S dng vt cỏnh qut vi cung nhỏnh xuyờn trong iu tr che ph tn khuyt phn mm ti khp ln Trn Vnh Hng * ; V Quang Vinh' ; Trn Võn Anh ** Nguyn Vn Phựng***; Lờ Gia Vinh**** Tóm tắt Phu thut che ph tn khuyt phn mm ti cỏc khp vn ng ln ụi khi tr nờn ht sc khú khn khi tn khuyt ny do bnh lý gõy ra nh loột do chiu x, ng th da v nhng tn thng di chng bng sõu gõy l mch mỏu thn kinh. Vt cỏnh qut trc xoay cung nhỏnh xuyờn trung tõm hoc ngoi vi l s la chn mi trong iu tr. Ti Vin B ng Quc gia t 8 - 2007 đến 8 - 2009 ó ỏp dng thnh cụng vt cỏnh qut cung nhỏnh xuyờn di 2 dng: cung trc trung tõm v cung trc ngoi vi cho nhng bnh nhõn (BN) loột do ung th sau iu tr tia x, ung th da v so bng sõu vựng nỏch, bn. Bi bỏo mụ t chi tit v k thut v bn lun v dng vt ny . * T khoỏ: Vt cỏnh qut; Nhỏnh xuyờn; Tn khuyt phn mm. Using perforator pedicled propeller flaps in treatment of tissue defect of big joints summary Recovering of tissues defect caused by radiation ulcer, cancer skin and sequela of severe post burn scar are difficult, especially, where at big joints, where many through important artery and nerve. We have reconstructed postburn scar contractures, radiation ulcer, squamose cell carcinoma using "propeller flaps of the remaining healthy skin around the recipient sites. In this paper, we report on 9 cases and describe the concept of using "perforator flaps and "propeller flaps together as what are called "perforator pedicled propeller (PPP) flaps. * Key words: Tissue defect; Perforator pedicled propeller flaps. đặt vấn đề Phu thut che ph tn khuyt phn mm ti cỏc khp vn ng ln ụi khi ht sc khú khn khi tn khuyt do cỏc bnh lý gõy ra nh loột khi chiu x, ung th da v nhng tn thng di chng bng sõu gõy l cỏc mch mỏu thn kinh. Cỏc phng phỏp to hỡnh kinh in nh ghộp da, vt ngu nhiờn ti ch, vt t do rt khú ỏp dng trong i u tr nhng tn thng ny. Vt da nhỏnh xuyờn s tr thnh s la chn phự hp. Vt da nhỏnh xuyờn thng * Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức ** Viện Bỏng Lê Hữu Trác *** Bệnh viện Nhân Dân 115 **** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến c s dng di dng vt t do. Tuy nhiờn, vt nhỏnh xuyờn cng cú th s dng di dng vt cú cung, lõn cn tn khuyt xoay theo hỡnh cỏnh qut. Nh vy, khi s dng di dng ny vt cú nhng u im nh tin cy cao vỡ cú mch nuụi hng nh, cht liu phự hp vi tn khuyt, khụng phi hy sinh cỏc mch mỏu ln nh vt t xa vn ỏp dng. Vựng cho vt cú th khõu kớn k u hoc ghộp da che ph. Chỳng tụi ó ỏp dng thnh cụng vt cỏnh qut cung nhỏnh xuyờn di 2 dng: cung trc trung tõm v cung trc ngoi vi cho nhng BN loột do ung th sau x tr, ung th da v so bng sõu vựng nỏch, bn. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. i tng nghiờn cu. 9 BN khụng phõn bit tui, gii iu tr ni trỳ ti khoa Phu thut - To hỡnh, Vin Bng Quc gia t 7 - 2008 n 7 - 2009, bao gm: - BN cú tn khuyt phn mm nguyờn phỏt ti cỏc khp ln do tai nn, loột do tia x l mch mỏu thn kinh. - BN cú tn khuyt phn mm th phỏt sau gii phúng so bng sõu, ct b ung th da gõy l mch mỏu thn kinh. 2. Phng phỏp nghiờn cu. - BN cú iu kin tin hnh m i phu. - S dng siờu õm Doppler xỏc nh v trớ nhỏnh xuyờn v siờu õm mu o ng kớnh ngoi cỏc nhỏnh xuyờn. * Ch nh ca k thut: + Cú phn mm lõn cn che ph tn khuyt. + Cú cỏc nhỏnh xuyờn ln, lõn cn tn khuyt c xỏc nh bng siờu õm Doppler cm tay hoc siờu õm mu. * Thit k v t: vt c thit k di 2 dng: + Trc trung tõm: cung mch nm chớnh gia vt, vt cú th xoay 90 0 che ph tn khuyt (hỡnh 1). + Trc ngoi vi: cung mch nm ngoi vi ca vt, vt xoay 180 0 , nh vy vt cú th che ph tn khuyt xa hn (hỡnh 2). Hỡnh 1: S thit k vt cỏnh qut trc nhỏnh xuyờn trung tõm. Hỡnh 2: S thit k vt cỏnh qut trc nhỏnh xuyờn ngoi vi. * K thut phu thut: + Bc 1: gii phúng so co kộo, hoc ct lc sch ỏy v b mộp tn khuyt nguyờn phỏt, o kớch thc tn khuyt. + Bc 2: xỏc nh v trớ nhỏnh xuyờn bng siờu õm Doppler tn s 8 MHz. Thit k vt trc trung tõm hay ngoi vi da trờn v trớ nhỏnh xuyờn so vi v trớ tn khuyt. + Bc 3: phu tớch vt t ngoi vi n v trớ nhỏnh xuyờn. Xỏc nh v phu tớch gi i phúng nhỏnh xuyờn, tng cng kh nng di ng. Chỳ ý trỏnh gõy tn thng nhỏnh xuyờn ny. + Bc 4: xoay vt che ph tn khuyt, trỏnh gõy xon vn quỏ mc. + Bc 5: úng kớn tn khuyt. * ỏnh giỏ kt qu: + Tt: vt sng hon ton, vt m lin k u. + Va: vt hoi t mt phn, vt m khụng lin k u. + Xu: vt hoi t ton b. Kết quả nghiên cứu Kt qu nghiờn cu trờn lõm sng cho thy s dng siờu õm Doppler 8 MHz xỏc nh v trớ cỏc nhỏnh xuyờn trc v trong phu thut chớnh xỏc. Kt qu siờu õm mu cho thy tng ng gia kt qu siờu õm v ng kớnh cỏc nhỏnh xuyờn v thc t trong phu thut (bng 1). 4/9 BN phu thut che ph tn khuyt bng vt cỏnh qut cú s dng vt cỏnh qut nhỏnh xuyờn cung trung tõm v 5/9 BN s dng vt cỏnh qut nhỏnh xuyờn cu ng ngoi vi. Kt qu: 8 vt sng hon ton, vt m lin k u; 1 vt hoi t mt phn phi ghộp da x ụi k hai. Bng 1: Kt qu phu thut. Tuổi (giới) Tổn khuyết vị trí nhánh xuyên đờng kính nhánh xuyên (siêu âm màu) Kết quả Biến chứng 58 tuổi (n) Loột nỏch phi M vai phi (F) 0,8 mm Vt sng hon ton Khụng 18 tuổi (nam) Ung th đựi trỏi M ựi trỏi (T) 0,5 mm Vt sng hon ton Khụng (1) (2) (3) (4) (5) (6) 46 tuổi So nỏch trỏi M vai T 2 mm Vt sng hon ton Khụng (nam) 24 tuæi (nam) Sẹo nách phải Mũ vai F 1,5 mm Vạt sống hoàn toàn Không 47 tuæi (nam) Sẹo khoeo phải Trên gối F 0,9 mm Hoại tử một phần Ghép da xẻ đôi. 51 tuæi (nam) Sẹo nách phải Mũ vai F 1 mm Vạt sống hoàn toàn Không 35 tuæi (nam) Sẹo co kéo 2 háng Thẹn trong 1 mm Vạt sống hoàn toàn Không 8 tuæi (nữ) Sẹo co kéo 2 háng Thẹn trong 0,8 mm Vạt sống hoàn toàn Không 28 tuæi (nam) Sẹo co kéo 2 háng Thẹn trong 0,9 mm Vạt sống hoàn toàn Không Bµn luËn Thời gian gần đây, vạt cánh quạt được sử dụng tương đối rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng và đóng tổn khuyết chấn thương [6], với nhiều hình thức khác nhau. Vạt cuống tổ chức dưới da 2 cánh, 3 hoặc 4 cánh trong tạo hình sẹo co kéo tại các khớp vận động của Murakami [4], vạt cánh xoay tròn của Hyakusoku [1, 2]. Teo (2006) [5] thông báo sử dụng vạt cánh quạt cuống nhánh xuyên xoay 180 0 che phủ tổn khuyết chi dưới. Vạt này có thể thiết kế bất cứ vị trí nào trên cơ thể khi có nhánh xuyên. Vạt nhánh xuyên phát triển cũng làm cho vạt cánh quạt trở nên đa dạng hơn khi nhánh xuyên được chọn làm cuống mạch, tạo điều kiện cho cung xoay của vạt trở nên linh động hơn do cuống vạt nhỏ hơn, độ di động tốt hơn. Lựa chọn vị trí cuống vạt (trung tâm ho ặc ngoại vi) làm cho lựa chọn thiết kế vạt trở nên linh hoạt trong che phủ nhiều tổn khuyết phức tạp mà kỹ thuật vi phẫu không áp dụng được như trường hợp BN 1 (hình 3). Một ưu điểm nữa của vạt cánh quạt cuống nhánh xuyên là cấp máu đáng tin cậy hơn rất nhiều so với vạt cánh quạt cuống tổ chức dưới da [3]. Sự đa dạ ng trong thiết kế góp phần rất lớn hạn chế tổn thương vị trí cho vạt. Vạt cuống trung tâm như trên BN 1 được thiết kế dạng 2 thùy nên khi xoay dễ dàng đóng kín tổn khuyết. Một điều hết sức quan träng đảm bảo thành công của phẫu thuật là nên xác định các nhánh xuyên trước phẫu thuật bằng siêu âm Doppler và vị trí của nhánh xuyên, qua đó phẫu thuật viên sẽ sơ bộ chọn lự a hình dạng vạt thiết kế. Cường độ tiếng thổi góp phần định hướng cho phẫu thuật viên lựa chọn nhánh xuyên phù hợp. Vì vậy, để xác định chính xác đường kính nhánh xuyên, nên sử dụng siêu âm màu xác định nhánh xuyên tại các cơ sở điều trị chuyên khoa. KÕt luËn Qua điều trị 6 BN tại Khoa Phẫu thuật - Tạo hình, Viện Bỏng Quốc gia, chúng tôi nhận thấy đây là 1 phương pháp có nhiều ưu điểm như: r ất linh hoạt, độ tin cậy cao, có thể làm tại các tuyến y tế cơ sở. Đây là phương pháp giúp cho phẫu thuật viên tạo hình có thể đưa ra lựa chọn khi cần che phủ các tổn khuyết khó khăn. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Trần Vĩnh Hưng, Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh. Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân hình cánh quạt trong điều trị sẹo co kéo tại các vùng vận động. Tạp chí Y học thực hành. Số 652, tr.230-232. 2. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. Propeller flap method. Br J Plast Surg. 1991, 44, pp.53- 54. 3. Hyakusoku H, Iwakiri I, Murakami M, Ogawa R. Central axis flap method. Burn. 2006, 32, pp.891-896. 4. Hyakusoku H, Ogawa R, Oki K, Ishii N. The perforator pedicle propeller (PPP) flap method: A report of two cases. J Nippon Med Sch. 2007, 74, pp.364-371. 5. Murakami M, Hyakusoku H, Ogawa R. Multi-lobed propeller method. Plast Reconstr Surg. 2005, 116, pp.599-604. 6. Teo TC. Propeller flaps for upper limb reconstruction. 1 st Propeller flap. Workshop. India, 2006. . che phủ tổn khuyết chi dưới. Vạt n y có thể thiết kế bất cứ vị trí nào trên cơ thể khi có nhánh xuyên. Vạt nhánh xuyên phát triển cũng làm cho vạt cánh quạt trở nên đa dạng hơn khi nhánh xuyên. hoặc 4 cánh trong tạo hình sẹo co kéo tại các khớp vận động của Murakami [4], vạt cánh xoay tròn của Hyakusoku [1, 2]. Teo (2006) [5] thông báo sử dụng vạt cánh quạt cuống nhánh xuyên xoay 180 0 . thiết kế vạt trở nên linh hoạt trong che phủ nhiều tổn khuyết phức tạp mà kỹ thuật vi phẫu không áp dụng được như trường hợp BN 1 (hình 3). Một ưu điểm nữa của vạt cánh quạt cuống nhánh xuyên là