nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thời kỳ sinh đẻ xảy ra nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và tâm lý trong đời sống của người phụ nữ Giai đoạn này đòi hỏi người phụ nữ phải thích nghi cả về mặt cơ thể và tâm thần Ở đa số phụ nữ các diễn biến trên là một quá trình liên tục, thích ứng dần nên không có những phản ứng nặng nề về cơ thể và tâm lý Ở một số phụ nữ khác những thay đổi này có thể làm xuất hiện một số bệnh lý ở các mức độ khác nhau trong đó có rối loạn tâm thần sau sinh [1] Theo Victoria Hendrick (2006) [2], phụ nữ có nguy cơ lớn nhất xuất hiện một rối loạn tâm thần trong độ tuổi từ 18- 45 Nhiều phụ nữ có thể biểu hiện một bệnh lý tâm thần trong lúc họ đang mang thai hoặc cho con bú Thường gặp là các rối loạn trầm cảm và lo âu Trầm cảm sau sinh gặp tương đối phổ biến trong thời kỳ sau sinh, là một rối loạn cảm xúc nghiêm trọng ảnh hưởng đến phụ nữ ở mọi nền văn hóa Trầm cảm sau sinh có thể gây ra những tác động xấu đến sức khỏe của người mẹ, cũng như mối quan hệ của người mẹ với các thành viên trong gia đình Mặt khác còn làm giảm sự gắn kết giữa người mẹ và đứa trẻ, ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất, cảm xúc, tâm lý, cũng như trí tuệ của trẻ sau này Nặng hơn nữa người mẹ có thể có hành vi hủy hoại bản thân và trẻ sơ sinh Các nghiên cứu có đối chứng cho thấy từ 10- 28% phụ nữ có một giai đoạn trầm cảm điển hình sau sinh, với đa số nghiên cứu cho tỷ lệ 10% [3] Loạn thần sau sinh thì ít gặp hơn, chỉ chiếm 1- 2/1000 trường hợp sinh đẻ trên toàn thế giới, nhưng là một rối loạn nặng nề nhất Loạn thần sau sinh ảnh hưởng đến các bà mẹ trong mọi xã hội, văn hóa, tôn giáo, dân tộc, và các tầng lớp kinh tế xã hội Triệu chứng khởi phát thường đột ngột, nặng, không có dấu hiệu báo trước và gần như tất cả các trường hợp đều cần thiết phải nhập viện Loạn thần sau sinh là một bệnh lý gây hậu quả nghiêm trọng cho người phụ nữ và gia đình của họ; 4% những người phụ nữ đã trải qua loạn thần sau sinh từng liên quan đến việc tự tử và tăng nguy cơ giết trẻ sơ sinh 2 (Spinelli, 2004) Có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh tâm thần về sau (có hoặc không liên quan đến việc sinh đẻ ) (Robertson và cs, 2005) [3] [4] Hiện nay, y học vẫn chưa biết nguyên nhân chính xác của rối loạn rối loạn trầm cảm cũng như loạn thần sau sinh Nhưng nhiều ý kiến cho rằng đó là hậu quả của sự thay đổi đột ngột của nội tiết tố (đặc biệt là nội tiết tố sinh dục) ngay sau sinh, do khó khăn trong việc sinh đẻ, có thai ngoài ý muốn [5], [6] Cho đến nay kiến thức hỗ trợ tốt nhất cho quần thể dễ bị tổn thương này còn rất hạn chế kể cả ở những nước đã phát triển Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Với mong muốn góp phần nâng cao hiểu biết về rối loạn tâm thần sau sinh, phát hiện sớm điều trị kịp thời cho người bệnh và giảm rủi ro cho gia đình họ Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh” với hai mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh ở các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần 2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh ở các bệnh nhân trên 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ trong quá trình mang thai và sau sinh [7], [8], [9] 1.1.1 Những thay đổi về sinh lý ở phụ nữ trong quá trình thai nghén 1.1.1.1.Thay đổi về nội tiết * Các hormon Steroid Khi mang thai các hormon Steroid được tăng tiết rất nhiều, trong đó quan trọng nhất là Progesteron và Estrogen + Progesteron: Progesteron được sản xuất bởi 2 nguồn chính, đó là hoàng thể (đến tuần thứ 7, tuần thứ 8), sau đó tiếp tục được sản xuất bởi nhau thai cho đến tận lúc đẻ Progesterone có tác dụng chuẩn bị nội mạc tử cung để trứng làm tổ, duy trì nội mạc tử cung, làm giãn cơ tử cung nên có tác dụng phòng tránh cơn co tử cung + Estrogen: Có 3 loại Estrogen đó là Estrone, Estradiol và Estriol Trong khi có thai nồng độ Estrone và Estradiol tăng khoảng 100 lần so với mức bình thường, còn Estriol tăng khoảng 1000 lần Estriol có vai trò quan trọng trong bảo vệ và phát triển của thai Nồng độ Estrogen và Progesterone tăng dần lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối thời kỳ thai nghén Trước khi chuyển dạ khoảng 2 tuần nồng độ Progesteron giảm xuống và Estrogen có tác dụng làm cổ tử cung mềm và mở ra * HCG (Human chorionic gonadotropin) Hormon hướng sinh dục rau thai HCG được nguyên bào nuôi của tổ chức rau thai tiết ra rất sớm, 6- 8 ngày sau khi thụ thai lượng HCG trong cơ thể đã có thể phát hiện được HCG có tác dụng giống LH của tuyến yên 4 * HPL(Human placental lactogen) – Kích nhũ tố rau thai HPL được sản xuất bởi rau thai từ rất sớm (khoảng 3 tuần sau khi thụ thai đã có trong huyết thanh của mẹ) Trong cơ thể mẹ nó có tác dụng kích thích tiết insulin và có vai trò như hormon tăng trưởng của thai nhi * Prolactin Prolactin được sản xuất bởi tuyến yên của thai nhi, tuyến yên của người mẹ và tổ chức màng rụng của tử cung Prolactin có tác dụng phát triển tuyến vú và chuẩn bị cho tiết sữa sau sinh * Các tuyến nội tiết khác + Tuyến yên : Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có thai Nồng độ hormone phát triển (GH) tăng nhẹ mặc dù HPL có rất nhiều trong máu Nồng độ Prolactin cũng tăng đáng kể, gấp 10 lần so với người không có thai +Tuyến giáp trạng: Tuyến giáp cũng to lên trong khi có thai do tăng sinh mạch máu và tăng sản tuyến Chuyển hóa cơ bản tăng + Tuyến thượng thận: Nồng độ Corticoid trong huyết tương tăng đáng kể nhưng phần lớn nó kết hợp với Globulin dưới dạng Transcortin Khi mới có thai nồng độ ACTH giảm, sau đó khi thai phát triển thì nồng độ ACTH và Cortisol tự do lại tăng lên, nồng độ Aldosteron cũng tăng lên khi có thai 1.1.1.2 Thay đổi giải phẫu ở bộ phận sinh dục - Thay đổi ở thân tử cung: Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Để đáp ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi rõ rệt về kích thước, mật độ, hình thể, vị trí và tính chất - Thay đổi ở âm hộ, âm đạo - Thay đổi ở buồng trứng: Trong 3 tháng đầu hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt Các bọc noãn không 5 chín, người phụ nữ không hành kinh Các bọc noãn phát triển đến một mức độ nhất định rồi teo đi Khi có thai trên 3 tháng hoàng thể dần dần thoái triển 1.1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở cơ quan khác + Thay đổi ở da, cân và cơ - Nhiều phụ nữ ở da xuất hiện các vết sắc tố (vết rám) ở mặt, các vết rám xuất hiện ở gò má, mặt và cổ, tạo cho người phụ nữ có gương mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén” - Ở thành bụng các sắc tố tập trung ở đường trắng giữa, có màu nâu đen gọi là đường nâu Sau đẻ các vết rám da này mất đi hoặc nhạt màu dần dần - Các cơ thành bụng (cơ thẳng to, các cơ chéo…) cũng bị giãn rộng ra Cân cơ thẳng to cũng giãn rộng tới 2cm trong khi có thai - Thay đổi ở vú : Quầng vú sẫm màu và rộng ra, các hạt Montegomery nổi lên (đó là các tuyến bã phì đại lên) Người phụ nữ khi mang thai còn có nhiều biến đổi khác về hô hấp, tim mạch, tiết niệu, thân nhiệt… 1.1.2 Thay đổi về sinh lý ở phụ nữ sau sinh Sau khi sinh con các thay đổi về mặt giải phẫu, nội tiết và sinh lý của người phụ nữ dần trở lại bình thường 1.2 Những thay đổi về tâm lý ở phụ nữ có thai và sau sinh 1.2.1 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ khi có thai [10], [11], [12],[13] Ngoài việc thay đổi về hình thể và sinh lý, mang thai còn là một hiện tượng phức tạp bao gồm các thay đổi về tâm lý, xã hội Mang thai, đặc biệt lần đầu tiên là một biến đổi tâm lý mạnh mẽ [9] Theo Finket(1996), chính do nội tiết tố trong cơ thể phụ nữ thay đổi đột ngột đặc biệt là Estrogen đã làm cho cảm xúc của người phụ nữ thay đổi thất thường, nhanh chóng Nhiều khi họ trở nên khó tính, cố chấp, hay phản ứng thái quá với những vấn đề nhỏ nhoi… Họ cũng trở nên nhạy cảm hơn, dễ khóc hơn, tâm trạng buồn vui lẫn lộn 6 - Ở quý I: Mang thai thường đi kèm với nhiều lo lắng, căng thẳng đặc biệt là mang thai lần đầu Nhiều phụ nữ lo lắng khi thai nhi cử động trong tử cung vì họ không biết rằng đấy là dấu hiệu của thai hoàn toàn khỏe mạnh Lo lắng ăn uống thế nào để tốt cho thai nhi, khi trẻ ra đời có làm thay đổi cuộc sống, mối quan hệ xung quanh mình hay không, hoặc lo sợ sảy thai, thai chết lưu Ngoài ra người phụ nữ mang thai còn có thể có biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn, đau đầu, đau lưng, tiểu tiện rắt, táo bón, hay sợ một số mùi hoặc thức ăn nhất định… - Ở quý II: Những mệt mỏi, căng thẳng lo âu đã giảm đi nhưng họ lại phải lo lắng cho việc chuẩn bị cho sự ra đời của đứa trẻ, liệu đứa trẻ có phát triển bình thường, liệu mình có sinh đúng kỳ hạn - Trong quý III: Một số phụ nữ lại thấy chán nản về hình ảnh của cơ thể mình Họ thấy mình không còn hấp dẫn nữa, thấy mình đang xấu đi, hay lo sợ cho sự xuất hiện của trẻ, lo sợ cho cuộc chuyển dạ của bản thân… 1.2.2 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ sau sinh [14],[15] Sau sinh đời sống tinh thần của người phụ nữ có nhiều thay đổi Biểu hiện rõ nhất của sự biến đổi tâm lý của người phụ nữ sau sinh là dễ xúc động, dễ khóc, dễ tủi thân…Đặc biệt, người mẹ phải làm quen với trách nhiệm và nghĩa vụ mới với trẻ cũng như những xáo trộn trong các mối quan hệ, trong sinh hoạt hàng ngày… - Lo sợ là cảm giác gặp ở hầu hết các bà mẹ như lo sợ trẻ ăn chưa no, sợ trẻ bị ốm, có khi lại lo lắng không có cơ sở như tại sao trẻ lại chậm biết lẫy, chậm mọc răng… - Cáu gắt là một triệu chứng thường gặp ở phụ nữ sau sinh Do họ bị hạn chế các giao tiếp trong xã hội, bận rộn trong việc chăm sóc trẻ … nên họ thường có cảm giác khó chịu, bức bối và dễ cáu gắt 7 1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu[1],[10],[16],[17] - Hippocrates là người đầu tiên nhận biết các rối loạn tâm thần sau sinh Đến những năm 1800 mới bắt đầu xuất hiện các thông báo lâm sàng về “bệnh điên thai sản”(puerperal insanity) trên các tài liệu y khoa của Đức và Pháp nhưng quan trọng hơn một số phụ nữ được mô tả với bệnh cảnh tái phát nhiều lần đều trong thời gian sau sinh Điều này cho thấy tồn tại một căn bệnh hậu sản cụ thể đòi hỏi phải can thiệp Năm 1818, Jean Esquirol lần đầu tiên đưa ra các số liệu có tính thuyết phục qua 92 trường hợp loạn thần sau sinh được nghiên cứu tại Salpetriere (trong thời chiến tranh Napoleon) Tuy nhiên, người có công nhiều nhất trong lĩnh vực này là Victor Louis Marce (1856), một bác sĩ người Pháp Ông đã mô tả nhiều trường hợp rối loạn tâm thần sau sinh, bước đầu xây dựng được những khái niệm phù hợp với hiện đại và đưa ra nhận định những thay đổi sinh lý trong thời kỳ sinh đẻ có liên quan đến cảm xúc của người mẹ Những rối loạn tâm thần sau sinh đã được các bác sĩ lâm sàng nhận biết vào cuối thế kỷ 19, nhưng họ ít quan tâm đến những dạng nhẹ của bệnh Đến những năm 1960, B Pitt đã mô tả đầu tiên những ca trầm cảm “không điển hình” (về sau gọi là buồn sau sinh) Khái niệm trầm cảm không loạn thần xuất hiện vào năm 1970 Từ đó đến nay trầm cảm cũng như loạn thần liên quan tới thai sản được nghiên cứu ngày càng có hệ thống đặc biệt là ở các nước phát triển Năm 1986, M.W.O’Hara và A.M.Swan đã tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp 59 nghiên cứu trên 12.810 bệnh nhân trầm cảm sau sinh tại một sơ quốc gia khu vực Bắc mỹ, Châu âu, Australia và Nhật bản cho thấy tỷ lệ hiện mắc chung của trầm cảm sau sinh là 13% [17] 8 Còn theo tác giả Benjamin J Sadock (2000) [10], Shelley Doucet (2012) [3] cũng như nhiều tác giả khác cho thấy loạn thần sau sinh hiếm gặp hơn so với trầm cảm sau sinh, chỉ chiếm tỷ lệ 1- 2/1000 trường hợp sinh đẻ Ở Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Hiện có một số nghiên cứu về TCSS, chủ yếu được tiến hành tại một số bệnh viện phụ sản của TP Hồ Chí Minh như nghiên cứu của Lê Quốc Nam năm 2002 trên 321 sản phụ đã sinh tại Bệnh viện Từ Dũ đến tái khám vào tuần thứ 4 sau sinh cho thấy tỷ lệ TCSS là 12,5% [26] Nghiên cứu của Lương Bạch Lan năm 2008 tại bệnh viện Hùng Vương trên 290 sản phụ (có con gửi vào dưỡng nhi tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 sau sinh) cho thấy tỷ lệ TCSS là 11,6% [27] 1.3.2 Bệnh nguyên Hypocrate cho rằng nguyên nhân là do”lưu lượng máu lên não quá mức” Theo quan niệm hiện nay, bản chất những bệnh tâm thần sau sinh là đa nhân tố, là sự kết hợp phức tạp giữa nhiều mặt : di truyền, sinh học, hormon, tâm lý, xã hội…Các tác giả đều thống nhất do các nguyên nhân chính sau đây:  Nguyên nhân sinh học Rối loạn tâm thần sau sinh (RLTTSS) có liên quan đến việc thay đổi hormon đặc biệt là hormon sinh dục trong quá trình mang thai và đặc biệt là sau sinh Ngay sau khi đẻ nồng độ Estrogen (Estriol và Estradiol) trong huyết thanh giảm xuống bằng 1/20 lúc mang thai và nồng độ Progesteron xuống dưới ngưỡng mang thai trong vòng 48 giờ Các hormon khác như Prolactin và Cortisol cũng thay đổi trong quá trình mang thai và sau khi sinh Giả thuyết thuyết phục nhất là do người phụ nữ quá nhạy cảm với sự thay đổi của Estrogen (Bloch và cs 2000) [10], [17] 9 Di truyền cũng được xem như là một yếu tố liên quan với RLTTSS Theo nghiên cứu của Hiệp hội Tâm thần Mỹ 2009 [18] cho thấy biến thể gen liên quan đến nhiễm sắc thể 1q21.3- q32.1 và 9p24.3-p22.3 có thể làm tăng tính nhạy cảm với các triệu chứng cảm xúc sau sinh  Nguyên nhân tâm lý [10], [11], [12] Mang thai và quá trình chuyển sang làm mẹ không chỉ mang lại niềm mong ước, sự thỏa mãn, hạnh phúc cho người mẹ mà còn khơi dậy nhiều căng thẳng về tâm lý Người mẹ phải đối diện với những thay đổi về hình dáng của cơ thể, lo lắng cho sự phát triển của thai nhi trong bụng, lo sợ trẻ bị dị tật cũng như cuộc chuyển dạ của mình sắp tới Khi trẻ ra đời cũng làm thay đổi nhiều trong cuộc sống của người mẹ Sự kiệt sức sau khi sinh, thiếu ngủ vì chăm sóc con ban đêm, sự thay đổi thói quen sinh hoạt… là những thách thức không nhỏ đối với người phụ nữ đặc biệt là phụ nữ sinh con lần đầu  Các stress gia đình và xã hội [6], [10], [17], [18] Trong quá trình mang thai và sau sinh người phụ nữ rất cần sự quan tâm, chăm sóc, hỗ trợ của bạn bè và người thân đặc biệt là người chồng Vì vậy những bất ổn trong hôn nhân, các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống (đặc biệt là các stress đột ngột gần sinh hoặc sau sinh), thiếu sự hỗ trợ của xã hội, tình trạng kinh tế khó khăn cũng góp phần vào nguy cơ của trầm cảm sau sinh (Beck, 1996, Robertson và cộng sự 2004) Có thai ngoài ý muốn, chuyển dạ kéo dài, sảy thai, thai chết lưu hay phá thai…có thể làm tăng khả năng trầm cảm cũng như loạn thần sau sinh [10]  Nguyên nhân do tổn thương não [7], [9],[19] 10 Trong quá trình thai sản nhất là khi sinh người mẹ có nguy cơ rất cao bị tổn thương não: tắc mạch ối, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu não (do cục máu đông), do nhiễm trùng, nhiễm độc trong khi sinh…  Một số yếu tố nguy cơ [10], [20] Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về sinh học, tâm lý, xã hội học nhưng các yếu tố sau đây có nguy cơ tăng rõ rệt bệnh: - Đẻ con lần đầu tiên, hoặc tuổi của mẹ còn quá trẻ - Sau sảy thai hoặc thai chết lưu - Phụ nữ có tiền sử LTSS khả năng tái phát trong những lần đẻ sau lên đến 70%, hoặc gia đình có người bị loạn thần sau sinh thì cũng là một yếu tố nguy cơ cao với họ - Phụ nữ có tiền sử trầm cảm sau sinh khả năng tái phát lên đến 50% Việc xác định các yếu tố nguy cơ đối với RLTTSS giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm, hạn chế tỷ lệ mắc bệnh ở bà mẹ và trẻ sơ sinh 1.3.3 Bệnh sinh 1.3.3.1 Giả thuyết về sự sụt giảm steroid sinh dục [10],[21],[22] Trong vài thập kỷ gần đây, các nghiên cứu sinh học thần kinh của các rối loạn cảm xúc sau sinh đã tập trung vào đường dẫn truyền thần kinh steroid (neurosteroid pathways) vì những thay đổi rõ rệt hormon sau khi sinh Ngay sau đẻ nồng độ HCG, Estrogen và Progesteron giảm xuống một cách đột ngột trong vòng 2 tuần và đó cũng là giai đoạn điển hình cho sự khởi phát của loạn thần sau sinh(LTSS) Nhiều tác giả cũng cho rằng sự tụt giảm nhanh chóng của Estrogen giai đoạn sau sinh có thể là một yếu tố gây nên trầm cảm sau sinh (Bloch et al, 2003; Sichel & Driscoll, 2000) Fink và cộng sự (1996) cho rằng + Tim m¹ch + H« hÊp + Néi tiÕt + C¸c bé phËn kh¸c C- ThÇn kinh ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… VI CËN L¢M SµNG 1-XÐt nghiÖm c¬ b¶n 2-§iÖn n·o 3-X.Q 4 C¸c xÐt nghiÖm kh¸c 5- Tr¾c nghiÖm t©m lý VIII kÕt luËn 1 Tãm t¾t c¸c triÖu chøng, héi chøng 2 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 3 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 4 §iÒu trÞ - C¸c thuèc ®· dïng: - LiÒu lîng: X¸c nhËn cña thÇy híng dÉn Ngµy th¸ng Ngêi lµm bÖnh ¸n n¨m PHỤ LỤC 2: THANG TRẦM CẢM SAU SINH EDINBURGH (E.P.D.S) Hãy đánh giá trạng thái mà bạn cảm thấy trong một tuần trở lại đây, tính cả ngày hôm nay 1 Tôi có thể cười và thấy khía cạnh hài hước của mọi chuyện 0 Vẫn như trước kia 1 Ít hơn trước kia 3 Hầu như không còn được như trước 2 Tôi luôn hào hứng mong chờ mọi điều đến với mình 0 Vẫn như trước kia 1 Ít hơn một chút so với trước đây 2 Ít hơn nhiều so với trước đây 3 Rất hiếm khi 3 Khi mọi chuyện xấu đi tôi thường đổ lỗi cho bản thân 3 Đúng, lúc nào cũng vậy 2 Đúng, vài lần như vậy 1 Hiếm khi như vậy 0 Không bao giờ 4 Tối cảm thấy lo âu hoặc lo lắng mà không rõ nguyên nhân 0 Không có 1 Hiếm khi 2 Đúng, thỉnh thoảng 3 Đúng, rất thường xuyên 5 Tôi cảm thấy hốt hoảng, sợ hãi một cách vô cớ 3 Đúng, phần lớn thời gian 2 Có, một vài lần 1 Không, không nhiều 0 Không có 6 Mọi thứ đang đè nặng lên vai tôi 3 Đúng, hầu hết thời gian tôi không thể làm được việc gì 2 Đúng, đôi lúc tôi không thể làm được mọi việc như trước kia 1 Không, đa phần tôi vẫn đảm đương tốt mọi việc như trước kia 0 Không, tôi vẫn đảm đương tốt mọi việc như trước kia 7 Tôi thường thấy không vui và rất khó ngủ 3 Đúng, hầu hết thời gian 2 Đúng, đôi lúc như thế 1.Ít khi 0 Không có 8 Tối cảm thấy buồn bã và bất hạnh 3 Đúng là như thế 2 Đúng, đôi lúc như thế 1 Ít khi 0 Không có 9 Tôi thấy buồn chán đến phát khóc 3 Đúng, hầu hết thời gian 2 Đúng, rất thường xuyên 1 Chỉ tùy từng lúc 0 Không bao giờ 10 Ý nghĩ làm hại bản thân xuất hiện trong đầu tôi 3 Đúng, khá thường xuyên 2 Thỉnh thoảng 1 Hiếm khi 0 Không bao giờ NGHIỆM PHÁP BECK Trong bảng này có 21 mục đánh số từ 1 đến 21, ở mỗi đề mục có ghi một số câu phát biểu Bạn hãy đọc cẩn thận tất cả các câu đó và chọn câu nào mô tả gần giống nhất với tình trạng mà bạn crm thấy hai ba ngày nay Bạn hãy đánh đáu ở đầu câu của mỗi đề mục mà bạn đã chọn 1-0 Tôi không cảm thấy buồn 1 Tôi thấy chán hoặc buồn 2 Tôi luôn luôn chán hoặc buồn và tôi không thể thôi được 2 Tôi buồn và bất hạnh đến mức hoàn toàn đau khổ 3 Tôi buồn và khổ sở đến mức không thể chịu đựng được 2-0 tôi hoàn toàn không bi quan và nản lòng về tương lai 1 Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai 2 Tôi không có gì để mong đợi một cách vui thích 2 Tôi sẽ không bao giờ khắc phục được những điều phiền muộn của tôi 3 tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình không thể cải thiện được 3-0 tôi không cảm thấy như bị thất bại 1 Tôi cảm thấy đã thất bại hơn người trung bình 2 Tôi cảm thấy đã hoàn thành rất ít điều đáng giá hoặc có chút ý nghĩa 2 Nhìn lại cuộc đời, tôi, tất cả những gì tôi có thể thấy chỉ là một loạt thất bại 3 Tôi cảm thấy hoàn toàn thất bại trong vai trò của tôi (bố, mẹ, vợ, chồng) 4-0 Tôi hoàn toàn không bất mãn 1 Tôi luôn luôn cảm thấy buồn 2 Tôi không thích thú những gì tôi vẫn ưa thích trước đây 2 Tôi không thỏa mãn về bât kỳ cái gì nữa 3 Tôi không hài lòng về mọi cái 5-0 Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội 1 Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình tồi hoặc không xứng đáng 2 Tôi cảm thấy hoàn toàn có tội 2 Giờ đây, tôi luôn cảm thấy trên thực tế mình tồi hoặc không xứng đáng 3 Tôi cảm thấy như là tôi rất tồi hoặc vô dụng 6-0 Tôi không cảm thấy bị trừng phạt 1 Tôi cảm thấy một cái gì xấu có thể đến với tôi 2 Tôi cảm thâý bị trừng phạt hay sẽ bị trừng phạt 2 Tôi cảm thấy đang bị trừng phạt 3 Tôi muốn bị trừng phạt 7-0 Tôi không cảm thấy thất vọng với bản thân 1 Tôi thất vọng với bản thân 2 Tôi không thích bản thân 2 Tôi ghê tởm bản thân 3 Tôi căm thù bản thân 8-0 Tôi không tự cảm thấy một chút nào xấu hơn bất kể ai 1 Tôi tự chê mình về sự yếu đuối và lỗi lầm của bản thân 2 Tôi khiển trách mình về những lỗi lầm cảu bản thân 3 Tôi khiển trách mình về một điều xấu xảy đến 9-0 Tôi không có bất kỳ nghĩ gì làm tổn hại bản thân 1 Tôi thường có ý nghĩ làm tổn hại bản thân nhưng tôi thường không thực hiện 2 Tôi cảm thấy giá mà tôi chết đi thì hơn 2 Tôi cảm thấy gia đình tôi ắt là tốt lên nếu tôi chết 3 Tôi có ý định rõ ràng để tự sát 10-0 Hiện nay tôi không dễ bị khóc hơn trước 1 Hiện nay tôi khóc nhiều hơn trước kia 2 Hiện nay tôi luôn luôn khóc, tôi không thể dừng được 3 Tôi thường vẫn khóc được nhưng hiện nay tôi không thể khóc được chút nào dừ tôi muốn khóc 11-0 Hiện nay tôi không dễ bị kích thích hơn trước 1 Tôi bực mình và phát cáu dễ dàng hơn trước 2 Tôi luôn luôn cảm thây dễ phát cấu 3 Tôi không cáu chút nào về những việc trước kia tôi thường phát cáu 12-0 Tôi không mất sự quan tâm đến người khác 1 Hiện nay tôi ít quan tâm đến người khác hơn trước 2 Tôi đã mất rất nhiều sự quan tâm đến người khác và ít có cảm tình với họ 3 Tôi hoàn toàn không có quan tâm đến người khác và không cần họ chút nào 13-0 Tôi quyết định cũng tốt như trước 1 Hiện nay tôi ít tin chắc vào bản thân và cố gắng trì hoãn việc quyết định 2 Tôi cảm thấy có những thay đổi cố định trong diện mạo làm cho tôi có vẻ không hấp dẫn 3 Tôi cảm thấy tôi có vẻ xấu xí hoặc ghê tởm 15-0 Tôi có thể làm việc tốt như trước 1 Tôi phải đặc biệt cố gắng để khởi động một việc gì 2 Tôi không làm việc tốt như trước 2 Tôi phải cố gắng hết sức để làm một việc gì 3 Tôi hoàn toàn không thể làm một việc gì cả 16-0 Tôi có thể ngủ tốt hơn trước 1 Tôi ngủ dậy buổi sáng mệt hơn trước 2 Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trướcvà thấy khó ngủ lại 3 Hàng ngày tôi ngủ dậy sớm và không thể ngủ hơn 5 tiếng 17-0 Tôi không mệt hơn trước chút nào 1 Tôi dễ mệt hơn trước 2 Làm bất cứ việc gì, tôi cũng mệt 3 Làm bất cứ việc gì tôi cũng quá mệt 18-0 Sự ngon miệng của tôi không kém hơn trước 1 Sự ngon miệng của tôi không tốt chút nào 2 Hiện nay sự ngon miệng của tôi kém rất nhiều 3 Tôi không còn một chút ngon miệng nào 19-0 Gần đây tôi không sút cân chút nào 1 Tôi bị sút cân trên 2 kg 2 Tôi bị sút cân trên 4 kg 3 Tôi bị sút cân trên 6 kg 20-0 Tôi không lo lắng về sức khỏe hơn trước 1 Tôi lo lắng về những đau đớn hoặc khó chịu ở dạ dày hoặc táo bón và những cảm giác của cơ thể 2 Tôi quá lo lắng về tôi cảm thấy thế nào và điều gì tôi cảm thấy đến nỗi tôi rất khó suy nghĩ thêm 3 Tôi hoàn toàn bị thu hút vào những cảm giác của tôi 21-0 Tôi không nhận thấy gần đây có những thay đổi trong thích thư tình dục 1 Tôi ít thích tình dục hơn trước 2 Hiện nay tôi quá ít thích thú tình dục 3 Tôi hoàn tàn mất thích thú tình dục TEST ĐÁNH GIÁ LO ÂU – ZUNG Không có hoặc ít thời gian 1 Tôi cảm thấy nóng nảy hơn thường lệ 2 Tôi cảm thấy sợ mà không có nguyên nhân nào 3.Tôi dễ bối rối và cảm thấy hoảng sợ 4 Tôi cảm thấy như bị ngã và vỡ ra từng mảnh 5 Tôi cảm thấy mọi thứ đều tốt và không có điều gì xấu sẽ sảy ra 6 Tay chân tôi lắc lư và run lên 7 Tôi đang khó chịu vì đau đầu, đau cổ và đau lưng 8 Tôi cảm thấy yếu và dễ mệt mỏi 9 Tôi cảm thây bình tĩnh và có thể ngồi yên một cách dễ dàng 10 Tôi cảm thây tim tôi đập nhanh 11 Tôi đang khó chịu và hoa mắt chóng mặt 12 Tôi có cơn ngất hoặc cảm thấy gần như thế 13 Tôi có thể thở ra, thở vào một cách dễ dàng 14 Tôi có cảm giác tê cóng và như bị kiến bò ở các đầu ngón tay, ngón chân 15 Tôi đang khó chịu vì đau dạ dày và đầy bụng 16 Tôi cần phải đi đái luôn 17 Bàn tay tôi thường khô và ấm 18 Mặt tôi thường nóng và đỏ 19 Tôi ngủ dễ dàng và có một giấc ngủ tốt 20 Tôi thường có ác mộng Đôi khi Phần lớn thời gian Hầu hết hoặc tất cả thời gian BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG CñA RèI LO¹N TRÇM C¶M Vµ LO¹N THÇN SAU SINH Chuyên ngành: Tâm thần Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Hữu Bình HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ trong quá trình mang thai và sau sinh [7], [8], [9] 3 1.1.1 Những thay đổi về sinh lý ở phụ nữ trong quá trình thai nghén 3 1.1.2 Thay đổi về sinh lý ở phụ nữ sau sinh 5 1.2 Những thay đổi về tâm lý ở phụ nữ có thai và sau sinh 5 1.2.1 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ khi có thai [10], [11], [12],[13] 5 1.2.2 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ sau sinh [14],[15] 6 1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh 7 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu[1],[10],[16],[17] .7 1.3.2 Bệnh nguyên 8 1.3.3 Bệnh sinh .10 1.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn Trầm cảm, Loạn thần sau sinh .12 1.4.1 Dịch tễ học .13 1.4.2 Trầm cảm sau sinh 14 1.4.3 Loạn thần sau sinh 19 1.5 Các yếu tố liên quan 21 1.5.1 Tuổi, số lần sinh, trình độ học vấn 21 1.5.2 Tiền sử bệnh lý bản thân, gia đình 22 1.5.3 Yếu tố liên quan đến quá trình mang thai và chuyển dạ 22 1.5.4 Các yếu tố gia đình, xã hội 23 1.5.5 Các yếu tố liên quan đến trẻ 23 1.6 Điều trị rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh 24 1.6.1 Điều trị Trầm cảm sau sinh 24 1.6.2 Điều trị loạn thần sau sinh 26 Chương 2 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.3 Các biến số nghiên cứu .33 2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .33 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 33 2.4 Xử lý số liệu 34 2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34 2.6 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 36 3.1.2 Đặc điểm về văn hóa của nhóm nghiên cứu 36 3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 37 3.1.4 Đặc điểm về số lần sinh của nhóm nghiên cứu .37 3.1.5 Tiền sử gia đình 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tâm thần sau sinh 38 3.2.1 Thời gian phát bệnh của nhóm nghiên cứu 38 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 38 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát 39 3.3 Đặc điểm các yếu tố liên quan đến rối loạn tâm thần sau sinh 43 3.3.1 Đặc điểm về độ tuổi 43 3.3.2 Đặc điểm về trình độ văn hóa, số lần sinh .43 3.3.3 Đặc điểm về tiền sử bản gia đình 43 3.3.4 Các yếu tố gây sang chấn 45 3.4 Nhận xét điều trị rối loạn tâm thần sau sinh 46 3.4.1 Điều trị trầm cảm sau sinh 46 3.4.2 Điều trị loạn thần sau sinh 46 Chương 4 49 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49 4.2 Đặc điểm lâm sàng .49 4.3 Các yếu tố liên quan 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.2: Đặc điểm về văn hóa của nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.3: Đặc điểm về địa dư của nhóm nghiên cứu .36 Bảng 3.4: Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu .37 Bảng 3.5: Đặc điểm về số lần sinh của nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.6: Tiền sử gia đình 38 Bảng 3.7: Thời gian phát bệnh của nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.8: Đặc điểm triệu chứng giai đoạn khởi phát trầm cảm sau sinh 38 Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng giai đoạn khởi phát cuả LTSS 39 Bảng 3.10: Các triệu chứng toàn phát của trầm cảm sau sinh 39 Bảng 3.11: Các loại hoang tưởng .40 Bảng 3.12 Cường độ và tác động của HT đến hành vi 40 Bảng 3.13 Tính chất xuất hiện của ảo giác trong nhóm BN NC 41 Bảng 3.14 Tính chất chi phối của ảo giác đối với BN trong nhóm BN NC 41 Bảng 3.15 Sự kết hợp giữa hoang tưởng và ảo giác 42 Bảng 3.16 Đặc điểm rối loạn hành vi 42 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa độ tuổi sinh sản và các hình thái lâm sàng của rôi loạn tâm thần sau sinh 43 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa số lần sinh với các hình thái của rối loạn tâm thần sau sinh 43 Bảng 3.19 Đặc điểm tiền sử gia đình 43 Bảng 3.20 Các yếu tố gây sang chấn 45 Bảng 3.21 Các phương pháp điều trị .46 Bảng 3.22 Kết hợp thuốc trong điều trị 46 Bảng 3.23 Kết quả điều trị trầm cảm sau sinh 46 Bảng 3.24: Kết hợp thuốc trong điều trị 46 Bảng 3.25 Kết quả điều trị 48 ... ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần sau sinh? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần sau sinh bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện tâm thần. .. Động kinh Rối loạn tâm thần sau sinh Rối loạn phân liệt cảm xúc Rối loạn cảm xức lưỡng cực Loại khác 3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần sau sinh 3.2.1 Thời gian phát bệnh nhóm nghiên cứu Bảng... 1.4.2.2 Lâm sàng chẩn đoán rối loạn trầm cảm Theo ICD 10 rối loạn trầm cảm giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài tuần chia giai đoạn trầm cảm thành mức độ khác trầm cảm nhẹ, trầm cảm vừa trầm cảm nặng,