Xử trí chấn thương - vết thương mạch máu pptx

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU I. Đại cương: a. Đĩnh nghĩa: VT mạch máu: là vết thương gây thương tổn một trong 3 lớp của thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài long mạch hoặc làm rối loạn lưu thông dòng chảy trong long mạch. i. Là một cấp cứu thường gặp, cần lưu ý tránh bỏ sót. Xử trí sớm tránh nguy cơ hoại tử -> cắt cụt chi. ii. Nguyên nhân thường do hoả khí hoặc bạch khí: b. Cấu tạo: i. Gp Thành động mạch: 1. Lớp nội mạc: cấu tạo bởi các liên bào lát tạo thành một lớp màng nhẵn trong cùng, thuận lợi cho sự lưu thông dòng máu và ngăn không cho tiểu cầu bám vào thành mạch -> mỏng, dễ bị tổn thương, bong ra khỏi lớp giữa. 2. Lớp áo giữa: cấu tạo bởi cơ trơn, dày mỏng khác nhau tuỳ vị trí, kích thước mạch. Các cơ co rút theo 2 trục: trục dọc (thành mạch), trục ngang (trục chu vi). 3. Lớp áo ngoài: gồm các sợi liên kết và thần kinh giao cảm. Tương đối dai , chắc, nên có khi nó vẫn nguyên vẹn trong khi 2 lớp bên trong của thành mạch đã bị tổn thương -> dễ bị bỏ sót. ii. Các mạch máu phụ: trong có thể có các hệ thống tuần hoàn – vòng nối thay đổi tuỳ vi trí tham gia vào bảo đảm cung cấp máu cho 1 vùng nhất định trong cơ thể. Có những vùng mà vòng nối rất nghèo nàn: Vùng mạch khoeo, mạch chậu ngoài, mạch nách, mạch cánh tay trên chỗ chia của động mạch cánh tay sâu… c. Tổn thương giải phẫu bệnh lý thương tổn động mạch chi cấp tính: i. Trong vết thương động mạch: 1. VT bên hoặc VT xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo động mạch nhưng không đứt hêt chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho VT có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm. 2. VT đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi động mạch bị đứt, cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi mạch máu, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ làm khó tìm khi phẫu thuật. 3. Thương tổn lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển mạnh. Hậu quả làm xuất hiện các cục huyết khối tại chỗ, gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống ngoại vi làm tắc mạch xa. 4. Thương tổn dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thưòng gặp trong chấn thương kín. Hậu quả là ngoài hình thành huyết khối còn có hình thành giả phồng động mạch. Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng. 5. Co thắt mạch: xả ra do cơ chế thần kinh, cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưói tổn thuơng giảm. Thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán đựơc bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. 6. VT xuyên động – tĩnh mạch: tổn thưong cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều (cả từ tĩnh mạch và động mạch), đồng thời hình thành đường thông động mạch, tĩnh mạch 1 ii. Trong chấn thương động mạch : thưòng do va đập trực tiếp vào vùng động mạch hay gián tiếp do gãy xương di lệch chọc vào mạch, hoặc co kéo mạnh gây chấn thương. Thưòng gặp trong TNGT. 1. Thương tổn động mạch: - Dập nát toàn bộ cả 1 đoạn mạch (2-5 cm): gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi 1 phần tổ chức thành mạch. - Đụng giập 1 phần hoặc toàn bộ chu vi thành mạch trên đoạn ngắn (thường <2cm): gây huyết khối tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch dập, chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường. - Co thắt động mạch: - Bong nội mạc: 2. Thuơng tổn phần mềm và hệ tuần hoàn phụ: phần mềm thường bị dập – rách nhiều do sang chấn trực tiếp và các đầu xương gãy chọc vào, gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ. 3. Các vị trí gãy xương thường gây chấn thương động mạch: - Chi trên: o Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay. o Chấn thương vùng khuỷu - Chi dưới: o Vỡ mâm chày. o Gãy 1/3 trên xương chày. o Vỡ lồi cầu đùi. o Gãy 1/3 dưới xương đùi. iii. Trong tắc mạch chi cấp tính: nguyên nhân thường do dị vật từ những ổ bệnh căn ở phía thượng lưu, bị bong ra và trôi xuống gây tắc động mạch chi. Dị vật thường là các cục huyết khối, mảng sùi, mảnh u, mảng xơ vữa. 1. Bệnh căn: - Bệnh tim: các rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim… - Osler (viêm nội tâm mạc NK). - U nhầy nhĩ trái: - Phồng động mạch có huyết khối: - Xơ vữa động mạch: 2. Vị trí thường bị tắc động mạch: điểm tắc mạch tiên phát luôn bắt đầu ở ngã 3 của các động mạch lớn. VD: - Chi trên: chỗ chia quay - trụ của động mạch cánh tay. - Chi duới: chạc 3 chủ chậu, chậu trong – ngoài, đùi nông – sâu, chạc 3 động mạch khoeo. Muộn hơn, huyết khối sẽ lan dần từ vị trí tắc tiên phát xuống dưới làm tắc các nhánh động mạch nhỏ hơn ở phía hạ lưu. iv. Các thương tổn phối hợp thường gặp: 1. Thuơng tổn phối hợp: sọ não,lồng ngực, bụng, xương làm nặng thêm bệnh cảnh VT mạch máu, điều trị thêm phức tạp. 2. Thưong tổn phần mềm quanh VT quyết định hình thái lâm sàng của VT mạch máu, ngoài ra là tổn thương tĩnh mạch và thần kinh tuỳ hành với ĐM. 2 d. Sinh lý bệnh: i. Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường mạch chính và sự cấp máu qua tuần hoàn phụ chưa kịp thích ứng -> thiếu máu cấp tính của tổ chức phía ngoại vi. ii. Theo thời gian, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng phần rồi toàn bộ chi, dấn đến hoại tử chi, lan từ ngọn đến gốc. Chia sự thiếu máu cấp tính làm 2 giai đoạn: 1. Giai đoạn thiếu máu có hồi phục (<6h): nếu kịp thời điều trị lập lại lưu thông mạch máu, thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu. 2. Giai đoạn thiếu máu không hồi phục: tiến triền dần từ hồi phục không từng phần đến hoàn toàn, do hiện tượng hoại tử dần tổ chức phía ngoại vi, ở giai đoạn này dù chi chưa hoại tử hoàn toàn và lập lại lưư thông mạch máu thì chi phía dưới cũng chỉ khôi phục được 1 phần về cấp máu cũng như chức năng: - Từ 6 – 24h: là giai đoạn thiếu máu không hồi phục không hoàn toàn: - > 24h: là giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn. iii. Trên thực tế tiến triển của giai đoạn thiếu máu còn phụ thuộc ảnh hưởng của 1 số yếu tố sau: 1. Vị trí thương tổn động mạch: nếu bị thương ở dưới 1 nhánh bên lớn thì tời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt hơn (VD: động mạch cánh tay dưới chỗ chia đm cánh tay sâu, ĐM đùi sau khi chia ra đm đùi nông) 2. Mức độ tổn thương phần mềm nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ tuần hoàn phụ cũng bị tổn thương. 3. Toàn trạng của người bệnh: nếu có rói loạn huyết động thì thiếu máu tiến triển sẽ nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. e. Khám mạch máu ngoại vi: • Nguyên tắc chung trong khám lâm sàng mạch máu ngoại vi: o Khám đối chiếu 2 bên. o Đối chiếu chi trên, chi dưới. o Khám toàn thân, thương tổn phối hợp, tại chố tổn thương, chi phía dưới chỗ tổn thương. o Lưu ý triệu chứng LS thay đổi và diễn biến theo thời gian va cả các bệnh là yếu tô nguy cơ, liên quan chặt chẽ với một số bệnh mạch máu như : THA, ĐTĐ, Hút thuốc lá… i. Triệu chứng cơ năng: - Hỏi nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra VT, CT ; TS các bệnh lý tim mạch. - Dấu hiệu sau khi bị thương : o Đau nhức VT, sưng nề vùng thương tổn o Chảy máu rất nhiều qua VT, điển hình là máu phun thành tia. - Dấu hiệu giảm hay mất vận động đột ngột phía ngọn chi, sau đó tê bì, lạnh, đau nhức -> mất hoàn toàn cảm giác và vận động phía ngoại vi. - Trong bệnh tắc động mạch cấp tính : thường khởi phát bệnh bằng cơn đột quỵ gây giảm hoặc mất đột ngột vận động chủ động của chi. 3 ii. Triệu chứng toàn thân: - Thường ít thay đổi trong những ngày đầu. Nếu hoại tử chi vì thiếu máu do đến quá muộn, biểu hiện tình trạng nhiễm độc : lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạch nhợt, đái ít. - Trong VT động mạch : có thế có dấu hiệu thiếu máu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí shock mất máu : M nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. - Trong CT động mạch : nếu tổn thương xương, phần mềm tại chỗ quá nặng hạơc thương tổn phối hớp quá nặng -> biểu hiện shock mất máu, shóck chấn thương : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạch nhợt, mạch nhanh, HA thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi. - Ngoài ra còn biểu hiện toàn thân của các bệnh căn (nếu có) trong trường hợp tắc động mạch cấp tính : THA, suy tim, Osler. iii. Triệu chứng của chi tại chỗ thương tổn : gồm các động tác nhìn và sờ : 1. Trong VT ĐM có 2 khả năng xảy ra : - VT nằm trên đương đi của mạch máu trong phần lớn các trường hợp. VT còn đang chảy máu hoặc đã được sơ cứu cầm máu, hoặc quanh vết thương có thấy một khối máu tụ (làm chi bên tổn thương to hơn bên lành) - sờ thấy đập theo nhịp tim (điểu hình). - Thấy 1 VT phần mềm nằm trên đương đi mạch máu, dù chưa hoặc đã đựoc sơ cứu cầm máu, nhưng vẫn chảy máu nhiều, máu đỏ qua VT, điều hình là máu phun thành tia (ít gặp trên LS). 2. Trong CT ĐM : - Các biêu biểu hiện của gãy xuơng : như sưng nê, biến dạng, lệch trục chi, nếu là chấn thương gián tiếp do gãy xương. - Dấu hiệu sưng nề bầm tínm, tụ máu của đụng giập phần mềm trên đuờng đi của mạch máu, nếu ở dạng chấn thương trực tiếp. iv. Triệu chứng của chi phía dưới chỗ tổn thương : cũng gồm các động tác nhìn và sờ : - Màu sắc da, nhiệt độ ngọn chi : lạnh, nhợt. - mạch ngoại vi (quay, mu chân…) giảm hoặc mất, vận mạch đầu ngón giảm. - Rối loạn cảm giác : cảm giác nông giảm rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi. - Biểu hiện của rối loạn vận đông : vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi. - Biểu hiện của thiếu máu nặng phần mềm : các bắp cơ (bắp chân) sưng nề, đau nhức, khi sờ nắn vào đau tăng hơn. - Biểu hiện thiếu máu không hồi phục nặng : o Xuất hiện các nôt phỏng nước. o Cứng khớp tử thi. o Xuất hiện các mảng tím đen trên da, sau đó cả một vùng ngọn chi tím đen hoại tử. o Nếu vùng hoại tử nhiễm trùng sẽ có mủ, chảy nước và hôi thối, gẫy nhiễm độc toàn thân rất nặng. Các triệu chứng trên nặng dần rồi sẽ diễn biến theo thời gian. Đối một tổn thương đứt rồi hoặc tắc hoàn toàn mạch thì thông thường các triệu chứng phân bố như sau. 4 Trước 6 h Từ 6 – 24 h Sau 24 h. - Mất mạch, lạnh - Giảm cảm giác. - Giảm vận động - Đau - Mât cảm giác. - Mất vận động. - Tím đen, hoại tử. - Phỏng nước. - Cứng khớp tử thi. - Ngoài ra, khi khám chi dưới chỗ thương tổn phải lưu ý các dấu hiệu của thương tổn mạch và thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp trong VT động mạch : o Tổn thương tĩnh mạch : biểu hiện thường rõ ở chi dưới. Ngoài các biểu hiện trên còn có biểu hiện : ngọn chi nhợt nhưng hơi tím nhẹ, các tĩnh mạch nông giãn to. o Tổn thương thần kinh : thường gặp thần kinh giữa, thần kinh trụ với các biểu hiện mất cảm giác và liệt vận động các vùng chi phối tương ứng của thần kinh :  Dấu hiệu vuốt tru, liệt cơ gấp (bàn tay khỉ) của thần kinh giữa.  Bàn tay rủ của thần kinh quay.  Kèm theo các dấu hiệu mất cảm giác ùng của thần kinh giữa hoặc trụ ở bàn tay… f. đặc điểm của một số thương tổn mạch ngoai vi : i. Vết thương động mạch : - VT trên đường đi của mạch máu. - Sau khi bị thương, máu đỏ chảy thành tia qua VT. - Giảm vận động ngay sau khi bị thương. - Máu tụ quanh VT. - Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi rõ. ii. VT tĩnh mạch : - VT trên đường đi của mạch máu - Máu đen, chảy thành dòng qua VT, dễ cầm bằng băng ép. - Dấu hiệu thiếu máu phía ngoại vi không rõ. - Có thể thấy các tĩnh mạch nông giãn. iii. Chấn thương động mạch : - Có 3 loại gãy xương rất hay gây chấn thương mạch máu : o Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay. o Gẫy trên lồi cầu xương đuì o Gãy 1/3 trên xương chày. - Triệu chứng nhiều khi không rõ ràng mà phải dùng các biện pháp cận lâm sàng mới phát hiện đựơc. iv. Viễm tắc tính mạch chi : - Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao : o TS viêm tắc TM. o Mắc bệnh giãn tĩnh mạch o Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu. o Sau chấn thương chi dưới o Đang mang thai, sau đẻ. - Triệu chứng chính : o Chi sưng to, lan dần về gốc chi. o Đau nhưc, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề. o Có thể có HC nhiễm trùng. o Các tĩnh mạch nông giãn, căng, nhìn thấy rõ ấn không xẹp. 5 o Không có thiểu máu động mạch. v. Phồng động mạch chi doạ vỡ : - Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch - Đau vùng khối phồng. vi. Phồng động mạch chi vỡ - khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đập – giãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu, đè phía trên u nhỏ lại – các dấu hiệu trên mất đi (phồng động mạch do chấn thương hoặc tiêm chích). Có 2 thể lâm sàng : - Vỡ dưới da : o Phồng động mạch doạ vỡ. o Đau đột ngột tăng lên dữ dôi, làm giảm hoặc mất vận động chi. o Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng cứng, mầu da viêm đỏ - dễ nhầm thành viêm mủ cơ. o Mạch ngoại vi giãn, dấu hiệu thiếu máu chi không rõ. o Các tĩnh mạch nông giãn. - Vỡ ra ngoài : thường gặp trong giả phồng do tiêm chích : o Tiền sử tiêm chích. o Dấu hiệu phồng ĐM doạ vỡ. o Máu chảy rất nhiều, thường qua chỗ tiêm chọc trên khối phồng. o Mạch ngoại vi yếu hoặc mất, nhưng khong có thiếu máu chi. II. Chẩn đoán VT mạch máu: a. Lâm sàng : i. Có thể phát hiện được nhiều trường hợp VT mạch máu ngoạ vị nhờ những dấu hiệu sau : - BN có VT bạch khí hoặc hoả khí hay chấn thưnơg trực tiếp vào vùng đường đi của mạch máu. - Gãy xương kín hoặc hở, lưu ý các vùng nguy cơ gãy như : trên lồi cầu xương cánh tay, gãy trên lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chày… - Chảy máu đỏ thành tia sau chấn thương. - Máu tụ quanh VT, điển hình nều khối máu tụ lan rộng, đập theo nhịp tim, nghe tại chỗ có tiếng thổi, sờ thấy có rung mưu. - Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi : o Chi lạnh, giảm vận động, cảm giác. o Mạch ngoại vi giảm hoặc mất. o Bão hoà oxy ngọn chi giảm (SaO2). ii. Các thể lâm sàng của VT mạch máu : 1. VT đang chảy máu : - Hiếm gặp VT đang chảy máu thành tia (phụ thuộc vào mạch máu có nằm ngay dưới da hay không, thường chỉ gặp VT do vật sắc nhọn đâm vào). -> chẩn đoán lúc này không còn làu vần đề nữa mà sơ cứu cầm máu là chủ yếu. - Máu chảy ướt đẫm quần áo, có hoặc không có thương tổn tĩnh mạch. - Giập nát cơ, phần mềm và tổ chức xung quanh. 2. VT không còn chảy máu : do tự cầm (máu cục bít VT, chèn ép bởi các tổ chức xung quanh) hoặc do đã được sơ cứu (băng ép, ga ro). Có thể gặp các bệnh cảnh sau : - Khối máu tụ dưới da : (to nhỏ tuỳ thuộc vào tổ chức xung quanh VT. o Có thể thấy khối máu tụ đập giãn nở theo nhịp tim, to nhanh chóng (ít gặp). 6 o Thưòng gặp hơn là khối máu tụ ăng cứng có lớp cân xung quanh bọc lại, gây chèn ép cả tính mạch làm cho chi phía ngoại vi bị tím, lạnh, mât mạch - VT khô o VT gọn nằm trên đường đi mach máu. o Xung quanh không có hoặc có rất ít máu tụ. o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi : chi lạnh nhợt, mạch mất hoặc giảm biên độ, giảm vận động và cảm giác. Chú ý, có VT và mất mạch ngoại vi thì chắc chắn là tổn thương động mạch. Nhưng không mất mạch ngoại vi thì không có nghĩa là không có tổn thương mạch. 3. Chấn thương xương khớp kèm theo tổn thương mạch máu : do đụng giập, gãu xương, các đầu xương chọc vào mạch máu : - Gãy xương ‘vùng nguy hiểm’ - Chú ý Hội chứng thiếu máu phía ngoại vi ngay từ đầu khi thăm khám. - Thương tổn mạch máu trong gãy xương kín or gãy xương hở. 4. Tổn thương mạch ngoại vi trong bệnh cảnh đa chấn thương : - CT sọ não, CT ngực, CT bung => dấu hiệu cơ năng khó khai thác. - Chủ yếu là thăm khám tại chỗ phát hiện các tính trạng máu tụ, mạch ngoại vi, màu sắc, nhiệt độ da so với chi đối diện. - Nếu nghi ngờ cần làm các thăm dò để chẩn đoán xác định. 5. Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác : - Thương tổn mạch máu do thầy thuốc gây ra : o Xuất hiện sau các thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp. o Chẩn đoán với triệu chứng của : VT bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc, mạch ngoại vi yếu…) ; giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ, đập giãn nỡ) ; thông động – tĩnh mạch (thổi liên tục – rung mưu…) - Thương tổn mạch ở người nghiện chích ma tuý : xuất hiện ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng động mạch nhiễm trùng. Cần phân biệt abces hạch bạch huyết. b. CLS: i. SA doppler hay doppler liên tục, xung: - Xác định vị trí tổn thương, 1 phần tình trạng tuần hoàn phụ. - Không cho phép biết đựơc tình trạng lòng mạch hay thành mạch dưới thương tổn nếu như có tắc mạch hoàn toàn. - Giá trị cao trong kiểm tra sau mổ. ii. Chụp động mạch: có thể chọc trực tiếp hoặc luồn ống thông từ xa tới, chụp XQ với thuốc cản quang cho phép xác định toàn bộ tình trạng lòng mạch, ví trí và mức độ VT, cũng như tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới. Các hình ảnh có thể thấy được: - Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch. - Hình cắt cụt (đứt toàn bộ hoặc huyết khối). - Lòng mạch nham nhở, không đều (huyết khối bám thành). - Động mạch ngấm thuốc đều nhưng thu nhỏ lại (đường kính) - gặp trong co thắt mạch. - Thuốc sang tính mạch sớm do thông động – tĩnh mạch. - Tuí phồng động mạch. Chụp động mạch làm chậm quá trình can thiệp phẫu thuật do đó chỉ định giới hạn trong các trường hợp sau: - LS nghi ngờ VT mạch máu (mạch yếu nhưng chi còn ấm, VT chảy máu nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu ). 7 - Máy chụp mạch, thuốc cản quang, người chụp quen việc - sẵn sàng. - VT đến muộn với các di chứng: phồng hoặc thông động - tĩnh mạch. Không chụp mạch khi VT gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. -> chấp nhận mổ thăm dò. iii. Các xn khác ít dùng trong VT mạch ngoại vi: nội soi mạch máu, MRI iv. XN đánh giá toàn trạng, thương tổn phối hợp và chuẩn bị mổ: chức năng gan - thận – tim tuỳ bệnh nhân cụ thể. III. Diễn biến của VT mạch máu: a. Nếu điều trị tốt : - Chi phục hồi cơ năng hoàn toàn. - Không để lại di chứng gì. b. Điều trị không tốt : - Chết do : o Shock mất máu o Mất máu tái diễn o Shock bỏ garot o Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khi chi thiếu máu kéo dài. o NT đặc biệt là NKH, hoại thư sinh hơi, UV nhất là VT mạch do hoả khí, do trâu húc… - Nhiễm trùng sinh mủ hoặc hoại thư sinh hơi: gây o Chảy máu thứ phát: o Khả năng bảo tồn khó -> cắt cụt chi. - Di chứng : o Ảnh hưởng cơ năng chi :  Nhẹ : Thiếu máu chi khi gắng sức (đau cách hồi)  Vừa: Loạn dưỡng, co cứng chi (HC Volkman)  Nặng: Hoại tử chi (sau thắt mạch hoặc do tắc mạch lan toả)  Xác định bằng Doppler, Chụp mạch -> mổ bắc cầu hay ghép mạch. o Phồng động mạch (hình thành khối máu tụ khu trú):  Khối u trên đường đi của mạch máu  Đập giãn nở theo nhịp tim.  Nghe thấy thổi tâm thu, sờ thấy rung mưu  Ấn mạnh phía trên khối phồng thì các dấu hiệu này mất đi.  Dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi ngoại vi.  Xác định bằng siêu âm Doppler, chụp mạch o Thông động tĩnh mạch :  Một vùng hơi phồng, có rung mưu liên tục trên đường đi của mạch máu.  Thổi liên tục, tăng lên ở thì tâm thu.  Rối loạn dinh dưỡng phía dưới tổn thương.  Thường để lại các hậu quả : • Suy tim phải do tăng tiền gánh tim phải. • Thiểu dưỡng chi. • Ứ máu tĩnh mạch  Siêu âm Doppler, chụp mạch giúp xác định chẩn đoán -> xứ trí bằng mổ thắt đường rò hay lỗ thông hoặc nút mạch… 8 c. Di chứng: i. Tử vong do các nguyên nhân: - Shock mất máu: - Shock nhiễm độc do chuyển hoá yếm khí khi thiếu máu kéo dài. - Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết, hoại thư sinh hơi, uốn ván nhất là VT mạch do hoả khí, trâu húc… ii. Phồng động mạch hay phồng miệng nối : khối đập, giãn nỡ trên đường đi của mạch, xác định bằng Doppler iii. Thông động - tĩnh mạch: thổi liên tục, rung mưu, dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi ngoại vi. Xác định bằng Doppler và chụp mạch. Mổ thắt đường rò và lõ thông hay kỹ thật nút mạch… iv. Thiểu dưỡng chi: biểu hiện bằng thiếu máu gắng sức (Đau cách hồi), mạch ngoại vi yếu, do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu. Xác định bằng siêu âm, chụp mạch. Chỉ định mổ bắc cầu hay ghép mạch. IV. Xử trí chung đối với một trường hợp VT mạch máu: a. Sơ cứu : mục đích cầm máu tạm thời và duy trì các chức năng sống cho bệnh nhân : hô hấp, tuần hoàn, bài tiết - Băng ép đúng kỹ thuật là đủ để cầm máu cho đại đa số các VT ngoại vi. - Nếu VT phần mềm rộng có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu phối hợp với băng ép bên ngoài tuy nhiên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. - Đặt garo chỉ định hạn chế trong các trường hợp sau : o Mỏm cụt. o Chi giập nát đã không còn khả năng bảo tồn. o Băng ép không có kết quả, thời gian vận chuyển bệnh nhân tới nơi điều trị thực thụ dưới 4 h. o Thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2h. o Trong khi chờ mổ. - Cầm máu tạm thời bằng sonde Foley cho vào lòng mạch hay cầu nối plastic (shunt) thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa khi chờ đợi làm các can thiệp khác (máu tụ nội soi, kết hợp xương…) - Sau cầm máu chuyển bệnh nhân ngay tới cơ sở chuyên khoa gần nhất khí đã đảm bảo : o Dịch truyền – máu. o Kháng sinh, chống uốn ván. o Heparin chống huyết khối hình thành tiếp tục o Bất động tạm thời nếu có tổn thương xương khớp kèm theo. - Sơ cứu không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương thêm (cả động mạch và tĩnh mạch), thần kinh đi kèm, tổ chức phần mềm xung quanh, tăng nguy cơ nhiễm trùng. b. Điều trị thực thụ : nhằm cầm máu tạm thời -> vĩnh viễn, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn thương phối hợp, bảo tồn chức năng chi, bảo vệ tính mạng bệnh nhân i. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu : 9 - Thắt mạch : cầm máu chắc chắn nhưng chỉ định hạn chế vì hầu quả : thiếu máu chi, hoại tử, tử vong. Nếu bắt buộc làm phảì tuân theo các nguyên tắc sau : o Phẫu tích bộc lỗ rõ 2 đầu động mạch tới tổ chức lành. o Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu. Thường dùng bằng chỉ không tiêu, đơn giản, dễ làm, cầm máu vĩnh viễn. Tuy nhiên có nhiều nguy cơ. - Phục hồi lưu thông dòng máu (chỉ Monofil – không tiêu): o Khâu hoặc và VT bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thận) khi tổn thương nhỏ. o Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc tới tổ chức lành :  khi đoạn giập nát không nhiều.  2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không căng.  Lưu ý tư thế trùng chi sau mổ (cố định nẹp bột). o Ghép mạch : tĩnh mạch tự thân (khả năng đề kháng chống NK cao hơn), ghép mạch nhân tạo. Khi mất đoạn mạch nhiều o Bọc lớp áo ngoài ĐM và phong bế Xylocain tại chỗ :  sử dụng khi có co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo không có sót thương tổn nội mạc bên dưới.  Kiểm tra bằng cách mở một lỗ nhỏ trên ĐM, dùng song Forgaty vửa để lấy hk nếu nghi ngờ vừa để nong mạch. ii. Điều trị phối hợp 1. Hồi sức : - Đầu thấp. - Tốt nhất là truyền máu, nếu không có thì truyền dịch thay thế máu. - Cung cấp đủ oxy. 2. Chống nhiễm khuẩn : - Cắt lọc sạch VT (phải làm tốt thì mới đặt vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng máu được). - KS ngay từ khi sơ cứu, trong và sau mổ. - Kỹ thuật mổ tốt : o Thời gian bộc lộ mạch ngắn : hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết. o Cắt lọc sạch o Dùng đoạn ghép tự thân. o Dẫn lưu tốt chỗ mổ. 3. xử trí các thương tổn phối hợp : các thương tổn phối hợp sẽ làm nặng thêm, phức tạp thêm cho VT mạch máu - Gãy xương : o Cố định xương vững trước khi phù hồi mạch nhất là cố định bên ngoài (đặc biệt là gãy hở) để tránh có dị vật (định, nẹp vis) tại VT. o Thảo luận về đường mổ với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi. - VT tĩnh mạch : đặc biệt là các tĩnh mạch lớn phải đuợc khôi phục tối đa. - VT thần kinh : o Nối hoặc ghép ngay thì đầu nếu trang bị và kỹ thuật cho phép. o Nếu không, có thể phục hồi thì 2 để làm giảm thời gian bộc lộ mạch máu trong cấp cứu. 10 [...]... hợp tổn thương mạch máu hay gặp và xử trí cụ thể a Vết thương mạch máu vùng nền cổ: i Đại cương: 1 Phân chia vùng cổ theo Monson: - Vùng I: dứoi đường đi ngang qua đầu ngoài xương đòn - Vùng II: dưới đường ngang đi qua góc sau xương hàm dưới - Vùng III: Trên đường ranh giới qua góc hàm Tổn thương các mạch máu vùng II – III: là tổn thương mạch máu vùng cổ Tổn thương các mạch máu vùng I: là tổn thương. .. sau: - Mức độ nặng do ảnh hưởng tiên lượng sống và chức năng chi - Tổn thương ngày càng hay gặp - Thiếu máu tổ chức do tổn thương ĐM khoeo luôn nặng do hậu quả toàn thân cũng như tại chỗ - PT mạch máu luôn cần tiến hành trước 6h hơn nữa các thương tổn xương khớp vùng gối luôn là các thươnng tổn nặng dễ để lại di chứng Cần được xử trí ở cơ quan chuyên khoa, trong khi thương tổn mạch máu lại là đòi hỏi xử. .. Nguyên nhân chảy máu trong vỡ xương chậu: Tổn thương các mạch máu lớn Chảy máu từ xương Chảy máu từ các mạch nhỏ trong tiểu khung: mạch nuôi xương, các nhánh của động – tĩnh mach hạ vị, các tiểu động mạch, tĩnh mạch khoang Retzius b Biến chứng: - Biến chứng động mạch: hay gặp HC thiếu máu cấp phối hợp với chảy máu do tổn thương mạch Thường biểu hiện là HC thiếu máu cấp của chi do huyết khối cấp hoặc VT... trái phẫu tích tĩnh mạch chủ sau gan và tiến hành khâu nối o Việc thắt TMC đoạn này là nguy hiểm tử vong cao nên không thể tiến hành o Xư trí thưong tổn gan phối hợp Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC) không có vị trí trong PTVTTMC dưới c Tổn thương mạch máu trong gãy xương: i Tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương gối: 1 Đại cương: trong các thương tổn mạch máu ở chi chấn thương mạch khoeo cần phải... xương ức, ròi kéo ngang qua KLS 2-3 đến đường giữa đòn • Cho phép bộc lộ, KS chảy máu nhanh, phục hồi mạch máu dễ dàng  Ít áp dụng mở ngực do nhiều hạn chế o KT mổ: cung tương tự như nguyên tắc và xử trí cụ thể đối với mạch cảnh  Trong trường hợp phải ghép mạch, thường dung đoạn ghép nhân tạo Gore-Tex - Tổn thương động mạch đốt sống: hiếm gặp nhưng nếu có thì xử trí tổn thương khó khăn (đặc biệt khi... được xử trí trên cùng đường mổ với VT MM o Do tình trạng BN nặng hơn do mất máu, có thể tràn dịch vào đường hô hấp hoặc NCơ nhiễm trùng sau mổ cao -> lưu ý KS iv Biến chứng: 1 BC do bản thân VT mạch máu vùng cổ và nền cổ: - Tử vong: - Biến chứng TK: o Hôn mê o Đột quỵ o Lịêt nửa người 16 o Thiếu máu não o Nhồi máu não o Nhũn não 2 BC sau mổ: - Chảy máu sau mổ: cần phải phát hiện và xử trí kịp thời - Huyết... nếu có vỡ tạng rỗng - Siêu âm: o Doppler Giúp phân biệt mất mạch do chấn thơnưg hay do giảm lưu lượng tim Phát hiện tổn thương ĐM, chèn ép mạch hoặc HK tĩnh mạch o Cho phép thấy hình ảnh khôi máu tụ sau PM và giới hạn của nó, hình ảnh tổn thương các tạng phối hợp - Chụp ĐM chủ: chỉ định khi các trường hợp LS, CLS, nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc có dấu hiệu rõ của tổn thương mạch máu lớn để xác định... sống - Thương tổn phối hợp thường gặp: o VT khí quản o VT thực quản o Tổn thương màng phổi o Tổn thương thần kinh… 3 Sinh lý bệnh: a Shock mất máu: b Suy hô hấp: do - Mất máu nhiều - Tụ máu lớn quanh VT vùng cổ gây cản trở hô hấp - Thường là VT xuyên nên có nhiều thương tổn phối hợp khác: o Máu bít tắc khí quản o Máu chảy vào KMP gây TMMP c Ảnh hưởng về thần kinh: tuỳ mức độ tổn thương và mất máu mà... đoạn - Điều trị thương tổn thần kinh nếu có - Nên cắt lớp áo ngoài để tránh co tắht sau khi tiến hành khâu nối mạch máu - Mở cân được chỉ định trong trường hợp tổn thương ĐM trên 6h tránh HC khoang - Kết quả thường tốt nếu chẩn đoán và điều trị sớm Bỏ sót thương tổn thường dẫn đến: o HC Wolkmann o Thiếu máu khi gắng sức iii Biến chứng mạch máu trong vỡ xương chậu: 1 Đại cương: 24 a - Nguyên nhân chảy máu. .. M-HĐ ổn, không khó thở - Chụp ngực thẳng: các biểu hiện sau có tính chất gợi ý 1 VT vùng cổ và nền cổ: 13 o Biến dạng phần mềm vùng cổ và nền cổ o Trung thất giãn rộng (>6cm ngang quai động mạch chủ) o TM – TK màng phổi - Chụp mạch: ítlàm Nếu tổn thương mạch máu vùng I hoặc vùng III, chụp mạch để xác định vị trí tổn thương và dự kiến PT (ĐB khi VT mạch máu có BC giả phồng ĐM hoặc thông động tĩnh mạch) . THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU I. Đại cương: a. Đĩnh nghĩa: VT mạch máu: là vết thương gây thương tổn một trong 3 lớp của thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài long mạch. một số thương tổn mạch ngoai vi : i. Vết thương động mạch : - VT trên đường đi của mạch máu. - Sau khi bị thương, máu đỏ chảy thành tia qua VT. - Giảm vận động ngay sau khi bị thương. - Máu tụ. mạch khoeo, mạch chậu ngoài, mạch nách, mạch cánh tay trên chỗ chia của động mạch cánh tay sâu… c. Tổn thương giải phẫu bệnh lý thương tổn động mạch chi cấp tính: i. Trong vết thương động mạch: