Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TĂNG ÁP LӴC TƬNH MҤCH CӰA 1-Ĉҥi cѭѫng: 1.1-Giҧi phүu sinh lý tƭnh mҥch cӱa: Tƭnh mҥch cӱa dài khoҧng 6-8 cm, bҳt ÿҫu tӯ nѫi hӝi lѭu cӫa tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên và tƭnh mҥch lách ӣ phía sau cә tuӷ (hình 1). Hình 1- Gi̫i ph̳u tƭnh m̩ch c͵a Trong cuӕng gan (dây chҵng gan-vӏ), tƭnh mҥch cӱa là thành phҫn nҵm sau cùng. 430 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tƭnh mҥch mҥc treo tràng dѭӟi, mһc dù có nhiӅu thay ÿәi vӅ giҧi phүu, nhѭng thѭӡng ÿә vào tƭnh mҥch lách nѫi gҫn hӝi lѭu giӳa tƭnh mҥch lách và tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên. Tƭnh mҥch vӏ trái và vӏ phҧi (tƭnh mҥch vành vӏ), dүn lѭu máu tӯ bӡ cong nhӓ dҥ dày, cNJng ÿә vӅ tƭnh mҥch cӱa. Gan là tҥng duy nhҩt cӫa cѫ thӇ có sӵ pha trӝn giӳa máu ÿӝng và tƭnh mҥch. Lѭu lѭӧng máu ÿӃn gan trung bình 1 lít/phút (chiӃm ¼ cung lѭӧng tim). Máu tƭnh mҥch cӱa chiӃm 2/3 lѭu lѭӧng máu ÿӃn gan, nhѭng chӍ chiӃm 1/3 lѭӧng oxy cung cҩp cho tӃ bào gan. Lѭu lѭӧng máu tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc kiӇm soát gián tiӃp bӣi sӵ co hay dãn ÿӝng mҥch tҥng. Sӵ co thҳt hay dãn ÿӝng mҥch gan, ngѭӧc lҥi, chӏu sӵ chi phӕi cӫa th ҫn kinh giao cҧm và catecholamine lѭu hành trong tuҫn hoàn. Ĉӝng mҥch gan có thӇ dãn ÿӇ bù trӯ vӟi sӵ giҧm lѭӧng máu tƭnh mҥch cӱa do sӕc, giҧm thӇ tích tuҫn hoàn, co thҳt ÿӝng mҥch thân tҥng, hay thông nӕi cӱa-chӫ. Tuy nhiên, nӃu lѭu lѭӧng máu tƭnh mҥch cӱa bӏ giҧm kéo dài, sӵ thiӃu hөt các chҩt cҫn thiӃt cho quá trình chuyӇn hoá và phát triӇn cӫa tӃ bào gan (thí dө insulin) sӁ dүn ÿӃn suy gan, xѫ gan. 1.2-Tăng áp tƭnh mҥch cӱa: Áp lӵc tƭnh mҥch cӱa bình thѭӡng vào khoҧng 3-6 mmHg. Áp lӵc tƭnh mҥch cӱa sӁ tăng thoáng qua khi ăn, vұn ÿӝng hay làm nghiӋm pháp Valsava. Khi áp lӵc tăng trên 10 mmHg, bҳt ÿҫu xuҩt hiӋn thông nӕi cӱa chӫ thông qua các tƭnh mҥch bàng hӋ. Sӵ hình thành và dãn cӫa các tƭnh mҥch bàng hӋ, kӃt quҧ cӫa tăng áp lӵc trong hӋ cӱa, ÿѭӧc cho là kӃt qu ҧ cӫa sӵ tân tҥo mҥch máu. Quan trӑng nhҩt là tƭnh mҥch vành vӏ và tƭnh mҥch vӏ ngҳn, hai tƭnh mҥch chӏu trách nhiӋm giҧi áp máu tƭnh mҥch cӱa sang tƭnh mҥch ÿѫn thông qua các tƭnh mҥch bàng hӋӣ lӟp dѭӟi niêm cӫa dҥ dày và thӵc quҧn. Sӵ tái thông thѭѫng tƭnh mҥch rӕn sӁ giҧi áp máu tƭnh mҥch cӱa sang tƭnh mҥch thѭӧng vӏ, tҥo ra s ӵ phình dãn cӫa các tƭnh mҥch trên thành bөng mà chúng ta gӑi là dҩu hiӋu “ÿҫu sѭá”. Thông cӱa-chӫ còn có thӇ xҧy ra thông qua các tƭnh mҥch sau phúc mҥc và hұu môn-trӵc tràng. Sӵ phình dãn các tƭnh mҥch bàng hӋ là hұu quҧ tҩt yӃu cӫa sӵ tăng áp tƭnh mҥch cӱa kéo dài tác ÿӝng lên mӝt thành mҥch có kháng lӵc thҩp. Khi áp lӵc tăng trên 12 mmHg, sӵ căng dãn thành mҥch mӓng manh cӫa các tƭnh mҥch bàng hӋÿӫÿӇ gây vӥ các tƭnh mҥch này. Ba yӃu tӕ quyӃt ÿӏnh nguy cѫ vӥ các tƭnh mҥch bàng hӋ: áp lӵc trong lòng mҥch, kích thѭӟc cӫa chúng và ÿӝ dày cӫa lӟp niêm mҥc phӫ lên chúng. Vӏ trí vӥ trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp là là các dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn. Tuy nhiên sӵ vӥ các dãn tƭnh mҥch có thӇ xҧy ra ӣ các vӏ trí khác (phình vӏ, hang vӏ, tá tràng, ÿҥi tràng, trӵc tràng). Nguyên nhân gây tăng áp tƭnh mҥch cӱa có thӇÿѭӧc phân lo ҥi tuǤ theo vӏ trí tѭѫng ÿӕi cӫa tәn thѭѫng so vӟi xoang tƭnh mҥch trung tâm trong khoҧng cӱa cӫa gan. Trên lâm sàng, cách phân loҥi thông dөng là phân loҥi theo vӏ trí tѭѫng ÿӕi so vӟi gan. Theo cách này, tăng áp lӵc tƭnh mҥch cӱa có thӇ có nguyên nhân trѭӟc gan, tҥi gan hay sau gan. Nguyên nhân trѭӟc gan bao gӗm huyӃt khӕi tƭnh mҥch cӱa, huyӃt khӕi tƭnh mҥch lách, chèn ép tƭnh mҥch cӱa tӯ bên ngoài bӣi khӕi u tân sinh cӫa ÿѭӡng m ұt, tuӷ hay các di căn. Các nguyên nhân sau gan chính cӫa tăng áp tƭnh mҥch cӱa bao gӗm suy tim phҧi, viêm màng ngoài tim co thҳt, hӝi chӭng Budd-Chiari. Nguyên nhân phә biӃn nhҩt cӫa tăng áp tƭnh mҥch cӱa là xѫ gan. Hai nguyên nhân chính dүn ÿӃn xѫ gan là nghiӋn rѭӧu và viêm gan do virus (hepatitis B và C). Các nguyên nhân 431 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 khác cӫa xѫ gan, ít gһp hѫn, có thӇ kӇÿӃn sau ÿây: viêm gan tӵ miӉn, tәn thѭѫng gan do thuӕc, xѫ gan mұt nguyên phát và thӭ phát, bӋnh xѫ hoá ÿѭӡng mұt nguyên phát, bӋnh lҳng ÿӑng chҩt sҳt (hemochromatosis) hay ÿӗng (bӋnh Wilson) trong mô gan, thiӃu alpha 1-antitrypsin, tҳc nghӁn tƭnh mҥch trên gan…(bҧng 1). Có nhiӅu bӋnh lý gây huyӃt khӕi tƭnh mҥch cӱa. Nguyên nhân cӫa huyӃt khӕi tƭnh mҥch cӱa thѭӡng nhҩt là bӋ nh lý ác tính cӫa gan, ÿѭӡng mұt, tuӷ, dҥ dày. Các nguyên nhân khác: chҩn thѭѫng, viêm phúc mҥc, viêm ÿѭӡng mұt hѭӟng lên, viêm túi thӯa, viêm ruӝt thӯa, viêm tuӷ cҩp, estrogen, tình trҥng mҩt nѭӟc nһng, rӕi loҥn ÿông máu (tăng ÿông)… Tƭnh mҥch lách có thӇ bӏ huyӃt khӕi do u bѭӟu, chҩn thѭѫng, viêm tuӷ cҩp HuyӃt khӕi tƭnh mҥch lách gây ra mӝt thӇ tăng áp tƭnh mҥch cӱa ÿһc biӋt g ӑi là tăng áp tƭnh mҥch cӱa phiá bên trái. Hӝi chӭng Budd-Chiari là nguyên nhân gây tăng áp tƭnh mҥch cӱa sau gan hiӃm gһp. Bҧn chҩt cӫa hӝi chӭng Budd-Chiari là sӵ tҳc nghӁn các tƭnh mҥch gan. Sӵ tҳc nghӁn tƭnh mҥch gan có thӇ do huyӃt khӕi (thӇ cҩp tính) hay do các bӋnh lý viêm nhiӉm tҥi chӛ hay toàn thân, u bѭӟu…(thӇ mãn tính). 1-Nguyên nhân tr˱ͣc xoang: a-Ngoài gan: Huy͇t kh͙i tƭnh m̩ch c͵a Huy͇t kh͙i tƭnh m̩ch lách B̭t s̫n ḇm sinh hay h́p tƭnh m̩ch c͵a Chèn ép tƭnh m̩ch c͵a tͳ bên ngoài (kh͙i u) b-Trong gan: X˯ hoá gan ḇm sinh X˯ gan m̵t nguyên phát Sán lá gan (schistosomiasis) B͏nh sarcoid 2-Nguyên nhân t̩i xoang: Viêm gan nhi͍m mͩ (steatohepatitis) B͏nh Wilson 3-Nguyên nhân sau xoang: a-Trong gan: H͡i chͱng Budd-Chiari X˯ gan m̵t thͱ phát X˯ gan do r˱ͫu (Laennec cirrhosis) X˯ gan sau viêm gan Chͱng nhi ͍m s̷c t͙ s̷t (hemochromatosis) b-Ngoài gan: H͡i chͱng Budd-Chiari T̷c nghͅn tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi Suy tim ph̫i Viêm màng ngoài tim co th̷t Hͧ van ba lá 4-Tăng l˱u l˱ͫng tƭnh m̩ch c͵a: Dò ÿ͡ng m̩ch- tƭnh m̩ch c͵a Dò ÿ͡ng m̩ch- tƭnh m̩ch vùng quanh tuͻ Lách kh͝ng l͛ B̫ng 1- Nguyên nhân cͯa tăng áp tƭnh m̩ch c͵a (phân lo̩i theo v͓ trí t˱˯ng ÿ͙i so vͣi xoang tƭnh m̩ch trung tâm) Hұu quҧ và biӃn chӭng cӫa xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa (hình 2,3): o Tình trҥng tăng áp tƭnh mҥch cӱa dүn ÿӃn dãn và vӥ các tƭnh mҥch bàng hӋ (trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp là vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn). 50% BN bӏ xѫ gan có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, và cӭ mӛi năm, có 5-15% BN có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn mӟi. Dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn sӁ hình thành ӣ tҩt cҧ các BN xѫ gan, nhѭng chúng chӍ vӥӣ 1/3 sӕ BN này. Vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn là mӝt biӃn chӭng nһng. TӍ lӋ tӱ vong cӫa BN bӏ vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, nӃu không có xѫ gan, là 5-10%. NӃu có xѫ gan, tӍ lӋ này lên ÿӃn 40-70%, tuǤ thuӝc vào mӭc ÿӝ suy gan (5% nӃu suy ÿӝ A, 25% nӃu suy ÿӝ B, trên 50% nӃu suy ÿӝ C). Ӣ BN bӏ vӥ dãn tƭnh mҥ ch thӵc quҧn, 40% tӵ ngѭng chҧy máu, nhѭng 30% sӁ chҧy máu trӣ lҥi trong vòng 6 tuҫn và 70% trong vòng 1 năm. NӃu tƭnh mҥch thӵc quҧn dãn không vӥ tái phát sau 6 tuҫn, tiên lѭӧng tӱ vong cӫa BN tѭѫng ÿѭѫng ngѭӡi chѭa hӅ bӏ vӥ tƭnh mҥch thӵc quҧn trѭӟc ÿó. 432 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Sinh lý b͏nh cͯa tăng áp tƭnh m̩ch c͵a o ThiӃu máu (do xuҩt huyӃt tiêu hoá, do cѭӡng lách phӕi hӧp, do tuӹ xѭѫng bӏӭc chӃ…). o Rӕi loҥn ÿông máu (do thiӃu các yӃu tӕÿông máu bình thѭӡng ÿѭӧc tәng hӧp ӣ gan). o Tình trҥng cѭӡng aldosterol (biӇu hiӋn bҵng giҧm natri và kali huyӃt tѭѫng và nhiӉm kiӅm chuyӇn hoá). o Báng bөng ӣ BN bӏ xѫ gan ÿѭӧc cho là hұu quҧ cӫa sӵ kӃt hӧp giӳa bҩt thѭӡ ng chӭc năng thұn (ӭ natri) và tăng áp lӵc tƭnh mҥch cӱa. 50% BN bӏ xѫ gan sӁ có báng bөng trong vòng 10 năm sau ÿó. 50% BN xѫ gan có báng bөng sӁ tӱ vong trong vòng hai năm. o Viêm phúc mҥc nguyên phát: là tình trҥng nhiӉm trùng dӏch báng không tìm ÿѭӧc nguӗn gây bӋnh. Ӣ ngѭӡi lӟn, hҫu hӃt BN bӏ viêm phúc mҥc nguyên phát 433 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 có xѫ gan tăng áp lӵc tƭnh mҥch cӱa, trong ÿó giai ÿoҥn C chiӃm 70%. Ӣ trҿ em, hӝi chӭng thұn hѭ và bӋnh lupus ban ÿӓ hӋ thӕng là hai yӃu tӕ nguy cѫ cӫa viêm phúc mҥc nguyên phát. Viêm phúc mҥc nguyên phát cNJng có thӇ xҧy ra ӣ nhӳng BN báng bөng, thí dө nhѭ suy tim phҧi hay hӝi chӭng Budd-Chiari. Hình 3-Nhͷng bi͋u hi͏n chính cͯa x˯ gan tăng áp tƭnh m̩ch c͵a o Hӝi chӭng gan thұn: sӵ suy giҧm chӭc năng thұn cҩp tính (thiӇu niӋu cҩp) xҧy ra ӣ BN có bӋnh lý gan mãn tính có báng bөng và tăng áp tƭnh mҥch cӱa, hұu quҧ cӫa sӵ co thҳt ÿӝng mҥch thұn. Nguyên nhân cӫa sӵ co thҳt ÿӝng mҥch thұn chѭa ÿѭӧc biӃt rõ. Ngѭӡi ta nhұ n thҩy có sӵ tăng hoҥt cӫa hӋ thӕng renin- angiotensin-aldosterone và hӋ thҫn kinh giao cҧm ӣ BN có hӝi chӭng gan thұn. 434 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ĉây là biӃn chӭng có tiên lѭӧng kém và các biӋn pháp ÿiӅu trӏ thѭӡng không có kӃt quҧ. YӃu tӕ thuұn lӧi ÿӇ hӝi chӭng gan thұn xuҩt hiӋn bao gӗm: mҩt cân bҵng ÿiӋn giҧi (nôn ói, tiêu chҧy, dùng thuӕc lӧi tiӇu), xuҩt huyӃt tiêu hoá (vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn hay loét dҥ dày-tá tràng) và nhiӉm trùng (ÿһc biӋt là viêm phúc mҥc nguyên phát). o BӋnh lý não: biӇu hiӋn bҵng tình trҥng thay ÿәi nhân cách, suy giҧm nhұn thӭc và tѭ duy, và suy giҧm tri giác. Nguyên nhân ÿѭӧc cho là do amoniac và GABA (gamma-aminobutyric acid), ÿѭӧc sҧn xuҩt tӯ ruӝt, không ÿѭӧc chuyӇn hoá hay bҩt hoҥt tҥi gan. YӃu tӕ thuұn lӧi ÿӇ bӋnh lý não xuҩt hiӋn bao gӗm mҩt cân bҵng nѭӟc và ÿiӋn giҧi, xuҩt huyӃt tiêu hoá, nhiӉm trùng, tình trҥng táo bón và các loҥi thuӕc ӭc chӃ hӋ thҫn kinh trung ѭѫng (thuӕc an thҫn, thuӕc giҧm ÿau nhóm gây nghiӋn…) Hҫu hӃt tăng áp lӵc tƭnh mҥch cӱa là do gan bӏ xѫ. Ӣ Bҳc Mӻ, phҫn lӟn xѫ gan là do rѭӧu. NӃu do virus, tӍ lӋ BN bӏ nhiӉm virus gây viêm gan C cao hѫn nhiӉm virus gây viêm gan B. Trên thӃ giӟi, tӍ lӋ xѫ gan do virus (phҫn lӟn là virus viêm gan B) cao hѫn so vӟi các nѭӟc Châu Âu và Bҳc Mӻ. VӅ giӟi tính, nӃu xѫ gan do rѭӧu, tӍ lӋ nam: nӳ mҳc bӋnh là 2:1. NӃu x ѫ gan mұt nguyên phát, 90% BN là nӳ. 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: BN bӏ xѫ gan có thӇ không có triӋu chӭng gì trong thӡi gian nhiӅu năm. Mӝt sӕ BN có cҧm giác mӋt mӓi, chán ăn, gҫy sút, sөt cân…NӃu BN bӏ xѫ gan mұt, triӋu chӭng vàng da tҳc mұt là triӋu chӭng chӫ yӃu. Khi thăm khám lâm sàng, phҫn lӟn BN có dҩu hiӋu suy dinh dѭӥng. Nguyên nhân cӫa suy dinh dѭӥng là do kém ăn uӕng, kém hҩp thu mӥ và các vitamin tan trong mӥ (do giҧm bài tiӃt mұt hay do suy tuӷ phӕi hӧp, nӃu BN nghiӋn rѭӧu). Gan to và chҳc có thӇ sӡÿѭӧc dѭӟi bӡ sѭӡn, nhѭng gan cNJng có thӇ bӏ teo và rҩt khó ÿӇ có thӇ sӡ thҩy. Các dҩu hiӋu khác, nӃu có, cNJng không có tính chҩt ÿһc hiӋu cho xѫ gan (bҧng 2, hình 3). BN có tăng áp tƭnh mҥch cӱa có thӇ cNJng không có triӋu chӭng cho ÿӃn khi xuҩt hiӋn biӃn chӭng. Các triӋu ch ӭng có thӇ gһp trong tăng áp tƭnh mҥch cӱa bao gӗm: bөng căng tӭc (báng bөng), lách to, dãn tƭnh mҥch trên thành bөng… Phҫn lӟn BN bӏ xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa nhұp viӋn vì các biӃn chӭng. TuǤ vào biӃn chӭng xҧy ra, bӋnh cҧnh lâm sàng khi nhұp viӋn có thӇ là: o Xuҩt huyӃt tiêu hoá (vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn) o Ĉau bөng cҩp (viêm phúc mҥc nguyên phát) o Tri giác giҧm sút (bӋnh lý não) o TiӇu ít (hӝi chӭng gan thұn) B͏nh s͵ Lâm sàng Vàng da (x˯ gan m̵t) Nghi͏n r˱ͫu (x˯ gan do r˱ͫu) Truy͉n máu (x˯ gan do virus) Gia ÿình có ng˱ͥi m̷c b͏nh gan (b͏nh gan di truy͉n: b͏nh Wilson, hemochromatosis) Thi͇u máu Phù chân Sao m̩ch Ĉ͗ lòng bàn tay Gan to, ch̷c 435 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Báng bͭng Lách to Dãn tƭnh m̩ch thành bͭng Dãn tƭnh m̩ch tr͹c tràng Teo tinh hoàn Teo c˯ Nͷ hoá tuy͇n vú Co rút Dupuytren(*) (*): tình tr̩ng co rút bàn tay làm cho bàn tay b͓ bi͇n d̩ng ͧ t˱ th͇ c̯m n̷m. Nguyên nhân là do s͹ hình thành mô śo x˯ͧ lͣp m̩c bao quanh các gân g̭p bàn tay, làm cho lͣp m̩c này dày lên và co l̩i. Hi͏n t˱ͫng co rút Dupuytren có th͋ g̿p ͧ ng˱ͥi ti͋u ÿ˱ͥng, b͓ÿ͡ng kinh hay nghi͏n r˱ͫu. Co rút Dupuytren th˱ͥng x̫y ra ͧ bàn tay (ÿ̿c bi͏t là ngón thͱ t˱). Co rút Dupuytren cNJng có th͋ x̫y ra ͧ bàn chân, ho̿c trong tr˱ͥng hͫp hi͇m g̿p, ͧ d˱˯ng v̵t (b ͏nh Peyronie). B̫ng 2- Cẖn ÿoán x˯ gan tăng áp tƭnh m̩ch c͵a trên lâm sàng 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-Các xét nghiӋm sinh hoá và huyӃt hӑc: Các xét nghiӋm sau ÿây có thӇ cho kӃt quҧ bҩt thѭӡng, tuy nhiên chúng không ÿһc hiӋu cho xѫ gan: o Nӗng ÿӝ albumin huyӃt tѭѫng giҧm và thӡi gian prothrombin kéo dài, phҧn ánh sӵ suy tӃ bào gan. o Nӗng ÿӝ globulin tăng o AST, ALT tăng nhҽ (thѭӡng không vѭӧt quá 300 UI/L). Trong xѫ gan do rѭӧu, tӍ lӋ AST:ALT ÿiӇn hình bҵng 2:1. o Bilirubin, phosphatase kiӅm bình thѭӡng hay tăng, phҧn ánh tình trҥ ng tҳc mұt có hiӋn diӋn hay không. o ThiӃu máu: thѭӡng ÿҷng bào, nhѭng cNJng có thӇ nhѭӧc sҳc hӗng cҫu nhӓ (chҧy máu ÿѭӡng tiêu hoá mãn), ÿҥi bào (thiӃu acid folic ӣ ngѭӡi nghiӋn rѭӧu) hay tán huyӃt (cѭӡng lách). o Tình trҥng cѭӡng lách cNJng có thӇ gây giҧm bҥch cҫu và giҧm tiӇu cҫu. 2.2.2-Siêu âm: Siêu âm là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán xѫ gan rҿ tiӅn, an toàn và có hiӋu quҧ. Siêu âm có thӇ ÿѭӧc s ӱ dөng ÿӇ tҫm soát xѫ gan. Dҩu hiӋu cӫa xѫ gan trên siêu âm: o Gan to, bӅ mһt gan gӗ ghӅ o Chu mô gan có phҧn âm thô, cҩu trúc chӫ mô gan bӏ biӃn dҥng o Lách to o Các tƭnh mҥch bàng hӋ Siêu âm Doppler ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ ÿánh giá dòng chҧy tƭnh mҥch cӱa. Dҩu hiӋu ÿiӇn hình cӫa xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa trên siêu âm Doppler là sóng dòng chҧy tƭnh mҥch cӱa bӏ “ép dҽp”. 2.2.3-CT và MRI: 436 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 CT và MRI ÿѭӧc chӍÿӏnh khi siêu âm chѭa cho kӃt luұn rõ ràng. Hình ҧnh giҧi phүu cӫa hӋ mҥch máu cӱa cNJng nhѭ các tƭnh mҥch thông nӕi sӁ thӇ hiӋn rõ ràng hѫn vӟi CT và MRI angiography. 2.2.4- Nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày: Nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày là chӍÿӏnh ÿҫu tiên khi nghi ngӡ có tăng áp tƭnh mҥch cӱa. Trên BN bӏ xѫ gan, dҩu hiӋu dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn khҷng ÿӏnh chҭ n ÿoán tăng áp tƭnh mҥch cӱa. Ӣ BN xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa, nӝi soi còn có vai trò phát hiӋn các dãn tƭnh mҥch khác ngoài thӵc quҧn (bҧng 3). Dãn tƭnh m̩ch th͹c qu̫n ÿ˯n thu̯n: Ĉ͡ I: các búi dãn tƭnh m̩ch nh͗ và th̻ng trͭc. Ĉ͡ II: các búi dãn tƭnh m̩ch lͣn, ngo̹n nghèo, nh˱ng không chi͇m quá 1/3 lòng th͹c qu̫n. Ĉ͡ III: các búi dãn tƭnh m̩ch lͣn, ngo̹n nghèo và chi͇m h˯n 1/3 lòng th͹c qu̫n. Dãn tƭnh m̩ch d̩ dày ph͙i hͫp vͣi dãn tƭnh m̩ch th͹c qu̫n: D͕c theo bͥ cong nh͗ (dài 2-5 cm). D͕c theo bͥ cong lͣn h˱ͣng v͉ phình v ͓. Dãn tƭnh m ̩ch d̩ dày ÿ˯n thu̯n: ͦ phình v͓. ͦ các n˯i khác. B̫ng 3- Phân lo̩i v͓ trí dãn tƭnh m̩ch ͧ BN tăng áp tƭnh m̩ch c͵a 2.2.5-X-quang ÿӝng mҥch: X-quang ÿӝng mҥch thân tҥng (thì tƭnh mҥch) ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ ÿánh giá cҩu trúc giҧi phүu cӫa hӋ tƭnh mҥch cӱa trѭӟc khi tiӃn hành phүu thuұt tҥo shunt cӱa-chӫ (hình 4). Hình 4- Gi̫i ph̳u X-quang cͯa tƭnh m̩ch c͵a 437 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2.6-Các xét nghiӋm khác: 2.2.6.1-Các ÿánh giá huyӃt ÿӝng: Ĉo áp lӵc tƭnh mҥch cӱa trӵc tiӃp: dӉ gây biӃn chӭng, ÿһc biӋt là biӃn chӭng chҧy máu. Ĉo áp lӵc tƭnh mҥch trên gan bít là phѭѫng tiӋn ÿánh giá áp lӵc tƭnh mҥch cӱa gián tiӃp, ÿѭӧc chӍÿӏnh thay thӃ cho phѭѫng pháp ÿo áp lӵc tƭnh mҥch cӱa trӵc tiӃp P TM cӱa = P TM trên gan không bít -P TM trên gan bít 2.2.6.2-Xҥ hình gan: KӇ tӯ khi có siêu âm và CT, xҥ hình gan không còn ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ chҭn ÿoán xѫ gan. Tăng áp tƭnh mҥch cӱa thӇ hiӋn bҵng dҩu hiӋu lách và tuӹ xѭѫng tăng bҳt phóng xҥ. Tuy nhiên, các dҩu hiӋu này không ÿһc hiӋu và có ÿӝ tin cұy thҩp. 2.3.6.3-Sinh thiӃt gan: Ĉѭӧc chӍÿӏnh khi siêu âm và các phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán hình ҧnh cNJng nhѭ xét nghiӋm không cho kӃt luұn rõ ràng, hoһc khi xѫ gan ÿѭӧc nghƭ là do các nguyên nhân hiӃm gһp (bӋnh Wilson, bӋnh nhiӉm sҳc tӕ sҳt…). 2.3-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Chҭn ÿoán xѫ gan dӵa vào bӋnh sӱ, thăm khám lâm sàng, siêu âm và các xét nghiӋm sinh hoá và huyӃt hӑc. Có nhiӅu phѭѫng pháp ÿánh giá chӭc năng gan ӣ BN bӏ xѫ gan, nhѭng ÿánh giá cӫa Child-Pugh là ÿѭӧc áp dөng phә biӃn hѫn cҧ (bҧng 4). 1 ÿi͋m2ÿi͋m3ÿi͋m Bilirubin (mg/dL, n͇u tính b̹ng ÿ˯n v͓ mmol: x17,1) 1-2 2,1-3  3,1 Albumin (g/dL) > 3,5 2,8-3,5  2,7 Thͥi gian prothrombin (PT) hay ch͑ s͙ INR 1-4 INR  1,7 4,1-6 INR 1,8-2,3  6,1 INR  2,4 Báng bͭng Không Nh́ Trung bình R͙i lo̩n th̯n kinh Không Nh́ N̿ng B̫ng 4-Ĉánh giá chͱc năng gan theo Child-Pugh Chͱc năng gan suy nh́ (ÿ͡ A): < 6 ÿi͋m, suy trung bình (ÿ͡ B): 6-9 ÿi͋m, suy n̿ng (ÿ͡ C): > 9 ÿi͋m Trên tҩt cҧ các BN ÿã ÿѭӧc chҭn ÿoán xѫ gan, nӝi soi ӕng tiêu hoá trên là chӍÿӏnh tiӃp theo. NӃu nӝi soi thҩy các búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, chҭn ÿoán tăng áp tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc khҷng ÿӏnh. Tuy nhiên, nӃu không thҩy các búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, chҭn ÿoán tăng áp tƭnh mҥch cӱa vүn chѭa thӇÿѭӧc loҥi trӯ. Trong mӝt sӕ trѭӡng hӧp xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa, sӁ có sӵ phӕi hӧp giӳa dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn và dãn tƭnh mҥch phình vӏ. Dãn tƭnh mҥch phình vӏÿѫn thuҫn thѭӡng là biӇu hiӋn cӫa tăng áp lӵc phía trái tƭnh mҥch cӱa. NӃu nӝi soi không thҩy dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, cҫn nӝi soi ÿӏnh kǤ mӛi 2-3 năm ÿӇ phát hiӋn sӵ hình thành các búi dãn tƭnh mҥch. NӃu n ӝi soi thҩy các búi dãn tƭnh mҥch nhӓӣ thӵc quҧn, cҫn nӝi soi mӛi 1-2 năm ÿӇ theo dõi sӵ phát triӇn cӫa chúng. 438 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 ViӋc ÿánh giá nguy cѫ vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn là ÿiӅu cҫn thiӃt trѭӟc các BN có tăng áp tƭnh mҥch cӱa. Các yӃu tӕ nguy cѫ cӫa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn bao gӗm: o Áp lӵc tƭnh mҥch cӱa trên 12 mmHg o Nӝi soi: thҩy các “dҩu hiӋu màu ÿӓ”, các búi dãn tƭnh mҥch lӟn ӣ thӵc quҧn hay búi dãn tƭnh mҥch riêng lӁӣ dҥ dày o X ѫ gan giai ÿoҥn suy gan nһng o Bөng báng căng và ÿau. Chҭn ÿoán vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn dӵa vào các tiêu chuҭn sau: o BN vӟi bӋnh sӱ và biӇu hiӋn lâm sàng cӫa xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa o Xuҩt huyӃt tiêu hoá trên, ÿiӇn hình là nôn máu lѭӧng nhiӅu, máu ÿӓ tѭѫi o Nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày-tá tràng: là chӍÿӏnh bҳt buӝc, ÿӇ xác ÿӏnh nguӗn gӕc chҧy máu. Cҫn ÿánh giá sӕ lѭӧng máu mҩt ÿӇ bӗi hoàn thích hӧp. ViӋc ÿánh giá sӕ lѭӧng máu mҩt dӵa vào các yӃu tӕ sau ÿây: mҥch và huyӃt áp, dҩu hiӋu toàn thân và tri giác, hematocrite và lѭu lѭӧng nѭӟc tiӇu. Trѭӟc mӝt BN nhұp viӋn vì các triӋu chӭng hay biӃn chӭng cӫa xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa, các xét nghiӋm sau ÿây cҫn ÿѭӧc thӵc hiӋn: o Công thӭ c máu toàn bӝ o Xét nghiӋm chӭc năng gan o Xét nghiӋm chӭc năng thұn o Ion ÿӗ o Thӡi gian prothrombin o Albumin o HuyӃt thanh chҭn ÿoán virus viêm gan o Kháng thӇ kháng nhân, kháng ty thӇ, kháng cѫ trѫn o Sҳt huyӃt thanh o Ceruloplasmin huyӃt tѭѫng, ÿӏnh lѭӧng ÿӗng trong nѭӟc tiӇu 24 giӡ (ÿӕi vӟi nhӳng BN có ÿӝ tuәi 3-40, có bӋnh gan, thҫn kinh và tâm thҫn không rõ nguyên nhân). 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu tr ӏ xuҩt huyӃt tiêu hoá do vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn: 3.1.1-Xӱ trí khi BN nhұp viӋn: Công viӋc hӗi sӭc ban ÿҫu bao gӗm: o TruyӅn máu và các dung dӏch thay thӃ máu, ÿҧm bҧo Hct  25%. TruyӅn huyӃt tѭѫng tѭѫi ÿông lҥnh ÿӇ phөc hӗi trӳ lѭӧng bình thѭӡng cӫa các yӃu tӕÿông máu. o Không nâng HA trӣ vӅ giá trӏ bình thѭӡng vì sӁ làm tăng nguy cѫ và mӭc ÿӝ chҧ y máu. Ӣ BN có HA bình thѭӡng trѭӟc khi bӏ xuҩt huyӃt tiêu hoá, hӗi sӭc sao cho HAmax  100 mmHg là vӯa. 439 [...]... có th có BN x gan t ng áp t nh m ch c a (v dãn t nh m ch th c qu n, v dãn t nh m ch phình v , viêm d dày xu t huy t, loét d dày-tá tràng xu t huy t) C n ti n hành n i soi s m (trong vòng 12 gi ) Cân nh c n vi c t thông khí qu n b o v ng hô h p tr c khi ti n hành n i soi cho nh ng BN ã có s sút gi m tri giác, c bi t nh ng tr ng h p d trù can thi p qua n i soi 3.1.2-Các ph ng pháp c m máu: 3.1.2.1-C m... t nh m ch c a o Octreotide: là ng m ch t ng, làm ng phân t ng h p c a somatostatin o Vasopressin: Là ch t co m ch m nh (m ch máu t ng và m ch máu toàn thân), có th d n n thi u máu ru t hay t ng huy t áp, nh i máu c tim c ch nh ph i h p v i nitroglycerin bi n ch ng tim m ch làm gi m nguy c x y ra o Terlipressin: ng phân t ng h p c a vasopressin, có tác d ng sinh h c dài h n và tác d ng ph ít h n 3.1.2.2-C . gan. 1.2 -Tăng áp tƭnh mҥch cӱa: Áp lӵc tƭnh mҥch cӱa bình thѭӡng vào khoҧng 3-6 mmHg. Áp lӵc tƭnh mҥch cӱa sӁ tăng thoáng qua khi ăn, vұn ÿӝng hay làm nghiӋm pháp Valsava. Khi áp lӵc tăng trên. chӍÿӏnh ÿҫu tiên khi nghi ngӡ có tăng áp tƭnh mҥch cӱa. Trên BN bӏ xѫ gan, dҩu hiӋu dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn khҷng ÿӏnh chҭ n ÿoán tăng áp tƭnh mҥch cӱa. Ӣ BN xѫ gan tăng áp tƭnh mҥch cӱa, nӝi soi còn. ÿông máu (tăng ÿông)… Tƭnh mҥch lách có thӇ bӏ huyӃt khӕi do u bѭӟu, chҩn thѭѫng, viêm tuӷ cҩp HuyӃt khӕi tƭnh mҥch lách gây ra mӝt thӇ tăng áp tƭnh mҥch cӱa ÿһc biӋt g ӑi là tăng áp tƭnh mҥch