Viêm tụy cấp pps

Viêm tụy cấp I. Đại cương: 1. Định nghĩa: VTC là một tình trạng cấp cứu thường gặp gây ra do men tụy chuyển từ dạng chưa họat động sang dạng hoạt động ngay ở trong tuyến tụy và tiêu hủy tụy. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng. Không có điều trị đặc hiệu đối với VTC mà chỉ có điều trị triệu chứng dựa trên nhưng hiểu biết về sinh lý bệnh. 2. Cơ chế bệnh sinh: Bình thường tuỵ tiết ra các men dưới dạng tiền men: Trypsinogen, Chymotrypsinogen, proelastase, prophoslipase A. Tại ruột, enterokinase sẽ hoạt hoá trypsinogen -> trypsin -> hoạt hoá tất cả các men khác. Trong trường hợp VTC, tryp sin tiêu huỷ tổ chức tuỵ và xung quanh tuỵ; Elastase và Phospholipase A gây tiêu huỷ màng tế bào, tiêu đạm, phù nề và xung huyết kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông, hoại tử mỡ và hoại tử tế bào nhu mô. Thêm vào đó nhiều chất giãn mạch trong đó có Histamin làm tăng thẩm thấu và phù nề. - Thuyết tắc ống dẫn tụy: o Sự tắc nghẽn là do: Sỏi kẹt Oddi hoặc phù nề sau mở cơ thắt); sỏi ống tuỵ, tăng tiết dịch tuỵ do bữa ăn nhiều mỡ và đạm. o Áp lực phải tăng tới mức nhất định > 40cm H2O mới có thể xảy ra VTC. - Thuyết đường dẫn. o Do ống mật và ống tuỵ đổ chung vào bong Vater nên khi có trào ngược dịch và dịch ruột vào ống tuỵ có thể gây VTC. o Nguyên nhân của hiện tương trào ngược: TAL tá tràng, rối loạn cơ vòng Oddi, tăng áp lực đường mật, giun chui lên hoặc sỏi kẹt Vater. - Thuyết chấn thương: Do chấn thương bụng kín, chấn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương do thủ thuật nội soi can thiệp. - Thuyết thần kinh vận mạch: Rối loạn vân mạch của tuỵ (co thắt, viêm tắc), tắc hệ bạch huyết… có thể tạo nên phù nề rồi hoại tử nhu mô, hoại tử mỡ, hình ảnh tổn thương của VTC. - Thuyết Vk… 3. Tổn thương giải phẫu bệnh: 3.1. VTC thể phù: - Đại thể: o Tuỵ sưng, phù nề, cương tụ, láng bong và khá mềm. o Diện cắt cho thấy tổ chức tuỵ mủn, các tiểu thuỳ như tách rời nhau, có thể có hoại tử mỡ nhưng không có chảy máu và hoại tử nhu mô. o Phù nề lan rộng ra mạc treo và phúc mạc. - Vi thể: o Phù nề tổ chức kẽ giữa các tiểu thuỳ, xâm nhập BC đa nhân. o Tổn thương mạch máu hạn chế: xung huyết, giãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng, đôi khi có hoại tử mỡ và micro abces ở vách liên thuỳ. - Diễn biến: thường khỏi và không để lại di chứng. 3.2. VTC thể hoại tử: - Đại thể: o Phản ứng của phúc mạc và hoại tử mỡ: các tạng xung huyết và tiết nhiệu dịch, trong OB ít nhiều có máu. Các mẩu hoại tử, máu, dịch tuỵ gây nên PƯ viêm dữ dội có thể khu trú khoang sau mạc nối và mạc treo đại tràng ngang hay lan toàn ổ phúc mạc (bóc tách các lớp tổ chức tạo thành máu tụ quanh rốn - dấu hiệu Cuellen), thậm chí qua cơ hoành gây viêm màng phổi. o Hoại tử mỡ dạng mảng dày đặc, gồ cao, màu trắng nhạt hoặc vàng nhạt rải rác khắp ổ bụng, quanh tuỵ và sau phúc mạc (thậm chí còn thấy ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tuỷ xương). - Dấu hiệu đặc trưng cho VTC. o Tuỵ hoại tử 1 phần hoặc toàn bộ, lan toả dưới dạng nhiều điểm nhỏ hoặc giới hạn khu trú rõ. 1 - Vi thể: o Các ổ hoại tử ở ngoại vi tuyến, phù nề phá huỷ dọc các khoảng liên thuỳ, xâm nhập nhiều tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ. o Tiểu thuỳ bị xâm lấn bởi hiện tượng viêm và hoại tử, hiện tượng này lan tới cả thành mạch và bạch huyết gây ra tắc mạch và xuất tiết mạch. o Ống tuỵ cũng tổn thương, hệ thống ống tuỵ giãn do bít tắc. o Các tiểu đảo Largerhans ít bị tổn thương trừ khi hoại tử tuỵ toàn bộ. - Diễn biến: o Ổ hoại tử tan đị tạo nên các sẹo xơ. o Bội nhiêm gây nên abces bên ngoài, xung quanh hoăc trong tuỵ. o Rò vào tạng rỗng. II. Chẩn đoán xác định 1. Triệu chứng cơ năng: - Đau bụng thượng vị: khởi phát âm ỉ hoặc dữ dội lan ra sau lưng hoặc ra 2 bên mạng sườn, lan lên ngực và vai trái nhất là lan ra sau lưng – vùng sườn thắt lưng trái. Đau ngày càng tăng, đôi lúc có thể dịu đi sau 2 – 3 ngày. o Nếu do giun chui ống mật thường đau dữ dội vùng trên rốn từng cơn, có tư thế chống đau đặc biệt (phủ phục chổng mông) ngoài cơn có thể nằm yên. o Nếu đau do sỏi mật thì bhiện ở HSP lan lên vai phải, cũng đau từng cơn nhưng không có tư thế giảm đau như với GCOM. o Cơn đau VTC cũng có thể khởi phát sau những bưa ăn thịnh soạn nhiều rưọu thịt. - Nôn – buồn nôn: Kèm theo đau bụng lúc đầu ra thức ăn, sau có thể ra dịch dạ dày, dịch mật (vàng đắng) - Bí trung đại tiện: chướng bụng: bí rắm bí ỉa (liệt ruột phản ứng vơi VTC gây ra). - Khó thở và thở nhanh: trên 30 lần/phút. 2. Triệu chứng toàn thân: - Sốt: với VTC thường là trong những ngày đầu. Nếu sau 1 tuần hoặc lâu hơn thì có nghĩa là có nhiềm trùng do hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy o VTC do sỏi mật BN sốt cao o VTC do nguyên nhân khác bênh nhân không sốt, hoặc chỉ sốt nhẹ - VTC thể phù thường biểu hiện tình trạng tỉnh, huyết động ổn, không khó thở. - VTC thể hoại tử thường biểu hiện nặng: sốt cao, shock, mạch nhanh HA tụt, mặt hốc hác, lờ đờ, có vân tím trên da, khó thở - thở nhanh nông, môi khô, lưỡi bẩn… có thể trụy tim mạch thực sự -> toàn trạng nặng 3. Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng: thường đều nhưng cũng có thể chướng nhiều ở vùng thượng vị hơn. Nghe không thấy tiếng réo của dich và hơi, gõ trong vùng cao đục vùng thấp (nếu có dịch trong OB), không có dấu hiệu quai ruột nổi hay dấu hiệu rắn bò - Đau vùng thượng vị kèm theo phản ứng thành bụng: thường gặp, nhưng khó khám ở BN béo, PƯTB thường dữ dội như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng nên rất dễ nhầm với bệnh lý này. CƯPM. - Cũng có thể nắn thấy 1 khối lớn ở thượng vị, có thể lan sang 2 bên HS, đau, không di động. - Điểm sườn lưng ấn đau: (điểm này còn gọi là điểm sườn thắt lưng – Mayo-Robson). Bệnh nhân có thể đau điểm sườn lưng 1 (bên trái) hoặc 2 bên. - Vàng da - 1 số triệu chứng khác: o Biểu hiện của HC 3 giảm ở đáy phổi 2 bên: TDMP o 1 số trường hợp thấy có mảng bầm tím quanh rốn: Cuellen hoặc mảng bấm tím ở mạng sườn (dhiệu Grey-Turner) -> ít gặp nhưng nếu có thì là biểu hiện của chảy máu vùng tụy hoặc quanh tụy (là các dấu hiệu nặng). 2 4. Triệu chứng cận lâm sàng : 4.1 Sinh hóa và huyết học: - Sinh hóa máu: o Amylase máu: (bình thường < 220 UI)tăng cao gấp 4-6 lần hoặc tăng 2,5 lần trong 6h đầu là có ý nghĩa trong chẩn đoán VTC. Bởi vì cũng tăng trong các bệnh lý: võ phồng ĐMC, Thủng ổ loét DDTT, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột, chửa ngoài tử cung vỡ, suy thận, viêm tuyến mang tai. Amylase thường trở về bình thường trong khoảng 6 – 10ngày, nếu cao sau ngày thứ 10 có thể biến chứng: nang giả tuỵ, abces tuỵ. o Lipase máu: thì có giá trị hơn Amylase máu. Tuy nhiên cũng không đặc hiệu cho VTC vì cũng tăng trong: Thủng ở loét DDTT, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột, suy thận. o Ure tăng: do cô đặc (tăng ure trước thận). o Glucose máu tăng do giảm tiết insulin, tăng CA và glucagon. o Ca và Mg máu giảm (có thể do kết hợp với các Acid béo - tạo các vết vảy nến). Nếu Ca máu < 2mmol/l trong 48h đầu là tiên lượng rất nặng. o SGOT, SGPT, LDH, Billirubine, ALP cũng có thể tăng. - Sinh hóa nước tiểu: o Amylase nước tiểu (bt <1000UI): tăng có giá trị chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, bắt đầu tăng sau 24 h với tỷ lệ cao và thời gian tồn tại lâu hơn. o Tỷ số thanh thải Amylase/Cre (Tỷ số A/C): độ thanh thải Amylase tăng trong VTC, đựơc sử dụng để làm test chẩn đoán VTC. (Không hoàn toàn chính xác). - Sinh hoá dịch màng phổi và màng bụng tăng cao (không đặc hiệu). - CTMáu: o BC tăng: chủ yếu đa nhân trung tính. o Hema tăng: do máu cô đặc. 4.2 X Quang: - XQuang bụng không chuẩn bị có thể phát hiện 1 số dấu hiệu không đặc hiệu và loại trừ 1 số dấu hiệu của các bệnh lý khác: o Ruột giãn hơi quanh vùng tụy (có thể là 1 quai ruột non, 1 quai đại tràng ngang) -> được gọi là dấu hiệu quai ruột cảnh vệ. o Các quai ruột chướng hơi -> do liệt ruột cơ năng o Hình ảnh vôi hóa tụy (biểu hiện của VTC hoại tử) hoặc sỏi túi mật cản quang. o Hình ảnh liềm hơi dưới hoành (-). o Mức nước hơi (-). o Hình ảnh sỏi cản quang đường tiết niệu (-) - Chụp phổi: o Phát hiện hình ảnh TDMP (T)-> chọc dò ra dịch -> xn men amylase tăng cao. 4.3 Siêu âm: - Hình ảnh của tụy: kích thước tuỵ to 1 phần hoặc bộ, ít đậm, giảm âm hoặc đồng âm (VTC thể phù); nhu mô tụy có cấu trúc âm không đều với các vùng tăng giảm âm xen kẽ (VTC thể hoại tử), bờ tuỵ mờ và không đều, có lớp dịch quanh tuỵ. - Giai đoạn tiến triển có thể thấy: nang giả tuỵ, abces tuỵ - Những ổ dịch do VTC: dịch đọng quanh tụy, hoặc các vùng lân cận: rãnh đại tràng ngang, hoặc rãnh đại tràng lên, hoặc sau phúc mạc. - Sỏi túi mật hoặc giun chui ống mật -> nguyên nhân của VTC 4.4 CT: Có giá trị chẩn đoán cao và còn để theo dõi diễn biến VTC - Cho phép đánh giá được kích thước tụy, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, vùng hoại tử tụy, nang giả tụy, những ổ dịch ở quanh tụy hoặc lan xa khỏi vùng tụy. 3 - Hình ảnh: nang giả tụy, ổ hoại tử, abces tụy do chụp CT kết hợp chọc dò dưới hướng dẫn SÂ, or CT sẽ giúp đánh giá tổn thương chinh xác -> đặt KH điều trị, mổ xẻ. - Phân loại mức độ thương tổn tụy như sau (theo Ranson – Balthazar): o A: tụy bình thường. o B: tụy to ra, tăng kích thước, những vẫn rõ bờ. o C: Tụy to ra, viêm mỡ quanh tụy, mất đường viền bờ tụy o D: có ổ dịch quanh tụy. o E: nhiều hơn 2 ổ dịch quanh tụy hoặc có khí trong khối dịch quanh tụy. - Theo Freeny dựa trên hình ảnh của phù tụy và hoại tử tụy: o A: tụy bình thường: ngấm thuốc đều, không to ra. o B: VTC thể phù: tụy to ra, bờ không rõ, có tổ chức phù quanh tụy. o C: Phản ứng viêm quanh tụy: tụy hoại tử < 30% nhu mô. o D: hoại tử 30 – 50% nhu mô, ổ dịch và ổ hoại tử khu trú. o E: hóại tử >50%, nhiều ổ dịch và hoại tử lan tỏa. Abces tụy. - Theo ULM: dựa đánh giá CT và xét nghiệm VK: o VTC thể phù. o VTC thể hoại tử:  Hoại tử vô trùng.  Hoại tử nhiễm trùng. o Abces tụy. o Nang giả tụy. 4.5 MRI: có giá trị như CT nhưng giá thành đắt 4.6 Điện tâm đồ: biểu hiện của thiếu máu cơ tim: ST chênh, T dẹt 4.7 Một số thăm dò khác ít dung: - Chụp đường mật có cản quang đường TM: phát hiện sỏi mật. - ERCP: chụp mậ tuỵ ngược dòng kết hợp mở cơ thắt Oddi (đặc biệt khi có sỏi kẹt Oddi). - Chụp đường tiêu hoá có cản quang: thường áp dụng giai đoạn có nang giả tuỵ để tìm sự chèn ép, đè đẩy dạ dày gay góc Treitz hoặc phát hiện biến chứng thông giữa nang giả, abces với OTH. III. Chẩn đoán phân biệt: 1. Với 1 số bệnh lý ngoại khoa: - Thủng ô loét dạ dày tá tráng: o TS loét dạ dày tá tràng. o Đau bụng đột ngột, dữ dội thượng vị xuyên ra sau lưng. o Khám thấy bụng co cứng toàn bộ và liên tục. o Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị: hình ảnh liềm hơi dưới hoành. - Võ phình động mạch chủ. - Tắc ruột, xoắn ruột: o Thường kết hợp triệu chứng thực thể như: quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò. o Nghe: tăng nhu động ruột. o XQ bụng không chuẩn bị có hình ảnh mức nước - mức hơi. - Nhồi máu mạc treo ruột: o Dấu hiêu ỉa máu và biểu hiện bệnh nội khoa: bệnh van tim, rối loạn nhịp tim… gợi ý cho chẩn đoán. - Viêm phúc mạc mật, VTM cấo, cơn đau quặn mật (SOMC): o Đau bụng HSF kèm HC NT: sốt cao, rét run. o Vàng da vàng mắt. o SA phát hiện sỏi mật. - Chủa ngoài tử cung vỡ: Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, có thai được vài tháng, đau bụng dữ dội, thăm âm đạo có máu đen ra theo tay, Douglas phồng và đau chói. 4 2. Với 1 số bệnh lý nội khoa: - Nhồi máu cơ tim: ĐTĐ gợi ý chẩn đoán - Suy thận. - Cơn đau quặn thận: đái buốt rắt, XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị -> sỏi tiết niệu - Ngộ độc thức ăn. - Viêm phổi - Nhiễm thể Cetonic trong đtđ. IV. Biến chứng: 1. Biến chứng toàn thân: - Shock: là nguyên nhân tử vong của khoảng 10 – 20% các trường hợp VTC do giảm khối lượng tuần hoàn, giảm protid huyết tương, rối loạn nước điện giải, mất máu, nhiễm độc và suy sụp chức năng nhiều cơ quan. - Thần kinh TW: có thể xuất hiện các dấu hiệu loạn thần: hoảng tưởng, lú lẫn, rối loạn định hướng, ảo giác… - Tim mạch: Hạ HA, giảm khối lượng tuần hoàn, có thể xuất hiện NCMT, tràn dịch màng tim. - Hô hấp: o TDMP bên trái hoặc cả 2 bên do Pư màng phổi hoặc vỡ giả nang, vỡ ông tuỵ lên màng phổi. Giai đoạn muộn -> viêm mủ màng phổi. o Suy hô hấp: PaO2 giảm. Do nhiều cơ chế: bụng chướng và co cứng, cơ hoành lên cao, tuần hoàn phổi tắc nghẽn do rối loạn đông máu, phù nề, mất Surfactant do hoạt hoá Phospholipase A2. - Tiêu hoá: o Xuất hiện các loét cấp, viêm thậm chí XHTH. o Cổ trướng tuỵ: thường gặp do dập vỡ ống tuỵ chính hay rò qua nang vỡ. o Chảy máu trong ổ bụng: do hiện tượng hoại tử làm tổn thương mạch máu, vỡ nang giả. Đôi khi tràn máu màng phổi, màng tim, tụ máu quanh thận. - Suy thận: biểu hiện nhẹ với protein niệu, đái máu kín đáo, thoáng qua nhưng cũng có thể là Suy thận cấp với thiểu niệu, vô niệu, tăng ure máu và creatinin máu. - Đông máu nội mạc rải rác: CIVD có thể xảy ra và là một nhân tố quan trọng đóng góp vào bệnh cảnh suy đa tạng. - Chuyển hoá: o Tăng đường máu, đường niệu thoáng qua (ít khi có ĐTĐ thực sự). o Ca máu giảm do kết hợp với acid béo trong các đám hoại tử mỡ hoặc có thể do tăng glucagon, calcitonin, giảm hormone tuyến cận giáp. 2. Biến chứng tại tuỵ và trong ổ bụng: - Ổ dịch khu trú: thường quanh tụy, ở khoang Morrison, Khoang lách thận… thường tự tiêu không để lại di chứng - Ổ hoại tử tụy: có thể khu trú hoặc lan tỏa gồm: dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử -> chất dịch đỏ nâu hoặc xám đen lẫn vơi tổ chức hoại tử. Có thể đọng ở bất kỳ đâu, hoặc theo rễ mạc treo ĐTN, rãnh ĐTL xuống khung chậu vào Douglas và lan ra khắp OB. Khi qt hoại tủ lan rộng thì tình trạng càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao. - Nang giả tụy và biến chứng: là những ổ chứa dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức hạt, thảnh lập trong vòng 4 tuần đầu của bệnh -> chứa dịch màu vàng nhạt hoặc nâu, với nồng độ amylase cao. Khám LS; khối nổi phồng hoặc không ở vùng thượng vị vùng quanh tụy hoặc tụy, ranh giới rõ, ấn đau tức. Nang tụy bội nhiễm tiến triển thành abces. Nếu tồn tại trên 6 tháng = nang tụy mạn tính cần mổ. - Viêm tấy lan tỏa tuyến tụy: thường xuất hiện ở vùng tụy hoại tử, tồn tại 1-2 tuần. Cần phân biệt với nang giả tụy bằng CT. Cần dẫn lưu tốt. - Abces tụy: khi viêm tấy lan tỏa tụy hoặc nang giả tụy bội nhiễm và trơr thành abces thì biểu hiện bằng tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc: thể trạng suy sụp nhanh, sốt cao, dao động. Cần mổ cấp cúư lấy tổ chức hoại tử, mủ và dẫn lưu ổ abces triệt để. 5 - Vỡ và rò: từ tổn thương tuỵ có thể vỡ vào các tạng lân cận: như dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng hoặc đường mật thậm chí phổi… Hoặc vỡ vào ổ bụng gây VFM, chảy máu trong ổ bụng. V. Tiên lượng: 1. Các yếu tố tiên lượng theo Ranson: - Lúc vào viện: o Tuổi >55 o BC > 16000/mm3 o Gmáu >11mmol/l (ở bệnh nhân không có ĐTĐ trước đó) o LDH >350 UI o SGOT > 250 UI - Sau 48 h: o Hema giảm > 10% o Ure máu> 1,8 mmol/l (50mg/l) o Ca máu < 2mmol o PaO2 < 60mm Hg o HCO3- >4meq 2. Các yếu tố tiên lượng theo Glassgow (Imrie): - Tuổi > 55t - BC > 15000 - Gmáu: > 10 mmol - Ure máu >16 mmol (450mg) - PaO2 < 60mmHg - Ca < 2mmol - Albumin <32 g/l - LDH > 600 UI 3. Các yếu tố tiên lượng theo hình ảnh CT: Đã nói trên phần chẩn đoán xác định VI. Điều trị: dựa trên sự kết hợp nội và ngoại khoa. 1. Điều trị nội khoa: - Hồi sức điều trị tình trạng sốc: do giảm khối lượngtuần hoàn o cần bồi phụ nước, điện giải, dung dịch keo hoặc albumin. o Theo dõi HA, PVC, Sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu (nếu <30ml/h có nghĩa là lượng dịch vào chưa đủ). o Khi đã bù đủ, cần thiết có thể trợ tim bằng: Dopamin, hoặc Dobutamin. - Giảm đau: o Không dùng: Mophine do gây co thắt cơ Oddi làm nặng bệnh, cũng không dùng NSAID vì làm tăng tình trạng suy thận và nguy cơ XHTH. o Nên dụng thuốc giảm đau dạng tiêm: Keterolac (Toradol), năng có thể tiêm tĩnh mạch. Hoặc phong bế thần kinh, gây tê ngoài màng cứng. - Điều trị suy giảm hô hấp: o dẫn lưu màng phổi nếu có dịch o Thở O2 o Nếu cần dùng hô hấp hỗ trợ với áp lực dương tính. - Giảm sự bài tiết dịch tụy o Sonde dạ dày giảm ứ đọng ở dạ dày ruột -> bớt trướng bụng, giảm lượng acid dạ dày tránh kích thích tụy bài tiết dịch, giảm nguy cơ loét DD_TT. Lưu sonde đến khi BN có nhu động ruột trở lại, đánh rắm được, bụng xẹp thì rút. Không cho ăn. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Khi dấu hiệu cấp giảm đi có thể cho ăn nhẹ: qua sonde hoặc đường miệng trực tiếp. Nếu nặng quá và cần phải nuỗi dưỡng dài ngày cần mở thông hỗng tràng và cho ăn qua đường đó bằng dung dịch dê hấp thu (chứa aa, đường, vitamin) 6 o Sd Cimetidin hoặc Omeprasol giảm tiết acid, giảm nguy cơ loét và XHTH. - Hạn chế biến chứng thận : o Sonde tiểu theo dõi lương nước tiểu. o Nếu cần có thể dung Lasix hoặc chạy thận nhân tạo - Điều trị biến chứng đông máu nội mạc rải rác: do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết o thuốc ức chế sợi huyết và truyền tm những yếu tố đông máu (huyết tương tươi, tiểu cầu (máy có tác dụng hơn khối), yếu tố VIII o Heparin hoặc Calciparin còn đang tranh cãi. - Chống nhiếm khuẩn: o Có tính chất dự phòng, ít cần thiết trong VTC. o Cần sdụng dựa theo KSĐ trong trường hơp có dấu hiệu NKHH, NK đường mật, hoặc hoại tử nhiễm trùng. - Chống các độc chất do tuỵ viêm và hoại tử giải phóng ra: o Thuốc chống các men Protease hoặc làm giảm hoạt động tuyến tuỵ. o Thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (thường chỉ có hiệu quả khi thực hiện sớm trong 48 h đầu và kéo dài trong 48h tiếp theo). 2. Điều trị ngoại khoa: 2.1. Mục đích của điều trị ngoại khoa: - Giải quyết nguyên nhân gây tắc nếu có. - Lấy bỏ tổ chức hoại tử: cắt tụy điển hình hoặc không điển hình. - Dẫn lưu tốt hậu cung mạc nối. - Mở thông hồng tràng để nuôi dưỡng: khi không đủ điều kiện nuôi duỡng đường TM - Dẫn lưu túi mật. 2.2. Can thiệp phẫu thuật sớm (trong 10 ngày đầu): Phẫu thuật trong giai đoạn này là không nên bởi Bn thường trong tình trạng nặng, huyết động không ổn định, việc lấy bỏ tổ chức hoại tử rất khó khăn (hiện tượng hoại tử viêm lan toả, mủn nát, dễ chảy máu, ranh giới tổn thương lành và hoại tử không rõ ràng). Can thiệp nếu có sẽ lấy tổ chức không hoại tử được triệt để, khả năng phải phẫu thuật nhiều lần. Chỉ can thiệp sớm trong các trường hợp sau: - Khi chẩn đoán không chắc chắn VTC, nghi ngờ 1 cấp cứu ngoại khoa bụng khác như thủng dạ dày, tắc ruột… - Những trường hợp có nguyên nhân cơ giới như: VTC do sỏi túi mật, sỏi đường mật, GCOM, tuỵ. Mổ giải quyết đựơc nguyên nhân thì hồi sức sẽ sớm có kết quả và giảm nguy cơ tái phát. VTC không do sỏi mật hoặc GCOM: VTC thể phù, điều trị nội khoa hiệu quả. VTC thể hoại tử đưa tới nhứng biến chứng: ổ hoại tử, abces, nang giả tụy thì cần can thiệp mổ. Tuy nhiên cần dựa vào tiến triển trên lâm sang, các yếu tố cận lâm sang, để xác định được tình trạng, mức độ, vị trí tổn thương để có chỉ định mổ đúng đắn. Kết hợp của nhiều yếu tố: o Ổ hoại tử:  Vô trùng có thể tự tiêu  Nhiễm trùng (gây VFM toàn thể) cần mổ. (chọc dò dưới hướng dẫn SÂ, CT -> ra dịch hoại tử có VK -> mổ) Cần mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử, dịch hoại tử, dẫn lưu. Cắt bỏ tụy là PT, khó -> cần cân nhắc (thuờng chỉ có thể làm khi hoại tử khu trú vùng đuôi tụy) o Abces tụy:  Ổ hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy bị bội nhiễm thành abces -> chọc hút ra mủ có VK -> cần mổ: giải thoát ổ mủ, tổ chức hoại tử, dẫn lưu rộng bằng 2 dlưu, bấc gạc hoặc cả 2, kết hợp bơm rửa sau mổ o Nang giả tụy: 7  1 số tự tiêu không có di chứng  ổ nhỏ < 5cm chọc hút khỏi.  Những ổ tồn tai lâu (>6tháng) và to ra, hoặc sau chọc hút tái phát -> mổ nối nang với đường tiêu hóa tùy vị trí của nang. Nếu nang khu trú ở đuôi tụy có thể cắt đuôi tụy VTC do sỏi mật hoặc GCOM: VTC thể nhẹ: thường gặp cần mổ càng sớm càng tốt để lấy sỏi hoặc giun và dẫn lưu Kehr. VTC thể nặng: nếu có đe dọa tính mạng thì cần hồi sức tôt trước đó, sau ròi mới chỉ định mổ giải quyết sớm nguyên nhân. o 1 số trường hợp chỉ cần cắt cơ vòng, lấy sỏi hoặc giun trong Wirsung qua nội soi là được. o 1 số là không đủ do nhiều sỏi trong gan - Những VTC hoại tử chảy máu nặng mà hồi sức tích cực 48 -72h không đáp ứng hoặc nặng lên. - VTC do chấn thương, đụng giập tuỵ. 2.3. Can thiệp phẫu thuật giai đoạn muộn: Chỉ mổ khi có các biến chứng như: abces tuỵ, nang giả tuỵ bội nhiễm, viêm tấy lan toả bội nhiễm, hoại tử đường TH, chảy máu do ăn mòn mạch máu. - Phương pháp phẫu thuật: o Chọc hút hoặc dẫn lưu tối thiểu qua da dưới hướng dẫn của SA hoặc CT. o Mổ theo đường bên hoặc sau bên qua khoang sau phúc mạc vào thẳng ổ hoại tử cho phép lấy và dẫn lưu ổ hoại tử dạng lỏng. (Ít áp dụng do đường mổ hạn chế). o Mở đường bụng rộng rãi cho phép đánh giá đầy đủ và xử trí tổn thương triệt để. - Can thiệp đối với tuỵ: o Cắt tuỵ: khó thực hiện vì tổn thương hoại tử lan rộng ra sau phúc mạc, góc mạc treo đại tràng ngang, mạc treo ruột non, biến chứng và tử vong rất cao. o Cắt bỏ tổ chức hoại tử: chỉ lấy nhu mô hoại tử, bảo tồn nhu mô còn lành được tưới máu tốt. - Các động tác phối hợp: o Dẫn lưu khoang tuỵ (hậu cung mạc nối): cố gắng không làm nhiễm bẩn tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.  DL với ổ bụng khép kín, có hoặc không làm hệ thống tưới rửa liên tục.  DL ổ bụng để hở 1 phần: đặt hệ thống tưới rửa có 1 hoặc nhiều túi Mickulicz ở có tác dụng dẫn lưu triệt để hơn tổ chức hoại tử. o Mở thông hỗng tràng:  Nên chỉ định rộng rãi.  Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hoá vừa đảm bảo dinh dưỡng vừa tránh biến chứng với hệ tiêu hoá. o Hoại tử quanh tuỵ vỡ dẫn tới rò vào ĐTH đòi hỏi phải can thiệp thêm: DL ra ngoài nếu thủng dạ dày hoặc tá tràng; cắt đoạn rồi đưa 2 đầu ra ngoài nếu là đại tràng ngang. o Nang tuỵ: thường mổ sau ít nhất 6 tuần, dl ra ngoài hoặc dl trong bằng cách nối với đường tiêu hoá. o Đối với đường mật: nếu nguyên nhân là sỏi túi mật hoặc đường mật cần xử trí cắt túi mật hay lấy sỏi, dẫn lưu đường mật. 8 . tổn tụy như sau (theo Ranson – Balthazar): o A: tụy bình thường. o B: tụy to ra, tăng kích thước, những vẫn rõ bờ. o C: Tụy to ra, viêm mỡ quanh tụy, mất đường viền bờ tụy o D: có ổ dịch quanh tụy. o. kích thước tụy, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, vùng hoại tử tụy, nang giả tụy, những ổ dịch ở quanh tụy hoặc lan xa khỏi vùng tụy. 3 - Hình ảnh: nang giả tụy, ổ hoại tử, abces tụy do chụp. Viêm tụy cấp I. Đại cương: 1. Định nghĩa: VTC là một tình trạng cấp cứu thường gặp gây ra do men tụy chuyển từ dạng chưa họat động sang dạng hoạt động ngay ở trong tuyến tụy và tiêu hủy tụy. Chẩn