VTSN I. Đại Cương: 1. Định nghĩa: là vết thương là cho dịch não tuỷ và mô não thông với môi truờng ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu. 2. Nguyên nhân - Do bạch khí: tổn thương ít phức tạp, vết thương ít bẩn - Do hoả khí: tỏn thương não, màng nào phức tạp, nặng nề - Trâu húc: tổn thương - Lực gia tốc: ngã cao, tai nạn giao thông. Tổn thương phức tạp hay có thương tổn phối hợp. 3. Giải phẫu bệnh: - Da đầu: vết thương nham nhở hay gọn là tuỳ thuộc nguyên nhân gây nên. Vết thương đến sớm đang còn chảy máu, đế muộn có thể có dịch đục hoặc mủ, một vài trường hợp có thể kèm theo lóc, lột da đầu gây mất máu. Mức độ tổn thương da đầu không phản ánh tình trạng thương tổn ở phía dưới. - Xương sọ: Do cứng, chống lại lực cản lớn nên đường vỡ xương thường lớn hơn tổn thương da đầu. Đường vỡ có thể đơn giản có thể phức tạp (bản trong thường vỡ lún rộng hơn bản ngoài), nhiều mảnh gây rách màng cứng và cắm vào não. - Màng não: o Vết rách gọn là do vật nhọn sắc hoặc mảnh xương trực tiếp đâm vào. o Vết rách nham nhở , dập nát thường là do hoả khí, trâu húc hoặc vật tù o Màng não thường nhỏ hơn đường vỡ xương sọ và thường gây dập não nặng ở dưới. o Màng nhện mỏng dính liền với màng cứng, rách màng cứng thường nham nhở, dính với vụn xương vỡ, đôi khi lẫn cả tổ chức não. o Tổn thương mạch máu của màng não cũng có thể gây tụ máu NMC hoặc DMC. - Mạch máu (thường là thương tổn ngay tại nơi va đập): o Vết thương xoang TM dọc trên hoặc TM dọc bên tuỳ vị trí. o Rách mạch maú vỏ não gây ra máu tự DMC hoặc trong não. - Tổ chức não: o Dập não tuỳ mức độ, thường giảm về phía trong não, kiểu tổn thương hình phếu mà đáy ở ngoài (thường do hoả khí). o Nếu não dập thường kèm theo dị vật (tóc, đất cát, quần áo, mảnh lá cây…) -> dễ nk. o Nếu vết thương do mảnh hoá khí có thể tạo nên 1 đường hầm từ ngoài vào trong theo đường đi của mảnh đạn. - Não thất: Nếu thương tổn sâu có thể thông với não thất gây chảy máu não thất (tiên lượng nặng) Tất cả các thương tổn đều có thể dẫn đến phù não, nhiễm khuẩn làm phù não nhiều hơn và gây chết cho người bệnh. 1 II. Triệu chứng 1. Lâm sàng: a. VTSN đến sớm: - Cơ năng: o Hỏi nguyên nhân tổn thương: hoả khí, bạch khí, trâu húc… o Có khoảng tỉnh hay không (nếu có là có biểu hiện chèn ép não cấp tính thường do máu tụ ngoài màng cứng) - Toàn thân: ít thay đổi trừ khi có sốc (Do mất máu, đa chấn thương) - Thực thể: o Tại chỗ VT sọ não điển hình sẽ thấy tổ chứcnão hoặc nước não tuỷ lẫn máu chảy ra (bằng cách banh vết thường và quan sát): Nguyên tắc: phải cạo tóc rộng xung quanh vết thương và cách mép vết thương ít nhất là 3cm, không dung dụng cụ hoặc tay để thăm dò vt vì sẽ đưa VK từ ngoài vào. Hứng máu hoặc nước lẫn máu lên giấy thấm: nếu là máu thì trên giấy thấm có mầu đỏ và một vành khăn nhỏ màu vàng nhạt ở ngoài. Nếu là nước não tuỷ lẫn máu thì giọt thấm có 1 chấm đỏ ở giữa và xung quanh là một vùng rộng màu hồng nhạt. o Tri giác: khám và theo dõi theo GCS (thường thì bn tỉnh, nhưng nếu kèm theo máu tụ (VTSN nhỏ), dập não nhiều, sốc (mất máu, đa chấn thương) … -> BN sẽ có rối loạn tri giác. Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm • Mắt mở tự nhiên: 4đ • Gọi mở: 3đ • Cấu mở: 2đ • Không mở: 1đ Đáp ứng bằng lời: tối đa 5 điểm • Trả lời đúng: 5đ • Chậm lẫn: 4đ • Không rõ nói gì: 3đ • Kêu rên: 2đ • Không nói: 1đ Đáp ứng bằng vận động: tối đa 6 điểm • Bảo làm đúng: 6đ • Cấu gạt đúng: 5đ • Cấu gạt không đúng: 4đ • Gấp cứng 2 chi trên: 3đ • Duỗi cứng tứ chi: 2đ • Không đáp ứng: 1đ Tổng điểm cao nhất là 15; thấp nhất là 3 Theo dõi nếu giảm 2 điểm là có hiện tượng chèn ép náo (tụ máu, phù não) o Dấu hiệu thần kinh khu trú: Xuất hiện ngay sau chấn thương: liệt nửa nguời, giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ… do thương tổn ban đầu vào các khu vực chi phối tương ứng gây nên. Nếu xuất hiện từ từ là có chèn ép trong sọ. 2 Dấu hiệu Babinski dương tính là có thương tổn bó tháp. o Dấu hiệu thần kinh thực vật: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ bình thường, trừ trường hợp vết thương sọ não lớn kèm theo rối loạn tri giác. o Dấu hiệu thần kinh khác: Tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ Động kinh Hội chứng màng não (cổ cứng, Kernig +, chọc dò tuỷ sống có dịch đục có HC và BC) o Các thương tổn phối hợp: CTLN Đa chấn thương Vỡ tạng đặc Hoặc bệnh nhân say rượu… Làm nặng thêm bệnh, cần phát hiện và xử trí VTSN và các thương tổn phối hợp để có thể xử trí kịp thời. b. VTSN đến muộn: - Toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng nhiềm độc, thể trạng suy kiệt. - Dấu hiệu thần kinh: o Dựa vào GCS đánh giá tri giác: bệnh nhân tỉnh hay không, phụ thuộc vào thương tổn lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm khuẩn nhiêm độc sẽ gây phù não và làm cho tri giác xấu đi. o Dấu hiệu thần kinh khu trú: xuất hiện ngay từ đầu (dập não) từ từ do chèn ép não (khối máu tụ) o Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiệt độ cao, rối loạn hô hấp, M và HA cũng thay đổi do tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. - Khám tại chỗ: o Có dịch đục, mủ chảy qua vết thương. o Nấm não là một khối mềm gồm tổ chức não hoại tử và dị vật, lộ qua vết thương, đựoc phủ bởi 1 lớp giả mạc. - Dấu hiệu viêm màng não mủ: o sốt cao, cưng gáy, Kernig (+). o Chọc dò dịch não tuỷ thấy Alb tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, cấy có VK gây bệnh - Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: do phù nào trên bệnh nhân có NK (ít khi do chèn ép bởi khối máu tụ) o Đau đầu o Nôn vọt o Phù gai thị o Có dấu hiệu nhiễm khuẩn phải nghĩ đến abces não. - Các thương tổn ở cơ quan khác: phát hiện các thương tổn phối hợp kem theo như: CT bụng, gãy chi, CS… 3 2. Cận lâm sàng: - Xn máu, sinh hoá, số lượng bạch cầu, máu lắng… - Chọc dịch não tuỷ: đánh giá tình trạng viêm màng não và nuôi cấy VK - CĐHA: o XQ thường quy (các tư thế thẳng, nghiêng, tiếp tuyến) để thấy được tổng thể diện vỡ, lún xương, các mảnh xương cài phía trong hay cắm sâu vào tổ chức não, dị vật… o CT scanner: phát hiện các thương tổn não, xương, dị vật và tìm thương tổn phối hợp như máu tụ, phù não. III. Chẩn đoán: Mục đích của chẩn đoán VTSN là: - Có đúng là VT hở hay không? - Vị trí vết thương? - Có thương tổn xoang (xoang hơi, xoang tm) hay không? - Có các thương tổn thần kinh phối hợp không? - VTSN đến sớm hay muộn, có biến chứng NK chưa? 1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 2. Chẩn đoán thể lâm sàng: - Thể điển hình: như mô tả ở trên. - Thể tiếp tuyến - Thể qua xoang tĩnh mạch. - Thể qua xoang hơi (xoang trán, sàng, bướm…) - VTSN do hoả khí (VT chột, VT xuyên) - VT sọ: rách da đầu, vỡ lún xương nhưng chưa rách mang cứng. - VT SN do trâu húc: thưong tổn não rộng không tương xứng với thương tổn bên ngoài và nguy cơ NK cao. IV. Xử trí 1. Sơ cứu: - Những việc cần làm ngay: o Đảm bảo thông khí: thông đường hô hấp, chỗ yên tính và thoáng, hô hấp hỗ trợ. o Cạo đầu, cầm máu, rửa sạch VT bằng nước muối sinh lý, băng VT kiểu mũ phi công. o Kháng sinh và SAT chống uốn ván. o Chống shock nếu có. o Tổ chức vận chuyển sớm đến nới mổ. - Những việc không nên làm: o Không thăm khám VT bằng dụng cụ o Không lấy tổ chức não o Không dung thuốc sát khuẩn hay kháng sinh lên vết thưong. o Không cố lấy dị vật - Tổ chức vận chuyển về tuyến chuyên khoa: o Đảm bảo bệnh nhân không còn trong tình trạng shock. o Xử trí tại chỗ các thưong tổn đe doạ tính mạng o Chuyển bệnh nhân phải đảm bảo thông khí tốt (nếu G <= 9, đặt NKQ, mở khí quản, có hô hẫp hỗ trợ) 4 2. Điều trị thực thụ: a. VTSN đến sớm: - Nguyên tắc: mổ cấp cứu. - Mổ: o Gây mê, gây tê o Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm. o Gặm rộng xương tới màng não lành, cầm máu xương bằng sáp ong. o Cắt lọc màng não tiết kiệm. o Hút hoặc bơm rủa tổ chức não giập, lấy hết máu cục và dị vật trong não. Nếu là dị vật kim loại nhỏ, nằm sâu, khó lấy khó tìm thì không nhất thiết phải lấy. o Cầm máu kỹ vỏ não bằng clip bạc, dao điện và oxy già… o Đóng kín màng cứng nếu có điều kiện (cơ sở chuyên khoa PTTK), mọi trường hợp nhất thiết phải khâu treo màng cứng cầm máu. o Đặt một ống dẫn lưu dưới da đầu trong 48 h. o Đóng da đầu: nếu để hở màng cứng thì nhất thiết phải khâu da đầu 2 lớp: Cân Galía bằng chỉ không tiêu Da đầu. - Sau mổ: o Theo dõi: Tri giác theo GCS. Dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu thần kinh thực vật. Dẫn lưu, vết mổ. o Điều trị chống phù não: Đảm bảo thông khí Đầu cáo từ 15 – 30 độ và thẳng. Hạn chế kích thích: • Buộc chân tay từng bên, cách 3 h thay bên 1 lần tránhloét. • Thuốc an thần: Phenobarbital 1 -1,5 mg/kg cân nặng hoặc đông miên. Nêú có suy hô hấp nên cho thở máy kết hợp Ổn định huyết động: • Bù máu nếu thiếu • Nếu không có máu thì dung dung dịch thay thế máu, dung huyết thanh mặn NaCl 0,9% Đảm bảo thăng bằng kiềm toan: bù nước điện giải theo dõi dựa vào kq xét nghiệm. Thuốc chống phù não: dung trong 48 h đầu: • Manitol 1 – 1,5g/kg/24h • Hoặc lợi tiểu: Lasix. o Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: phối hợp o Nuôi dưỡng: qua sonde dạ dày o Săn sóc đề phòng biến chứng do nằm lâu: Phòng biến chứng loét do tỳ đè NK hệ hô hấp, tiết niệu - Phục hồi chức năng sau mổ: 5 o Vận động o Ngôn ngữ o Chức năng khác b. VTSN đến muộn: Hồi sức, điều trị nôi khoa đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định thì chỉ định mổ, kỹ thuật mổ như VT sọ não đến sớm. c. Xử trí các thương tổn phối hợp: - Khâu da đầu: - VT sọ: o Chỉ định và xử trí như VTSN đến sớm o Chỉ can thiệp hết phần xương sọ kể cả dị vật mà không can thiệp tới não. o Nếu mất xương rộng (đường kính trên 2cm, khâu treo màng cứng vào cân sọ), có thể tạo hình sọ khuyết 1 thì hoặc can thiệp về sau. o Khâu phục hồi phần mềm 3. Chăm sóc liên tục: những vấn đề sau - Hô hấp: o Cung cấp oxy qua máy thở, cần thiết mở KQ o Những bn ra viện còn ống mở KQ, cần chăm sóc tỷ mỷ với chế độ đặc biệt, quan trọng nhất là tránh tăc ống. - Dinh dưỡng: o Tối thiểu cung cấp đủ 2000 cal ngày, cộng thêm nuớc, điện giải và các vitamin. o Không ăn được bằng miệng thì thi đặt Sonde dạ dày: qua đó cung cấp thức ăn, nước uống, thuốc… o Cần theo dõi tránh biến chứng do ống thông dạ dày gây ra. - Chăm sóc đề phòng các biến chứng do nằm lâu o Loét do tỳ đè: không để xảy ra bằng cách trăn trở bệnh nhân thường xuyên, phao nằm. o BC nhiễm khuẩn hay xẹp phổi: vỗ rung. - Đại tiểu tiện o Chăm sóc sonde đái, tránh NK ngược dòng hoặc gây HC bang quang bé. o Chế độ ăn nhuận tràng, hoặc thụt tháo tránh táo bón lâu ngày. - Vận động liệu pháp: ngăn ngừa biến chứng teo cơ, cứng khớp, biến dạng chi. - Phục hồi chức năng về thể lực để trả lại sức lao động cho người bệnh, luôn nghĩ đến phục hồi trí lực V. Biến chứng và di chứng của VTSN: 1. Biến chứng: - VMN thường gặp ngày thứ 3-5 sau mổ - Viêm xương sọ gây rò mủ qua vết mổ kéo dài hoặc có mảnh xương chết - Chảy máu sau mổ, phù não - Rò dịch não tuỷ, lòi não - Abces não: thưòng xuất hiện muộn sau 3- 6 tháng với HC tăng áp lực nội sọ. 2. Di chứng: - Động kinh (cục bộ hoặc toàn thể) do sẹo mổ. - Di chứng thần kinh: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ. - Rối loạn tâm thần. - Suy nhược thần kinh: đau đầu, mất ngủ, rồi loạn trí nhớ. 6 . nghĩa: là vết thương là cho dịch não tuỷ và mô não thông với môi truờng ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu. 2. Nguyên nhân - Do bạch khí: tổn thương ít phức tạp, vết thương. tỏn thương não, màng nào phức tạp, nặng nề - Trâu húc: tổn thương - Lực gia tốc: ngã cao, tai nạn giao thông. Tổn thương phức tạp hay có thương tổn phối hợp. 3. Giải phẫu bệnh: - Da đầu: vết thương. Có dịch đục, mủ chảy qua vết thương. o Nấm não là một khối mềm gồm tổ chức não hoại tử và dị vật, lộ qua vết thương, đựoc phủ bởi 1 lớp giả mạc. - Dấu hiệu viêm màng não mủ: o sốt cao, cưng