KHÁM TIM CẬN LÂM SÀNG

Trong khi tim co bóp, giữa các điểm của cơ tim có những hiệu số điện thế, dùng một điện thế nhậy ghi lại các hiệu số điện thế ấy trên một đồ thị, gọi là điệm tâm đồ. Phân tích các làn sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đoán nhiều bệnh tim, đặc iệt là sự rối loạn nhịp tim và tổn thương cơ tim (xem phần điện tâm đồ).

KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG I- X QUANG TIM MẠCH A- CHIẾU Dùng cách chiếu để ta có thể thay đổi người bệnh qua nhiều tư thế khác nhau khi chiếu ta sẽ xem: Hình thể, kích thước, vị trí và cuống tim. Hình 4 - Sự co bóp và giãn nở của tim, nói cách khác là xem tình trạng tim và động mạch chủ đập như thế nào. - Hình thái các động mạch phổi ra sao. - Tình trạng nhu mô phổi và màng phổi. - Tình hình cử động của cơ hoành. B- CHỤP 1. Chụp xa để lấy toàn bộ hình muốn chụp. 2. Ghi hình chiếu thẳng để có được thật đúng kích thước của tim. 3. Chụp động: để ghi trên phim các cử động của bờ tim. 4. Chụp cắt lớp: ít dùng trong khoa tim. 5. Chụp buồng tim mạch: bơm chất thuốc cản quang vào các buồn tim rồi chụp. C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƯỜNG 1. Tư thế thẳng (Hình 4) - Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ trên. Cung dưới: Nhĩ phải. - Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ. Cung giữa: thân động mạch phổi. Cung dưới: tâm thất trái. 28 Phần tim tiếp xúc cơ hoành: thất phải Trên hình vẽ: D: Điểm tiếp giáp giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải. D’: Điểm tiếp giáp nhĩ phải với cơ hoành. G: Điểm tiếp giáp giữa động mạch phổi và cơ hoành. C’: Giữa thất trái với cơ hoành. 2. Tư thế chếch phải trước.(nghiêng người 45 độ, vai phải ở đằng trước). Trên phim thấy hình tim ở phía phải cột sống, ở phía trái trước và sau cột sống còn thấy tổ chức phổi. Từ trên xuống: (Hình 5a) - Bờ trước: Phần trên của động mạch chủ (1). Thân động mạch phổi (2) Tâm thất trái (3). - Bờ sau: Phần xuống của động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái. Tâm nhĩ trái. 3. Tư thế chếch trái trước (nghiêng 45 độ, vai trái ra trước). (Hình 5b). - Bờ trước: Tĩnh mạch chủ trên (phần trên (1)). Phần lên của động mạch chủ (2). Tâm nhĩ trái (3). - Bờ sau: Khúc xuống của động mạch chủ (hợp với hình đục của cột sống). (4). Tâm nhĩ trái (5). Tâm thất trái (6). Ở vị trí này thấy rõ quai động mạch chủ hơn. 2. Tư thế nghiêng 90 độ (hình 5c). 29 Chú ý: Bằng phương pháp chiếu thông thường, các tia Xquang toả từ bóng ra nên khi chiếu hình ảnh của tim có kích thước to hơn kích thước thực sự. Muốn có hình ảnh của tim đúng kích thước thực thì phải dùng phương pháp: a. X quang từ xa: nghĩa là để màn chiếu gần tim, còn bóng đèn thật xa tim, như vậy các tia X quang sẽ chiếu song song với nhau (bóng cách màn huỳnh quang từ 2m đến 2,50m). b. Trực toạ (orthodiagramme): dùng tia Xquang di động theo bờ của tim và dùng một dụng cụ ghi hình ảnh của bờ tim lên trên màn chiếu (như vậy lúc nào tia Xquang cũng chiếu thẳng góc lên màn chiếu), do đó kích thước của hình tim ghi trên màn chiếu là kích thước thực sự. D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP. 1. Vị trí: a. Tim bị đẩy lên kéo xuống: Ở người béo bụng to hoặc do có mang, hoặc do tràn dịch màng bụng đẩy cơ hoành cao lên làm cho tim nằm ngang và mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim cũng chuyển sang trái nhưng tim không bị to ra. Ở người gầy, cao hoặc cơ hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, thì vào giữa ngựa, sau xương ức, có trường hợp tim bé quá người ta gọi tim hình giọt nước. b. Tim lệch chỗ: Một số trường hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải, các phủ tạng khác cũng có thể đảo lộn bên trái sang bên phải hoặc chỉ riêng tim bị thay đổi vị trí thôi.  Một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi một bên sẽ đẩy tim sang bên kia. Các tổn thương xơ của màng phổi, phổi cũng có thể co kéo tim về phía xơ. 2. Kích thước. a. Thất trái to: 30 - Trên Xquang thấy cung dưới trái to (nhìn thẳng). - Ở tư thế chếch trái trước: mất vùng sáng sau tim. b. Thất phải to: - Nhìn thẳng: Hình tim như mũi hia, như hình đuôi vịt bầu vì mỏm tim ngỏng lên. - Nhìn nghiêng: bờ trước tim sát với xương ức trên một đoạn dài hơn. c. Nhĩ trái to: - Nhìn nghiêng: cho người bệnh uống baryt thấy baryt đi xuống qua một chỗ hẹp vì nhĩ trái đè vào. - Nhìn thẳng: khi nhĩ trái to nhiều vượt sang bên phải thành một đường cong chồng lên cung nhĩ phải. d. Nhĩ phải to: - Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung dưới phải) phồng to. - Nhìn chếch phải: cung dưới phía sau to ra. e. Động mạch chủ to: cung trên trái nổi to, nổi rõ sang trái. Nếu có sẵn một túi ghép vào thành mạch của phần lên của động mạch chủ là túi phồng động mạch. f. Động mạch phổi to. Nhìn thẳng: cung giữa trái to. 3. Vài hình ảnh Xquang trong bệnh tim mạch. a. Hở van hai lá: cung dưới trái to vì thất trái phì đại. b. Hẹp van hai lá: nhĩ trái to, thất phải to, nên: - Nhìn thẳng: * Bên phải: hình ảnh hai đường cong lồng nhau ở phần dưới. * Bên trái: bờ tim hình 4 cung, điểm G hạ xuống. - Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái. c. Hở động mạch chủ: do thất trái to lên. - Cung dưới trái to - Động mạch chủ đập mạnh. 31 - Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng ra. d. Tràn dịch màng ngoài tim: - Tim to toàn bộ, hình như một bầu nước. - Tim không đập hoặc đập rất yếu. - Góc tim hoành hai bên thành góc tù. - Cuống tim bị che lấp vào hình tim. e. Tứ chứng Falô. Do teo động mạch phổi và phì đại thất trái nên: - Nhìn thẳng: * Cung giữa trái bị mất. * Cung dưới phải phồng. * Mỏm tim ngỏng lên. * Nhìn chung hình tim như một hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào như bị một nhát rìu đập. - Nhìn chếch trái: * Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo). * Khoảng sáng trước tim thu nhỏ lại. E- CHỤP ĐỘNG Phương pháp này dùng một dụng cụ giống như cái mành mành có những khe hở song song nhau ngang nhau và bằng nhau. Dụng cụ đó dùng để giữ người và màn huỳnh quang và được di động với một tốc độ qui định khi chụp tim. Kết quả: sau khi chụp, bờ tim sẽ có những hình răng cưa. Tuỳ theo độ co bóp của mỗi bộ phận của tim, mà các hình răng cưa đó có những độ nhọn và sâu nông khác nhau. Ví dụ: do tâm thất co bóp mạnh nên răng cưa của tâmt hất sâu hơn răng cưa của tâm thất phải. Trường hơp bệnh lý: - Bệnh của cơ tim: răng nhỏ sít nhau có chỗ không phân biệt được. - Tràn dịch màng tim: biên độ răng nhỏ đi và mất hẳn. 32 - Dày dịch màng tim: Các răng cũng không rõ ràng. F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN 1. Nguyên tắc: Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch rồi chụp nhanh một loạt phim ở vùng tim (6- 24 phim). Chất cản quang thường dùng là các dẫn xuất có ion hoá trị 3. 2. Kết quả: Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim và mạch lớn phân biệt được buồng tim nào biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi được đường đi của máu theo hướng bình thường hay là qua một lỗ thông bệnh lý. Bình thường trong hai ba giây đầu sau khi bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải và động mạch phổi. Đến guây thứ 6-7, máu đã qua mô phổi đến các tĩnh mạch phổi rồi xuống tim trái và lên động mạch chủ trên. Tóm lại có hai giai đoạn , giai đoạn sớm của tim phải và giai đoạn muộn hơn của tim trái. Trường hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot do động mạch chủ ở giữa hai vách ngăn thất và ở ngay lỗ thông liên thất nên máu vừa vào thất phải đã vào ngay quai động mạch chủ mà không qua khỏi cho nên ngay ở phim chụp 2-3 giây sau khi bơ chất cản quang ta thấy hình động mạch chủ thấm thuốc rồi. II - ĐIỆN TÂM ĐỒ Trong khi tim co bóp, giữa các điểm của cơ tim có những hiệu số điện thế, dùng một điện thế nhậy ghi lại các hiệu số điện thế ấy trên một đồ thị, gọi là điệm tâm đồ. Phân tích các làn sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đoán nhiều bệnh tim, đặc iệt là sự rối loạn nhịp tim và tổn thương cơ tim (xem phần điện tâm đồ). III- TÂM THANH ĐỒ A- NGUYÊN TẮC Âm thanh do nhịp tim phát ra được thu bằng một máy thu âm sẽ chuyển thành giao động điện ghi thành những giao động trên giấy. B- KHẢ NĂNG 1. Phản ánh toàn bộ âm thanh thuộc mọi tần số của tim một cách chân thực, thu nhận cả thanh trầm quá hoặc thanh cao quá mà tai khó nghe thấy. 2. Đo được độ lớn, độ dài thổi của tim, phân biệt hai tiếng sát nhau mà tai có khi nghe thấy nhập làm một, định được đặc tính mỗi tiếng (ví dụ phân biệt các nhịp ba tiếng trình bày trong phần nghe tim). 33 3. Không phụ thuộc chủ quan người nghe. 4. Dùng làm tài liệu lưu trữ hoặc so sánh trước và sau khi điều trị (ví dụ sau mổ tim). - Sau đây là thanh tâm đồ của một số trường hợp gặp trong khi khám tim (Hình 6). IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ Cơ động đồ ghi co bóp của mỏm tim và các mạch mau lớn ở ngoại biên nhờ một bộ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi trên giấy hoặc phim ảnh. Bao giờ cơ động đồ ghi đồng thời và song song với tâm thanh đồ, điện tâm đồ, để đối chiếu và tính toán, đánh giá các thông số liên quan đến tình trạng huyết động của tim mạch. Với sự phát triển của khoa học cơ bản áp dụng vào y học, cơ động đồ đã có vai trò đán chú ý trong chẩn đoán các bệnh tim mạch. Phương pháp ghi cơ động đồ còn gọi là một phương diện thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho người bệnh, để đối chiếu với thăm dò chay máu tuy chính xác hơn nhưng không phải lúc nào cũng làm được và không phải hoàn toàn không tai biến. 1. Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme): Ghi các hoạt động co bóp của tim (Hình 7). Các tiếng tim ghi bằng âm thanh đồ đều tương ứng với các thời khoảng của chu chuyển tim ghi trên mỏm tim đồ. Ví dụ: Tiếng T2 tách đôi xuất hiện trước hõm O (mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van lá xuất hiện ở thời gian có hõm O: tiếng thứ 3 xuất hiện có đỉnh e, tiếng thứ 4 trùng với đỉnh a. Sự thay đổi huyết động ở tim có thể được phản ảnh qua mỏm tim đồ: trong hẹp van hai lá, sóng đẩy thất thanh (e) trở nên thoải mái, do máu từ nhĩ trái xuống thất trái chậm. Trong hở van hai lá, ngược lại, sóng e lại cao, nhọn do máu từ nhĩ trái xuống thất trái ở thời kỳ đầu tâm trương nhanh và nhiều (Hình 7). 2. Động mạch cảnh đồ (carotipogramme): Ghi nhịp đập của động mạch cổ bằng cách đặt bộ phận nhận biết trên đa vùng xoang cảnh. (Hình 8). 34 Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định các thành phần của tiếng thứ hai tách đôi: thành phần động mạch chủ đứng trước hõm I (hõm catacrot) từ 1 đến 4% giây, sau đó là thành phần động mạch phổi. Trường hợp thành phần động mạch phổi xuất hiện trước thành phần động mạch chủ, ta gọi là T2 tách đôi nghịch thường. Trường hợp tiếng clắc đầu tâm thu do tăng áp lực động mạch chủ hoặc động mạch phổi, tiếng clắc đó ở sát trước chân A của động mạch cảnh đồ. Hình dạng của động mạch cảnh đồ và thời gian tống máu (A1) có thể thay đổi trong một số trường hợp: trong hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có dạng giống mào gà, thời gian tống máu cũng dài ra. Thương số huyết động: hay Thời gian tống máu thời gian trước tống máu Cho biết khả năng co bóp của tim. Bình thường, thương số đó là: 2,6 – 4,24 (tài liệu của khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975). Trong suy tim, ngay từ lúc mới suy 3. Tĩnh mạch đồ. Đặt bộ phận ghi ở tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ trên khớp ức đòn, giữa hai gân bám tận của cơ ức đòn chũm (Hình 9). - Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí của tiếng tim trong chu chuyển tim. Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy ra tương ứng với đỉnh v của tĩnh mạch cảnh đồ. - Trong một số bệnh của van ba lá, như trong hở van ba lá, hõm x đầy lên nhưng có thể nông hơn hõm y. Người ta thường ghi song song điện tâm đồ với tâm thanh đồ. V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN Từ năm 1954, Edler đã áp dụng siêu âm vào chẩn đoán các bệnh tim mạch. Trong những năm gần đây, siêu âm chẩn đoán đã phổ biến hơn và có nhềiu triển vọng phát triển. Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát ra từ một đầu dò bằng Darittitanat, có khả năng xuyên qua các mô của cơ thể và phản xạ trở lại khi gặp các mô có tỷ trọng 35 khác nhau. Những tia siêu âm được phản xạ, trở lại trên đầu dò sẽ được ghi trên màm huỳnh quang của siêu âm kế và quan sát hoặc chụp ảnh được. Vị trí tương ứng của các mô sẽ được xác định trên màn huỳnh quang và nếu các mô đó chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại cũng chuyển động. Phân tích hình ảnh siêu âm, có thể đo được chiều dày của tim. Xác định tràn dịch màng ngoài tim, đánh giá tình trạng hoạt động của các van tim, chủ yếu là của van hai lá, v.v… VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI Đây là một phương pháp thăm khám huyết động rất căn bản, người ta dùng một ống thông nhỏ, dàim dẻo và cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ trên (hoặc theo tĩnh mạch hiển ở chỗ đi vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi, luôn luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống thông ở trong các buồng tim cũng như trong mao mạch máu lớn. 1. Mục đích: Thông tim có mục đích: - Lấy các mẫu máu trong buồng tim và mạch lớn rồi định lượng khí trong đó. - Đo áp lực máu ở nơi này. - Phát hiện các tật bất thường trong tim. Do đó có thể chẩn đoán: + Các lỗ thông trong và ngoài tim. + Các sự cản trở trên đường lưu thông của máu ở phổi. + Các sự thay đổi vị trí của động mạch chủ sang tâm thất phải. - Nhờ thông tim, người ta kết hợp đặ điện cực trong tim khi ghi điện tim hoặc chụp chọn lọc buồng tim. 2. Kết quả a. Các số liệu bình thường: Áp lực các buồng tim phải, tính ra mmHg Thành phần khí trong máu: tính lượng khí oxy trong máu bằng cách đo số thể tích oxy hoặc số centimet khối oxy có trong 100ml máu được khảo sát. 36 Ở người bình thường các mẫu máu từ tĩnhmạch chủ trên , nhĩ phải thất phải đến động mạch phổi đều chứa khoảng 12 thể tích oxy trong 100m máu. b. Đánh giá vài kết quả trong các trường hợp bệnh lý.  Khảo sát thành phần oxy: trong các bệnh tim, đặc biệt trong các bệnh tim bẩm sinh, việc định lượng oxy trong máu giúp ích lớn cho chẩn đoán, vì máu ở buồn tim này có thể nhận thêm oxy ở buồng timkhác qua lỗ thông mang tới. Qua nghiên cứu thực tế người ta thấy: + Ở tâm nhĩ phải: khi lượng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ trên và dưới chứng tỏ một lượng thông liên nhĩ vì máu ở nhĩ trái bão hoà oxy chảy sang lỗ thông qua nhĩ phải nên máu ở đây tăng oxy lên hơn bình thường. + Ở tâm thất phải: nếu tăng lên một thể tích oxy, so với tâm nhĩ là chứng tỏ có lỗ thông ở vách liên thất vì dòng máu ở thất trái sang bên thất phải làm tăng thành phần oxy của máu thất phải. + Ở động mạch phổi: chỉ cần tăng lên 0,5 thể tích oxy là có thể chẩn đoán có một lỗ thông giữa động mạch chủ và động mạch phổi (còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi).  Khảo sát sự thay đổi áp lực trong các buồng tim: - Cao áp lực ở nhĩ phải trong các trường hợp: + suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ. + Hẹp van hai lá. - Cao áp trong thất phải gặp trong: + Hẹp động mạch phổi. + Cao áp động mạch phổi. - Cao áp lực động mạch phổi trong: các trường hợp cao áp mao mạch do co thắt mạch, xơ mạch , tắc mạch, trong một số tim bẩm sinh có dòng máu thông trái phải, trong một số trường hợp suy tim trái.  Khảo sát vị trí các lỗ thông. Trong các trường hợp bệnh lý, ống thông có thể: - Từ nhĩ phải snag nhĩ trái khi có thông liên nhĩ. - Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái, ở đây tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải). - Từ thất phải, ống thông vào ngay thất trái trong trường hợp thông liên thất. 37 [...]... vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi hoặc qua ống động mạch B- THÔNG TIM TRÁI Người ta đưa ống thông vào động mạch đi ngược dòng đến các buồng tim trái, hoặc đi theo đường tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong rồi chọc thủng vách liên nhĩ để đưa đầu thông sang tim trái Chỉ định thông tim trái trong các trường hợp: 1 Xác định cac bệnh van tim: Như hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem... càng được dùng nhìêu trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch, ví dụ: 38 1 Định lượng các điện giải Na+, K+, Cl-, v.v… trong suy tim, trong các bệnh loạn dưỡng cơ tim để điều hoà, lập lại thăng bằng điện giải 2 Làm điện đi để biết sự thay đổi của các thành phần huyết thanh (anbumin, các globulin a1, a2, b, g, v.v…) trong một số bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh các chất keo 3 Các phản ứng miễn... Bệnh tim bẩm sinh: - Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình và đo áp lực thất trái) - Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải) - Còn ống động mạch và lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dòng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi - Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình) Sau đây là kết quả bình thường áp lực trong các buồng tim. .. cholesterol, làm điện đi Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein trong bệnh vữa xơ động mạch 5 Định lượng các men Tranzaminaza, men lactat dehydrogenaza, men hydroxy butyrat dehydrogenaza trong bệnh nhồi máu cơ tim 39 . KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG I- X QUANG TIM MẠCH A- CHIẾU Dùng cách chiếu để ta có thể thay đổi người bệnh qua. Tràn dịch màng ngoài tim: - Tim to toàn bộ, hình như một bầu nước. - Tim không đập hoặc đập rất yếu. - Góc tim hoành hai bên thành góc tù. - Cuống tim bị che lấp vào hình tim. e. Tứ chứng Falô dày của tim. Xác định tràn dịch màng ngoài tim, đánh giá tình trạng hoạt động của các van tim, chủ yếu là của van hai lá, v.v… VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI Đây là một phương pháp thăm khám