XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ppsx

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN BS. Đàm xuân Tùng Bộ Môn: Ngoại TQ MỤC TIÊU HỌC TẬP Qua bài này sinh viên có thể:  Phân loại chấn thương sọ não (CTSN).  Trình bày cách xử trí CTSN ở tuyến ban đầu và tuyến chuyên khoa sọ não.  Nêu được các biến chứng sớm và di chứng cuả CTSN.  CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương.  Bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng, theo BVCR có trung bình 18.OOO ca, đã tăng 35.000 ca trong năm 1996.  Tại BVĐKTW Cần thơ: năm 2005, BVĐKTW Cần thơ đã tiếp nhận 5829 tr. hợp CTSN 19,03%; mổ 204=10.06%. DỊCH TỂ HỌC (1)  Nguyên nhân: Tai nạn giao thông (TNGT) gây CTSN (trên 50%), tại BVĐKTW Cần thơ là 63%.  tuổi chiếm đa số: 15- 24.  tình hình mật độ xe gia tăng, ý thức chấp hành luật lệ giao thông kém như: lái xe quá tốc độ, vượt ẩu, không đội nón bảo hộ, uống rượu v.v DỊCH TỂ HỌC (2)  Vấn đề trọng tâm cuả điều trị CTSN là giảm tỉ lệ tử vong và thương tật?  Sơ cứu bệnh nhân CTSN có ảnh hưởng quan trọng, nhằm giảm nguy cơ thiếu oxy não và hạ huyết áp, thiếu máu cấp.  Theo Becker DP et al, có 30% BN CTSN có giảm oxy máu (PaO 2 < 65mmHg), 13% hạ HA (P tt < 95mmHg) và thiếu máu cấp (Hct %< 30%).  Phát hiện sớm và chuyển tuyến có chuyên khoa sọ não tranh thủ thời gian vàng. DỊCH TỂ HỌC (3)  Ngày nay với phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm các tổn thương sọ não.  vấn đề tiếp theo là can thiệp phẩu thuật và hồi sức ngoại thần kinh . DỊCH TỂ HỌC (4) 1. ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO (ALTMN)  ALTMN là lực đẩy máu để duy trì cung lượng máu lên não ổn định.  ALTMN = ALĐMTB - ALTS  Áp lực động mạch trung bình (ALĐMTB) = Áp lực tâm trương + 1/3 (Áp lực tâm thu- Áp lực tâm trương).  Áp lực trong sọ (ALTS) = 5 -15mmHg ALTMN bình thường là 70- 90 mmHg GIẢI PHẨU- SINH LÝ (1) 2. LƯU LƯỢNG MÁU NÃO  Lưu lượng máu não (LLMN) phụ thuộc vào áp lực (P) tưới máu não và kháng trở (R) của mạch máu não.  Kháng trở thay đổi theo cơ chế tự điều chỉnh của não,  LLMN= (ALĐMTB – ALTS)/R hay = ALTMN/R  LLMN trung bình: 50ml /100g/ phút - Nhồi máu 18ml /100g/ phút - Hoại tử tế bào < 8-10ml /100g/ phút -Sung huyết > 55-60ml/ 100g/ phút GIẢI PHẨU- SINH LÝ (2) Các tổn thương theo cơ chế. Theo Gennarelli et al.  trực tiếp - Rách da đầu - Nứt xương sọ - Máu tụ ngoài màng cứng - Dập não - Máu tụ trong não  Gián tiếp - Rách tĩnh mạch liên lạc - Máu tụ dưới màng cứng cấp - Tổn thương sợi trục lan toả - Tổn thương mạch máu não  Độ nặng : Theo tđ hôn mê Glasgow:  Nhẹ: GCS: 13-15.  Trung bình: GCS: 9-12  Nặng GCS: ≤ 8.  Thời gian mê: > 6 giờ.  Thời gian mất trí nhớ: > 24 giờ. [...]... tụ trong não có thể tích > 30 ml, đẩy lệch đường giưã > 5mm, khối máu tụ ngoài não bề dày > 10mm  Lõm sọ > một bảng sọ hay > 10mm  Dò dịch não tủy quá 2 tuần  Tràn dịch não thất cấp  Dập hay phù não không đáp ứng điều trị nội (mở sọ giải áp) Kỹ thuật mổ     máu tụ trong sọ: Mở nắp sọ lấy máu tụ hơn, cầm máu, dẫn lưu kín trong 48 giờ với áp lực âm Lõm sọ: can thiệp sớm đối với lõm sọ hở hoặc... ép não, lõm sọ kín có thể can thiệp sau 8 giờ; nội dung là lấy bỏ sọ lõm, có thể đặt lại nếu bệnh nhân đến sớm, ở trẻ nhủ nhi có thể nâng sọ Chảy dịch não tủy: mở nắp sọ vá lại chỗ màng cứng bị rách Mở sọ giải áp: có thể giúp ích trong phù não, dập não nặng gây tăng áp lực trong sọ không kiểm soát bằng nội khoa Theo Youmans JR Theo Youmans JR Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ ngoài màng cứng cấp LỎM SỌ... cứu 1224g  chụp X quang sọ, chụp CT Scan CTSN NHẸ (2)           Chỉ định nhập viện Mất trí nhớ quan trọng Bệnh sử có bất tỉnh Có thay đổi tri giác Nhức đầu khá hay nhiều Có uống rượu / ngộ độc thuốc Có nứt sọ Dò dịch não tủy Có tổn thương phối hợp Không có thân nhân CT bất thường CTSN NHẸ (3)  Xuất viện: - Chấn thương đầu không bất tĩnh, không nhức đầu, không nứt sọ - Có bảng hướng dẫn... phòng ĐK sớm XỬ TRÍ- CTSN nặng d Kháng sinh: Dùng cho bệnh nhân đã mổ, bệnh nhân bị vở nền sọ chảy dịch não tủy  Ampicilin 1g TM/ 6g, Amoxicillin 1g TM/ 8g, Augmentin 1g200 TM/ 8giờ, Unasyn 1,5g TM/ 8 giờ  Cephalosporine thế hệ 3: Cefotaxime 1g TM /8g, ceftriazone 1- 2g/12 giờ  Metronidazole 0,5g TM/ 8g  Thời gian điều trị từ 7- 10 ngày; nếu viêm màng não phải kéo dài 14 ngày XỬ TRÍ- CTSN nặng... chụp X Q sọ âm tính BN có rối loạn tri giác hay có dấu thần kinh BN hôn mê hồi sức có chỉ định XQ sọ dương tính CT Scanner khẩn CT(+) CT (-) theo dõi tại bệnh viện theo dõi tại nhà chuyển đến khoa đến khi hồi phục Teasdale GM et al ,1995 Ngoại thần kinh CTSN NHẸ (1)    Bệnh nhân tỉnh: TĐ Glasgow 13-15 có bất tỉnh thời gian ngắn, và có rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, nhức đầu xử trí: ... giác, dấu sinh tồn, các tổn thương lúc xảy ra tai nạn - có thể sử dụng thuốc an thần (nhóm Benzodiazepine như Valium, Hypnovel), khi bệnh nhân có hội chứng tăng trương lực, vật vả - Mannitol 20% liều 0,5-1g/kg/ truyền tĩnh mạch nhanh trong 20 phút nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất vỏ/ mất não CTSN NẶNG (3) Xử trí tại bệnh viện có chuyên khoa sọ não: a Hồi sức hô hấp - tuần... hợp cuả nhãn cầu, rung giật nhãn cầu Phản xạ thân não: phản xạ mắt búp bê, phản xạ trán mắt, phản xạ mắt tiền đình, phản xạ ánh sáng,phản xạ mắt tim Tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN nặng có tổn thương phối hợp, tứ chi 31%, ngực 28%, bụng 17%, cột sống cổ 5-15% XỬ TRÍ- CTSN NẶNG (7) d Xét nghiệm cận lâm sàng:  Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan sọ, XQ cột sống cổ, XQ ngực, XQ tứ chi, Echo bụng... tụ, các vết rách,  dấu hiệu vở nền sọ (dấu kính râm, chảy dịch não tủy qua mũi, lổ tai, dấu Battle),  khám các xương mặt như xương gò má, x hàm trên (gãy Lefort I-III), x hàm dưới, x mũi, x hàm dưới, x ổ mắt  Tri giác: theo TĐ Glasgow  Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng  Vận động: tìm yếu liệt nữa người XỬ TRÍ- CTSN NẶNG (6)     Các dây thần kinh sọ: cần chú ý khám dây I, II, III, IV,... Barbiturates: Pentobarbital 10mg/kg/TTM   tác dụng làm giảm chuyển hoá tế bào não, ức chế peroxidation lipid ở màng tế bào  ít khi dùng vì tác dụng phụ nhiều như tụt huyết áp, viêm phổi Hiện nay có thể thay bằng Propofol XỬ TRÍ- CTSN nặng c Dự phòng và điều trị động kinh: CĐ: Cho những bệnh nhân hôn mê kéo dài, dập não, tụ máu trong sọ  phenyltoin (Dihydan); 2- 3v/ 24g, (1v = 100mg) thuốc tiêm: 10– 25mg/kg/... máu: TS, TCK, tiểu cầu, Tỉ lệ Prothrombine, nhóm máu v.v - Sau khi có kết quả CT Scan, thái độ xử trí sẽ là mổ hay không mổ XỬ TRÍ- CTSN nặng Điều trị bảo tồn: a Điều trị các rối loạn toàn thân : điều chỉnh các rối loạn như hạ huyết áp, rối loạn điện giải, tăng C02 máu, giảm Oxy máu, sốt vv b.Tăng áp lực nội sọ: - giữ đầu cao 30 độ - tăng thông khí : PCO2 là 30 - 35mmHg tác dụng nhanh; tác dụng cuả tăng . XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN BS. Đàm xuân Tùng Bộ Môn: Ngoại TQ MỤC TIÊU HỌC TẬP Qua bài này sinh viên có thể:  Phân loại chấn thương sọ não (CTSN).  Trình bày cách xử trí CTSN. rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, nhức đầu.  xử trí:  Khám thần kinh, theo dõi khoa cấp cứu 12- 24g.  chụp X quang sọ, chụp CT Scan. CTSN NHẸ (1) Chỉ định nhập viện  Mất trí nhớ. thuốc.  Có nứt sọ.  Dò dịch não tủy.  Có tổn thương phối hợp.  Không có thân nhân.  CT bất thường. CTSN NHẸ (2)  Xuất viện: - Chấn thương đầu không bất tĩnh, không nhức đầu, không nứt sọ. -