Máu tụ trong sọ do chấn thơng T.s Hà Kim Trung Đại cơng Máu tụ trong sọ do chấn thơng là một trong những thơng tổn thứ phát thờng gặp nhất, có nhiều loại máu tụ khác nhau tùy theo vị trí giải phẫu: Ngoài màng cứng, dới màng cứng và máu tụ trong não. Máu tụ ngoài màng cứng là thơng tổn có tiên lợng tốt nhất nếu đợc phát hiện và mổ sớm. Tuy nhiên, nhiều trờng hợp có vài thơng tổn một lúc, khi đó tiên lợng thờng rất nặng. Từ khi có chụp cắt lớp máu tụ trong sọ ngày càng đợc phát hiện nhiều hơn và tiên lợng tốt hơn do đợc chẩn đoán và xử trí sớm Nguyên nhân chủ yếu hiện nay là do tai nạn giao thông (khoảng 70%) Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ ngoài màng cứng là khối tụ máu giữa xơng và màng cứng. Nguồn gốc từ các mạch máu ngoài não bị tổn thơng, thờng từ động mạch màng não giữa hay tĩnh mạch hay cả hai. Đôi khi, máu chảy từ xoang tĩnh mạch hay các tĩnh mạch nhỏ từ màng cứng tới xơng. 90% máu tụ ngoài màng cứng có phối hợp với vỡ xơng làm thơng tổn mạch máu ngoài não. Máu tụ ngoài màng cứng chiếm khoảng 2% tổng số chấn thơng sọ não phải nằm viện Máu tụ ngoài màng cứng thờng gặp nhiều nhất ở thái dơng, nơi có động mạch màng não giữa đi qua, sau đó là các vùng trán, đỉnh, chẩm và hố sau (hình 1) Triệu chứng thờng xuất hiện trong vài giờ đầu, nhng cũng có thể sau một tuần hoặc hơn, tùy vị trí và mức độ chảy máu Đây là loại máu tụ có tiên lợng tốt nhất trong các loại máu tụ, tỉ lệ tử vong rất thấp nếu nh đợc phát hiện và mổ sớm, nhng diễn biến lại thờng rất nhanh, đòi hỏi phải xử trí ngay từ tuyến cơ sở để hạn chế các di chứng não Hình 1. Máu tụ NMC thái dơng do rách đ/m màng não 1. Lâm sàng Máu tụ ngoài màng cứng do chấn thơng thờng gặp ở ngời trởng thành với bệnh cảnh lâm sàng điển hình là - Khoảng tỉnh: Bệnh nhân mất tri giác thoáng qua sau tai nạn sau đó tỉnh lại trong vòng vài giờ, sau đó lại rối loạn tri giác. Một số trờng hợp có khoảng tỉnh kéo dài một tuần hay hơn. Một số trờng hợp máu tụ ngoài màng cứng không có khoảng tỉnh do: + Phát hiện sớm từ khi bệnh nhân mới xuất hiện các dấu hiệu cơ năng (đau đầu, nôn) nhờ có chụp cắt lớp + Bệnh nhân có các thơng tổn não phối hợp (dập não ) nên mất tri giác từ đầu - Dấu hiệu thần kinh khu trú do hiệu ứng choán chỗ của khối máu tụ + Dãn đồng tử cùng bên: dấu hiệu này sẽ xuất hiện sớm nếu khối máu tụ ở thái dơng, nhng sẽ là dấu hiệu muộn của khối máu tụ vùng trán, chẩm hay hố sau + Liệt nửa ngời bên đối diện - Một số máu tụ ngoài màng cứng có thể gây động kinh - Khám tại chỗ thờng thấy thơng tích da đầu có giá trị nh một dáu hiệu định khu: tụ máu da đầu, rách da - Có thể phối hợp với các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ nh: chảy máu hay dịch não tủy qua mũi hoặc tai - Các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật thờng có giá trị tiên lợng khi tình trạng bệnh nhân nặng: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn hô hấp 2. Chẩn đoán Thông thờng, khai thác kỹ bệnh sử cũng gợi ý chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên việc xác định chẩn đoán cũng nh định vị trí máu tụ phải cần đến các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp X.Quang qui ớc : tìm các đờng vỡ xơng. Cần phân biệt đờng vỡ xơng với đờng khớp sọ hoặc đờng đi của mạch máu - Chụp cắt lớp não : Khối máu tụ ngoài màng cứng điển hình biểu hiện bằng khối tăng tỉ trọng ở ngoài não. sát mặt dới xơng, có hình thấu kính 2 mặt lồi (hình 2) Hình 2. Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh trái 3. Điều trị 3.1.Sơ cứu: Trong khi chờ mổ hay vận chuyển, bệnh nhân hôn mê phải đợc bảo đảm thông khí tốt nh thông đờng hô hấp (hút đờm dãi, đặt ông nội khí quản) và hô hấp hỗ trợ. Bệnh nhân cũng phải đợc duy trì huyết động ở chỉ số bình thờng, phòng thiếu máu não sau mổ Tránh dùng lợi tiểu đối với máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần vì có thể làm máu chảy nhiều hơn và gây thiếu máu não sau mổ Không để bệnh nhân kích động bằng các thuốc giảm đau và an thần 3.2. Điều trị phẫu thuật Chỉ định mổ đối với hầu hết máu tụ ngoài màng cứng, trừ các trờng hợp máu tụ mỏng dới 5mm, không có hình ảnh chèn ép trên C.T. Scan và không có triệu chứng lâm sàng Nguyên tắc mổ + Đờng rạch da tùy theo vị trí máu tụ. Đối với máu tụ ở thái dơng hay vùng trán, 2 đầu của đờng rạch càng sát nền sọ càng tốt dể thuận tiện cho cầm máu trong mổ + Mở cửa sổ xơng bằng 4 hay 5 lỗ khoan nh hình 3 + Lấy nhanh máu tụ và cầm máu + Khâu treo màng cứng Hình 3a.Mở cửa sổ xơng Hình 3b. Đặt lại xơng Để dễ kiểm soát máu chảy, không nên lấy tất cả máu tụ một lúc, nên lấy từng phần và khâu treo màng cứng ngay sau khi đã cầm máu từng vùng. Sau khi lấy máu tụ và cầm máu cẩn thận, nên mở màng cứng để kiểm tra máu tụ hay thơng tổn vỏ não phía dới + Đặt dẫn lu ngài màng cứng và đặt lại xơng. Dẫn lu sẽ đợc rút sau 24- 48 giờ + Đóng da đầu sau khi đã dặt dẫn lu dới da Máu tụ dới màng cứng Máu tụ dới màng cứng là khối tụ máu ngoài não, giữa màng cứng và màng nuôi. Tùy theo kích thớc máu tụ, tốc độ phát triển và nhất là mức độ, tốc độ xuất hiện triệu chứng lâm sàng mà máu tụ dới màng cứng đợc chia thành: Máu tụ cấp tính, bán cấp và mãn tính + Máu tụ cấp tính: hình thành nhanh gây triệu chứng lâm sàng trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thơng + Máu tụ bán cấp tính: Máu tụ hình thành chậm và bệnh nhân có thể dung nạp mà không có biểu hiện lâm sàng trong vòng 2- 10 ngày đầu + Máu tụ mãn tính: Bệnh nhân không có triệu chứng trong vòng vài tuần cho tới vài tháng đầu Máu tụ dới màng cứng chiếm 5% tổng số chấn thơng sọ não phải nằm viện. Trong nhóm thơng tổn cần mổ sớm thì đây là thơng tổn có tỉ lệ tử vong cao nhất. Tỉ lệ tử vong của máu tụ dới màng cứng cấp tính chiếm từ 50%- 80% tùy tác giả Máu tụ thờng ở 1 bên, 20% ở hai bên và có thể phối hợp với máu tụ ngoài màng cứng hay dập não Nguồn gốc chảy máu gây máu tụ dới màng cứng thờng từ các tĩnh mạch chạy giữa vỏ não và màng cứng hoặc từ tổ chức não dập 1. Lâm sàng Máu tụ dới màng cứng thờng khó chẩn đoán nhờ lâm sàng vì hay phối hợp với thơng tổn não. Các thơng tổn này thờng do các lực gia tốc gây ra (tai nạn giao thông hay ngã cao) và đây chính là thơng tổn làm tăng tỉ lệ tử vong. Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu vấn là rối loạn tri giác, nhng khoảng tỉnh không rõ, trừ các trờng hợp có máu tụ dới màng cứng đơn thuần. Các dấu hiệu thần kinh nh liệt, động kinh toàn thể là các dấu hiệu thờng gặp. Các dấu hiệu muộn và là dấu hiệu quan trọng trong việc cân nhắc chỉ định mổ gồm: Dãn đồng tử, duỗi cứng mất não và dấu hiệu tổn thơng thân não Máu tụ bán cấp thờng biểu hiện bằng các dấu hiệu sớm nh: chậm chạp, lẫn lộn sau chấn thơng vài ngày. Tiếp theo là mất tri giác và các dấu hiệu thần kinh khác nh trong máu tụ cấp tính nếu không đợc can thiệp phẫu thuật Máu tụ mãn tính thờng có các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và dễ nhấm với các bệnh khác nh u não, rối hoạn tâm thần. Thờng gặp ở ngời cao tuổi, nhiều khi không nhớ tiền sử chấn thơng hoặc chấn thơng nhẹ, sau vài tuần hay vài tháng xuất hiện đau đầu, lú lẫn hoặc liệt nửa ngời 2. Chẩn đoán Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh vẫn dựa chủ yếu vào chụp X.Quang qui ớc và chụp cắt lớp nh trong chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ dới màng cứng cấp tính biểu hiện bằng khối tăng tỉ trọng hình liềm, và có thể kèm tổ chức dập não chảy máu (hình 4,5) Hình 4. Máu tụ DMC kèm dập não Hình 5. Máu tụ DMC đơn thuần 3. Điều trị 3.1. Xử trí ban đầu Xử trí ban đầu máu tụ dới màng cứng cấp tính, nhất là trờng hợp hôn mê có điểm Glasgow dới 9 giống nh xử trí bệnh nhân chấn thơng sọ não nặng. Bảo đảm thông khí và huyết động vẫn là yếu tố quan trọng nhất. Bệnh nhân đợc đặt t thế đầu cao 20- 30. Có thể xử dụng an thần và giảm đau sau khi đã đợc chụp cắt lớp xác định thơng tổn. Lợi tiểu (Mannitol 20%) có thể dùng khi bệnh nhân có các dấu hiệu tăng áp lực sọ và chụp cắt lớp thấy có thơng tổn não dập 3.2. Mổ Chỉ định mổ đối với máu tụ dới màng cứng cần cân nhắc. chỉ định giống nh máu tụ ngoài màng cứng đối với máu tụ dới màng cứng đơn thuần, máu tụ bán cấp và mãn tính Đối với máu tụ dới màng cứng cấp tính, chỉ định cần phối hợp các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Bắt buộc phải mổ đối với trờng hợp tri giác xấu đi và trên phim chụp cắt lớp có tổn thơng chèn ép. Cần cân nhắc thận trọng khi bệnh nhân hôn mê sâu hay những bệnh nhân có máu tụ ở vùng thái dơng thuộc bán cầu trội mà tri giác còn tốt Các nguyên tắc kỹ thuật cũng nh đờng vào khi mổ máu tụ cấp và bán cấp tính giống nh khi mổ máu tụ ngoài màng cứng Trờng hợp máu tụ mãn tính thì chỉ cần khoan một lỗ để bơm rửa và dẫn lu máu tụ trong 48 giờ Máu tụ trong não Máu tụ trong não do chấn thơng là các khối máu tụ trong nhu mô não có kích thớc trên 5mm đờng kính. Tỉ lệ khoảng 2% tổng số chấn thơng sọ não. Phần lớn ở vùng trán và thái dơng. ít khi ở chẩm và tiểu não 1. Lâm sàng Triệu chứng phụ thuộc vị trí máu tụ. Trong trờng hợp ít dập não thì bệnh nhân có khoảng tỉnh và bệnh cảnh giống nh máu tụ ngoài màng cứng Đối với máu tụ kèm dập não nhiều thì lâm sàng thờng nặng, tử vong cao 2. Chẩn đoán vẫn dựa chủ yếu vào chụp cắt lớp (hình 6) Hình 6. Máu tụ trong não thái dơng trái 3. Điều trị Chỉ định mổ máu tụ trong não cũng cần thận trọng giống nh đối với máu tụ dới màng cứng và phải dựa vào diễn biến lâm sàng và vị trí máu tụ. Hạn chế mổ đối với máu tụ ít triệu chứng và ở vùng thái dơng bán cầu trội . Máu tụ trong sọ do chấn thơng T.s Hà Kim Trung Đại cơng Máu tụ trong sọ do chấn thơng là một trong những thơng tổn thứ phát thờng gặp nhất, có nhiều loại máu tụ khác nhau tùy. màng cứng Trờng hợp máu tụ mãn tính thì chỉ cần khoan một lỗ để bơm rửa và dẫn lu máu tụ trong 48 giờ Máu tụ trong não Máu tụ trong não do chấn thơng là các khối máu tụ trong nhu mô não có kích. chia thành: Máu tụ cấp tính, bán cấp và mãn tính + Máu tụ cấp tính: hình thành nhanh gây triệu chứng lâm sàng trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thơng + Máu tụ bán cấp tính: Máu tụ hình thành chậm