Trật khớp khuỷu Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại 1. Đại cơng: Trật khớp khuỷu hay gặp thứ 3 sau trật khớp vai và trật khớp ngón tay. Chiếm 20 - 25% tổng số trật khớp. Đây là loại trật khớp phổ biến nhất ở trẻ em trên 5 tuổi: trật khớp khuỷu 68%, trật khớp vai chỉ 2%. ở ngời trẻ dới 20, trật khớp khuỷu hay gặp 7 lần nhiều hơn trật khớp vai. 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của khớp khuỷu. Diện khớp khuỷu có 3 phần (H.1) Phần ngoài: Lồi cầu tiếp nối với chỏm quay tạo thành khớp cánh tay- quay . Phần trong: Ròng rọc tiếp nối với hõm xích- ma lớn tạo thành khớp cánh tay- trụ. Xơng quay và xơng trụ tiếp với nhau tạo thành khớp quay- trụ trên. Trật khớp khuỷu là cả 2 xơng cẳng tay (hõm xích ma lớn + chỏm quay) trật ra khỏi đầu d- ới xơng cánh tay (ròng dọc và lồi cầu). Gấp, duỗi là 2 động tác quan trọng và duy nhất của khớp khuỷu, còn sấp, ngửa là động tác của cẳng tay. H.1 Giải phẫu khớp khuỷu 1.2. Tỷ lệ : là trật khớp hay gặp, chiếm 20-30% tổng số trật khớp nói chung. Hay gặp nhất ở trẻ em sau 5 tuổi. Nữ nhiều hơn nam, tay trái nhiều hơn tay phải. 1.3. Nguyên nhân, cơ chế: (H.2) Cơ chế chấn thơng gián tiếp. Ngã chống tay, khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa. H.2 Cơ chế ngã gây trật khớp khuỷu 2. Giải phẫu bệnh: 2.1. Phần mềm: Các dây chằng ở trớc trong bị đứt. Rất hiếm khi gặp đứt dây chằng vòng quanh chỏm quay. Bao khớp bị rách. 2.2. Xơng:. Có thể gặp tổn thơng xơng: vỡ một phần của đầu dới xơng cánh tay (vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong), mỏm khuỷu. 3. Phân loại ( H.3) Trật khớp khuỷu ra sau: hay gặp nhất (90%) Trật khớp khuỷu ra trớc: do vỡ mỏm khuỷu. Trật khớp khuỷu sang bên: do vỡ các lồi cầu. H.3 Các loại trật khớp khuỷu 4. Chẩn đoán: chẩn đoán sớm thờng dễ, sờ thấy các mốc xơng, muộn thì sng nề. Thờng thấy khi trật khuỷu là: cẳng tay ở t thế gấp chừng 45 độ, cẳng tay trông nh ngắn lại, cánh tay trông nh dài ra. Sờ trớc nếp khuỷu thấy bờ xơng tròn của đầu dới xơng cánh tay, sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ, thả ra có dấu hiệu lò xo. Mỏm khuỷu và hai mỏm trên lồi cầu và trên ròng rọc không còn quan hệ tam giác mà ngang nhau. Sờ đợc chỏm xơng quay phía sau ngoài khớp. Trật ra sau Trật ra tr- ớc Trật sang bên H. 4 Quan hệ các mốc xơng bình thờng ở vùng khuỷu Cần khám mạch máu và thần kinh: bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay, khám vận động và cảm giác ở đầu chi. Động mạch cánh tay thờng bị căng dãn, đôi khi bị chèn ép có khi bị tắc mạch muộn do bị dập nội mạc. Nếu sau nắn trật, mạch không bình thờng cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập, ghép tĩnh mạch hiển. Thần kinh có thể bị một trong 3 sợi là thần kinh giữa, thần kinh trụ và thần kinh liên cốt trớc. Đa số thần kinh chỉ bị đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh. Nếu bị liệt quá 3 tháng: mổ thăm dò thần kinh. Khi bị liệt sau nắn cần mổ thăm dò ngay. Xquang: chụp khuỷu để xác định kiểu trật và đặc biệt để xem có gãy xơng kèm theo hay không.(H.5) H.5 Trật khớp khuỷu ra sau 5. Điều trị: 5.1. Điều trị trật khớp khuỷu mới: Vô cảm: vì gặp nhiều ở trẻ em nên chú ý vấn đề gây mê toàn thân. Nắn: (H.6) T thế bệnh nhân : có thể nằm ngửa, hoặc ngồi, nhng tốt nhất là t thế nằm nghiêng hơi sấp ( tuỳ theo tuổi) Kỹ thuật nắn trật khớp khuỷ: bệnh nhân nằm nghiêng, hơi sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay xuôi xuống, nắn theo chiều trọng lực. Hai ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trớc, kiểm tra sau nắn xem gấp - duỗi có bình thờng không và khi duỗi hết khớp có vững không. H.6 Nắn trật khớp khuỷu Sau nắn, bất động nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm, khoảng ngày thứ 7 có trờng hợp bị trật lại trong bột do khớp không vững, cơ co kéo. Gây mê không nắn vào đợc là do kẹt khớp, bị gãy xơng nội khớp, do chèn phần mềm, phải mổ để nắn. Nắn vào kém vững do rách phần mềm nhiều cho bất động 3-4 tuần, sau đó tập. Chú ý tập duỗi cho hết. 5.1.1. Kết quả: Sau nắn khuỷu dễ bị cứng khớp hơn là bị mất vững( mất duỗi 5 - 10 độ). Josefsson có 52 trờng hợp theo dõi 24 năm thấy 1 trờng hợp bị tàn phế, 14 trờng hợp mất cử động ít nhiều. 5.1.2. Trật khớp kèm gãy xơng: khoảng 12% Trật khuỷu kèm gãy mỏm trên lồi cầu trong (H.7), mảnh gãy rất hay bị kẹt vào khớp. Lâm sàng: Sau khi nắn xong thì cử động khớp không mềm mại. kiểm tra Xquang để phát hiện mảnh xơng kẹt vào khớp. chỉ định mổ lấy bỏ mảnh xơng kẹt. H.7 Gãy mỏm lồi cầu trong Trật khuỷu kèm gãy mỏm khuỷu. Hiện nay có nhiều kiểu phân chia gãy mỏm khuỷu : kiểu chia theo gãy đơn giản và gãy phức tạp, kiểu trong khớp và ngoài khớp (H.8) Xử trí: gãy không lệch, bó bột để khuỷu duỗi. gãy có di lệch: mổ kết hợp xơng mỏm khuỷu theo phơng pháp Haubanage: néo ép 2 đinh Kirschner, buộc vòng số 8 với chỉ thép, kết quả tốt 97%. H.8 Các loại gãy mỏm khuỷu Trật khuỷu kèm gãy mỏm vẹt: chiếm 10% trật khuỷu. Reagan chia gãy mỏm vẹt thành 3 kiểu (H.9) Kiểu 1:bong xơng ở đỉnh mỏm vẹt Kiểu 2:gãy xơng rời ra 50% Kiểu 3:gãy xơng rời ra > 50% kèm trật khớp khuỷu H.9 Các loại gãy mỏm vẹt Xử trí: gãy độ 1: bất động 3-4 tuần sau đó tập phục hồi chức năng, độ 2-3: mổ cố định mảnh gãy với lỗ khâu xuyên xơng, vỡ mảnh to cố định với vít. Trật khuỷ kèm gãy chỏm x ơng quay: trên 30% trật khuỷu có kèm gãy chỏm xơng quay. Mason phân loại (H.10) Kiểu 1:gãy không lệch Kiểu 2:gãy rời một mảnh to di lệch Kiểu 3:gãy vụn chỏm. Kiểu 4: gãy kèm trật chỏm quay, hoại tử chỏm quay. H.10 Các loại gãy chỏm quay Chỉ định chung: mảnh gãy di lệch dới 2mm điều trị bảo tồn. Khi gãy vụn chỏm( kiểu III) thì cắt bỏ chỏm (ngời lớn) hoặc thay bằng chỏm kim loại. Số còn lại cố gắng bảo tồn bằng kết hợp xơng với vít cỡ bé (H.11 và 12) H.11 và 12. Thay chỏm quay hoặc bắt vít nhỏ Nói chung, trật khớp khuỷu kèm gãy chỏm quay, kết quả cơ năng kém. Josefsson có 4 trờng hợp trật khớp khuỷu kèm gãy chỏm quay, bị trật tái diễn, cả 4 trờng hợp đều kém. Adler cho biết các trờng hợp gãy chỏm quay kèm trật khuỷu chiếm 10% số gãy chỏm quay và quá nửa có kết quả kém. Bennett cho rằng đối với gãy trật không vững 50% là kém. Theo Broberg: bất động lâu bị cứng khuỷu. Khi thơng tổn bộ ba là trật khuỷu kèm gãy mỏm vẹt kèm gãy chỏm quay thì thờng bị trật tái phát, kết quả xấu. 5.2. Điều trị trật khớp khuỷu cũ là trật khớp trên 3 tuần. Trât khớp khuỷu cũ luôn luôn ở t thế xấu, khuỷu duỗi 0 độ, cẳng tay mất chức năng, vì thế buộc phải mổ. Mổ đặt lại xơng nếu thời gian cha lâu( dới 3 tháng) hoặc làm cứng khớp ở t thế cơ năng: khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay trung gian( trật khớp quá lâu nếu đặt lại khớp sẽ biến dạng ở t thế không mong muốn)