Ứng dụng kỹ thuật và thiết bị thắt trĩ của Barron điều trị trĩ nội độ 1, 2 và độ 3 (nhỏ) ở các tuyến điều trị

Trang 1

| BỘ Y TẾ -

VIEN Y HOC CO TRUYEN VIET NAM

BAO CAO TONG KET |

DE TAI NGHIEN CUU KHOA HOC CAP BO

ae

Hà nội - 2003

Trang 2

BỘ Y TẾ VIEN Y HOC CO TRUYEN VIETNAM - RL BAO CAO TONG KET DE TAI NCKH CAP BO Tên đề tài : ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VÀ THIẾT BỊ THẮT TRĨ CỦA BARRON ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐỘ 1, 2 VÀ ĐỘ 3 (NHỎ) Ở CÁC TUYẾN ĐIỀU TRỊ

Cơ quan quản lý : Bô Y tế

Cơ quan thực hiện : Viện Y học cổ truyền Việt Nam

Cơ quan phối hợp chính : Bệnh viện Việt Đức

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm

ae

PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm (Bệnh viện Việt Đức) BS CK2 Nguyễn Văn Tuyến (Viện YICT Việt Nưm) BS CK2 Hoàng Đình Lân (Viện YHCT Việt Nam)

Th.S Phan Hoài Trung (Viện YHCT Quan đội)

BS CK2 Lê Thị Tuyết Anh (Bệnh viện Bạch Mai) DS Nguyễn Duy Thức (Bệnh viện Việt Đức )

BS Phùng Đình Khánh (Bệnh viện YHCT Ninh Đình)

BS Bùi Đức Thắng (Bệnh viện tỉnh Hưng Yên) BS Lê Kim Giảng (Bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh )

- BS Nguyễn Thị Thuỷ (Bệnh viện YHCT Thái Nguyên) - BS Trần Khác Nguyên (Bệnh viện tinh Phi Thọ) - BS Hoàng Thị Kim Hải (Bệnh viện VHCT Vĩnh Phúc) BS Hà Thị Minh Hạnh (Bệnh viện VHCT Vĩnh Phúc)

- BS Nguyễn Đình Chì (Bệnh viện nhà máy Supe Lâm Thao - Phú Thọ) - BS Lê Mạnh Cường (Viện YHCT Việt Nam)

- T5 Nguyễn Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức)

- BS Tạ Đình Việt (Bệnh viện Việt Đức)

Trang 3

ĐẶT VAN.DE

Tri rất hay gặp, đa số các tác giả cho là khoảng 50% dân số hoặc hơn nữa

(Goligher (19), Denis (16), Thomson (73), Parks (54) ) Bệnh trĩ tuy ít khi gây

tử vong, nhưng nó hành hạ nhân loại (từ thời tiền sử đến ngày nay) ảnh hưởng

nhiều đến lao động, hạnh phúc (6) (34) (69) (75) (79)

Các tác giá Việt Nam cũng cho rằng tỷ lệ trĩ, khoảng từ 35% đến trên 50% dân chúng Nguyễn Đình Hối (23), Trần Khương Kiểu (30), Nguyễn Mạnh Nhâm (48)

Ngoài những biện pháp vệ sinh, dinh dưỡng, thuốc men (điều trị nội khoa),

việc điều trị cơ bản bệnh trĩ chủ yếu là bằng thủ thuật dụng cụ hoặc phẫủ thuật (7) (19) (36) (38) (42) Tuy phẫu thuật là phương pháp điều trị hữu hiệu nhất, tiệt căn nhất (43) (49) (54) (62) nhưng lại phức tạp (phải mổ, nằm viện, tốn phí ) và nhất là rất đau (49), nên bệnh nhân thường cố tránh mồ xẻ, muốn được điều trị bằng thủ thuật

Điều tri tri bằng thủ thuật nhẹ nhàng đơn giản hơn mổ nhiều, không cần

phải gây tê gây mê, hầu như không đau, không phải nằm viện nhưng vẫn có hiệu

quả tốt (tuy có kém phẫu thuật) (1) (2) (7) (47)

THAT VONG CAO SU (Rubber band ligation) do Blaisedell dé Xướng năm

1951, cải tiến bởi Barron năm 1963 (3) (44) - là một trong 3 kỹ thuật được xử dụng nhiều nhất hiện nay — trên thế giới cũng như ở Việt Nam (9) (14) (25) (33)

Kỹ thuật điều trị trĩ nội bằng thất vòng cao su được nghiên cứu áp dụng

lân đầu tiên ở Việt Nam từ năm 1993 bởi Nguyễn Mạnh Nhâm tại Bệnh viện Việt Đức (45) (50) — cho kết quả rất đáng khích lệ : 107 (trong 108 bệnh nhân) trĩ

rụng sau 7-I0 ngày, kỹ thuật đơn giản, an tồn (khơng gặp biến chứng nặng) (50)

Đề tài “Nghiên cứu điêu trị trĩ nội bằng vòng cao sự”, được nghiên cứu tiếp tục tại Trung tâm Hậu Môn Học (chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Nguyễn Mạnh Nhâm) cũng cho kết quả rất tốt (khỏi : 94,4%) không gặp biến chứng, di chứng

nang (51)

Qua 2 công trình nghiên cứu về “That ni bang vòng cao su điều trị trĩ nội"

trên, chúng tôi thấy phương pháp điều trị này quả là đơn giản, an toàn, những lại

rất hiệu quả, có thể và nên nghiên cứu phát triển ứng dụng nó tại các cơ sở tuyến

Trang 4

_ Dé tai “UNG DUNG KY THUAT VA THIET BI THAT TRI CUA BARRON

DIEU TRI TRI NOI DO 1, 2 VÀ ĐỘ 3 NHỎ Ở CÁC TUYẾN ĐIỀU TRỊ” với mục

tiêu như sau : ;

1- Triển khai từng bước kỹ thuật thất trĩ bằng vòng cao su về tuyến tỉnh, huyện nhằm chữa trị được nhiều người bệnh, giảm chỉ phí bệnh viện, an toàn thuận tiện, hiệu quả

Trang 5

I- TONG QUAN

1.1 TOM TAT GIẢI PHẪU & SINH LÝ :

, Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hố, nó được hồnh chậu hông chia làm 2 phần: trực tràng chậu hông ở phía trên và trực tràng tầng sinh môn hay còn gọi là ống hậu môn ở phía dưới là phần liên quan trực tiếp đến bệnh lý Hậu

môn học (Proctology) (Hình 1) — 1.1.1 Trực tràng chậu hông:

Trực tràng chậu hông đi thẳng, chéo từ trên xuống đưới và từ trái qửa phải Về hình dạng bề ngoài có 3 đường uốn lượn, tạo nên các nếp gấp của niêm mạc ở phía trong: đó là các van Houston: 2 van bên trái và I van bên phải ở giữa (còn gọi là nếp gấp Kohlrausch) Đến mỏm xương cụt, trực tràng đột ngột quay ra sau chui qua lễ các cơ nâng hậu môn để trở thành ống hậu môn Cần phải nhớ góc

gap nay khi soi hậu mơn để chẩn đốn (thủng!!)

1.1.2 Trục tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn:

Với các nhà hậu môn học, ống hậu môn là phần trực tràng bị giới hạn ở phía

trên bởi chế nó chui qua hoành chậu hông, có thể sờ thấy được giới hạn này, đó là vòng hậu môn trực tràng Giới hạn dưới không rõ ràng lắm, đó là đường hậu môn

tầng sinh môn Nhìn nghiêng, ống hậu môn đi chéo ra sau và xuống dưới, tạo với trục của trực tràng một góc khoảng 90° mở ra sau và xuống dưới Đối với khung chậu, ống hậu môn ở dưới đường ngang nối bờ trên khớp mu với gai hông và đỉnh xương cụt

1.1.3 Lòng ống hậu môn :

Ơng hậu mơn đi từ góc trực tràng hậu môn (bờ trên của vòng hậu môn trực tràng) đến lỗ hậu môn (đường hậu môn đa ) Đường lược là mốc quan trọng nhất

Tổ chức học của lớp lót lòng ống hậu môn thay đổi từ trong ra: Từ tế bào hình trụ

của niêm mạc trực tràng ở trên đường lược niêm mạc chuyển dần qua lớp tế bào

chuyển tiếp, rồi đến tế bào gai, biểu bì (Chỉ khác da là không có lông và tuyến bã) sau đó là da, thường nối Hền với tầng sinh môn

Đai thể: Khi kéo ống soi hậu mơn từ trong ra ngồi ta nhìn thấy được các phần miêm mạc (lần lượt từ trên xuống dưới ):

- Ở 1/4 trên ống hậu môn niêm mạc màu hồng nhạt, giống như niêm mạc

Trang 6

- Vùng niêm mạc đỏ sẫm vì ở lớp ha miém mac có đám rồi tĩnh mạch trĩ

trong (khi phát triển lên sẽ tạo nên trĩ nội ) *

- Đường lược (đường hốc Morgagni, đường răng) Đây là di tích chỗ nối của phần tiền hậu môn (proctodeum) và cục ruột sau

- Vùng lược (Pecten) niêm mạc xanh nhạt, nhắn, dính vào cơ tròn trong

nhờ dây chằng Parks (54) Khi các day chang này bị giãn đứt thì các búi trĩ dễ

dàng sa ra ngoài hậu môn khi đại tiện, ho Vì có rất nhiều tổ chức thần kinh

(Duhie H.L, Gairns H.1960) (46) vùng lược là vùng cực kỳ nhạy cảm với dau, nóng, lạnh, áp lực Chính nhờ sự nhạy cảm này người ta cảm nhận được phân ở

trực tràng và có được Tự chủ hậu môn Bởi vậy, các thủ thuật (tiêm gây sơ, thất búi

trí bằng vòng cao su ) phải tiến hành ở phía trên đường lược ít nhất 0,5cm để tránh đau, phẫu thuật chữa bệnh trĩ phải cố gắng bảo tồn vùng lược để giữ được tự

chủ hậu môn (44)

- Càng đi xuống dưới, tổ chức càng dày hơn, lỏng lẻo hơn, đó là lớp da nhắn (không có lông, không có tuyến), rồi đến lớp da có tuyến bã, lông

Thomson (1975), bằng bóc tách lớp niêm mạc lót của ống hậu môn vă soi trước một nguồn sáng, đã chứng minh rằng lớp lót này không phải có bề đày đồng

đều, mà có những chỗ đày cộm lên tạo thành những cột dọc, đa số có ba cột ở vị -

trí phải trước, phải sau, trái ngang (trùng với vị trí thường gặp của các búi trĩ

chính ), Thomson gọi đó là các “đệm hậu môn” (anal cushions), chủ yếu được tạo

bởi các mạch mấu giãn, nối thông nhau nằm trong một khung đỡ bằng các sợi cơ,

sợi chun, tại lớp dưới niêm mạc Ông cho rằng tác dụng của các đệm này là giúp cơ tròn bịt chặt hậu môn (74)

Vi thể : Với nhà tổ chức học, giới hạn của ống hậu môn hơi khác: đó là phần dam bảo sự chuyển giao giữa lớp niêm mạc ruột ở trên và lớp da ở dưới Nó

được niêm mạc Hermanmn bao phủ (Parnaud) (16): ở lớp đáy (nền), các tế bào bể mặt không sừng hóa; ở phía trên, liên bào kiểu ruột với tế bào hình trụ xếp thành

cột, có tuyến Lieberkuhn

Mức độ hoán chuyển nay là từ từ, tiệm tiến nhờ một lớp niêm bào hoán

chuyển hình khối kép

Trong vùng lược có các tuyến Hermamn và Desfc&es rất đặc biệt, lòng được phủ bởi lớp liên bào trung gian với một số tuyến tiết chất nhờn Theo Walls, có

chừng 12 tuyến, và Parks cho rằng có khoảng 60% tuyến hoạt động, không bao

giờ chúng đi quá khe liên cơ thắt và thường mở ra chỗ đường lược Nhiều tác giả

cho rằng nguồn gốc của Áp xe và Rò Hậu môn chính là từ viêm nhiễm các tuyến

này Chỉ khi nào điều trị được các ổ nhiễm khuẩn này mới chữa khỏi được ấp xe

rò hậu môn (42) (46)

Trang 8

1.1.4 Hệ thống cơ tròn:

rv

Ong hậu môn được bao quanh bởi 2 loại sợi cơ: Thớ sợi vòng (cơ tròn trong, cơ tròn ngoài) và thớ sợi dọc (phức hợp dọc)

Cơ tròn trong: Hình ống, đẹt, tạo bởi các sợi vòng, cơ nhắn, có độ chéo thay đổi từ trên xuống dưới (Shafik) Nó là phần kéo dài, day lên của lớp cơ tròn trực tràng, trung bình dài 2,5-3cm, dày 1,5-5mm

Cơ tròn ngoài : Cơ văn, hình ống, bao bọc toàn bộ c cơ tròn trong, và khi hậu môn nghỉ, nó dài hơn cơ tròn trong, tiếp xúc với da ở mép hậu môn: Cơ này có 3 bó: bó dưới da, bó nông và bó sâu

1.1.5 Lớp phức hợp dọc:

Lớp này đựoc tạo bởi các sợi cơ nhấn của lớp cơ dọc trực tràng, các sợi cơ

vân từ cơ nâng hậu môn và từ các sợi cân của cân chậu Ở phía dưới, lớp phức hợp đọc chia thành nhiều nhánh hình nan quạt để tiếp tục bởi:

¬ Phía trong : màng liên cơ của Millgan-Morgan giữa cơ tròn trong và bó dưới da cơ tròn ngoài

- Phía ngoài : Vách giữa bó dưới da và bó sâu cơ tròn ngoài

- Ở giữa : Các sợi chia bó dưới da cơ tròn ngoài thành nhiều giải cơ trước

khi bám vào da ở quanh lỗ hậu môn, tạo nên lớp cơ nhắn của da hậu môn

(corrugator - cutis ami), có tác dụng quan trọng trong khi đi ngoài : Khi co bóp nó kéo bó dưới da cơ tròn ngoài ra ngoài làm ống hâu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và cơ tròn trong trở thành cơ thấp nhất Trong thủ thuật cắt búi trĩ dưới tác dụng của gây mê và dùng panh kéo các búi trĩ xuống, ta có thể nhìn thấy cấu trúc này Chính bờ dưới cơ tròn trong là giới hạn trong phẫu thuật Millgan- Morgan

(43)

Lớp phức hợp cơ đọc nằm giữa cơ tròn, trên đường đi phân nhánh toả ra các phía Ở phía dưới , một số sợi ôm lấy bờ đưới cơ tròn trong tạo thành dây chằng Parks cố định niêm mạc vào cơ tròn trong Thực ra hiện nay lớp phức hợp cơ dọc này còn là để tài nghiên cứu tranh luận về cấu tao (Milligan- -Morgan, Goligher, Shafik) cũng như chức năng cơ này trên cơ thể sống (Lunnis)

1.1.6 Cơ hạ niêm mạc hậu môn:

Trang 9

H 4 - Đường về của máu

H3 - Các đám rối tĩnh mạch trí` tĩnh mạch vùng Hậu môn - 4 nae

Trang 10

day chang Parks; ở phía trên, các sợi tạo nên lớp lưới đỡ cho các mạch máu ở hạ

niêm mạc Trong bệnh trĩ, dây chang Parksbị giãn, đứt nên búi trí để bị sa ra ngồi hậu mơn khi tăng áp lực (rặn, ho )

1.1.7 Các khoang tế bào :

7.1] Khoang quanh hâu môn dưới da: Chứa bó dưới da (cơ tròn ngoài) và

đám rối trĩ ngoại

7.2 Khoang quanh hâu môn dưới niêm mạc : Chứa đám rối trĩ trong

7.3 Hố ngồi hâu môn : Có bó mạch trực tràng dưới Hai hố ngồi hậu môn

thông với nhau ở phía sau qua khoang sau cơ tròn của Courtney - cơ SỞ của áp xe

xà rò hình móng ngựa

7.4 Khoang hâu môn trực tràng trên : Có bó mạch trực tràng giữa

7.53 Khoang liên cơ thát Eisenhammer_- Giữa cơ tròn trong và ngoài nơi áp xe được hình thành đầu tiên

1.1.8 Mạch máu: (Hình 2)

Đông mạch:

- Động mạch trực tràng trên: nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới Miles cho rằng động mạch trực tràng trên có 2 nhánh tận bên phải và I nhánh tận

bên trái, tạo nên vị trí cổ điển của các bó trĩ chính Nhận xét này gần đây cũng có tác giá không chấp nhận (Thomson, 1975) (74)

- Động mạch trực tràng giữa : Xuất phát từ động mạch hạ vị

- Động mạch trực tràng dưới : Nhiều khi sinh đôi, tách từ động mạch thẹn trong

Có nhiều kiểu thay đổi của các nhánh tận, giữa các nhánh có nối thông với

nhau, tạo nên những lớp lưới hẹp (tế bào Rouget), tạo thành ở ống hậu môn những

trục động mạch đọc : cố 3 - 4 trục phù hợp với vị trí thường gặp của các búi trĩ

1mh mạch : Đáng chú ý là hai đám rối

.- Đám rối trĩ trong : ở khoang cạnh hậu môn đưới niêm mac, lớn hơn đám

rối trĩ ngoài nhiều, tập trung chủ yếu ở các đệm hậu môn (Thomson, Parnaud)

Trang 11

Đám rối trĩ ngoài : Ở khoang quanh hậu môn dưới da Máu qua tĩnh mạch

trực tràng dưới vào tĩnh mạch hạ vị về tĩnh mrfạch chủ dưới Hai đám rối có thông

với nhau qua lớp cơ tròn (Duret), đây là chỗ có lưu thông cửa - chủ Đặc biệt nổi bật của vùng này là có nhiều mạch máu, hồ huyết shunt, (phình Duret, tế bào Rouget) tập trung ở lớp hạ niêm mạc Hơn nữa lại có nhiều tổ chức thần kinh, soi CƠ, cơ, sơ chun tạo nên một cấu trúc rất giống td chitc cuong (tissue erectile) (Treitz, Stelzner, Thomson) Sự bố trí này tất phải có một mục đích chức năng khác nào đó ? Phải chăng đó là nhiệm vụ bịt kín hậu mơn và điều hồ huyết động

như giả thuyết của Thomson va Parnaud ? (74) (11) (Hình 3

Hê thống tân dịch : Một phần nhỏ chảy lên theo hạch của trực tràng, nhưng

phần lớn chảy tới hệ tân dịch thuộc vùng bẹn

1.1.9 Thần kinh -:

Thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc đi ngoài, tự chủ hậu môn,

điều khiển trương luc cơ, các phản xạ chịu ảnh hưởng của ý chí, đặc biệt ở phần

ống hậu môn

Foote, Duthie (1962), Gairns (1960), Parnaud (1985) nghiên cứu về sự

nhạy cảm, đặc biệt của ống hậu môn (vì nó có rất nhiều các mạt đoạn thần kinh

nhánh tự do hay tổ chức hoá ) đối với va chạm, đau, nóng, lạnh áp lực Độ '

nhạy cảm càng lớn khi càng tiến dần về phía rìa hậu môn

Cơ tròn trong do thần kinh giao cảm chỉ phối (giữ phân lại) và thần kinh

đối giao cảm (đẩy phân ra)

Gần đây nhất người ta mới phát hiện ra tác dụng của OXyt-nitric NO có thé làm giảm trương lực cơ tròn (49) ứng dụng chủ yếu trong điều trị bệnh Nứt kế hậu

môn (47)

SINH LÝ CỦA HẬU MÔN

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại

tiện Bình thường chức năng sinh lý của hậu môn là một hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn Chức năng

tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào: nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng Khi rặn làm thẳng trục giữa bóng trực tràng và ống hậu môn Cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực

Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích đại tiện qua đường dẫn truyền cảm

giác nhờ các thụ thể nhận cảm ở các vùng khác nhau Từ niêm mạc da ống hậu

môn đặc biệt ở vùng lược rất giàu các mạt đoạn thần kinh, các tiểu thể thụ cảm

Trang 12

Meisner, Golgi, Paccini, Krauss Các thụ thể này nhận cảm có ý thức với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực, phân biệt được bản chất của chất thải rắn, lỏng, khí

* Từ vùng nối tiếp giữa đại tràng xích ma với trực tràng có thụ cảm nhận biết về thể tích, áp lực khi trực tràng bị căng giãn Cảm giác có ý thức về nhu cầu

đại tiện Cường độ và thời gian cảm giác phụ thuộc vào mức độ căng giãn, áp lực của trực tràng(46)

* Thụ thể nhận cảm ở niêm mạc trực tràng truyền thông tin cảm giác đóng vai trò về những đáp ứng phản xạ tự động của cơ thất trong

Khi các yếu tố trên bị tổn hại cộng thêm với sự mất bù trừ của cơ thể dẫn

đến mất tự chủ hậu môn :

1.2 BỆNH TRÍ :

Bệnh trĩ đã được biết đến từ thời thượng cổ (4000 năm trước công lịch), được ghi chép trong Y văn cổ, Hy Lạp, La Mã Tài liệu của Hipocrate đã ghi cách chữa trị bệnh trĩ (24) Ở Việt Nam các cụ nói “Tháp nhân cửu wi, (10 người 9

người trĩ) Hải Thượng Lãn Ông Tuệ Tĩnh đã chia ra các loại “Kinh t7”, cách điều

trị trí (8) (69) (75) Theo Pear] 50% những người Mỹ trên 50 tuổi có triệu chứng bệnh trĩ (55) Nguyễn Đình Hối cho rằng ở Việt Nam số bệnh nhân trĩ phải trên ' 50% (23) vì ở ta bệnh viêm đại tràng và ký sinh trùng đường ruột hay gặp Qua

nghiên cứu dịch tế học bệnh trĩ ở một nhà máy có trên 4000 cán bộ công nhân viên , chúng tôi thấy có trên 30% có trĩ (48)

Tuy là một bệnh đã biết từ lâu lại rất hay gặp nhưng quan tâm của ngành y tế còn ít, các thây thuốc chú ý những phẫu thuật lớn, các kiến thức về bệnh hậu môn nói chung, về trĩ nói riêng ít được giảng dạy một cách đầy đủ, chu đáo, các cơ sở khám bệnh thường chưa quan tâm bố trí phòng khám, trang thiết bị cơ bản

cho việc khám bệnh về hậu môn Người bệnh đa số là ở tuổi lao động(43) (70) thường ngại đi khám bệnh vì e thẹn (nhất là với bệnh nhân nữ), nên thường cố nấn

ná tự điều trị bằng thuốc nam qua mách bảo của người quen (cây nhà lá vườn), tự đi mua thuốc (tân dược, nam dược) qua kể bệnh với người bán thuốc, và chỉ khi

khá nặng hoặc có biến chứng mới đi khám bệnh ở bệnh viện Nhiều khi, người bệnh tưởng là bị trĩ, nhưng thật ra lại là ttng thự trực tràng hay hậu môn và đến

khi đi khám thì bệnh đã ở tình trạng không còn chữa khỏi được nữa

Ở các vùng nông thôn, miền núi, dân ta còn nghèo, phương tiện đi lại khó

khăn, tình thế trên còn nan giải hơn nhiều

Nếu chỉ tính khoảng 30% dân bị trĩ thì nước ta có khoảng trên 20 triệu

người cần được điều trị mà càng điều trị sớm càng dễ, nhẹ nhàng hơn và thường

Trang 13

1.2.1 Bản chất của trĩ :

Các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận(19) (54) Treitz (1828) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng ống hậu môn Thomson (1975) đã tìm ra lớp đệm hậu môn đó chính là các búi trĩ Nó có độ dày không đồng đều,

xếp sắp không đối xứng nhau ở trong lòng ống hậu môn tại các vị trí 3 giờ, § giờ, 11 giờ (tư thế nằm ngửa) Khi lòng ống hậu môn rỗng xep thì các búi trĩ tạo thành

hình chữ Y lộn ngược Sự xắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể

thích nghi được các kích thước luôn thay đổi của ống hậu môn Như vậy các búi trí không chỉ là cấu trúc bình thường mà còn có ích lợi nữa Trong một số điều

kiện bệnh lý nào đó, một trục động mạch bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch

trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình thường tầm quan trọng của nó ít được biết đến Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ làm nảy sinh khủng hoảng mạch trĩ và Xuất hiện

triệu chứng chảy máu (73) (74) 1.2.2 Sinh bệnh học bệnh trí :

Thomson (1975) đã giải thích nguồn gốc phát sinh bệnh trĩ (74) Lý thuyết

về hiện tượng giãn tĩnh mạch do zăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực tế là`không

hợp lý Người ta thấy giãn tĩnh mạch có cả ở trẻ sơ sinh là hiện tượng bình thường, đồng thời số người có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa không bị bệnh trĩ nhiều hơn Lý thuyết là đo loạn sản mạch máu cũng không còn cơ sở Lý thuyết

cho rằng bệnh trĩ là do viêm nhiễm các tuyén Hermann - Desfosses (Quénu) cũng

không được chấp nhận Hiện nay hai lý thuyết sau đây về phát sinh bệnh trĩ được

nhiều người chấp nhận :

* Lý thuyết tuần hoàn: Sự rối loạn điều hoà thân kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh của mạng mạch trĩ Vai trò tế bào Rouget tại các nối thông động tĩnh mạch liên quan đến rối loạn vận mạch được phát huy tối đa - đưa

đến khủng hoảng mạch nĩ (73) (14)

* Lý thuyết cơ học: Hiện tượng trượt niêm mạc ống hậu môn, Căng giãn,

đứt dần của dây chằng Parks Kết hợp với sự lỏng lẻo của lớp dưới niêm mạc cắt nghĩa các hình thái giải phẫu, lâm sàng khác nhau của bệnh trĩ

Các hiện tượng tuần hoàn chỉ là thứ phát do các cuống mạch bị xoắn vặn, co thất của các cơ vòng hậu môn Hiện tượng này xây ra cấp tính với biểu hiện chảy máu, tắc nghẽn mạch gọi là cơn tấn công của trĩ (piles attack) Có thể là

mãn tinh từ từ gây ra phù nề xơ hoá tổ chức liên kết, đó là cơ sở tạo ra mức độ to

nhỏ khác nhau của búi trĩ AG Sd a ZZ)

Thực ra khó phân biệt vai trò của thuyết tuần hoàn hoặc thuyết cơ học đâu là chính Một số tác giả nói đến vai trò thần kinh thực vật Rối loạn vận mạch,

chảy máu trong bệnh trĩ là đấu hiệu đầu tiên liên quan đến thuyết tuần hoàn

Trang 15

1.2.3 Chẩn đoán và phân độ trĩ

#

1.2.3.1 Các biểu hiện lâm sàng -

Hai triệu chứng cơ bản : ỉa ra máu tươi, sa búi trĩ Íz ra máu có thể thành

tia, nhỏ giọt hoặc kín đáo, nếu kéo đài gây thiếu máu mãn tính Sz #7 có thể từng

búi hoặc cả vòng Trĩ sa ra ngoài lâu dài làm bệnh nhân khó chịu, đau rất, tiết

dịch ẩm ướt, viêm loét hậu môn

* Phân loại trĩ: (Hình)

Trĩ nội : Xuất phát từ đám rối trĩ trong, được phủ bởi niêm mạc Với thời

gian, bệnh tăng lên trĩ ngày Càng sa ra ngoài (do giây chang Parks bi dan ra,

'đứt )

- Độ 1 : Trĩ chỉ to ở lòng ống hậu mơn chưa sa ra ngồi lỗ hậu môn

-_ Độ 2: Trĩ đã to hơn, khi dặn (đi ngoài) thồi ra ngồi lỗ hậu mơn nhưng sau đó tự tụt lên được Độ 3: Lúc đi ngoài trĩ thòi ra ngoài hậu môn nhưng không tự tụt-lên được mà phải dùng tay đẩy vào,

-_ Độ 4 : Trĩ gần như thường xuyên nằm ở ngoài hậu môn, đẩy lên khó và „ rất dễ dàng tụt ra ngoài

Trĩ ngoại : Xuất phát từ đám rối trĩ ngoài, được phủ bởi da 1.2.4 Điều trị bệnh trĩ :

1.2.4.1 Vệ sinh - Dinh dưỡng -

-_ Vệ sinh vùng hậu môn - Ngâm rửa hậu môn sau đi ngoài

-_ Ăn nhiều chất xơ (rau, quả ) tránh mỡ động vật, ít đường Vệ sinh về ăn uống - Uống nhiều nước (1,5! - 2!/ngày)

-_ sinh hoạt lành mạnh, tập đưỡng sinh hạn chế thuốc lá, rượu

Nội khoa : Đông dược, tân dược, dùng toàn thân và /hay tại hậu môn có

những tác dụng :

-_ Chống viêm, giảm đau, chống phù nẻ

- _ Bồi bổ thành mạch, chống đông máu

- Khang sinh

- Lam tron 6ng hau mon (thudc mỡ), nhuận tràng

Trang 16

Là điều trị cơ bản nhưng tác dụng hạn chế, chủ yếu ánh hưởng đến các

triệu chứng cơ năng (27) (69) (75) ce

gốc búi và / hay

1.2.4.2 Thủ thuật : Dùng dụng cụ tác động trực tiếp lên búi trĩ hoặc trĩ nhằm ngăn cản đường máu đến búi trĩ (chữa chảy máu - làm rụng trĩ) cố định búi trĩ vào thành trực tràng (chữa sa tri) , Thường đơn giản, không hay ít đau, không cần gây mê, gây tê Hiệu quả

khá tốt

+»

(70% - 90%) nhưng tỷ lệ tái phát còn cao

Những thủ thuật điệu trị trĩ chính : Tiém so (Sclerosant injection)

That bang vong cao su (Rubber - band ligation) Tia hồng ngoai (infra-red)

Máy dién truc tiép (WD2) (Direct current)

Cat lanh (Cryosurgery)

Dién luGng cuc (Bipolar diathermy) Nong hau môn (Anal dilatation)

Ct co tron trong (Internal sphincterotomy)

Moricorn

Q Tia nuéc (intrajet)

V.V

1.2.4.3 Phẫu thuật :

Là phương pháp hữu hiệu nhất, tiệt căn nhất, xử trí các trường hợp nặng, biến chứng tỷ lệ tái phát cũng ít hơn điều trị bằng thủ thuật Tuy nhiên cần phải gây tê / mê, phẫu thuật và có những biến chứng, di chứng (đôi khi nặng nể) và nhất là đøw sau mổ (49)

Các loại phẫu thuật chính :

Phẫu thuật tam thời (Palliative surgery) : lấy máu tụ, thắt búi trĩ Phẫu thuật tiệt căn (Curative surgery)

+ Lấy bỏ trĩ từng bó rời (Milligan Morgan, Parks, Ferguson và các cải tiến)

+ Lấy bỏ toàn bộ niêm mạc có trĩ (Whitehead và các cải tiến)

+ Lấy bỏ một khoanh niêm mạc bằng khâu máy (Longo) hoặc khâu gấp niêm mạc ống hậu môn (Nguyễn Mạnh Nhâm) (49)

Ở Việt Nam, đa số người bệnh ngại mổ nên có xu hướng xin điều trị nội khoa - thủ thuật nhiều hơn

Trang 17

Trĩ có hai triệu chứng cơ bản : chảy máu và búi trĩ sa ra ngoài lỗ hậu môn Bởi vậy Hippocrate ghép hai từ Hi Lạp “Haema” = máu và “Rhoos” = chảy, tạo

nên từ Haemorrhoid là trí Các “đệm hậu môn” (anal cushion) của Thomson (74)

gồm các đám rối mạch máu, nối thông nhau (Shunt) như tổ chức hang (Cavernous tissu) bi sa ra ngoài qua lỗ hậu môn hẹp đo co thắt cơ tròn, đường máu đến động

mạch vẫn chảy vì có áp lực cao trong khi đường máu về thì bị tắc nghẽn do áp lực

về yếu Hậu quả là búi trĩ ngày càng bị sung huyết phì đại, dễ đàng chảy máu khi

phan đi qua Tất cả tạo nên một “vòng luấn quẩn": càng sa càng bị phì đại, sung

huyết, càng sung huyết, phì đại càng khó tụt vào trong ống hậu môn Mục đích của điều trị là phá vỡ “vòng luẩn quan” (Vicious cycle), va diéu tri hai triéu chứng chủ yếu đó Tuy điều trị phẫu thuật là tiệt căn nhất, hiệu quả nhất, ít tải

phát (nếu mổ đúng) nhưng bệnh nhân đều sợ đau và những biến chứng di chứng

của mổ xẻ như nhiễm khuẩn, áp xe, nứt kẽ, mất tự chủ hậu môn, lại ảnh hưởng -đến lao động, kinh tế vì phải nằm viện Bởi vậy mồ xẻ chỉ được chỉ định ở những

bệnh nhân nặng (khoảng 5% - 10% tổng số) Những trường hợp còn lại, tuy nặng

(điều trị nội bảo tồn không kết quả) nhưng trong chừng mực nào đó vẫn có thể điều trị bằng thủ thuật được vì điều trị thủ thuật nhằm mục tiêu :

+ Giải quyết búi trĩ : Tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ, làm giám hay cắt nguồn máu đến búi trĩ để nó teo hoặc hoại tử tự rụng Có thủ thuật

giải quyết sự co thắt cơ tròn để tạo đường về cho máu bằng nong hậu môn (Lord)

hoặc bằng cắt mở cơ tròn trong (Allgower)

+ Giải quyết sa búi trĩ : Cố định lớp niêm mạc ống hậu môn với thành ruột

(cơ tròn trong) thường là bằng việc tạo nên một tổ chức sơ (nhân Sơ) - do đó búi trĩ như được “treo” vào thành ruột nên không bị sa ra ngoài nữa

* Uu diém : Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ thuật đều tiến hành ở phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô cảm (không cần gây tê,

gây mê) Do đó :

*®#' Khơng đau : Qua kinh nghiệm thực tế, bệnh nhân thường không đau hay đau rất nhẹ (phải làm đúng kỹ thuật, trên đường lược ít nhất 5mm - I0Omm)

Đây là ưu điểm đặc biệt rất được người bệnh ưa chuộng

®° Vì không gây tê, gây mê, kỹ thuật lại thường đơn giản nên bệnh nhân có thể đến điều trị ngay và về nhà ngay hoặc sau 30 phút - 1 giờ Người bệnh

không phải nằm viện và sau 1-2 ngày có thể lao động bình thường

*#' Tai biến và biến chứng ít, nếu có cũng thường dễ xử trí, tuy nhiên cũng đã có những bệnh nhân tử vong - khi tiến hành phải rất thận trọng

Trang 18

#® Hiệu quả tuy kém phẫu thuật nhưng cũng đạt 70% - 80% - 90% tuỳ phương pháp, kỹ thuật và tác giả Tất nhién-t¥ lệ tái phát cũng cao hơn (nhưng khi

tái phát vẫn có thể lại tiếp tục điều trị bằng thủ thuật) (9) (16) (19) (36)

‘ Giá thành hạ, phù hợp với tình trạng kinh tế của nhân dân ta hiện nay

*#' Kỹ thuật, trang thiết bị thường đơn giản, có thể áp dụng ở tuyến huyện

% Có thể áp dụng cho những bệnh nhân toàn thân bị nặng, có bệnh phối

hợp (cao huyết áp, thận v.v ) -

Nhược điểm :

#% Tỷ lệ khỏi thấp hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn mồ xẻ

*” Không sử dụng được ở những bệnh nhân trĩ nặng : tri d6 4, trí vòng, hỗn

hợp - hoặc ở bệnh nhân có kèm trĩ ngoại, hậu môn hẹp

#' Không có bệnh phẩm để xét nghiệm tế bao (vi thé) 2 1.4 THAT TRI BANG VONG CAO SU (Rubber band ligation): (Hinh 5

Nếu như trước đây, thủ thuật tiêm sơ được sử dụng rất rộng rãi để điều trị trĩ (những thầy thuốc trĩ - pi/e docror - đi khắp nước Mỹ với bơm tiêm và thuốc) thì từ những năm 70 của thế kỷ này, các nhà hậu môn học ngày càng chuyển nhiều sang phương pháp điều trị bằng vòng cao su, có những người bỏ hẳn tiêm sơ mà chỉ đùng vòng cao su

1.4.1 Phương pháp :

Từ năm 1951, Ölaisđel! đưa ra phương pháp thắt bằng dụng cụ, dùng chỉ lụa để điều trị trĩ nội nhưng tỷ lệ chảy máu chậm phát khá cao Barron (1963) cải

tiến dụng cụ phỏng theo dụng cụ của Glavlee và dùng vòng cao su đen thay cho chỉ lụa, nguyên tắc cơ bản là : đặt một vòng cao su hẹp vào cổ búi trĩ, tao nén hoại tử châm

Máy thắt trĩ của Barron có 2 ống kim loại hình trụ nối với một cán dài 24cm Vòng cao su đường kính ngoài 5mm, đường kính trong 1,5mm được mắc vào ống hình trụ đường kính 12mm nhờ một vật bằng nhựa cứng hình nón

Trang 20

#' Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa không chuẩn bị gì trước ngoài việc thụt

nhẹ giải thích để bệnh nhân hiểu và không cận gây mé, gây tê hay thuốc tiền mê #' Nhất thiết phải thăm trực tràng và soi hậu môn để xác định chẩn đoán Cần đặc biệt chú ý - loại các thương tổn khác, xếp loại trĩ (để có được chỉ định đúng) Chọn một hay 2, 3 búi trĩ để that ,

“ Tién hanh diéu trị : Nếu có chỉ định, có thể tiến hành điều tr] ngay sau

khi khám : qua ống soi hậu môn dùng một panh kiểu Allis cong Cặp vào búi trĩ rồi

kéo nó vào trong lòng ống hình trụ Cần chú ý thắt trĩ ít nhất ở 0,5cm, trên đường

lược để tránh đau Khi cặp vào búi trĩ cẩn hỏi bệnh nhân nếu đau, ta phai nha

panh ra và cặp vào điểm cao hơn nữa đến khi bệnh nhân không thấy đau mới được (cũng cần lưu ý tránh nhầm cảm giác đau với cảm giác khó chịu của ống soi đặt

.trone hậu môn) 7

Khi đã chắc chắn búi trĩ bị kéo vào trong máy, ta bóp vào cái lẫy ở cán máy làm 2 ống hình trụ trượt qua nhau, đẩy vòng cao su ôm chặt lấy cổ búi trĩ Thủ

thuật này thực ra chỉ mất khoảng l - 2 phút Bó trĩ sẽ rụng sau 5 -I0 ngày

* Hiện nay có một số cải tiến :

Máy của Mc Givney, chỉ có một ống hình trụ để mắc vòng cao su Một que

kim loại nằm dọc theo cán máy sẽ đẩy vòng tuột vào cổ búi trĩ

Để kéo búi trĩ vào máy người ta đã cải tiến dùng máy hút để hút búi trĩ vào (Soullard) mà không cần dùng panh - như thế rất dé quan sát Đặc biệt xử dụng máy bằng chất dẻo trong suốt (dùng 1 lần) kết hợp với hút, người thầy thuốc có

thể quan sát được rất dễ dàng và không cần người phụ Một lần điều trị có thể thắt 1 hay 2, 3 búi trĩ Các đợt cách nhau 3-4 tuần

Từ năm 1992 chúng tôi có trực tiếp điêu trị cho 108 bệnh nhân dùng máy Mức Giveny - lúc đầu dùng 2 vòng cao su cho mỗi búi trĩ vì Sợ đứt (theo lời khuyên cua Mattana, Corman (21) (39), nhưng sau thấy chỉ dùng 1 vòng cao sư cling tot

không đứt Kinh nghiệm thấy có thể thất 2 búi trĩ Cùng một lúc và nên cho sau it

nhất 3 - 4 tuân hãy điêu trị tiếp đợt sau, khi điêu trị tiếp cân chú ý không được có

viêm cấp Chúng tôi dùng cả cho trï độ 2 (9,2%) độ 3 (85%) độ 4 (3,7%) với thời gian mắc bệnh trung bình 9,6 năm (2 - 20 năm), có nhiều bệnh nhân đã được điển trị bằng các phương pháp khác thất bạt hay tái phát (tiêm huyết thanh nón 6, tiêm Varicocid, thắt, bôi khô trĩ, mổ), điều trị 229 lần cho 292 biti tr ở 108 bệnh nhân Trừ 1 bệnh nhân, 107 bệnh nhân còn lạt trĩ đều rụng sau 5-10 ngày Chỉ có một

vài biến chứng nhẹ Nhược điểm cơ bản : bệnh nhân phải ải lại nhiều lần (bởi thế, nếu được riến hành ở các tuyến cơ sở thì rất thuận lợi cho người bệnh, nhất là

Trang 21

Để tăng cường tác dụng của phương pháp, có thể phối hợp tiêm sơ thêm sau khi thất vòng cao su (21), Eewis kết hợp vòng cao su với cát lạnh (Cryodestruction) (33)

Sau khi thắt, đặn bệnh nhân :

- C6 gang nhin ia đến hôm sau (ít nhất 12 giờ sau khi thắt)

- _ Ngâm hậu môn vào nước ấm, từ ngày thứ 2

- Khong ding khang sinh Nếu bệnh nhân táo, cần cho thuốc nhuận tràng

- Nếu đau có thể dùng thuốc giảm đau thông thường (Analgin,

Paracetamol )

Bệnh nhân được hẹn khám tuần một lần đến khi khỏi Dặn kỹ bệnh nhân : nếu chảy máu hay đau nhiều, sốt cao cần đến khám lại ngay

Trang 22

II- TƯ LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Sản xuất mô phông theo thiết bị của Barron (dụng cu that tri Mc

Giveney)

2.2 Táp huấn kiến thức cơ bản vẻ bệnh trĩ và kỹ thuật thất vòng cao su điều trị trĩ nội (chỉ định - chống chỉ định - kỹ thuật - tai biến và cách xử trí ) cho 15 - 20 bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá ở các cơ sở được chọn và đồng ý tham gia

nghiên cứu (Chuyển giao kỹ thuật) :

2.3 Điều trị trĩ nội bằng thất vòng cao su tại các cơ sở theo phác đồ

chung ,

Đây là công trình nghiên cứu tiến cứu cắt ngang (Cross sectional propective

study) không so sánh

2.3.1 Đối tượng : Các bệnh nhân bị trĩ nội độ I, 2 và độ 3 nhỏ, đồng

ý tham gia điều trị trong nghiên cứu 2.3.2 Loại khỏi đối tượng nghiên cứu :

- _ Các bệnh nhân có bệnh cấp tính (toàn thân - tại hậu môn)

-_ Các trường hợp trĩ không nêu ở điểm 2.3.1 (ví dụ : trĩ độ 4, trĩ vòng, trĩ ngoại, trĩ nhồi huyết )

- Bệnh nhân có bệnh nặng : Sơ gan, Đái đường, Ung thu, Suy than, HIV

(+) (Thực ra các bệnh nhân này có chỉ định - rất hạn chế - nhưng đây là nghiên

cứu nên không đưa vào)

- Kém theo các bệnh khác ở hậu môn như Áp xe, Rò

- _ Các bệnh nhân không tuân thủ qui định của nghiên cứu

Trang 23

đam)

npoài

b) Lau sach ống hậu môn, bôi thuốc khử khuẩn dịu (Betadine) Nếu còn ít

phân cõ thể đặt một miếng gạc đẩy về phía Ứực tràng và lấy ra sau khi làm

xong thủ thuật

c) Đặt lại ống soi hậu món : Cho dụng cụ thắt trì vào, dùng kìm kéo búi trì vào trong ống hình ưụ bật lây cho vòng cao su ôm vào cổ búi trị Có thể © thất 1-2 hay-:3 búi trì trong một lần điều trị Tiêm 0.5 - Iml xvl6eain 2%

vào búi trĩ đã thắt (kim nhỏ : 26)/; Gì

Nhất thiết phải thấi ở trên đường lược í1 nhất Šmm theười bệnh khóng

Vòng cao su mua thành phẩm chuyên dụng của hãng B.Braun đường kính 1.5mm đường kính trong 0.5mm (giá 200 vòng là 330.000 đi

*

Theo đối và xứ lÝ tại biến -

* Theo đổi -

- Mach huvét dp trước và sau khi thái

- Người bệnh cần nhịn đi ngoài 24 giờ sau đó

- Cho thuốc giảm đau paracetamol nhuận tràne an than

- Ngam hau mon trong nước âm 2 lân / ngày trong 7 ngày ° Mwlf-

-_ Đau : Do vòng thất quá thấp phải tháo vòng đặt lại cao hơn Làm đúng

kĩ Thuật, người bệnh không dau có thể về sau l5 phút nghỉ ngơi

-_ Tuột vòng do ổi ngoài sớm : đặt lại vòng

- Chảy máu khi trì rụng (nếu nang cần cho nằm viện) - _ TẮc mạch trì ngoại (điều tri nội khoa hoặc trích máu tụ)

- Nhiễm khuẩn nặng : Tam chứng sới cao, đau nhiều về bí đái: cho vào

viện ngay, nhất là người bệnh suy giảm miễn dịch, HTV dương tính Sau khi đặt vòng, theo rõi mạch huyết áp, tồn thân Ơn định thì cho về

hẹn khám lại sau 3 ngày 7 ngày và 21 ngày

2.5 Đánh giá kết quả -

2.5.1 Chẩy máu - Chia ra 3 loại :

(+) Chảy máu nhẹ (phân dính máu ) không cần điều trị gì đặc

biệt

(++) Chảy máu trung bình (sau khi ra phân chảy thành giọt hav

thấm nhiều ở phân) Cho thuốc cảm máu (transamin)

hoặc thuốc chữa trì khác (Daflon, Ginkort fori) theo rỗi sát

2.5.2 Đau : Chia 3 mức độ :

Trang 24

(+++) Đau nhiều : Phải dùng thuốc giảm đau mạnh (loại Opium) 2.5.3 - Đánh giá kết quả điều trị -

Kết quả tốt : Trĩ rụng, đã liên sẹo hoặc không còn thay seo

Quá trình theo rõi : Chảy máu (-) (+) Đau (-) (+) Biến chứng (-)

Kết quả trung bình - Như trên, tuy nhiên trong quá trình điều trị có đau

(++) và / hay chảy máu (++) và / hay trĩ nghẹt - nhưng điều trị bảo tồn khỏi

Kết quả xấu : Có 1 trong những biểu hiện sau :

-_ Chảy máu nhiều (phải điều trị nội trú - khâu đốt điện)

- Tuộit vòng - Tri khéng rung

- Nhiém khuẩn nặng (phải vào viện điều trị) - _ Trĩ nghẹt nặng (phải mổ)

- Phải tháo vòng (vì đau quá)

Trang 26

Lai xe: 27 Truc tiép làm ruộng : _ 201

- Tuoi: Trung binh 41,8 (18 tuổi - 82 tuổi),

Trang 27

Quá trình điều trị trĩ trước đây : -_ Nội khoa : 546 (100%)

_ + Đông y 291 (53,2%), Tây y : 389 (71,2%)

+ Cả Đông y - Tây y : 134 bệnh nhân (24,5%)

- _ Thủ thuật : 29 bệnh nhân (Tiêm tri (27), WD2 (2), Vòng cao su : 0)

-_ Phẫu thuật : 12 bệnh nhân - đều mổ thất trĩ trước đây ’ Triệu chứng : - Chay mau : 541 (99,19%) - X4 búi trĩ: Độ 1: 18 bệnh nhân (3,2%) Độ 2 : 132 bệnh nhân (24,1%) Độ 3 (nhỏ) 396 bệnh nhân (72,5%) -_ Táo bón : SOI (91,7%) - Dau: 21 - Chay dich - 16 Bảng 3 : Phân bổ các búi trĩ Vi tri Dé tri

bui tri 1 2 3 Téng cong

Trang 28

3.5 Điều trị : Trên 546 bệnh nhân có 1648 búi trĩ

Tiến hành 3 lần thát trĩ tất cả; Lần đầu : 546 bệnh nhân; Lần 2 : 147 bệnh nhân; Lần 3 chỉ còn 42 bệnh nhân Bảng 4 : Các lần thất trĩ Lần | - Trĩ độ 1 Trĩ độ 2 Trĩ độ 3 Tổng cộng thắt : tri BN BT BN BT BN BT BN BT 1 18 20 132 140 396 433 346 593 2 39 72 108 269 147 341 3 15 15 27 30 42 45 Tong 18 20 186 227 531 735 979 cong 979/1680 = 59,4% 73/546 = 134,6% (BB : bệnh nhân; BT : búi trĩ)

Có thể thắt 1 - 2 - 3 búi trĩ trên ! bệnh nhân

Trang 29

Thát lần 2 : (bảng 6) : 147 bệnh nhân Bảng 6 : Thất lần 2 (147 bệnh nhân) Đau Chảy máu Tụ Trĩ | + |+trl+++l TC + |#+l+++l TC Máu | rụng 3 ngày đầu 40 | 7 47 70 | 16 86 1 49 (147 bn) (32%) (58,5%) (33,3%) Sau 7 ngay 7 7 40 | 4 44 140 | (147 bn) (4,8%) (29,9%) (95,2%) Sau 2] ngày 14 | 1 15 145 (145 bn) (98,6%) (10,3%) (100%) Thất lần 3 : (bảng 7) : 42 bệnh nhân Bảng 7 : Thắt lần thứ ba (42 bệnh nhân) Đau Chay mau Tu Trĩ Lo + |++l+++jl TC + |++|+++l TC Máu | rụng | 3ngày đầu | 101 4 14 |24]1 25 0 12 (42 bn) (33,3%) (59,5%) (28,6%) | : Sau 7 ngày | 1/1] 2 10 | 2 12 40 (41 bn) | (4,9%) (29,3%) (97,6%) Sau 2l ngày | 5 |1 6 40 | (40 bn) (95,2%) | | (15%) (100%)

3.7 Két qud diéu tri (bang 5, 6, 7)

Trang 30

3.7.3 Rối loạn tiểu tiện đái khó gặp ở 49 trường hợp (9%) không có trường hợp nào bí đái (phải thông) _, z _3.7.4 Không gặp - Bệnh nhân tai biến nặng phải vào viện điều trị Tuột vòng Phải tháo vòng Chuyển mổ Nhiễm khuẩn nặng Tử vong

3.7.5 Rung tri (bang 8)

Bang 8 : Tinh hinh rung cdc bui ni That lan 1 That lan 2 That lan 3 546 BN 147 BN 42 BN

Trang 31

IV- THẢO LUẬN

Điều trị bệnh trĩ tốt nhất, tiệt căn nhất, ít tái phát nhất và có thể áp dụng với mọi loại, mọi thể của trĩ là phẩu thuật (5) (9) (16) (43) Tuy nhiên vì mổ là phức tap, dé cé tai biến, thời gian lành bệnh kéo đài (4 - 6 tuần lễ) (36) (46), và nhất là đau, sau mổ (49) (54) (70), do đó rất nhiều bệnh nhân cố tránh mổ, muốn được điều trị bằng nội khoa và hay thủ thuật (1) (7) (19) (22) (47) (70) Điều trị bệnh tri bang thi thudt qua 1a don gian, nhe nhang, khong đau hoặc có đau chút ít thơi, nhưng an tồn, không cần nằm viện mà hiệu quả cũng không phải là kém lắm: Œ1) (14) (20) (24) (25) (38) (41) (61) Thế giới hiện nay ứng dụng phổ biến 3 loại

thủ thuật tiêm sơ, thất vòng cao su và chiếu tia hồng ngoại (12) (17) (21) (65)

(66) (73) (76)

6 Việt Nam, các thủ thuật được áp dụng chính là 0//m rại chỗ (8) (23) (30) (71), vồng cao su (44) (45) (50) (68) và điện trực tiếp thường gọi nhầm là điện từ trường (Uitroid, WD,) (11) (24) (71)

Sau đợt điều trị thử nghiệm đầu tiên (pilote study) với điều trị trĩ bằng thắt vòng cao su ở Việt Nam năm 1993 (45) (50), và qua thực hiện đề tài nghiên cứu tiếp theo tại Viện Y học Cổ truyền Việt Nam (51), chúng tôi đã khẳng định được tính hiệu quả, an toàn nhựng đơn giản của phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng thất - vòng cao su Công trình nghiên cứu này là tiếp nối của 2 công trình nêu trên, nhằm xem xét khả năng phổ biến, phát triển việc ứng dụng kỹ thuật thắt vòng cao su nay trén một điện rộng hơn Ở các tuyến

4.1 Về đào tạo cán bộ: đã tổ chức lớp tập huấn cho 30 bác sỹ đang công tác ở Hà nội và các tỉnh phía bắc, trong thời gian một tuần lễ (từ 23/8/2001 đến 30/8/2001) vẻ chẩn đoán bệnh, chỉ định, phản chỉ định cũng như kỹ thuật thực hành

4.2 Phối hợp với tư nhân, đã sển xuất thành công đụng cụ thắt vòng cao

sư với giá thành chấp nhận được: 1.500.000đ/chiếc (Máy của B.Braun báo giá

trên 300 đôla Mỹ)

4.3 Một số bác sỹ sau tập huấn đã về cơ sở fổ chức tiến hành thắt vòng

cao su và tham gia công trình nghiên cứu này Thời gian - Từ 1/10/2001 đến 31/5/2002

4.4 Về một số đặc điểm làm sàng của 546 bệnh nhân:

Trang 32

- Gần 1/2 là cán bộ công nhân viên nhà nước (220 người - 40,2%)

- Tuổi trung bình là 41,8 năm (I§T - 82T) đa số ở độ tuổi dưới 60T

(83,1) (Bảng])

- Thời gian mắc bệnh trung bình 8,5 năm (8 tháng - 19 năm), 78% số bệnh

nhân mắc bệnh từ I đến 10 năm (bang 2)

- 3/4 số bệnh nhân trong gia đình có người mắc trĩ (410 người - 75%) - Do đã lựa chọn trước các bệnh nhân nghiên cứu, trong lô này không có

bệnh nhân nào có kèm bệnh cấp tính hay bệnh nặng toàn thân cũng như tại chỗ Chỉ có 11 bệnh nhân có kèm nứt kẽ hậu môn (cấp) được điều trị kết hợp (nong hậu môn) và đều khỏi cả

Những đặc điểm trên đây, về cơ bản cũng tương tự như những nghiên cứu

trước đây của chúng tôi (44) (45) (50) (51) cũng như của các tác giả khác (9) (20)

(31) (62) (65) (68) (76)

Đáng chú ý là 100% bệnh nhân đều đã có điều trị nội khoa trong đó 53,2 %

đã điều trị đông y, 71,2% tây y và 1⁄4 số bệnh nhân này (134 người - 24,5%) đã

được điều trị cả đông tây y ‘

4.5 Triệu chứng co bản là chảy máu gặp ở 541 bệnh nhân (99,1%) Các

bệnh nhân điều trị đợt nay chi yéu là vì chảy máu

Các triệu chứng đáng lưu ý khác là táo bón (24,7%), chảy dịch 21 (3,8%), dau 16 (2,9%)

Cũng do đã lựa chọn trước nên nhóm bệnh nhân nghiên cứu chỉ gồm có các

bệnh nhân trĩ nội: độ 1 - 18 bệnh nhân (3,2%), độ 2 - 132 bệnh nhân (24,1%) và

gần 3/4 là trĩ nội, độ 3 (nhỏ) - 396 bệnh nhân (72,5%)

Phân bổ các búi trĩ được trình bày trong bảng 3 cho thấy một số đặc điểm:

*#' Với 546 bệnh nhan, có tất cả 1680 búi trĩ (hình quân một bệnh nhân có 3 búi trị) %" Trĩ xuất hiện khá hằng định ở các điểm: Bên phải (37): 483 lần - 85,4% Bên trái { Phía sau (8P): 393 lần - 72% { Phía trước (L1): 376 lần - 6§,9% Phía sai (6°): 191 lần (35%)

So với nghiên cứu của chúng tôi (năm 1993), ở 108 bệnh nhân chủ yếu là

trí độ 1, 2 chỉ có 292 búi - bình quân mỗi bệnh nhân có 2.7 búi (50), lần này qua

346 bệnh nhân thấy có tới 1648 búi (bình quân mỗi bệnh nhân có 3 búi) và ta

Trang 33

thấy rõ trĩ càng nặng (sa nhiều) thì số búi trĩ cũng nhiều thêm : Trong nghiên cứu này tỷ lệ số búi tr/1 bệnh nhân tăng đần từ 1„3 đến 1,8 và 3,5 với các độ trĩ 1, 2,

3

4.6 Tiến hành thất trĩ cho 546 bệnh nhân (bảng 4) - That lan 1: 546 bệnh nhân (593 búi trĩ)

- Thát lần 2: 147 bệnh nhân (341 búi tri) - Thất lần 3: 42 bệnh nhân (45 búi trĩ)

Các lần thắt cách nhau 3 - 4 tuần lễ Điều kiện cơ bản là hậu môn không có hiện tượng viêm

Như vậy -

Không phải thất tất cả các búi trĩ phát hiện thdy Ở đây chỉ thất 979 búi (59,4%) Các búi trĩ còn lại (sau khi thắt những búi khác) nếu không to lắm, không chảy máu, không sa ra ngoài nhiều (tự co lên được) thì chúng tôi không thất Chúng tôi cũng thấy 07 có các độ khác nhau ở một bệnh nhân, do đó chỉ cần điều trị những búi trĩ 1o, độ cao (độ 3) hoặc đang chảy máu Mỗi lần có thể thất 1 2, 3 búi - chọn những búi to hay đang chảy máu

Đánh giá kết quả dựa vào bệnh nhân thấy dễ chịu, không chảy máu, không phải lấy tay đẩy trĩ vào sau khi đi ngoài, hết chảy dịch hết ngứa (nếu trước đây có) tức là hết triệu chứng của tri - Soi hau mon thay rỗng (empty)

Các bác sỹ thực hiện thắt trí dễ dàng không gặp khó khăn gì trong tiến hành thủ thuật (nêu trong phần 2.4.)

4.7 Theo rối sau khi thắt vòng cao su

Tình hình các bệnh nhân sau thất vòng được trình bày ở 3 bảng 5 6 và 7 - Các triệu chứng theo rõi chủ yếu: đau, chảy máu, tụ máu (trĩ ngoại) và các triệu

chứng khác (nếu có)

Sau lần thắt đâu riên (bảng 5), ở ngày 3, có 539 bệnh nhân đến khám lại (98.7%), sau 7 ngày còn 530 người (97%) đến kiểm tra và ở lần khám thứ 3 còn

được 505 bệnh nhân đến khám lại (92.5%)

Các triệu chứng đau chảy máu (không nặng lắm) giảm nhanh sau 2] ngày, hầu hết bệnh nhân không còn đau Có 47 bệnh nhân (8,6%) còn đi ngoài ra máu

nhưng chủ yếu nhẹ (+) chỉ có 7 bệnh nhân ở mức trung bình (++) Các tụ máu trĩ

ngoại đều khỏi sau điều trị bảo tồn

Các bệnh nhân còn trĩ nặng tiếp tục được thất làn thứ 2 và thứ 3

San lần thắt thứ 2 (bảng 6) cho 147 bệnh nhân và lẩn thất thứ 3 (bảng 7)

cho 42 bệnh nhân chúng tôi thấy :

Trang 34

Các tỷ lệ đau, chảy máu về số tuyệt đối tăng dần, nhưng khác biệt giữa

Các số liệu tương ứng không lớn (p > 0,05) »

“4.8 Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được thắt trĩ bằng vòng cao su (J vòng cho 1 búi trì), sau khi thắt có tiêm 0,5 - 17! xylocain 2% vào phần trĩ đã that

làm cho bệnh nhân đỡ đau nhiều như nhận xét của Tchirkow và cộng sự (67) Các

bệnh nhân sau thất 15 - 20 phút đều có thể về nhà (điều trị theo đơn)

Qua theo rõi các bệnh nhân được thắt từ 1 đến 3 búi, chúng tôi thống nhất

với nhiều tác giả: có (bể thắt nhiều búi trong một lần điển trị: Gingold (18),

Khubchandani (29), Lau (32), Pearl (55), Poon (56), Steinberg (61) cho rang cac

phiền nạn không tỷ lệ với s6 bui ui được thắt trong lần điều trị mà phụ thuộc vào khoảng cách tit chỗ thắt đến đường lược Hardwick (26) nêu : “ có nên thắt vòng

Cao su ngay từ lần khám đầu tiên không? ”

Sau thắt trĩ - theo rõi ở các ngày 3, 7, 21 chúng tôi thấy đau rất ít, không có

bệnh nhân nào phải đùng đến thuốc giám đau mạnh (loại opium) Tuy có mội số

nhỏ khó đi tiểu nhưng xử trí nội khoa (chườm nóng, châm cứu, xoa bóp ) đều tự đái được (49 bệnh nhân - 9%) không có bệnh nhân nào phải thông đái

Vấn đề chẩy máu sau thắt vong

Sau thắt lần thứ nhất, có 294 trường hợp chảy máu trong 3 ngày đầu tỷ lệ

54.5% (trong 539 người khám lại) Mới nhìn, tỷ lệ này là khá cao Thực chất đây

chủ yếu là cháy máu nhẹ, chỉ thấm ở giấy chùi, ở phân - tức là chảy máu (+) trên

đa số bênh nhân [257 bệnh nhân (87,4%)] - có thể do Sang chấn, do các búi trĩ

còn lại do viêm không cần xử trí gì đặc biệt và hết dần Tỷ lệ này cũng gặp ở các bệnh nhân của hầu hết các tác giả khác Tuy nhiên sau 2I ngày, chúng tôi còn gọi 47 bệnh nhân chảy máu Và đây là lý do chính khiến họ phải thắt tiếp các búi trĩ còn lại trong lần thắt thứ 3 (bảng 5) Sau lần thắt thứ 3 này chỉ còn 6 bênh nhân

chảy máu (bảng 7)

kuu ý: không có bệnh nhân nào bị chảy máu nặng (phải truyền máu hoặc

chuyển mổ khâu đốt điện để cảm máu )

Van dé dau sau thất vong

Các bệnh nhân đều không phải gây tê tiền mé va déu ra vé sau thắt vòng 15 - 20 phút Về cơ bản bệnh nhân không đau lắm, thường bệnh nhân thấy ức hic, méi di ngoài Trong 3 ngày đâu không có bệnh nhân nào đau nhiều, chỉ có 3]

người đau vừa (++) điều trị bằng Efferalgan Codein ngâm nước ấm - và 130

Trang 35

Ít đau, không bị tuột vòng tỷ lệ tụ máu trĩ ngoại cũng thấp (12bn) cũng như chỉ có 49 trường hợp đi tiểu khó (9%) khổng có trường hợp nào bí đái (phải thông) Phải chăng là do đã thực hiện tốt kỹ thuật (thất trĩ trên đường lược ít nhất

la 5 - 10" và hiệu quả của tiêm xylocain vào búi trĩ (da that)? 4.9 Đánh gid két qua nghién citu :

4.9.1 Các dụng cụ thất vòng chế tạo tại Việt Nam hoạt động tốt - không có bác sỹ nào phàn nàn gì trong thao tác - Các dụng:cụ hoạt động hiệu quá, giá thành hạ rõ rệt :

4.9.2 Các bác sỹ sau tập huấn đã tiến hành kỹ thuật thắt trí bằng vòng Cao su dễ dùng, an toàn, đa số thấy kỹ thuật dễ, đơn giản và sau điều wi 7 - LŨ bệnh nhân thì đã có thể khá quen với kỹ thuật

4.9.3 Bảng 8 cho thấy khoảng 1/3 các búi trĩ đã rụng trong 3 ngày đầu

(28.6% - 37,8%); sau 7 ngày thì rụng hầu hết (97,6% - 99%) và sau đó rụng toàn

bộ (100%) Kết quả điều trị trĩ bằng thất vòng cao su đạt được rất đáng khuyến

khích (tốt và trung bình 100%, không có kết quả xấu) an toàn, rất ít tác dụng phụ không có tai biến lớn, không có tử vong

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy thắt vòng cao su hiện nay là kỹ ' thuật được đùng nhiều hơn cả so với các thủ thuật khác ở Việt Nam cũng như trên

thế giới Có thể kế:

Alemdaroglu (2): Điều trị 49 bệnh nhân đang chảy máu vì trĩ, đạt kết quả

93,2% (3 bệnh nhân nặng quá phải phẫu thuật) Barron (3): Kết quả tốt qua 2 lô lớn bệnh nhân

Bleday (5): Điều trị 21.439 bệnh nhân thấy thắt vòng cao su "tốt quá” - áp dụng tới gần 1/2 số bệnh nhân (44.8%)

Gartell (17), Greca (21), Lewis (33), Sim (59) (60), Temleton (66), Walker

(77), Zinberg (80) đã tiến hành các nghiên cứu so sánh nhiều phương pháp thủ thuật và đều cho rằng rhắt vòng cao su là phương pháp được ưa dùng nhất Nhiều tác giả đã bỏ hắn phương pháp tiêm sơ mà thay bằng dùng vòng cao su Corman

(9) ở bênh viện Lahey Clinic Foundation còn đánh giá vòng cao su cao hơn nữa: ông coi đó là một cốt r7 nhỏ (mìnor hemorrhoidectomy) và đã xử dụng thay thế

tránh cho 80% số bệnh nhân lẽ ra phải mổ của ông

Trang 36

không cần người phụ (Cosman (10)) - dùng lực hút chân không thay cho kẹp

Allis 7

Trong y van, két quả khỏi dat 70 - 90% tuy tac gid (37) (40) (42) (62) (68)

ä | Bệnh viện YHCT Thái Nguyên 50 45 | 35 10 |

|_9 | Benh viên YHCT Vĩnh Phúc 47 45} 38 | 7 L 10 _ | Bệnh viên ĐK Phú Thọ 39 36 | 39 7 |1 | Benh vien Supe Lam Thao 52 48 | 40 | 8 Tong cong 546 505 | 414 9] LÒ (82%) 18%)

ĐT: điểu trị; KT: kiểm tra; TẾ: Irưng bình; T' rối

Do đó quan điểm của chúng tôi là xi được phổ biếu kÿ thuật này xuống các tuyến, để điều trị sớm cho các bệnh nhân trĩ, tránh phải di xa, đỡ tốn phí -

và một khi nhân dân thấy tiện lợi dễ dàng, không đau sẽ đi khám và chữa nhiều hơn - Sự việc này chắc chắn cũng giúp chúng ta phát hiện sớm các bệnh khác ở hậu môn, đặc biệt là bệnh Ứng thư hậu môn trực tràng (46)

Trang 37

4.10 Ngoài ra, giá thành lại rất hạ: Máy thất trĩ 1.500.000đ, VÒNĐ CaO su 300đ/chiếc - Tốn phí cho 1 lần điều trị không quá 2000 đ/búi trĩ

4.11 Tuy nhiên, khi ứng dụng phương pháp thất trĩ bằng vòng cao su, cần

phải đặc biệt chú ý đến khâu kỹ thuật:

4.11.1 Phải làm trén đường lược íf nhất 5 - 10"" để tránh đau

(Mattana, trong 160 ca phải tháo vòng 12 ca vì dau) (39),

4.11.2 Đặc biệt có NHỮNG BIẾN CỐ NĂNG ĐE ĐOẠ ĐẾN TÍNH MẠNG -

chủ yếu là chẩy máu nặng và nhiễm khuẩn - đã được nhiều tác giả công bố,

cảnh báo : Bat (4), Clay (13), Dixion (15), Gingold (18), Quevedo (57), Wetchter

(79) Đáng chú ý : Russell (58) cảnh báo việc xử dụng vòng cao su với 5 bệnh nhân chết, Murphy (35) nêu 1 bệnh nhân uốn ván, và O'Hara (52) nêu 1 bệnh

' nhân nhiễm khuẩn vi Clostridium (tir vong)

Các tác giả nêu ứam chứng : Sốt - Đau vùng hậu môn - Khó hay bí đái báo hiệu Nhiễm khuẩn nặng Việc điều trị cần rất tích cực tại bệnh viện (kháng sinh

phổ rộng - Metronidazol - Mở rộng ổ nhiễm khuẩn - Oxy liệu pháp và Mở thông đại tràng toàn bộ) : Rất may, cho đến nay, ở Việt Nam chưa 8ặp các tai biến nặng nêu trên sau thắt vòng cao su Tuy vậy vẫn rất cần lưu ý : #* Chế độ vô khuẩn

'#' Khi tiến hành điều trị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao : suy giảm

miễn dịch, đái đường, HIV (+), suy gan, thận, dùng thuốc chống đông máu

# Theo rõi bệnh nhân kỹ để phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến

Trang 38

V- KẾT LUẬN

Qua công trình nghiên cứu trình bày trên chúng tôi thấy có thể kết luận :

1 Điều trị bệnh trĩ nội (độ 1 - 2 và độ 3 nhỏ) bằng thắt vòng cao su là kỹ

thuật đơn giản, nhìn chung là an toàn, rẻ tiền và hiệu quả

2 Có thể phổ biến tới các đơn vị khám chữa bệnh tuyến tỉnh, huyện để

thực hiện kỹ thuật này phục vụ khối lượng rất lớn bệnh nhân ở tỉnh huyện (/hập nhân cửu trĩ 1)

3 Tuy các biến chứng nặng ( chảy mâu - nhiễm khuẩn nặng) thường rất ít xảy ra nhưng trong khi điều trị vẫn cần chú ý công tác vô khuẩn, chỉ định và theo rõi kỹ các bệnh nhân được điều trị để phát hiện và xử trí

được kịp thời (khi cần thiết)

Trang 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- AKERUD, L - Sclerotherapy of Haemorthoids Coloproctology (1995), 2: 73 - 86 2 - ALEMDAROGLU, K - Single session ligation treatment of bleeding hemorroids

S.g.0 (1993): 62 - 64

3- BARRON, J - Office ligation of hemorrhoids Am J Surg.(1963): 563 - 570 4-BAT.LE vcs - Complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids

Dis Col Rect.(1993): 287 - 290

5 - BLEDAY, R ves - Symptonatic hemorrhoids: current incidence and complications of

operative therapy Dis Col Rectum (1992) : 477 - 81 :

6 - BURKTTT, DP - Varicose veins, deep vein thrombosis and hemorrhoids: epidemiology arid suggested atiology Br Med F (1972): 556 - 561

7 - BENSAUDE, A - Les hémorrhoides et affections courantes de Ja région anale

Maloine - Paris (1967): 254 - 8 * ,

'8- CHÂU, HE - Y học Cổ truyền với bệnh trĩ lậu Tạp chí Hậu Mon Trực Tràng học (2001), 4: 3 -17

9 - CORMAN, ML ves - The new hemorrhoidectomy Surg C.N Amer (1973) - 417 - 420

10 - COSMAN, BC - Single operator hemorrhoidal ligator Dis Col Rect (1993) : 942-5 11 - CƯỜNG, LM - nham, NM - Nghiên cứu bước đầu qua 800 trường hợp trĩ điều trị bằng

WD2, Ngoại khoa (1996) 4 : 18 - 22

12 - CHENG, FCY ves - The treatment of 2™ degree Hemorrhoid by injection, rubber band ligation MDA and hemorrhoidectomy Aust Nz J Surg (1981): 458 - 462 :

13 - CLAY, LD ves - Early recognition and successful management of pelvic cellulitis following hemorrhoidal banding - Dis Col Rect (1986): 579 - 80

14- DENNISON, AR ves - Hemorrhoids Non operative management - Surg Cl N.A (1988): 140 - 7

15 - DIXON, AR ves - Fatal hemorrhage following rubber band ligation of hemorrhoids Dis Col Rect (1988): 156

16 - DENIS, J - Hémorrhoides Proctologie pratique (1994) Paris, 33 - 40

17 - GARTELL, PC ves - Outpatient treatment of hemorrhoids: a randomised clinical trial to

compare rubber band ligation with phenol injection Brist J Surg (1985): 478-9

18-GINGOLD.B - Complication of neuwer treatment of hemorrhoids Perspective in CRS (1989): 129 - 33 19 - GOLIGHER, JC - Hemorrhoides Surgery of the anus, rectum and coton (London, 1984): 98 -143 20 - GROVES, AR ves - Management of hemorrhoids by rubber band ligation Br J Surg (1971 }: 923 - 4

21 - GRECA, F ves - A randomised trial to compare rubber band ligation with phenol injection of Hemorrhoids Brist J Surg (1981): 250 - 2,

22 - HONG, VL - Phương pháp trị bệnh Trĩ tại TP Hồ Chí Minh - Hai mươi năm định hình

một phương pháp điều trị Trĩ (Lương y Lê Van Chánh) Tập san Viện Y học Dân tộc TP Hồ Chí Minh, 1997, tr11- 18

Trang 40

25 - HO, YH vcs - Micronized purified flavonidic fraction compared favorably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids Randomized controlled trial - Dis Col Rect (2000): 66 -"9 -

26 - HARDWICK, RH - Should rubber band ligation be performed at the initial outpatient visit? Ann Royal Col Surg Engl (1994): 185 - 7

27 - HUYEN, NX - Sinh ly bệnh và điều trị nội khoa bệnh mĩ - Tạp chí Hậu Môn Trực Tràng học (2001), 4: 1- 3

28,- JASPERSEN, D vcs - Proctoscopic đoppler ultrasound in diagnostic and treatment of bleeding hemorrhoids Dis Col Rect (1993): 942 - 945

29- KHUBCHANDANI, IT - A Randomized comparison of single and multiple rubber band ligation Dis Col Rect (1983): 705 - 8

30 - KIỀU, TK - Bệnh trĩ - NXB Y hoc (1973): 89 - 102 31 - KHIU, BV ves - Đánh giá kết quả điều trị bệnh Hậu Môn bằng phương pháp Y học Cổ truyền và Y học hiện dai Tap chi Hau Mon Trực Tràng học (2000), 1: 74 - 7

.32 - LAU, WY vcs - Rubber band ligation of 3 primary hemorrhoids in a single sessiỏn

Dis Col Rect (1982): 336 - 7

33 - LEWIS, AAM ves - Trial of maximal anal dilation cryotherapy and elastic band ligation in the treatment of prolapsed hemorrhoids Bris J Surg (1983) : 54 - 58

34 - LAMPHIER, T.A ves - Rubber band ligation for internal hemorrhoids Am J Proct Gast Col Rect Surg (1985), 2: 15 - 20

35 - MURPHY, KJ - Tetanus after rubber band ligation of hemorrhoids Brist Med J (1978): 1590 - 3

36- MARTI, MC - Hemorrhoides Surgery of anorectal diseases

Springer Verlag (1991): 60 - 62

37 - MARSHMAN, D ves = Hemorrhoidal ligation A riview of efficacy Dis Col Rect (1989}: 369 - 71

38 - MORINAGA, K ves - A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn)

Am J Gast Entero (1995): 610 - 614

39 - MATTANA, C ves - Rubber band ligation of hemorrhoids in constipated patients - Dis Col Rect (1989): 372 - 5

40- MURIE, JA ves - Rubber band ligation versus hemorrhoidectomy: a long term

prospective clinical trial - Brist J Surg (1982): 536 - 8

41 - MURIE, JA ves - Rubber band ligation versus hemorrhoiddectomy for prolapsing hemorrhoids - Brist J Surg (1982): 536 - 8

42 - NEIGER, A - Atlas of Practical Proctology Hogrefe & Huber Stuttgart (1990): 29 - 30 43 - NHAM, NM Diéu trị bệnh trĩ bằng phẫu thuat Milligan Morgan Ngoại Khoa (1990), 4: 4 - 8 44 - NHÂM, NM Điều trị bệnh trĩ bằng vồng cao su Giải phẫu bệnh Y pháp (1991): 24 - 26 45 - NHÂM, NM vcs Xử dụng thuốc mỡ thảo mộc sau khi thắt trĩ bằng vòng cao su Ngoại Khoa (1993) 4 : 26 - 30

46 - NHÂM, NM._ Những bệnh cần biết ở vùng hậu môn NXB Y học, 1995 :7 - 40 47 - NHÂM, NM Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật Hau Mon hoc I (Hanoi - 2002) 1r : 33 - 4]

48 - NHAM, NM ves Tinh hinh bệnh trĩ ở một nhà máy

Định dạng
Số trang	42
Dung lượng	1,4 MB