định hướng chẩn đoán khó thở

Chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở cấp Bs. Phùng Nam Lâm 1. Đại cơng Không có định nghĩa thống nhất về khó thở. Khó thở là cảm giác không bình thờng, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau. Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định nghĩa đều là tuỳ tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu Khó thở là một lý do rất thờng gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiều trờng hợp bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu. Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm 2. Sinh lý bệnh của khó thở Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và cha hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có receptơ khó thở riêng, không có đ- ờng dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở. Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trng bằng cảm giác nh thiếu khí để thở hoặc tăng gắng sức thở hoặc tăng công thở Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các receptor trên hệ hô hấp hoặc từ hệ thần kinh trung ơng Cảm giác gắng sức thở: Cảm giác gắng sức cơ là sự ý thức về sự hoạt động của cơ xơng. Cảm giác này đến từ hệ thần kinh trung ơng hoặc từ cơ. Cảm giác này là do sự hoạt hoá phần vỏ não cảm giác cùng lúc cơ nhận đợc tín hiệu co cơ. Cảm giác gắng sức không phải là cảm giác khó thở nhng có thể là yếu tố cơ bản tạo ra cảm giác khó thở khi cơ hô hấp bị yếu hoặc mệt cơ hoặc tăng công cơ. trong các trờng hợp khác thì cảm giác gắng sức có lẽ có vai trò thứ yếu hơn. Chemoreceptor (receptơ nhận cảm hoá học) - Tăng CO2 Tăng CO2 là 1 yếu tố độc lập gây ra cảm giác khó thở Nhng có lẽ tác dụng gây khó thở này của tăng CO2 là thông qua sự thay đổi pH tác động lên chemoreceptor trung ơng. Do vậy tác dụng gây khó thở của tăng CO2 còn phụ thuộc là tăng CO2 cấp hay mãn tính (đợc bù) - Thiếu oxy Thiếu oxy có thể gây khó thở. Tuy nhiên ở các bệnh nhân khó thở do bệnh lý tim, phổi thì thiếu oxy có lẽ chỉ đóng vai trò thứ yếu. Một số bệnh nhân thiếu oxy nhng lại không khó thở và ngợc lại một số bệnh nhân khó thở nhng lại không thiếu oxy. 1 Mechanoreceptor (receptơ nhận cảm áp lực) - Receptơ đờng hô hấp trên - Receptơ ở phổi: receptơ căng phổi (pulmonary stretch receptors) receptơ đờng thở (irritant receptor trên đờng khí): nhận cảm các kích thích cơ học và hoá học và tác động lên co thắt phế quản Sợi C (C fiber) nằm ở thành phế nang và mạch máu đáp ứng với sự ứ huyết ở khoảng kẽ * Sự nén động đờng khí (dynamic airway compression) có thể góp phần gây khó thở ở bệnh nhân COPD Receptơ thành ngực (chest-wall receptor) Rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch) Cơ chế gây cảm giác khó thở: dẫn truyền thông tin vào và ra (NEJM 1995) Khó thở trong một số bệnh lý Các cơ chế trên không giải thích hết đợc cơ chế sinh lý bệnh trong tất cả các tr- ờng hợp. Trong mỗi trờng hợp, khó thở có thể do nhiều cơ chế phối hợp. HPQ: tăng cảm giác gắng sức kích thích các receptơ trên đờng dẫn khí COPD: tăng cảm giác gắng sức thiếu oxy tăng CO2 2 sự nén động đờng khí Bệnh thần kinh cơ: tăng cảm giác gắng sức TKNT: rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch) các yếu tố liên quan các rối loạn hoặc bệnh lý nền Nhồi máu phổi: kích thích các receptơ nhận cảm áp lực ở mạch phổi hoặc ở nhĩ phải (?) 3. Các nguyên nhân 3.3. Các nguyên nhân thờng gặp gây khó thở cấp Đờng hô hấp trên: Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không Bỏng do ăn mòn Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhng thờng < 1 ngày) Dị vật đờng thở Polyp, u, ung th, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào Tim Thiếu máu cơ tim cấp Hở van tim cấp Rối loạn nhịp Phù phổi cấp Suy tim cấp ép tim cấp Bệnh tim bẩm sinh Phổi Sặc, hít HPQ, đợt cấp COPD TKMF Nhồi máu phổi Phù phổi không do tim Hít phải khí độc (khói ) TDMF (khó thở thờng không nặng, đau khi hít vào sâu) Viêm phổi, viêm phế quản co thắt (xơ phổi, bụi phổi, sarcoidosis Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp:Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp) Dị ứng- miễn dịch Phản vệ Chấn thơng Mảng sờn di động Tràn máu -tràn khí màng phổi Đụng dập phổi Rách khí, phế quản, tắc mạch khí ép tim cấp 3 Ngộ độc CO Cyanide Salicylate Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thể gây ức chế hô hấp, nhng không gây khó thở Tăng thông khí do tâm lý. Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở trớc khi đặt chẩn đoán này (NN in nghiêng: thờng không gây khó thở cấp) 3.2. Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát: Thiếu máu Bệnh lý thần kinh cơ Cờng giáp Toan chuyển hoá Thai nghén Nhiễm trùng 4. Định hớng chẩn đoán nguyên nhân - Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít: Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đờng thở , u, ung th sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thơng thanh quản, co thắt thanh quản ) Tắc nghẽn nhẹ đờng hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ. Mọi trờng hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đờng giữa cổ khi ấn, đều cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản - Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy Đợt cấp COPD Cơn HPQ Phù phổi - Ran ẩm Phù phổi cấp Viêm phổi Xơ phổi kẽ - Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang TKMF TDMF Xẹp phổi - Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng Hôn mê 4 OAP Cơn động kinh (cắn vào lới, đái dầm, tăng CPK, tăng lactat ) - Khó thở (thờng thở nhanh), nghe không thấy bất thờng: Nhồi máu phổi ép tim cấp - Giảm thông khí: các nguyên nhân hay gặp trong cấp cứu là đợt mất bù của các bệnh lý phổi ( COPD, HFQ ), các bệnh lý tim mạch (suy tim trái ) - Tăng thông khí: gặp trong một số bệnh lý khó thở nhng cũng gặp trong một số tình huống không phải khó thở Không khó thở: Tăng thông khí trung ơng nh do TBMN, hoặc thở Cheyne- Stokes Lo lắng Kích thích thần kinh trung ơng: amphetamine, aspirin Giai đoạn sớm của chấn thơng và của sốc nhiễm khuẩn Toan chuyển hoá: Khác: thiếu máu, sốt, cờng giáp Khó thở: Phổi Tim Lo lắng Khác - Rối loạn nhịp: Nhịp nhanh (> 160): suy tim, TKMF, viêm phổi, nhồi máu phổi, cờng giáp Nhịp tim 50 - 160 : cần tìm nguyên nhân khác gây ra khó thở - Các nguyên nhân dễ bỏ sót: Bệnh lý thần kinh cơ Thiếu máu cấp Sốc nhiễm khuẩn Toan chuyển hoá 5. Định hớng thăm khám và xử trí ban đầu 5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu: Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 s - 1 phút) và can thiệp cấp cứu ban đầu ABC: đờng thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức a. Có nhịp thở không? 5 Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn? Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo đợc HA): thờng gặp trong quá liều thuốc phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes Có nhịp thở, còn mạch: b. Tắc đờng hô hấp trên? - Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trớc khi vào cấp cứu) Thở nghịch thờng, tím, hôn mê NN: chấn thơng - dị vật đờng thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu - Tắc không hoàn toàn: Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thờng Hội chứng xâm nhập (dị vật đờng thở) Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí dới da) - soi họng thanh môn, thanh quản Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng Xử trí cấp cứu: O2 liều cao, soi hút dị vật, cocticoit liều cao (solumedrol), theo dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg TM, solumedrol 80-160 mgTM Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: cocticoit, cân nhắc đặt ống NKQ Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoit TM, kháng sinh (claforan, rocephine) Ung th thanh quản, u thanh quản, sẹo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản Liệt thanh môn Dị vật: Heimlich, soi hút cấp cứu Co thắt thanh quản: adrenalin ? NKQ hoặc MKQ? Tụt lỡi: Chấn thơng thanh quản: cocticoit, MKQ c- Kiểu thở: Hấp hối (agonal): thở chậm, yếu, nông và nấc Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch và phản ánh tình trạng giảm tới máu não Cần đặt NKQ ngay và TKNT Cheyne-Stokes: pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau đó lại đến pha ngừng thở Mỗi chu kỳ kéo dài 1-2 phút Thờng bị xác định nhầm là giảm thông khí hoặc ngừng thở hoặc tăng thông khí Thờng gặp trong các rối loạn chuyển hoá ) Cơ chế: giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2 (Harrisons 1998) Không cần thiết phải can thiệp hô hấp Các kiểu thở cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở (apneustic), thất điều (ataxic): do các rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá của trung tâm hô hấp ở cầu não hoặc tuỷ sống 6 Thờng không gặp kiểu rối loạn thở điển hình. Thờng chỉ gặp dạng thở hỗn độn, không đều, báo hiệu sắp ngừng thở (nhất là do tăng ALNS cấp tính) Cần theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp hô hấp Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều Gặp trong: toan chuyển hoá nặng (biểu hiện đáp ứng hô hấp bù trừ) Dễ bị nhầm là khó thở do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi d- Đánh giá tình trạng thông khí Thông qua đánh giá tần số thở (16- 20/ph) và biên độ thở (Vt 400 - 800 ml). Biên độ thở có ý nghĩa quan trọng hơn tần số thở (4-5 nhịp thở sâu đã có thể đảm bảo thông khí trong khi thở nông 30-40 /ph cũng thờng không đảm bảo thông khí tốt) Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO2 < 35- giảm thông khí PaCO2 > 45) e- Các dấu hiệu nặng Dấu hiệu hô hấp: tím, vã mồ hôi thở nhanh, thở rít, thở chậm co kéo cơ hô hấp phụ thở ngực bụng nghịch thờng (mệt cơ hô hấp) Huyết động: nhịp nhanh HA tụt dấu hiệu sốc Thần kinh, tâm thần: kích thích, đờ đẫn thất điều 7 hôn mê 5.2. Thăm khám thì 2(thăm khám chi tiết) a- Bệnh sử Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và ngời thân, ngời chứng kiến- hồ sơ bệnh án cũ, sổ y bạ, đơn thuốc Khai thác có định hớng trả lời các giả thuyết định hớng chẩn đoán Rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhng không bao giờ đợc bỏ qua phần này Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột, ) Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở b- Khám lồng ngực, phổi, tim mạch và cổ Nên khám ở t thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực Nhìn: - Đếm nhịp thở: là một thông số rất quan trọng. Nhịp thở ngay lúc vào có thể không chính xác do BN có phần lo lắng. Do vậy luôn luôn cần đếm lại nhịp thở về sau và cần theo dõi tốt nhịp thở - Quan sát lồng ngực (nhất là phía lng) và thành ngực. Sự nhịp nhàng giữa di động cơ hoành và lồng ngực. Vận động nghịch thờng của lồng ngực - Quan sát kỹ vùng cổ: bớu giáp, sẹo MKQ, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi không đáng tin cậy trong khi BN đang khó thở và có tăng áp lực trong lồng ngực) - Phát hiện nhợt nhạt, tím, vã mồ hôi Tím: cần chú ý đánh giá dấu hiệu tím vì thờng không đợc đánh giá đúng Cần phân biệt giữa tím trung ơng và tím ngoại biên: Tím ngoại biên (do suy tuần hoàn: máu ứ trệ ở tĩnh mạch và mao mạch làm tăng tách oxy): tím đầu chi Tím trung ơng: xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lỡi, đỉnh mũi và dái tai. Xuất hiện tím khi lơng Hb khử trên 5 g/L. Tím có thể kín đáo và muộn nếu có vàng da và thiếu máu. Tím không liên quan trực tiếp với tình trạng thông khí - Ho và đờm Sờ Đặc biệt quan trọng đối với BN chấn thơng và có tổn thơng gây đau ở thành ngực Phát hiện gãy xơng sờn, ấn tìm điểm đau (gãy xơng, chấn thơng đụng dập ) Phát hiện tràn khí dới da Gõ Phát hiện TKMF, TDMF Nghe Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim 8 5.3. Các thăm dò và xét nghiệm - Khí máu động mạch: Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ thiếu oxy Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp - Cung lợng đỉnh thở ra Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD - ECG Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim mạch - Xquang Chụp tại giờng khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở t thế nửa ngồi hoặc ngồi Đặc biệt có ích trong trờng hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu đợc các thông tin cần thiết, không có định hớng rõ ràng - Siêu âm tim, các XN khác 6. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở 7. Các lu ý, các sai lầm cần tránh Các bệnh nhân nặng cần đợc đặt ở phòng rộng có đủ các phơng tiện cấp cứu cần thiết, đợc chiếu sáng tốt, dễ quan sát, ở nơi đợc theo dõi Khó thở cấp vào cấp cứu (nhất là ở ngời già) là một chẩn đoán khó, đòi hỏi đánh giá tỷ mỷ. Hơn nữa khó thở cấp ở ngời già còn có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp (suy tim, thiếu máu cơ tim, OAP + bệnh phổi mãn tính) Cần chú ý tìm 3 dấu hiệu cơ bản: Khó thở khi nằm (thờng có) Ngựa phi trái (có thể có ) Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch cổ nổi (rất khó đánh giá và không thật sự đáng tin cậy trong trờng hợp khó thở) Siêu âm tim rất kém giá trị để đánh giá chức năng tâm trơng thất (là cơ chế đơn độc trong 40% trờng hợp suy tim ứ huyết, phù phổi) Tăng CO2 không phải luôn luôn là do đợt cấp COPD (OAP nặng, đau của màng phổi hoặc thành ngực nhiều, béo phì, giảm thông khí) Cần bắt buộc đếm và theo dõi nhịp thở (đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến) Mạch: cần dè chừng tất cả các trờng hợp mạch lúc nghỉ trên 100 kể cả khi không thấy có nguyên nhân rõ ràng của khó thở Chẩn đoán khó thở do yếu tố tâm ý (lo lắng ) là chẩn đoán loại trừ. Sai lầm hay mắc là đa ra chẩn đoán này quá vội vàng làm bỏ sót các nguyên nhân khác. Yêú tố gợi ý: khó 9 thở giảm khi gắng sức, kiềm hô hấp. Cần phối hợp khai thác bệnh sử kỹ, khám tỷ mỷ và khí máu động mạch. Phân biệt khó thở do tim và do hô hấp Phần lớn trờng hợp có thể xác định nhanh chóng bệnh lý tim hay phổi Khó khăn: khi có bệnh lý ở cả tim và phổi (suy tim/COPD- HCMV/COPD- NMP/COPD) Nhịp chậm ít khi là nguyên nhân gây ra khó thở mà thờng là triệu chứng báo hiệu bệnh nhân sắp ngừng thở Tài liệu tham khảo 1. Manning LH, Schwartzstein RM: physiology of dyspnea. N Engl J Med 1995, vol 333 (23): 1547-1553 2. Murphy C: acute dyspnea. In: Current therapy in emergency medicine 1987. Nhà xuất bản B.C. Decker INC; 337-342 3. Guide pratique des urgences medicales1992 4. Harrison's principes of internal medicine, 14th edition, 1998 10 . Chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở cấp Bs. Phùng Nam Lâm 1. Đại cơng Không có định nghĩa thống nhất về khó thở. Khó thở là cảm giác không bình thờng, không thoải mái khi thở. Đây là. gây khó thở thứ phát: Thiếu máu Bệnh lý thần kinh cơ Cờng giáp Toan chuyển hoá Thai nghén Nhiễm trùng 4. Định hớng chẩn đoán nguyên nhân - Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít: Khó thở. nhng không gây khó thở Tăng thông khí do tâm lý. Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở trớc khi đặt chẩn đoán này (NN in nghiêng: thờng không gây khó thở cấp) 3.2. Các