai động mạch này lại. Thắt động mạch cảnh ngồi: Sau khi cầm máu xong tiến hành điều trò bằng thuốc tiêm posthypo-physe 1ml (làm co mạch máu), tiêm hêmocoagulen 5ml hoặc sistonal 5 ml (giúp đông máu), tiêm tinh chất tiểu cầu, vitamin K, vitamin C… Nếu không có những thuốc nói trên có thể thay bằng máu tươi, truyền máu nhiều lần với liều lượng nhỏ (60ml) có tác dụng cầm máu rất tốt. Gần đây, người ta dùng hydrococtison l00mg tiêm vào mạch máu để điều trò chảy máu cam khó cầm. Mỗi ngày có thể tiêm ba lần l00mg, tiêm trong một hoặc hai ngày. Nếu huyết áp giảm (tối đa dưới 9cm) phải truyền máu và dung dòch glucoza ưu trương cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. Riêng trong trường hợp tăng huyết áp thì không cần truyền máu, dùng một ít dung dòch Natri clorua là đủ. Chảy máu cam chỉ là một triệu chứng, để tránh tái phát cần phải tìm ra nguyên nhân và giải quyết nó. Những nguyên nhân gây chảy máu cam có thể là viêm mũi tiền đình, mao mạch vỡ, chấn thương mũi, huyết áp cao, viêm mãn tính, các bệnh về máu (bạch cầu cấp, suy tủy), suy gan (máu chậm đông), sốt rét, thương hàn… . xuất huyết II. Điều trò. Nếu bệnh nhân bò chảy máu cam, trước hết phải cầm máu cho bệnh nhân rồi tìm nguyên nhân của bệnh. Nếu là chảy máu cam nhẹ: chảy máu ở vết Kisselbach hay ở động mạch mũi. khi cho ngón tay vào ngoáy mũi có thể làm nó chảy máu. Trên lâm sàng, chảy máu cam được phân ra ba loại. I. Phân loại. 1. Chảy máu cam do vết Kisselbach Nguyên nhân: chấn thương. trước sẽ thấy máu chảy ra từ vết Kisselbach hoặc động mạch mũi khẩu cái. Máu chảy không nhiều, chảy từng giọt và có xu hướng tự cầm. Bệnh hay tái diễn nhiều lần. Loại chảy máu cam này thường