Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009 63 Sử DụNG KHỏNG SINH Dự PHũNG TRONG TỏN SỏI NộI SOI niệu quản ĐOạN LƯNG Nguyễn Hoàng Đức* Trần Văn Hinh** Phạm Gia Khỏnh*** Túm tắt Nghiờn cứu 30 trường hợp tỏn sỏi nội soi ngược dũng điều trị sỏi niệu quản (SNQ) đoạn lưng tại Bệnh viện Đại học Y Dược. Trước mổ, tất cả bệnh nhõn (BN) đều khụng cú tỡnh trạng nhiễm trựng niệu. BN sử dụng khỏng sinh dự phũng trước mổ. Tỏn sỏi ngược dũng qua ống soi niệu quản cứng 7.5 Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009 64 Fr với năng lượng tỏn sỏi holmium: YAG laser. Sau tỏn sỏi, BN được đặt thụng DJ lưu trong niệu quản (NQ) và xuất viện trong ngày mổ hoặc trong vũng 24 giờ sau mổ. Tuổi trung bỡnh của BN là 70 ± 4 (từ 20 - 74 tuổi). Chiều dài trung bỡnh của sỏi 10,7 ± 2,2 mm (8 - 22 mm) và chiều ngang trung bỡnh của sỏi 7,3 ± 1,6 mm (5 đến 12 mm). Thời gian mổ trung bỡnh 30 ± 8 phỳt (20 - 60 phỳt). Tỷ lệ tỏn sỏi thành cụng 100%. Tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau mổ 6,7%. * Từ khoỏ: Sỏi niệu quản: Tỏn sỏi nội soi niệu quản đoạn lưng; Khỏng sinh dự phũng. ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN UPPER URETEROSCOPIC STONE REMOVAL Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009 65 Nguyen Hoang Duc Tran Van Hinh Pham Gia Khanh Summary 30 patients were included in this study. Patients were carried out to exclude clinical symptoms of existing infection of the urogenital tract before surgery. Antibiotics were given approximately prior ureteroscopy. We evaluated the rate of postoperative urinary tract infection. The mean age of patient was 70 ± 4. Mean length of stone was 10.7 ± 2.2 mm. Mean operative time was 30 ± 8 minutes. After surgery, 6.7% of patients had signs of urinary tract infection. Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009 66 * Key words: Ureteral calculi; Upper ureteroscopic stone removal; Antibiotic prophylaxis. ĐặT VấN Đề Từ những năm 1980, sự ra đời của cỏc phương phỏp ớt xõm lấn điều trị sỏi tiết niệu thực sự là một cuộc cỏch mạng trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu. Tại Việt Nam, điều trị ngoại khoa SNQ đoạn lưng hiện nay chủ yếu là tỏn sỏi nội soi ngược dũng. Sau phẫu thuật tỏn sỏi, nhiễm trựng niệu là một biến chứng nguy hiểm. Vỡ vậy, nhiều phẫu thuật viờn cú khuynh hướng dựng khỏng sinh điều trị cho BN trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật và sau phẫu thuật. Hiện nay, sử dụng khỏng sinh dự phũng trong tỏn sỏi nội soi NQ đoạn lưng chưa được chỳ ý và ỏp dụng rộng rói tại cỏc khoa tiết niệu tại Việt Tạp chớ y - dược học quõn sự số 8-2009 67 Nam. Nghiờn cứu này nhằm mục tiờu đỏnh giỏ hiệu quả của khỏng sinh dự phũng trong tỏn sỏi nội soi NQ đoạn lưng. * Bệnh viện Đại học Y Dược Hà Nội **Bệnh viện 103 *** Học viện Quõn y Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mựi T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 68 ĐốI TƯợNG và PHƯƠNG PHỏP NGHIấN CứU 1. Đối tượng nghiờn cứu. Nghiờn cứu mụ tả trờn 30 BN điều trị SNQ đoạn lưng bằng tỏn sỏi nội soi ngược dũng tại Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y dược. * Tiờu chuẩn chọn BN trước tỏn sỏi : - Nước tiểu khụng cú bạch cầu và phản ứng nitrit õm tớnh, vi khuẩn niệu õm tớnh. - Thõn nhiệt < 37 0 C và khụng cú triệu chứng đau vựng thắt lưng bờn thận cú sỏi. - Cụng thức mỏu: số lượng bạch cầu mỏu trong giới hạn bỡnh thường. - Chưa dựng khỏng sinh trong vũng 1 tuần tỏn sỏi. 2. Phương phỏp nghiờn cứu. Quy trỡnh tỏn sỏi và sử dụng khỏng sinh dự phũng. - Khỏng sinh dự phũng theo cụng thức của Hội Niệu Hoa Kỳ [1] gồm: 1 gram ampicillin tiờm tĩnh mạch 2 lần (cỏch nhau 6 giờ) + tobramycin sulfate (5 mg/kg liều duy nhất) tiờm tĩnh mạch 60 phỳt trước thủ thuật. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 69 - Tất cả BN đều được soi NQ với ống soi cứng (Olympus; kớch thước 7.5 Fr); tỏn sỏi bằng holmium: YAG laser và đặt thụng DJ 7Fr/24 cm sau tỏn sỏi. Sử dụng màn tăng sỏng (C-arm) hỗ trợ trong suốt quỏ trỡnh soi NQ tỏn sỏi. - Tỏn sỏi: + Cho xuất viện trong ngày hoặc trong 24 giờ sau mổ. Tiờu chuẩn xuất viện: BN tự đi lại được, tiểu thụng, nước tiểu khụng cú mỏu cục, khụng đau lưng, khụng sốt. + Khụng dựng khỏng sinh sau khi xuất viện. + BN được hướng dẫn trở lại phũng cấp cứu của bệnh viện nếu cú sốt, đau hụng lưng, đi tiểu rắt buốt. * Thống kờ tỷ lệ phần trăm BN cú nhiễm trựng niệu sau mổ phải trở lại nhập viện. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn nhiễm trựng niệu sau mổ: cấy nước tiểu giữa dũng cú ≥ 10 5 vi trựng gõy bệnh/ml hoặc cú triệu chứng lõm sàng nhiễm trựng niệu: đau tức hạ vị, đi tiểu rắt buốt, đau tức hụng lưng, sốt, dấu hiệu rung thận dương tớnh, số lượng bạch cầu trong mỏu tăng. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 70 KếT QUả Nghiờn cứu 1. Một số đặc điểm chung. - Tuổi trung bỡnh của BN 70 ± 4 (dao động từ 20 - 74 tuổi). - Kớch thước sỏi trờn phim chụp KUB. Bảng 1: Kớch thước sỏi. Kớch thước sỏi (mm) Trung bỡnh Lớn nhất Nhỏ nhất Kớch thước dọc (mm) 10,7 ± 2,2 22 8 Kớch thước ngang 7,3 ± 1,6 12 5 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 71 (mm) - Chiều dài của sỏi 10,7 ± 2,2 mm, chiều ngang của sỏi 7,3 ± 1,6 mm. - Mức độ ứ nước của thận trờn siờu õm: dựa theo hỡnh ảnh siờu õm, chia thận ứ nước làm 4 độ ứ. Bảng 2: Tỡnh trạng thận ứ nước. Tỡnh trạng thận ứ nước BN Tỷ lệ % ứ độ 1 2 6,7 ứ độ 2 24 80 ứ độ 3 4 13,3 Tổng số 30 100 30/30 (100%) BN đều cú thận ứ nước. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 72 - Trờn hỡnh UIV, 93,3% trường hợp sỏi gõy tắc hoàn toàn NQ (n = 28) và 6,7% trường hợp sỏi gõy tắc NQ khụng hoàn toàn (n = 2). 2. Quỏ trỡnh tỏn sỏi. - 30/30 BN (100%) đặt mỏy soi tiếp cận sỏi thuận lợi. Khi soi NQ, khụng cú trường hợp nào phải nong lỗ NQ bằng bong búng. - Trong soi NQ tỏn sỏi, 100% sỏi bỏm dớnh vào niệu mạc của NQ, khụng di chuyển. Tất cả sỏi được tỏn vỡ vụn thành những mảnh rất nhỏ (1 - 2 mm), khụng cần dựng rọ bắt sỏi lụi ra ngoài. - Kết thỳc tỏn sỏi, trờn hỡnh chụp NQ ngược dũng khụng thấy hiện tượng thoỏt thuốc cản quang ra ngoài NQ, khụng cũn sỏi lớn ≥ 2 mm. - Thời gian tỏn sỏi trung bỡnh 30 ± 8 phỳt. BN làm thủ thuật lõu nhất 60 phỳt, đều là những trường hợp sỏi lớn, mật độ cản quang cao. BN tỏn sỏi nhanh nhất 20 phỳt, là những sỏi nhỏ, xốp, mật độ cản quang thấp. Tỷ lệ tỏn sỏi thành cụng 100%, khụng cú [...]... (bacteriuria) ở nhúm cú dựng khỏng sinh dự phũng (2%) thấp hơn hẳn nhúm khụng dựng khỏng sinh dự phũng (13%) Theo Grabe [5], nếu khụng dựng khỏng sinh dự phũng khi tỏn sỏi nội soi NQ, tỷ lệ khuẩn niệu sau mổ cú thể lờn đến 30%; trong đú 4 25% BN sẽ cú triệu chứng lõm sàng rừ rệt của nhiễm trựng niệu Theo Hội Niệu Hoa Kỳ [1], khỏng sinh dự phũng trong tỏn sỏi nội soi NQ cú thể dựng đường uống (fluoroquinolone... khuẩn niệu sau tỏn sỏi 74 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 - Khụng được tỏn sỏi những trường hợp đang cú nhiễm khuẩn niệu, đ y là một chống chỉ trong tỏn sỏi nội soi niệu quản đoạn lưng - Sử dụng khỏng sinh dự phũng: Knopf [2] nghiờn cứu 113 BN tỏn sỏi nội soi NQ, chia ngẫu nhiờn thành 2 nhúm cú và khụng cú dựng khỏng sinh dự phũng trước mổ (levofloxacin uống 1 liều duy nhất) Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu. .. với khỏng sinh dự phũng đường tĩnh mạch Điểm y u của nghiờn cứu là chưa cú điều kiện thiết kế nhúm chứng để đỏnh giỏ thật chớnh xỏc hiệu quả của khỏng sinh dự phũng KếT LUậN 30 BN sỏi niệu quản đoạn lưng được tỏn sỏi nội soi ngược dũng, 100% BN cú thận ứ nước với mức độ khỏc nhau, tỷ lệ sỏi thành cụng là 100% Trước tỏn sỏi nội soi NQ đoạn lưng, tỷ lệ nhiễm trựng niệu trước mổ là 0% BN cú dựng khỏng sinh. .. tỷ lệ nhiễm trựng huyết sau cỏc thủ thuật nội soi ngược dũng cú thể lờn đến 25% t y thuộc mức độ phức tạp của phẫu thuật Theo nguyờn tắc, nếu cú dấu hiệu nhiễm trựng niệu trước khi tỏn sỏi nội soi, BN bắt buộc phải dựng khỏng sinh điều trị [4] Tuy nhiờn, nhiều tỏc giả vẫn tranh cói về việc sử dụng khỏng sinh dự phũng trước khi tỏn sỏi nội soi ở BN khụng cú dấu hiệu nhiễm trựng niệu [2] 2 Phương phỏp... miệng sỏo, cỏc 73 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 vi khuẩn n y dễ lan vào trong sõu hệ tiết niệu trong quỏ trỡnh nong niệu đạo và đặt m y tỏn sỏi, hoặc vi khuẩn nằm ngay trong viờn sỏi được tung vào hệ tiết niệu khi phỏ vỡ viờn sỏi - Khi tỏn sỏi nội soi NQ, trong lỳc đưa ống soi vào lỗ NQ, cơ chế chống trào ngược của đoạn NQ nội thành bị phỏ vỡ, tạo thuận lợi cho vi khuẩn g y bệnh ở đường tiểu dưới... (aminoglycoside + ampicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1,2 hoặc amoxacillin/ clavulanate) Thời gian sử dụng khỏng sinh khụng kộo dài quỏ 24 giờ 75 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 sau mổ Christiano [6] đó chứng minh khi tỏn SNQ nội soi, sử dụng khỏng sinh dự phũng với ciprofloxacin uống hoặc cefazolin tiờm tĩnh mạch đều cú hiệu quả như nhau Nghiờn cứu n y cú tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau tỏn sỏi nội soi. ..T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 trường hợp nào chuyển sang mổ mở do sỏi khụng vỡ hay do cỏc tai biến như thủng NQ, đứt NQ - Sau tỏn sỏi, tất cả BN đều được xuất viện ngay trong ng y mổ 3 Tỡnh trạng nhiễm trựng niệu truớc và sau mổ Trước tỏn sỏi, 30/30 BN (100%) khụng cú nhiễm trựng niệu * Tỡnh trạng nhiễm trựng niệu sau mổ: khụng nhiễm trựng niệu: 30 BN (93,68%); nhiễm trựng niệu: 2 BN (6,72%)... (6,72%) Tỷ lệ nhiễm trựng niệu sau mổ là 6,7% (2 BN) Sau xuất viện, 2 BN nhập viện trở lại vào ng y thứ 3 sau mổ do sốt, đau vựng thắt lưng, đi tiểu rắt buốt C y nước tiểu đều dương tớnh với E.coli BàN LUậN 1 Nguyờn nhõn g y nhiễm khuẩn niệu sau tỏn sỏi - Dụng cụ khụng vụ trựng tuyệt đối, nờn vi khuẩn theo vào hệ tiết niệu g y nhiễm khuẩn niệu Bỡnh thường cú nhiều chủng vi khuẩn sống ở niệu đạo sỏt miệng... khỏng sinh dự phũng Sau tỏn sỏi tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu là 7,82% 6,7% khụng cú nhiễm khuẩn huyết TàI LIệU THAM KHảO 76 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 1 Wolf SJ, Bennett CJ, Dmochowski RR Best pratice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis American urological association education and Research, Inc 2008 2 Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H Perioperative antibiotic prophylaxis in... urinary tract J Urol 1991, 146, pp.955-960 4 Love TA Antibiotic prophylaxis and urologic surgery Urology 1985, 26, pp.2-5 5 Grabe M Controversies in antibiotic prophylaxis in urology Int J Antimicrob Agents 2004, 23, Suppl 1, S17-23 6 Christiano AP, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel R, et al Double-blind randomized comparison of singledose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in 77 T¹p chÝ y - . tỏn sỏi những trường hợp đang cú nhiễm khuẩn niệu, đ y là một chống chỉ trong tỏn sỏi nội soi niệu quản đoạn lưng. - Sử dụng khỏng sinh dự phũng: Knopf [2] nghiờn cứu 113 BN tỏn sỏi nội soi. của khỏng sinh dự phũng. KếT LUậN 30 BN sỏi niệu quản đoạn lưng được tỏn sỏi nội soi ngược dũng, 100% BN cú thận ứ nước với mức độ khỏc nhau, tỷ lệ sỏi thành cụng là 100%. Trước tỏn sỏi nội. n y nhằm mục tiờu đỏnh giỏ hiệu quả của khỏng sinh dự phũng trong tỏn sỏi nội soi NQ đoạn lưng. * Bệnh viện Đại học Y Dược Hà Nội **Bệnh viện 103 *** Học viện Quõn y Phản biện khoa học: