Phẫu thuật Bướu cột sống

Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 65 BƯỚU CỘT SỐNG Lê Kính * NHẬP ĐỀ Mục đích điều trò ngoại khoa có thể tăng sự sống và giá trò sự sống của bệnh nhân ung bướu ở cột sống. Chẩn đoán sai hoặc xử trí ban đầu có thể gây hậu quả nghiêm trọng là liệt, chết, và gây ra sự mất chức năng sớm. Mục tiêu điều trò (1) là chống đỡ hoặc bảo vệ, tái tạo chức năng thần kinh, (2) kiểm soát đau, (3) khả năng sức khỏe tối đa, và (4) kiểm soát bướu tại chỗ. Các đường mổ rộng, phối hợp với điều trò nội, hiện nay sẽ giới hạn tiền bạc đối với một số tổn thương mà xem như không điều trò được . Từ thập niên 70 niên kỉ 20, u bướu cột sống nói riêng, u bướu nói chung có rất nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trò ngoại khoa phối hợp với điều trò nội khoa (đa hoá trò và xạ trò tại chỗ). CHẨN ĐOÁN Bệnh sử và hồi cứu các dấu chứng và triệu chứng: (1) Tuổi và xuất độ: tuổi nào thì u bướu Bướu nguyên phát cột sống có gốc từ xương hoặc từ phần mềm cột sống. Bướu thứ phát và di căn trực tiếp sự xâm lấn cấu trúc cột sống hoặc di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết (lymphatic). Bướu di căn chiếm hơn 90% tổng số, bướu nguyên phát thường gặp là bướu nguyên sống, bướu xương sụn và tủy tương bào. Bướu di căn như caxinôm tuyến ở phổi, vú, tuyến tiền liệt, thận, đường ruột thường có xuất độ cao. Một bệnh nhân > 40 tuổi đau lưng kéo dài và có tiền sử là bướu ác, tức thì cần nghó đến có thể là u bướu di căn. Người lớn, tuổi cao có sự liên hệ đến khả năng cao là u bướu di căn và thuộc vào bệnh hệ thống như tủy tương bào và lymphoma, cả hai loại này dù nguyên phát hay thứ phát, đều xem là bệnh ác tính. Ở trẻ em và trẻ trưởng thành 30% là bướu ác nguyên phát. (2) Vò trí: Tổn thương ác tính dù nguyên phát hoặc di căn đều có thể xảy ra ở thân đốt và chân cuốn, bướu ở các thành phần sau đốt sống đa số là lành tính như bướu nguyên xương, bướu xương sụn, bướu dạng xương tạo xương (hình 1). Hầu hết các diễn tiến ung bướu đều có thể di căn đến xương (sau phổi và gan) và tế bào di căn sống ở các sớ xương và các mô cạnh cột sống. Ung thư vú caxinôm có tỉ lệ di căn vào xương sống chiếm 21% trong tổng số ung bướu di căn cột sống, caxinôm phổi 14%, canxinôm tuyến tiền liệt chiếm 7,5%, caxinôm thận hoặc đường tiêu hóa chiếm 5,0%, canxinôm tuyến giáp là 2,5%. Tủy tương bào và lymphona xem như là bướu di căn, vú, ngực, phổi, tuyến tiền liệt và bệnh lymphoreticular chiếm 60% tổng số bướu di căn cột sống và cần phải điều trò. Các triệu chứng cần phải hồi cứu, đầy đủ như mất trọng lượng không rõ, mệt mỏi, hoặc thiếu máu, ăn không ngon. Tất cả triệu chứng trên cần phải nghó đến là bệnh ác tính nguyên phát hoặc di căn. * BS. CK2, Giảng viên chính BM CTCH và PHCN ĐHYD - TP. HCM Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 66 Đau lưng chiếm 85% bệnh nhân ung bướu xương sống. Thường đau không đặc hiệu, mơ hồ. Đau lưng điển hình ung bướu cột sống là (1) tăng dần không thuyên giảm, (2) đau không bớt khi nằm nghỉ, (3) ban đêm đau nhiều gây mất ngũ. Các triệu chứng tăng nhanh nhất là đau hoặc có khiếm khuyết thần kinh, cần nghó đến loại bướu thể tấn công hoặc loại ác tính, ngoài ra các triệu chứng cũng có thể tăng chậm và kéo dài nhiều tháng là loại lành. Đau có thể là tìm ẩn của gãy xương bệnh lý, màng xương bò tổn thương và các mô xung quanh, chèn ép trực tiếp hoặc xâm nhập rễ thần kinh gây không vững từng đoạn, hoặc tủy sống bò chèn ép. Đau cẳng chân, hoặc đùi kèm với đau lưng. Các triệu chứng giống như thoát vò đóa đệm gian đốt sống. Tùy theo đònh khu cột sống bệnh nhân có các triệu chứng khiếm khuyết thần kinh như vùng thắt lưng, cùng cụt, các triệu chứng tăng dần, không đáp ứng nằm nghó và thuốc kháng đau kháng viêm. Yếu chi là dấu hiệu rất hiếm ban đầu của ung bướu xương sống. Hơn một nửa bệnh nhân bò phát hiện sớm và cho thuốc không đúng, hơn 70% là chẩn đoán chậm. Triệu chứng yếu chi có thể là sự liên quan đến triệu chứng chèn ép thần kinh hoặc bệnh hệ thống. Khám vật lý (lâm sàng): Khám theo thứ tự và hệ thống toàn thân, chi tiết, vú, bụng, phổi, đầu cổ và thăm khám trực tràng, đường tiểu dưới. Rờ các hạch ở cổ, nách, bẹn. Khám tứ chi, lồng ngực, tìm vùng mất cảm giác, căng cứng hoặc đau. Khám kỹ cả cảm giác vận động theo khoanh da và nhóm cơ, bảng AISS, phản xạ gân cơ như rung cơ, quá rung, phản xạ hành hàng, cảm giác xung quanh hậu môn để khám phá các khiếm khuyết cảm giác và vận động. Khám cột sống, nhìn từ sau tới, bên, rờ nắn các gai sau và cơ 2 bên có đau, căng cứng, nóng, tìm có còng hoặc gù, vẹo. Nhìn từ trước tìm các biến dạng, có đốt sống nào bò xẹp không. Bò còng hoặc vẹo do bướu, thường là bướu tăng nhanh và loại cấp. Vẹo chậm nghó đến u bướu nguyên bào xương và dạng xương tạo xương. Bảng 1: Phân bố u bướu theo tuổi * Tuổi theo Dahlin, Schajowicz, Lê Kính và Lê Chí Dũng - OS : Bướu nguyên bào xương 10 20 30 40 80 60 - OO : Bướu tạo xương dạng xương OS/OB - ABC Bướu phình mạch xương ABC Di căn EG : U hạt ái toan EG OCT OC : Bướu xương sụn HEM HEM : Bướu máu OC Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 67 Bảng 2: theo xuất độ, tỉ lệ: Bướu Cổ ngực thắt lưng % Cùng cụt % Bướu đại bào GCT Dạng xương sinh xương (OO ) 11,4 17,7 61,4 5,3 Nguyên bào xương (OB ) Máu (H ) 14,9 14,2 7,0 0 Xương sụn (OC ) 12,1 5,3 Phình mạch xương Khác 1. Sụn lành 2. Nguyên bào sụn Sụn nhầy sơ Mô bào sợi lành và ác Thần kinh 12,7 7,0 14,0 6,7 Bảng 3: chẩn đoán phân biệt bướu xương dạng xương (Ostoide – osteoma) Gãy stress Áp xe Brodie Độ xương Nguyên bào xương Cột sống Xơ hoá thẳng góc với vỏ xương Ở gần sụn, tăng trưởng xương Xạ hình 90% > 2cm Cung sau và cuống cung Xét nghiệm la bo: Hiện nay (1999) thành phố Hồ Chí Minh có nhiều cơ sở y tế được trang bò nhiều máy móc hiện đại nên cần làm đầy đủ nếu kinh tế bệnh nhân cho phép. Phải xét nghiệm labo trước khi cho chụp hình ảnh. Công thức máu, tốc độ lắng máu, các xét nghiệm về bệnh hệ thống, bướu hoặc nhiễm trùng như lao xương sống, viêm nhiễm sinh mủ, hoá huyết thanh, nước tiểu và sắc kí protein huyết thanh. Các antigen đặc hiệu để phát hiện bướu nguyên phát như prostate specific antigen có thể phát hiện bướu di căn 85%. Xét nghiệm phân tìm cơ máu không, có tế bào máu, trong nước tiểu có tế bào bộ niệu hoặc máu. Hình ảnh: X quang qui ước: là căn bản vàng vừa kinh tế rẻ và có liền để khảo sát. Hơn 80%- 90% phát hiện bất thường của bướu xương sống. Thường khó phân biệt loại lành hay ác nhưng cho ta một chẩn đoán vò trí tàn phá của xương. X quang qui ước cũng không thể phân biệt được gãy lún xương sống do bướu di căn và phát hiện sớm các tổn thương nhỏ trong diễn tiến sớm của bệnh. Nếu tổn thương dưới 30%- 40% thể tích thân đốt sống. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 68 Xạ hình xương: xạ hình xương với Technium 99m phát hiện sớm các tổn thương có kích thước nhỏ từ 30%-50% trong khi X quang qui ước chưa phát hiện. Nhưng xạ hình xương không đặc hiệu bằng X quang. Các điểm “nóng” xạ hình xương là nơi có “tạo xương”. Chẩn đoán bướu tại chỗ, di căn, và các bệnh khác như viêm khớp. Nếu xạ hình có nhiều nơi thì nghó đến bệnh toàn thân và bướu di căn, bệnh hệ lưới nội mạc. Nhờ có xạ hình xương, ta chụp tiếp X quang có “nóng” xạ hình xương. Vi tính điện toán cắt lớp (CT): khi có tổn thương X quang hoặc xạ hình xương thì chụp CT có hình ảnh cấu trúc, kích cỡ bướu, bướu trong xương, ngoài xương để đánh giá giai đoạn (staging) trước mổ. Như bướu nguyên bào xương, và bướu xương dạng xương … Cộng hưởng từ: hiện nay chỉ có hai thành phố có là TP Hồ Chí Minh và TP Hà Nội, giá thành so với Việt Nam còn cao, nhưng rất có giá trò trong chẩn đoán và trò liệu. MRI hơn CT là có nhiều mặt cắt theo ý muốn, phát hiện rõ các tổn thương phần mềm trong xương sống và ngoài xương sống: tủy sống, đóa đệm gian đốt sống… – MRI bướu xương sống cho ta biết (1) phía lồi phía sau vỏ xương sống phía sau, (2) khối màng tủy, (3) T 1 thấp (low intensity), (4) cường độ cao hoặc không đồng nhất. T 2 và (5) dự kiện Gadolinium kỹ thuật mới phát hiện máu tụ, phù nề, viêm. MRI thấy trực tiếp tủy sống, chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh (không cần đến chất cản quang) và sự xâm lấn cấu trúc cạnh cột sống rất tốt hơn cả CT hoặc chụp tủy đo,à và chẩn đoán cả gãy xương nén ép loãng xương do bướu di căn. – Chụp tủy đồ: “căn bản vàng” (gold standard) hình ảnh tủy sống, và được thay thế MRI. Khi chụp MRI không được thì chụp CT kèm với chụp tủy đồ, để có thể so sánh các dữ liệu. – Siêu âm màu: khảo sát mạch máu, mạch máu đồ có hoặc không thuyên tắc để đánh giá các mạch máu tân sinh. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: Phải chọn lựa phương pháp điều trò tốt nhất bất cứ một bệnh nhân nào, người bác só ngoại khoa chỉnh hình ung bướu phải xác đònh các nguy cơ xảy ra cho thần kinh, bệnh nhân có đủ sức và đồng ý, xác đònh đây là loại bướu nguyên phát hoặc di căn và một nơi hoặc hệ thống, típ của bướu. Bước thứ hai cần thiết là chẩn đoán mô học lấy hai nơi. Sinh thiết: bướu di căn không cần phải sinh thiết nếu biết được nguyên phát và trong bướu nguyên phát cần phải sinh thiết tổn thương nguyên phát trừ bướu lành như nguyên bào xương. Bướu di căn nên sinh thiết các tổn thương ngoại biên dễ hơn là sinh thiết ở xương sống. Sinh thiết bằng chọc hút hoặc khoan hút không chẩn đoán chính xác loại ung thư thì cần sinh thiết mở. Sinh thiết kim hút, hoặc sinh thiết mở đều cần đến sự phụ trợ CT hướng dẫn để hạ nguy cơ tối thiểu. Sinh thiết kim hút không chẩn đoán được phân biệt với bướu loại sụn, bướu nguyên bào xương. bướu tế bào vảy, nhưng có thể chẩn đoán được: Nhiễm khuẩn, caxinôm tuyến và sacôm. Sinh thiết kim Graig: mẫu lấây có thể cả phần mềm và xương nhưng không đủ mô để chẩn đoán. Khi sinh thiết qua da từ đường sau hoặc sinh thiết mở từ phía sau nên cắt bỏ phần sau bướu có hoặc không cố đònh Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 69 trong và ghép xương tự thân. Nếu sinh thiết kim hút hoặc bất khả kháng sinh thiết mở mà không chẩn đoán được thì lập tức làm sinh thiết lần hai càng sớm càng tốt. Sinh thiết mở: ngoài vấn đề chẩn đoán mô học, còn góp phần sau đánh giá phân đoạn để điều trò phẫu thuật điều trò cắt bỏ. Đường mổ dọc hoặc ngang phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Cần làm nhẹ nhàng trong mổ, cầm máu kỉ. Cắt bỏ bướu rộng, để đủ chẩn đoán phân tích mô học và cấu trúc (ultrastructural) như nhuộm miễn nhiễm, suc gen, cắt bằng dao bén hơn là đục. Trung tâm bướu thường là mô hoại tử. Máy đốt điện cầm máu không nên cắt bướu để làm giải phẫu bệnh. Bảng 4: Hướng dẫn đánh giá chẩn đoán và điều trò bướu xương sống (Algorithm for a diagnostic evalution of spine tumors) (+) ( + (+ Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 70 Bảng 5: Chỉ đònh ngoại khoa u bướu xương sống * Sinh thiết: chẩn đoán mô học. * Giải ép: giải ép TK do đè nén xương hoặc gãy bệnh lý (khiếm khuyết TK). * Cắt bỏ: Cắt bỏ u bướu nguyên phát. Cắt bỏ u bướu di căn một nơi, hoặc tái phát sau khi xạ trò. * Làm vững: không vững cơ học hoặc gãy bệnh. * U bướu không nhạy tia xạ: U bướu biết rõ không nhạy tia xạ. Xạ trò có tiến triển hoặc phụ trợ. Kiểm soát đau và dễ dàng trong điều dưỡng phục hồi. Bảng 6: Phân tích trước mổ Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 71 Hình 1: Phân giai đoạn bướu xương cột sống theo Enneking Tái tạo thân đốt với Polymethylme Thacrylate – phần trước tủy để Gelfoam hoặc xương ghép Cắt bỏ u bướu thân đốt từ đường sau bên (cắt xương sườn) Sinh thiết qua da. dưới sự hướng dẫn màn tăng sáng Cắt bỏ u bướu ở vùng 4. phối hợp 2 đường. phần sau cắt bỏ cung sau, đường trước cắt bỏ Cắt bỏ u bướu ở vùng 2 4 vùng và 3 giai đoạn tiến triển Hình 2: sinh thiết và phẫu thuật Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 72 Một số trường hợp có thể cắt bỏ hoàn toàn đốt sống bằng đường sau. Rạch một lỗ nhỏ dây chằng dọc sau, lấy bướu, ghép xương và đổ ciment methylmetacrylate (PMMA) (đã áp dụng 2 ca – Lê Kính). Đường trước cần cắt bỏ toàn bộ ghép xương, cố đònh, có thể dùng lồng titanium trộn với xương để tái tạo thân đốt. Bướu sacôm sụn có thể cắt bỏ hoàn toàn đốt sống một lần, từ đường sau bên hoặc trước và sau. Giải ép: phải xác đònh sớm và giải ép tủy sống mới có thể phòng ngừa tổn thương tủy sống vónh viễn. Giải ép phải làm sạch, lấy cả phần mềm bò bướu, các mảnh vỡ do gãy bệnh lý chèn ép vào ống sống, hoặc di căn trực tiếp hoặc xâm lấn vào tủy hoặc không gian của màng tủy, cầm máu kỹ, và dẫn lưu sau mổ. Bệnh nhân liệt tiến triển mau, trong vòng 24 giờ thì có dự hậu xấu phục hồi trái lại diễn tiến chậm thì dự hậu tốt. Bệnh nhân chưa bò khiếm khuyết thần kinh, sau khi điều trò có kết qủa từ 60%-95% có thể di chuyển tốt, trái lại nếu có khiếm khuyết thần kinh thì dự hậu phục hồi khoảng chừng 30% cả điều trò ngoại khoa hoặc nội khoa, phối hợp hoặc đơn thuần. Xạ trò áp dụng được chọn lọc cho các bệnh nhân bò khiếm khuyết thần kinh. Xạ trò được áp dụng cho tất cả bướu có khiếm khuyết thần kinh với lưu lượng thấp hơn ở chi mỗi lần chiếu, nhưng tổng số gần bằng lượng của loại bướu ở chi vì sợ có biến chứng đối với phần nhất là tủy thần kinh. Ung bướu tuyền tiền liệt và lympho reticular endothelium là loại nhạy cảm tia xạ và kiểm soát tại chỗ sau phẫu thuật 2 tuần. Ung thư bao tử, ruột và thận không nhạy cảm nhưng cũng có thể chiếu tia cứu vớt. Một số bướu nguyên phát sacôm sụn, nguyên sống không nhạy cảm, tốt nhất là phẫu thuật cắt rộng dù đã có khiếm khuyết thần kinh. Một số khác như bướu phình mạch xương, bướu máu (hemgioma) áp dụng (embolization) thuyên tắc bằng chụp mạch máu để giảm khối lượng bướu và nghẹt các mạch máu tân sinh giảm nén ép thần kinh tủy sống, có thể tự lành hoặc áp dụng phẫu thuật cắt bỏ ghép xương làm vững. Giải ép ngoại khoa phải làm sạch các yếu tố chèn ép tổn thương, đường trước nếu bướu ở đường trước hoặc sau bên, nếu bướu ở đường sau thì mổ đường sau. Nếu bướu ở đường trước mà cắt bỏ bản sống để giải ép thì chỉ thêm chèn ép, và thua áp dụng xạ trò đơn thuần. Giải ép sau có hoặc không xạ trò vẫn có dự hậu bằng nhau về kiểm soát tại chỗ và kiểm soát cơ vòng và tạm bợ tỉ lệ 40% với tủy sống bò chèn ép. Giải ép trước có dự hậu tốt 80%. Ở cột sống cổ từ C 3 trở lên thì đường mổ sau tốt và nguy cơ sau mổ không đáng kể. Từ C 4 đến ngực 1 thì áp dụng giải ép đường mổ trước hoặc trước bên, nhất là bướu gốc từ thân đốt. Vùng ngực, đường mổ sau bên, cắt ngang sườn ngang hoặc qua cuống cung bên để đến được thân đốt, giải ép tủy sống. Nhưng nếu có kinh nghiệm thì đường trước hoặc trước bên là tốt nhất, phẫu trường rộng kiểm soát chảy máu, giải ép sạch tổn thương. Cắt rộng (Resection): bướu ác nguyên phát cần cắt hoàn toàn để kéo dài tuổi thọ. Cắt bỏ bướu, đóa đệm, dây chằng dọc trước và sau, bảo vệ tủy sống và màng Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 73 tủy. Nếu cần cắt bỏ một số rễ thần kinh để lấy sạch bướu. Đối với bướu di căn, cắt bỏ hoàn toàn tổn thương để cứu vớt sự sống và “quality of life” (cuộc sống có ý nghóa). Nguy cơ đè nặng lên bác só ngoại khoa ung bướu chỉnh hình là nguy cơ mạch máu và thần kinh và “xã hội” y khoa. Một số bònh nhân có thể chấp nhận cắt trong bao, phụ trợ trò liệu lạnh (cryotherapy) hoặc xạ trò tại chỗ. Đường mổ và cắt bỏ tổn thương theo chương trình đánh giá độ (degre) và giai đoạn (stage) và xâm lấn (metasis) tức là đánh giá phân giai đoạn Zôn, có 4; bậc và có 3 độ theo Enneking. Theo Kostuik về sự vững bướu xương sống chia ra 6 “cột”. Đường mổ có thể một đường trước hoặc sau, hoặc cả hai đường trước và sau cùng một thời mổ hoặc cách quãng Zône 1, 2, 3 có thể đi đường sau cắt bỏ các thành phần sau, cuống (pedicle) mấu ngang và phần trước; Zône 4, bắt buộc đi đường trước và cả sau mới cắt bỏ hoàn toàn đốt sống, tái tạo bằng lồng titanium có xương ghép. Zône 1 đi đường sau cắt bỏ hoàn toàn và phần mềm bản sống (lamina), có thể cả mấu ngang bên bò xâm lấn. Zône 2 đường sau bên, cắt bản sống và cắt xương xâm lấn nếu cần. Kết hợp dụng cụ để làm vững. Zône 3 tổn thương tàn phá phần trước thân đốt thì áp dụng đường trước. Cắt bỏ, tái tạo cấu trúc hoặc không tùy theo đánh giá phẫu thuật viên có hay có thể hoặc không. Zône 4 tổn thương, theo nguyên tắc chỉ cắt bỏ phần tổn thương, nhưng thường phối hợp hai đường mổ mới làm sạch được mô bướu. Cắt bỏ Zône 4 và 2 rồi cắt bỏ Zône 4 và 3. Điều trò căn bản là phối hợp hai đường mổ, đường sau cắt bỏ mấu ngang, mấu gai, bản sống và làm vững, với đường trước qua ngực, sau phúc mạc hoặc ngực bụng cắt bỏ thân đốt. Có thể đi từ đường sau bên cắt bỏ phần sau, rồi từ đó cắt tiếp thân đốt (đường sau bên như mổ Pott). Có thể phối hợp 2 đường trước sau cắt bỏ hoàn toàn đốt sống, trước ghép xương tái tạo, sau làm vững. Đường mổ rộng mục đích là phục hồi chức năng thần kinh và làm sống lại các mô thần kinh bò khiếm khuyết một phần, Nhiều trường hợp hi vọng thấp nhưng mục tiêu phục hồi sự vững cột sống để di chuyển sớm. Làm vững cột sống: dụng cụ làm vững phải chắc để phòng ngừa tiến triển biến dạng, giới hạn đau do mất vững từng đoạn tổn thương, và xương ghép dễ ăn vào hai đầu và liền mau 2 đầu. Dụng cụ kết hợp phải đạt được các mục tiêu: (1) làm vững chắc các thành phần đã lấy đi và có thể kiểm tra chụp CT, MRI sau mổ. Các dụng cụ đang có trên thò trường thế giới và trong nước gồm nhiều mẫu. Dụng cụ Harrington căng sau có nhiệm vụ tái tạo xương sống. Phối hợp với cột chỉ qua bảng hoặc mấu gai sau. Dụng cụ này đã áp dụng trong gãy nén ép xương sống hoặc cắt bản sống ngắn ở xương cột sống ngực nhưng rất giới hạn áp dụng. Các lý do ít dụng vì có một số khuyết điểm, gãy mệt, trước bướu kết hợp với xạ trò trước mỗ gây nguy cơ cao và lan tràn thêm, tăng bệnh hệ thống và nguy cơ chậm liền xương. Vùng thắt lưng cần uốn đinh nếu không sẽ làm mất đường cong sinh lý ưỡn lưng (lumbar losdosis), gây ra đau do thắt lưng phẳng (flat back Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 74 deformity). Cần bó bột thân thêm – Tác giả đã áp dụng hơn 28 trường hợp về u bướu xương sống. Đinh Luque: phối hợp với chỉ cột qua dưới bản sống, đốt đối với xương xốp bên Harrington, thường áp dụng rộng bệnh thoái hoá và bệnh ung bướu ở xương sống cổ, ngực, thắt lưng. Hệ thống Luque rất tốt trong làm vững xoắn và gập nhưng không bảo đảm lực nén ép trục (axial loading), chỉ cột qua bản lành và nguy cơ khi luồn chỉ dưới bảng dễ gây ra biến chứng thần kinh. Tác giả đã áp dụng từ năm 1989 cho vẹo cột sống và u bướu. Hệ thống dụng cụ phân đoạn (segmental instrumentation system) có tính chất cao trong làm vững cột sống. Có cả hệ thống mốc căng, nén ép từng đoạn và hệ thống làm trung tính để tái tạo cấu trúc cột sống. Móc và ốc để vào nhiều nấc cao thấp tăng lực nắn và sự căng giãn (strengh = trương lực). Các ốc chân cuốn không làm tổn thương đến các thành phần sau đốt sống, nhưng quá dày cộm với phần mềm phía sau. Phối hợp ghép xương khối phía trước, ốc đinh hoặc bản ốc cấu trúc đốt dọc đứng, xoắn, cứng bên. Phẫu thuật viên, toán mổ cần đánh giá toàn thể các yếu tố về chức năng cột sống, bệnh lý, các lợi và bất lợi dụng cụ và đường mổ, giá thành và các biến chứng sau mổ do dụng cụ và tình trạng bệnh lý, giá tiền phụ thuộc vào vò trí, có rất nhiều phương pháp tái tạo: xương ghép, PMMA, lồng titamium làm vững, áp dụng như bướu ác nguyên phát. Bướu di căn từ thận, chảy máu ồ ạt và lượng máu cao cần chuẩn bò kỹ các xét nghiệm cận lâm sàng, và hình ảnh làm thuyên tắc mạch máu trước ngày mổ, nếu không sẽ không cầm máu được, bệnh nhân sẽ chết trên bàn mổ, hoặc sau mổ. Sự vững của cột sống cần theo phân loại của Denis về gãy cột sống và theo Kostuik. về thể tích tổn thương đốt sống. Denis chia ra 3 cột, Kostuik chia làm 6 “cột vùng”, và giai đoạn dựa vào X quang qui ước và CT. Tốt nhất là dùng 2 đường, đường trước cắt bỏ bướu tái tạo cấu trúc với dụng cụ cố đònh trên, dưới một đốt nhất là bản lề ngực thắt lưng. Bản ốc cố đònh, cột trước chòu trọng lượng, ốc có thể bò gãy hay lỏng nên cần mổ đường sau hàn và cố đònh chắc để tránh vận động đoạn cố đònh, hoặc hàn chắc nếu chỉ đường sau cố đònh với dụng cụ có ốc, về sau sẽ lỏng đinh hoặc đinh bò gãy. Bướu là bệnh có hệ thống, xạ trò trước mổ sẽ gây các biến chứng. Khi xạ trò làm tổn thương da và phần mềm dưới da, do đó đường trước có nhiều ưu điểm hơn đường sau với cố đònh dụng cụ chắc chắn và nếu cần ghép xương bổ túc. Tùy theo loại bướu, tổn thương, đònh khu, có rất nhiều quan điểm để tái tạo. Polymethyl methacrylate (PMMA) để tái tạo cấu trúc. Kỹ thuật PMMA là đục bỏ hoàn toàn tổn thương, để gelfoam phía trước tủy, dùng Steinmann chống đỡ trên và dưới đốt sống, đổ ciment PMMA vào, rửa nước liên tục làm lạnh PMMA, hạ nhiệt nếu không tủy sẽ tổn thương vì PMMA phát nhiệt. Dùng PMMA với bònh nhân sống dưới 6 tháng. Đường sau nối Harrington hoặc bảng ốc cũng có thể dùng PMMA để làm vững chắc đoạn cố đònh và tái tạo cấu trúc dọc PMMA không [...]... trò bướu Điều trò: phẫu thuật cắt rộng đường sau hoặc phối hợp cả trước và sau Không đáp ứng tia xạ, nhưng xạ trò khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hoặc phối hợp khi bướu tái phát, quá khả năng phẫu thuật hoặc cắt bỏ không hết Đối với sacôm sụn, bướu không nhạy cảm nhưng cũng cần xạ trò phụ trợ Bướu nguyên sống ở cùng cụt rất khó tái tạo, tăng sự xâm lấn và kích thước bướu (giai đoạn), điều trò phẫu thuật. .. chia ra làm sáu cột, nếu ung bướu tàn phá dưới hoặc bằng hai cột là còn vững Khi tổn thương ba cột là mất vững Khi tổn thương ba cột là mất vững, trên ba cột là mất vững cao Bác só chỉnh hình ung bướu cần chú ý đến tổn thương Bướu di căn: Xuất độ: cao so với tổng số u bướu ác tính can thiệp ngoại khoa khi điều trò bảo tồn thất bại Mục tiêu phẫu thuật là bảo vệ chức năng bệnh nhân, cuộc sống có giá trò... só ngoại khoa ung bướu chỉnh hình cần có một chương trình cắt bỏ tốt nhất và làm vững cột sống là mục tiêu hàng đầu Đối với u bướu tái phát thì lại càng khó khăn và tế nhò Đường xâm nhập: xương sống là vò trí ung bướu di căn xâm nhập sau gan và phổi Lý do mô bướu xâm nhập sớm vào xương sống Xương sống có giải phẫu mạch máu liền với mạch máu phổi và cơ quan nội tạng bụng Mặt trước cột sống có hệ thống... đốt sống và trên cột đốt sống xương cùng cao hơn ở xương sống lâm sàng là đau, khiếm khuyết thần kinh, hơn 50% mới phát hiện Khi bướu xâm lấn ra sau và gù nhẹ * Stage A, đường sau sinh thiết, cố giữ không chạm vào phần mềm xung quanh, “tránh gieo hạt”, cắt bỏ bướu Cắt bản sống trên và dưới một đốt, cắt bỏ các thành phần bảng và cuống, lấy bỏ toàn bướu, ghép xương cố đònh trong tái tạo sự vững cột sống. .. khác Phẫu thuật: cắt bỏ, làm vững phối hợp hoá trò và xạ trò Phẫu thuật cắt bỏ, ghép 78 Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 malignant neuroblastoma tumors), các loại nguyên phát khác như sacôm xương, sacôm Ewing rất ư là hiếm Một số bướu ở tủy sống cũng hay gặp ở nhi và thường phát hiện muộn hơn, cần chẩn đoán phân biệt dò tật bẩm sinh xương sống không được bỏ sót cần khảo sát MRI vùng cột sống. .. kiểm soát sự phát triển u bướu với xạ trò bổ túc Nếu u bướu không nhạy cảm tia xạ, hoặc xương bò tàn phá quá nhiều gây sự mất vững, đường mổ trước sau hoặc sau bên, cắt bỏ bướu tái tạo với khiếm khuyết xương và làm vững để người bệnh di chuyển sớm Sự vững cột sống trong ung bướu xương sống không giống sang thương, chấn thương Sự vững cơ học khác với làm vững cơ học ở cột sống, theo Kastaik (1986 –... xương có hoặc không kết hợp xương làm vững và chỉnh sửa vẹo, dự hậu tốt CÁC LOẠI BƯỚU Bướu lành: (1) Bướu máu: thường xảy ra ở phần mềm, rất hiếm Bướu nguyên phát xương nhưng thường xảy ra ở xương sống hoắc sọ Tổn thương này thường không có triệu chứng, nhưng ở cột sống, gây đau và gãy, bệnh khi bướu phát triển lớn X quang đốt sống “Snare-drum”, có các đường sớ chạy dọc đứng trên X quang bên CT có chất... rộng, hoặc làm sạch bờ bướu (nạo hoặc mài), ghép xương tự thân Bướu nguyên phát ác (1) Bướu nguyên bào xương đã nêu ở trên Mục tiêu chính điều trò tại chỗ và chữa trò Trong trường hợp vững hoặc chèn ép thần kinh, mổ cắt bỏ bướu là tốt nhất, làm vững cột sống Phải staging ngoại khoa rõ ràng chính xác trước mổ theo Enneking và Kostuik (1988, 1999) về sự vững cơ học cột sống (2) Bướu đại bào xương: Là... xét nghiệm cận lâm sàng; giải phẫu bònh mới chẩn đoán chính xác Hơn 95% ở thân đốt X quang: tàn phá xương, vỏ xương, nhiễm canxi phần mềm và phản ứng vỏ xương Xâm lấn các mạch máu lớn phía trước, ống sống chèn ép tủy và rễ thần kinh Trước phẫu thuật cần có CT, MRI , siêu âm màu, làm thuyên tắc mạch máu, để giảm chảy máu trong lúc mổ Bướu ở Nhi khoa: Ở bệnh nhi, bướu cột sống tuy hiếm nhưng không phải... cuộc sống có giá trò Tư liệu chỉ gặp có 02 trường hợp; một ở thắt lưng, một ở xương cùng Bướu lành: hay gặp đối với bác só ngoại chỉnh hình nhi ở xương sống: bướu xương dạng xương, bướu nguyên bào xương và bướu hạt ưa acit cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng và ung bướu Loại rất hiếm là, phình mạch xương, di căn ác nguyên bào thần kinh (metastatic Lymphoma: Một số ở một đốt, đa số nhiều đốt sống . và xuất độ: tuổi nào thì u bướu Bướu nguyên phát cột sống có gốc từ xương hoặc từ phần mềm cột sống. Bướu thứ phát và di căn trực tiếp sự xâm lấn cấu trúc cột sống hoặc di căn theo đường. thứ XV 27-28/06/2008 65 BƯỚU CỘT SỐNG Lê Kính * NHẬP ĐỀ Mục đích điều trò ngoại khoa có thể tăng sự sống và giá trò sự sống của bệnh nhân ung bướu ở cột sống. Chẩn đoán sai hoặc xử. cột sống trong ung bướu xương sống không giống sang thương, chấn thương. Sự vững cơ học khác với làm vững cơ học ở cột sống, theo Kastaik (1986 – 1999) thì chia ra làm sáu cột, nếu ung bướu