Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THѬ TUӶ 1-Ĉҥi cѭѫng: Hҫu hӃt (95%) ung thѭ tuӷ xuҩt phát tӯ phҫn ngoҥi tiӃt cӫa tuӷ. 80% ung thѭ tuӷ là adenocarcinoma. Các bӋnh lý ác tính khác cӫa tuӷ bao gӗm: ung thѭ nang tuyӃn (acinar cell carcinomas), ung thѭ mô liên kӃt cӫa tuӷ (sarcomas), ung thѭ mô bҥch huyӃt cӫa tuӷ (lymphomas) và ung thѭ tӃ bào ÿҧo tuӷ. Ĉӝ tuәi trung bình cӫa BN bӏ ung thѭ tuӷ là 70. Nam giӟi có tҫn suҩt mҳc bӋnh cao hѫn nӳ giӟi (t Ӎ lӋ nam:nӳ = 1,5:1). Nguyên nhân: 40% do tӵ phát, 30% có liên quan ÿӃn thuӕc lá, 20% có liên quan ÿӃn chӃ ÿӝ ăn uӕng (nhiӅu năng lѭӧng, ít rau quҧ tѭѫi), 5% liên quan ÿӃn bӋnh viêm tuӷ mãn, 5- 10% liên quan ÿӃn di truyӅn. Tuәi tác là yӃu tӕ nguy cѫ quan trӑng nhҩt. Tuәi càng cao nguy cѫ mҳc bênh càng lӟn. Vӏ trí cӫa khӕi u trong ung thѭ tuӷ: 75% ÿҫu và cә, 15-20% ӣ thân, 5-10% ӣÿuôi tuӷ. Ung thѭÿҫu tuӷ thѭӡng có triӋu chӭng xuҩt hiӋn sӟm hѫ n ung thѭ thân và ÿuôi tuӷ (triӋu chӭng cӫa chèn ép ÿѭӡng mұt), do có có tӍ lӋÿѭӧc phүu thuұt cҳt bӓ cao hѫn và có tiên lѭӧng tӕt hѫn Ung thѭ tuӷ trѭӟc tiên di căn ÿӃn các hҥch bҥch huyӃt quanh tuӷ (hình 1,2). Tҥng bӏ di căn xa thѭӡng nhҩt là gan, kӃÿӃn là phәi. Khӕi u cNJng có thӇ xâm lҩn vào các tҥng lân cұn. ChӍ 20% BN bӏ ung thѭ tuӷ có thӇÿѭӧc phүu thuұt trӏ liӋu. Nói chung, tiên lѭӧng cӫa ung thѭ tuӷ nghèo nàn. BӋnh khó ÿѭӧc chҭn ÿoán sӟm. Ĉa sӕ BN ÿӃn vӟi khӕi u không thӇ phүu thuұt ÿѭӧc. Tiên lѭӧng cӫa ung thѭ tuӷ sӁ tӕt hѫn nӃu khӕi u nhӓ hѫn 3 cm và không có di căn hҥch. 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: Hai nhóm triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt nhѭng lҥi khó phân biӋt vӟi các bӋnh lý khác: o Chán ă n, mӋt mӓi, ÿau mѫ hӗ vùng thѭӧng vӏ. Ĉôi khi buӗn nôn, nôn ói o Sөt cân nhiӅu NӃu khӕi u ӣÿҫu tuӷ chèn ép vào ÿѭӡng mұt, vàng da tăng dҫn (kèm ngӭa và phân bҥc màu) là triӋu chӭng nәi bұt. Vàng da thѭӡng không kèm theo ÿau và sӕt, mӝt dҩu hiӋu ÿӇ phân biӋt tҳc mұt do khӕi u chèn ép ÿѭӡng mұt và tҳc mұt do sӓi mұt. Khӕi u ÿҫu tuӷ chèn vào ӕng tuӷ có thӇ gây tri Ӌu chӭng tiêu chҧy, tiêu phân mӥ. Tuy nhiên, tiêu chҧy, tiêu phân mӥ thѭӡng ít ÿѭӧc ÿӇ ý cho ÿӃn khi vàng da xuҩt hiӋn. Ĉһc biӋt, khӕi u ӣ mӓm móc tuӷ có thӇ chèn vào ӕng tuӷ mà không chèn vào ÿѭӡng mұt. Ĉau liên tөc vùng thѭӧng vӏ, ÿһc biӋt nӃu ÿau lan ra sau lѭng, là dҩu hiӋu xҩu: khӕi u ÿã xâm lҩn vào ÿám rӕi tҥng sau phúc mҥc. Các triӋu chӭng khác, ít gһp hѫn: o Chèn ép, xâm lҩn tá tràng: nôn ói, chҧ y máu tiêu hoá trên o Viêm tƭnh mҥch huyӃt khӕi di trú (dҩu hiӋu Trousseau)* TuǤ theo vӏ trí cӫa khӕi u, khám lâm sàng có thӇ thҩy: 210 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1-D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa tuͻ (m̿t tr˱ͣc) Hình 2- D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa tuͻ (m̿t sau) 211 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Da vàng sұm. Có vӃt gãi ӣ vùng cҷng tay hay cҷng chân. o Túi mұt căng to (ÿӏnh luұt Courvoisier) o Gan to và chҳc (xѫ gan ӭ mұt) o Lách to (huyӃt khӕi tƭnh mҥch lách) o Khӕi u thѭӧng vӏ (*): Tình trҥng huyӃt khӕi tƭnh mҥch nông xҧy ra ӣ nhiӅu vӏ trí thay ÿәi (thѭӡng ӣ thân mình và chi dѭӟi) và lұp ÿi lұp lҥi nhiӅu lҫn. 50% các trѭӡng hӧp viêm tƭnh mҥch huyӃt khӕ i di trú ÿѭӧc phát hiӋn có bӋnh lý ác tính cӫa lӟp biӇu mô (carcinomas), ÿһc biӋt là cӫa tuӷ và phәi. 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-CA 19-9: o Tăng trong 75-85% BN bӏ ung thѭ tuӷ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thѭӡng 33-37 IU/mL), nhҩt là khi không có vàng da và bӋnh lý tuӷ lành tính khác, có ÿӝ ÿһc hiӋu cao cho các bӋnh lý ác tính, nhҩt là ung thѭ tuӷ. o CA 19-9 không tăng không loҥi trӯÿѭӧc ung thѭ tuӷ. o Ít nhҥy trong ung thѭ tuӷ giai ÿoҥn sӟm và cNJng không thӇ dùng ÿӇ tҫm soát ung th ѭ tuӷ. 2.2.2-CEA: o Tăng trong 40-45% BN bӏ ung thѭ tuӷ. o NhiӅu bӋnh lý khác cNJng có tăng CEA. Do ÿó CEA không ÿһc hiӋu cho ung thѭ tuӷ. 2.2.3-Chөp ÿiӋn toán cҳt lӟp (CT): A B Hình 3- A-Ung th˱ÿ̯u tuͻ vͣi hình ̫nh kh͙i u gi̫m ÿ̵m ÿ͡. H͡i l˱u tƭnh m̩ch c͵a-lách b͓ kh͙i u chèn ép, cho hình ̫nh “m͗ chim”. B-CNJng ͧ trên nh˱ng lát c̷t ngang qua thân tuͻ cho th̭y ͙ng tuͻ dãn r͡ng và chͯ mô tuͻ b͓ teo CT scan thӃ hӋ mӟi (xoҳn ӕc) là chӑn lӵa trѭӟc tiên trong chҭn ÿoán ung thѭ tuӷ. Ĉӝ chính xác cӫa viӋc ÿánh giá khҧ năng phүu thuұt trên CT xoҳn ӕc là 80%. Hình ҧnh adenocarcinoma ӕng tuӷ: khӕi u giҧm ÿұm ÿӝ và kém tăng quang hѫn so vӟi mô tuӷ 212 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 chung quanh (hình 3). NӃu khӕi u ӣÿҫu tuӷ: dãn ӕng tuӷ hay ÿѭӡng mұt hay cҧ hai. Dҩu hiӋu cӫa khӕi u quá khҧ năng phүu thuұt: xâm lҩn ra ngoài tuӷ, vào tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên. 2.2.4-X-quang ÿӝng mҥch: Các mҥch máu trong tuӷ và quanh tuӷ bӏ tҳc hay bó hҽp. Không có hình ҧnh tăng sinh mҥch máu hay các thông nӕi ÿӝng-tƭnh mҥch. 2.2.5-Siêu âm qua nӝi soi: Ĉѭӧc xem là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ung thѭ tuӷ có ÿӝ nhҥy và ÿһc hiӋu cao nhҩt. Vӟi ÿҫu dò 7,5-12 MHz cho hình ҧnh có ÿӝ phân giҧi cao, siêu âm qua nӝi soi có thӇ phát hiӋn 99-100% ung thѭ tuӷ. Sinh thiӃt tuӷ qua siêu âm cNJng là mӝt lӧi thӃ lӟn cӫa siêu âm qua nӝi soi. Ĉánh giá khҧ năng phүu thuұt tѭѫng ÿѭѫng CT xoҳn ӕc. 2.2.6-Chөp mұt tuӷ ngѭӧc dòng qua nӝi soi (ERCP): 95% adenocarcinoma có biӇu hiӋn bҩt thѭӡng trên ERCP: ӕng tuӷ bӏ bó hҽp hay bӏ tҳc. NӃu khӕi u ӣÿҫu tuӷ: ӕng mұt chӫ cNJng cho hình ҧnh tѭѫng tӵ (hình ҧnh “ӕng ÿôi”). Các dҩu hiӋu bҩt thѭӡng trên, tuy nhiên, không ÿһc hiӋu cho adenocarcinoma. 2.2.7-Chөp cӝng hѭӣng tӯ (MRI): MRI không ѭu viӋt hѫn so vӟi CT xoҳn ӕc. Tuy nhiên, MRCP là phѭѫng tiӋn khҧo sát ÿѭӡng mұt và tuӷ không xâm lҩn. 2.2.8-PET: Phѭѫng pháp PET dùng chҩt 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) ÿӇ khҧo sát hình ҧnh cӫa khӕi u nguyên phát và các di căn. Mөc ÿích PET: phát hiӋn các di căn ti Ӆm ҭn. PET có thӇ cho dѭѫng tính giҧ trong viêm tuӷ cҩp. 2.2.9-Sinh thiӃt: Sinh thiӃt trѭӟc phүu thuұt là vҩn ÿӅ còn ÿang bàn cãi. Tuy nhiên, viӋc xác ÿӏnh bҧn chҩt mô hӑc trѭӟc hoá trӏ hay xҥ trӏ (trѭӡng hӧp không phүu thuұt) là ÿiӅu bҳt buӝc. Sinh thiӃt có thӇÿѭӧc thӵc hiӋn dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa: CT, siêu âm qua nӝi soi, ERCP… 2.2.10-Nӝi soi ә bөng: NhiӅu bӋ nh viӋn ÿánh giá giai ÿoҥn qua nӝi soi ә bөng trѭӟc khi cӕ gҳng thӵc hiӋn mӝt cuӝc phүu thuұt trӏ liӋu. 2.2.11-Các xét nghiӋm khác: Không ÿһc hiӋu, tuǤ theo thӇ lâm sàng: o Vàng da: tăng bilirubin (chӫ yӃu trӵc tiӃp), tăng phosphatase kiӅm, AST, ALT, Ȗ-GT… o Suy dinh dѭӥng: giҧm albumin, giҧm cholesterol… 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: 213 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TuǤ thuӝc vào triӋu chӭng cӫa BN khi nhұp viӋn, các bӋnh lý sau cҫn ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi ung thѭ tuӷ: o Viêm tuӷ mãn o Viêm loét dҥ dày-tá tràng o Ung thѭ dҥ dày o Ung thѭ gan thuǤ trái o Ung thѭ vùng quanh bóng Vater o Ung thѭÿѭӡng mұt o Sӓi ÿѭӡng mұt o Xѫ hҽp ÿѭӡng mұt o Nang ÿѭӡng mұt 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Trѭӟc mӝt BN lӟ n tuәi, nhұp viӋn vӟi triӋu chӭng sөt cân, mӋt mӓi, chán ăn, ÿau mѫ hӗ vùng thѭӧng vӏ, chҭn ÿoán ung thѭ tuӷ thѭӡng không ÿѭӧc ÿһt ra trѭӟc tiên và BN thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh siêu âm và nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày-tá tràng. Khi nӝi soi ÿã loҥi trӯ bӋnh lý cӫa dҥ dày-tá tràng và siêu âm không cho thҩy bҩt thѭӡng cӫa gan mұt, CT là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӍÿӏnh tiӃ p theo. NӃu BN nhұp viӋn vì triӋu chӭng vàng da, có nhiӅu bӋnh lý cҫn ÿѭӧc loҥi trӯ. Trѭӟc tiên, cҫn loҥi trӯ vàng da trѭӟc gan và tҥi gan, chӫ yӃu dӵa vào các kӃt quҧ xét nghiӋm. KӃ tiӃp, cҫn loҥi trӯ sӓi mұt bҵng siêu âm hay ERCP. ERCP có thӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh ung thѭ vùng quanh bóng Vater cNJng nhѭ ung thѭÿѭӡng mұt. Tuy nhiên, trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp, chҭn ÿoán ung thѭ tuӷ thѭӡng ÿѭӧc ÿһt ra sau khi ÿã có kӃt quҧ CT. CT có thӇÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ tuӷ vӟi ÿӝ chính xác cao. Siêu âm qua nӝi soi là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán xác ÿӏnh và ÿánh giá ÿánh giá giai ÿoҥn ung thѭ tuӷ vӟi ÿӝ chính xác cao nhҩt. Nӝi soi xoang bөng và mӣ bөng thám sát là hai phѭѫng tiӋn ÿánh giá giai ÿoҥn ÿѭӧc chӑn lӵa sau cùng. 2.5-Ĉánh giá giai ÿoҥn (theo AJCC): Khӕi u: o Tis: carcinoma in situ. o T1: khӕi u còn khu trú trong tuӷ và có ÿѭӡng kính lӟn nhҩt không quá 2 cm. o T2: khӕi u còn khu trú trong tuӷ và có ÿѭӡng kính lӟn nhҩt hѫn 2 cm. o T3: khӕi u xâm lҩn ra ngoài tuӷ nhѭng chѭa xâm lҩn vào bó mҥch thân tҥng hay mҥc treo tràng trên. o T4: khӕi u xâm lҩn ra ngoài tuӷ và xâm lҩn vào bó mҥch thân tҥng hay mҥc treo tràng trên. Hҥch: o N0: chѭa di căn hҥch vùng. o N1: có di căn hҥch vùng. Di căn xa: 214 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o M0: chѭa di căn xa. o M1: có di căn xa. Ĉánh giá giai ÿoҥn ung thѭ tuӷ (theo AJCC): Giai ÿo̩nT N M 0is 0 0 I A 100 I B B 200 II A 300 110 210 II B BBB 310 III 4 B̭t kǤ 0 IV B̭t kǤ B̭t kǤ 1 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-Các phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ: 3.1.1-Phүu thuұt triӋt căn: 3.1.1.1-Phүu thuұt Whipple: Phүu thuұt cҳt khӕi tá tuӷ (phүu thuұt Whipple) ÿѭӧc xem là phүu thuұt tiêu chuҭn ÿӕi vӟi ung thѭÿҫu tuӷ. Nӝi dung cӫa phүu thuұt Whipple bao gӗm cҳt bӓÿҫu tuӷ, tá tràng D1-D4, hang vӏ, ÿoҥn cuӕi ӕng mұt chӫ, các hҥch lân cұn. Sӵ tái lұp ÿѭӡng tiêu hoá ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng cách nӕi vӏ-hӛng tràng. Phҫn thân ÿuôi tuӷ còn lҥi và ӕng mұt chӫÿѭӧc nӕi vӟi mӝt ÿoҥn hӛng tràng. Sӵ cҳt rӝng hѫn thѭӡng không ÿѭӧc các phүu thuұt viên chҩp nhұn, mһc dù, ӣ mӝt sӕ trung tâm phүu thuұt tuӷ, mӝt ÿoҥn tƭnh mҥch cӱa hay tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên có thӇÿѭӧc cҳ t ghép nӃu khӕi u xâm lҩn vào chúng. Mӝt biӃn thӇ cӫa phүu thuұt Whipple là phүu thuұt cҳt khӕi tá tuӷ bҧo tӗn môn vӏ. Trong phүu thuұt này, phҫn hang và ӕng môn vӏÿѭӧc chӯa lҥi. Cҧ hai loҥi phүu thuұt cho kӃt quҧ sӕng còn ngang nhau, nhѭng BN ÿѭӧc bҧo tӗn môn vӏ ít có triӋu chӭng rӕi loҥn tiêu hoá xҧy ra sau mә hѫn. ĈӇ ÿánh giá khҧ năng khӕi u có thӇ c ҳt bӓÿѭӧc hay không, quan trӑng nhҩt là xác ÿӏnh xem khӕi u có xâm lҩn vào ÿӝng mҥch thân tҥng, ÿӝng-tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên hay tƭnh mҥch cӱa hay không. NӃu có xâm lҩn, hҫu hӃt phүu thuұt viên không phүu thuұt. Có di căn hҥch quanh tuӷ cNJng là chӕng chӍÿӏnh tѭѫng ÿӕi cho phүu thuұt. Công viӋc chuҭn bӏ trѭӟc mә bao gӗm: o ViӋc giҧi áp ÿѭӡng mұt (dүn lѭu ÿѭӡ ng mұt xuyên gan qua da, mӣ túi mұt ra da hay ÿһt stent ÿѭӡng mұt tҥm thӡi) không làm thay ÿәi kӃt quҧ phүu thuұt. ChӍ nên ÿһt vҩn ÿӅ giҧi áp ÿѭӡng mұt trѭӟc mә nӃu BN bӏ tҳc mұt trong thӡi gian dài, hay cuӝc mә bӏ hoãn lҥi vì mӝt lý do nào ÿó, thí dө nhѭ phҧi ÿiӅu trӏ các bӋnh lý nӝi khoa vӅ tim mҥch. o Nâng cao thӇ trҥng (truyӅn ÿҥm, truyӅ n máu…) o ĈiӅu chӍnh rӕi loҥn cҫm máu ÿông máu vӟi vitamin K o Kháng sinh dӵ phòng Chăm sóc sau mә: 215 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Giҧm tiӃt dҥ dày và giҧm tiӃt tuӷ: biӋn pháp hiӋu quҧ nhҩt là không ăn uӕng qua ÿѭӡng miӋng. Các loҥi thuӕc (ӭc chӃ bѫm proton, somatostatin…) có thӇ ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn. o Dinh dѭӥng qua ÿѭӡng tƭnh mҥch o Sau 5-7 ngày, nӃu không có dҩu hiӋu xì dò miӋng nӕi, bҳt ÿҫu cho BN ăn uӕng qua ÿѭӡng miӋng. Mӝt sӕ tác giҧ chӫ trѭѫng cho ăn sӟm, khi BN bҳt ÿҫu có trung tiӋn. BiӃn chӭng và di chӭng phүu thuұt: o Hӝi chӭng dҥ dày chұm tiêu thoát (25%) o Dò tiêu hoá (dò tuӷ, dò mұt) (5%) o Chҧy máu o Tө dӏch sau mә hay áp-xe tӗn lѭu Ĉây là phүu thuұt lӟn, biӃn chӭng phүu thuұt cao (30%). Ӣ các trung tâm chuyên khoa, tӱ vong phүu thuұt dѭӟi 5%. 3.1.1.2-Cҳt bӓ toàn bӝ tuӷ: Mөc ÿích tránh mô ung thѭ còn sót ӣ bӡ cҳt. BN phҧi ÿѭӧc trӏ li Ӌu bә sung bҵng insulin ngoҥi sinh suӕt ÿӡi. Vì lý do này, phүu thuұt cҳt toàn bӝ tuӷ ít khi ÿѭӧc chӑn lӵa. 3.1.1.3-Cҳt thân và ÿuôi tuӷ: U thân và ÿuôi tuӷ thѭӡng ÿѭӧc chҭn ÿoán khi bӋnh ÿã ӣ giai ÿoҥn muӝn. ViӋc cҳt bӓ thân và ÿuôi tuӷ không cho tӍ lӋ sӕng cao hѫn so vӟi không phүu thuұt. 3.1.2-Phүu thuұt thuyên giҧm: Ĉѭӧc chӍÿӏnh cho các khӕi u, thѭӡng ӣÿҫ u tuӷ, không thӇ cҳt bӓÿѭӧc, gây tҳc mұt, tҳc tá tràng/hang vӏ. Mөc ÿích phүu thuұt là nhҵm giҧi áp ÿѭӡng mұt hay tái tҥo sӵ lѭu thông ӕng tiêu hoá. Phѭѫng pháp phүu thuұt: o Nӕi vӏ tràng: nӃu tҳc tá tràng, tҳc hang vӏ o Nӕi túi mұt-hӛng tràng: nӃu tҳc mұt Thѭӡng phүu thuұt viên thӵc hiӋn cҧ hai phѭѫng pháp phүu thuұt trên. 3.1.3-Hoá trӏ: Ung thѭ tuӷ ít nhҥy vӟi hoá chҩt. Hai hoá chҩt ÿѭӧc sӱ dөng phә biӃn nhҩt là 5-FU và gembitacine. 3.1.4-Xҥ trӏ: Cho ÿáp ӭng chұm. 5-FU và gembitacine làm tăng ÿӝ nhҥy cӫa tӃ bào ung thѭ vӟi tia xҥ. 3.2-ChӍÿӏnh: 3.2.1-Giai ÿoҥn I: Phүu thuұt cҳt tuӷ triӋt căn: o Phүu thuұt cҳt khӕi tá tuӷ (phүu thuұt Whipple) o Phүu thuұt cҳt toàn bӝ tuӷ n Ӄu cҫn thiӃt ÿӇ cho bӡ cҳt âm tính 216 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phүu thuұt cҳt thân và ÿuôi tuӷ khi khӕi u ӣ thân và ÿuôi tuӷ Có thӇ hoá trӏ 5-FU và xҥ trӏ sau mә. 3.2.2-Giai ÿoҥn II: o Cӕ gҳng cҳt tuӷ nӃu có thӇ, kӃt hӧp hay không vӟi hoá trӏ 5-FU và xҥ trӏ sau mә o Hoá-xҥ phӕi hӧp cho các khӕi u không cҳt bӓÿѭӧc o Phүu thuұt nӕi tҳt (nӕi vӏ tràng, nӕi túi mұt-hӛng tràng) o Ĉһt stent ÿѭӡ ng mұt qua da hay qua nӝi soi 3.2.3-Giai ÿoҥn III: o Các liӋu pháp giҧm ÿau: xҥ trӏ thuyên giҧm hay huӹ thҫn kinh bҵng hoá chҩt (alcohol 50%). o Hoá trӏ thuyên giҧm vӟi gemcitabine cҧi thiӋn tiên lѭӧng sӕng rõ rӋt hѫn so vӟi 5-FU (tӍ lӋ sӕng 1 năm 18% cӫa gemcitabine so vӟi 2% cӫa 5-FU). o Phүu thuұt thuyên giҧm o Ĉһt stent ÿѭӡng mұt qua da hay qua nӝi soi 3.2.4-Giai ÿoҥn IV: o Hoá trӏ vӟi gemcitabine hoһc 5-FU o Các liӋu pháp giҧm ÿau o Phүu thuұt thuyên giҧm o Ĉһt stent ÿѭӡng mұt qua da hay qua nӝi soi 3.3-KӃt quҧ và tiên lѭӧng: Ĉӕi vӟi khӕi u không thӇ cҳt bӓÿѭӧc: o TӍ lӋ sӕng 5 năm: 5%. o Thӡi gian sӕng TB: 4-6 tháng Ĉӕi vӟi khӕi u ÿã ÿѭӧc phүu thuұt cҳt bӓ: o TӍ lӋ sӕng 5 năm : 15-20% o Thӡi gian sӕng TB: 12-19 tháng 4-Phүu thuұt cҳt khӕ i tá tuӷ bҧo tӗn môn vӏ: Phүu thuұt cҳt khӕi tá tuӷ bao gӗm hai giai ÿoҥn chính: giai ÿoҥn mӝt là giai ÿoҥn thám sát khҧ năng có thӇ cҳt ÿѭӧc khӕi u. Giai ÿoҥn hai là giai ÿoҥn cҳt khӕi u và tái lұp lҥi sӵ lѭu thông cӫa ӕng tiêu hoá, ӕng tuӷ và ÿѭӡng mұt. Nӝi soi ә bөng có thӇÿѭӧc thӵc hiӋn trѭӟc, ÿӇ ÿánh giá giai ÿoҥ n. ChӍÿӏnh cӫa nӝi soi ә bөng trong ung thѭ tөy bao gӗm: o Dҩu hiӋu cӫa căn bӋnh ÿã ӣ giai ÿoҥn muӝn: BN suy kiӋt nһng, BN có triӋu chӭng ÿau lѭng o Khӕi u có kích thѭӟc lӟn o Khӕi u ӣ vùng cә, thân hay ÿuôi tuӷ 217 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o CA 19-9 tăng rҩt cao o Siêu âm, CT cho thҩy có ít dӏch trong xoang bөng o Siêu âm, CT nghi ngӡ có di căn gan nhѭng không thӇ sinh thiӃt các sang thѭѫng này qua da Vào bөng ÿѭӡng giӳa trên rӕn hay ÿѭӡng dѭӟi sѭӡn hai bên. Trѭӟc tiên tìm kiӃm các di căn trong xoang phúc mҥc. Xem có hҥch di căn quanh ÿӝng mҥch chӫ bөng. Các sang thѭѫng nghi ngӡ di căn ÿӅu ÿѭӧc sinh thiӃt lҥnh. Bѭӟc kӃ tiӃp là ÿánh giá khҧ năng có thӇ cҳt ÿѭӧc cӫa khӕi u. Làm thӫ thuұt Kocher di ÿӝng D2 tá tràng và ÿҫu tuӷ ra khӓi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi và ÿӝng mҥch chӫ bөng. Ĉѭa bàn tay ra sau ÿҫu tuӷ sӡ nҳn khӕi u. NӃu còn mӝt ít mô tuӷ bình thѭӡng giӳa khӕi u và mҥch ÿұp cӫa ÿӝng mҥch mҥc treo tràng trên thì khӕi u có thӇ cҳt ÿѭӧc. NӃu thӫ thuұt Kocher chѭa ÿӫ ÿӇ di ÿӝng tӕt tá tràng ÿҫu tuӷ ra khӓi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi và ÿӝng mҥch chӫ bөng, cҳt túi mұt, cҳt ngang ӕng gan chung, tách ӕng mұt chӫ ra khӓi mһt trѭӟc tƭnh mҥch cӱa (lҩy luôn các hҥch di căn hai bên cuӕng gan). NӃu ÿi ÿúng mһt phҷng giӳa ӕng mұt chӫ và tƭnh mҥch cӱa, ngón tay trӓ có thӇ lách dӉ dàng giӳ a tƭnh mҥch cӱa và D1 tá tràng. Có thӇ kҽp cҳt ÿӝng mҥch vӏ tá ÿӇ cho thao tác này ÿѭӧc thӵc hiӋn dӉ dàng hѫn. 218 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Khi kҽp cҳt ÿӝng mҥch vӏ tá, chú ý ÿӃn các bҩt thѭӡng vӅ giҧi phүu cӫa ÿӝng mҥch gan riêng. Tӕt nhҩt là dùng clamp mҥch máu kҽp ÿӝng mҥch vӏ tá trѭӟc khi cҳt. NӃu sau khi kҽp kiӇm tra thҩy ÿӝng mҥch gan riêng vүn còn mҥch ÿұp thì ÿiӅu này chӭng tӓÿӝng mҥch vӏ tá có thӇÿѭӧc kҽp cҳt an toàn. Sau khi kҽp cҳt ÿӝng mҥch vӏ tá, tiӃp tөc dùng ngón tay bóc tách gi ӳa mһt trѭӟc tƭnh mҥch cӱa và ÿҫu tuӷ cho ÿӃn cә tuӷ. Bѭӟc tiӃp theo cӫa viӋc ÿánh giá khҧ năng có thӇ cҳt ÿѭӧc khӕi u là tách ÿѭӧc cә tuӷ ra khӓi mһt trѭӟc cӫa tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên. ĈӇ làm ÿѭӧc ÿiӅu này, trѭӟc tiên tiӃp tөc dùng thӫ thuұt Kocher ÿӇ di ÿӝng tá tràng D3. Cҩu trúc giҧi phүu gһp trѭӟc tiên khi di ÿӝng D3 là tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên. Tӯ vӏ trí này, mһt trѭӟc tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên ÿѭӧc bóc tách, bҵng quan sát trӵc tiӃp, ra khӓi cә tuӷ, cho ÿӃn tƭnh mҥch cӱa. Sau khi ÿã tách ÿѭӧc tuӷ ra khӓi mһt trѭӟc cӫa tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên, có thӇ kӃt luұn rҵng khӕi u có thӇ cҳt ÿѭӧc. Tuy nhiên cNJng có mӝt loҥi lӋ: khӕi u ӣ mӓm móc tuӷ có thӇ dính vào mһt sau cӫa tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên. Cҳt ngang tá tràng D1, cách môn vӏ 2 cm. Bóc tách mһt sau tá tràng môn vӏ cho ÿӃn hұu cung mҥc nӕi. Tách bӡ dѭӟi tá tràng môn vӏ ra khӓi tuӷ. Kҽp cҳt ÿӝng mҥch vӏ-mҥc nӕi phҧi. Bҧo tӗn ÿӝng mҥch vӏ phҧi. Kҽp cҳt ngang cә tuӷ. Tách tá tràng ÿҫu tuӷ ra khӓi tƭnh mҥch cӱa và tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên cho ÿӃn mӓm móc tuӷ. Kҽp cҳt mӓm móc tuӷ. Thông thѭӡng ӣ vӏ trí này có hai tƭnh mҥch ÿә vӅ tƭ nh mҥch mҥc treo tràng trên và chúng cNJng ÿѭӧc kҽp cҳt. Tӟi giai ÿoҥn này tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên, ÿoҥn có liên quan vӟi tuӷ, ÿã ÿѭӧc giҧi phóng hoàn toàn, và phҫn tҥng ÿѭӧc cҳt bӓ (khӕi tá ÿҫu tuӷ) chӍ còn dính vӟi cѫ thӇӣ D3 tá tràng. 219 [...]...NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 220 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 i tràng ngang c l t lên trên o n h ng tràng u, góc Treitz và tá tràng D4 c di ng C t ngang h ng tràng o n cách góc Treitz 10-12 cm b ng stapler o n h ng tràng trên c kéo lên... m tu c khâu n i v i u t n h ng tràng b ng m i khâu liên t c ch tan 3-0 L ng m m tu vào h ng tràng m t o n 2 cm Khâu c nh thành h ng tràng vào bao tu b ng các m i Lambert ch không tan 3-0 221 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Mi ng n i ng ganh ng tràng n m cách mi ng n i tu -h ng tràng kho ng 6 cm phía h l u Khâu n i ng gan-h ng tràng b ng các m i khâu r i, ch tan 4-0 Th ng không c n thi t ph i t thông T hay . cӫa khӕi u, khám lâm sàng có thӇ thҩy: 210 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1-D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa tuͻ (m̿t tr˱ͣc) Hình 2- D̳n l˱u b̩ch m̩ch cͯa tuͻ (m̿t sau) 211 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Da. NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THѬ TUӶ 1-Ĉҥi cѭѫng: Hҫu hӃt (95%) ung thѭ tuӷ xuҩt phát tӯ phҫn ngoҥi tiӃt cӫa tuӷ. 80% ung thѭ tuӷ là adenocarcinoma. Các bӋnh lý ác tính khác cӫa tuӷ bao gӗm: ung. cҳt bӓ (khӕi tá ÿҫu tuӷ) chӍ còn dính vӟi cѫ thӇӣ D3 tá tràng. 219 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 220 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ĉҥi tràng ngang ÿѭӧc lұt lên trên. Ĉoҥn hӛng tràng ÿҫu, góc Treitz