CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG pot

CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Tổn thương bỏng là nguyên uỷ của bệnh bỏng. Việc chẩn đoán diện tích độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng đầu để điều trị, tiên lượng bệnh nhân. 2. Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế. 3. Tổ chức học của da: Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp: Biểu bì: Epidermis Trung bì: (chân bì) Dermis Hạ bì: Hypodermis Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy. - Biểu bì: biểu mô lát tầng gồm 4-5 lớp: + Lớp mầm: gồm một hàng tế bào hình trụ còn gọi là tế bào mầm, có khả năng sinh sản rất cao. + Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào. Các tế bào hình đa diện, nối với nhau bằng cầu nối desmosome. + Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào, tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng. + Lớp sừng: Tế bào sừng thành dải sừng. - Trung bì: gồm: + Các tế bào tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, tế bào sợi. + Mạch máu, thần kinh. + Tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi. + Các chất nền tảng: Fibronectin, Proteoglukan. + Các sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun Còn chia 2 lớp nhỏ: Lớp nhú ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. + Lớp lưới - Hạ bì: gồm + Mô liên kết mỡ + Mạng lưới mạch máu thần kinh da. + Có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông, mô liên kết lỏng lẻo. II. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG: A. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG BỎNG: Đôi khi khó khăn những ngày đầu, đòi hỏi thường xuyên theo dõi để bổ sung chẩn đoán. *Dupuytren chia bỏng làm 6 độ: Da đỏ-> nốt phỏng-> hoại tử trung bì -> hoại tử toàn lớp da -> hoại tử da cơ và xương. *Quân Y Pháp chia bỏng thành 2 loại: a. Bỏng kín: vết bỏng tự liền da b. Bỏng hở: vết bỏng có mô hạt *Một số nước Âu Mỹ phân chia theo độ sâu bỏng thành 3 độ: Độ I, độ II (độ II nông và độ II sâu), độ III (độ III nông và độ III sâu). *Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ IIIa, độ IIIb, độ IV. - Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường phái): bỏng nông và bỏng sâu. *Hiện nay chúng ta chia mức độ tổn thương bỏng thành 2 nhóm (bỏng nông và bỏng sâu) và 5 mức độ sâu: 1 - Bỏng nông: ( bỏng độ I, II, III ( IIIn, IIIs) theo GS.TS Lê Thế Trung): *Tổ chức học: - Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì ( tế bào biểu mô lát) - Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. - Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá. *Lâm sàng: Để xác định bỏng nông căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau: + Nốt phỏng: có nốt phỏng là bỏng nông vì nốt phỏng được hình thành do phản ứng viêm cắt đứt các cầu nối giữa các lớp tết bào đồng thời dịch tiết đẩy các lớp tế bào lên biến các khoang ảo giữa các lớp tế bào thành khoang chứa dịch -> hình thàng nốt phỏng. ( Nốt phỏng chỉ hình thành ỏ lớp biểu bì và trung bì vì ở đây mới có các lớp tế bào chồng lên nhau). - Bỏng độ II ( bỏng biểu bì): nốt phỏng có vòm mỏng, dịch thẩm thấu không có HC nên dịch trong hoặc vàng chanh. - Bỏng độ III (bỏng trung bì): Nốt phỏng vòm dày, dịch có màu hang, đỏ do xuất tiết. + Màu sắc trên bề mặt tổn thương: Bỏng nông có màu hồng, đỏ: là màu HC chỉ nhìn thấy ở hệ thống mao mạch mà mao mạch chỉ có ở trung bì nên khi nhìn thấy màu hồng, đỏ là chỉ tổn thương ở trung bì - Bỏng nông độ I: Màu hồng do nhìn qua nhiều lớp tế bào. - Bỏng độ II, III: màu đỏ, đỏ rực, có rớm máu bề mặt ( do tổn thương maio mạch) + Căn cứ vào cảm giác đau: Các TCT ở da phân bố ở biểu bì và trung bì nông, còn cảm giác đau là bỏng nông ( bỏng độ II đau hơn bỏng độ III) -Căn cứ vào 3 dấu hiệu lâm sàng trên để xác định bỏng nông -Để chẩn đoán xác định bỏng nông cần làm GPBL 2 - Bỏng sâu: ( bỏng độ IV, V theo GS.TS Lê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương toàn bộ da, dưới da( tổn thương cả lớp biểu mô lát, biểu mô chế tiết, tế bào biểu mô ống lông). - Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm2) > tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm, hoặc với diện tích bỏng lớn phải đưa biểu mô từ nơi khác đến bằng cách ghép da . * Lâm sàng: + Để xác định bỏng sâu không căn cứ vào nốt phỏng để loại trừ bỏng nông vì không có nốt phỏng chưa phải là bỏng sâu. + Màu sắc: - Không còn nhiền thấy màu hồng, đỏ vì tổn thương đã phá hủy hết mao mạch, không còn nhìn thấy HC trong mao mạch( trừ tổn thương đến cơ hoặc mô hạt thì thấy màu đỏ) - Màu sắc trên bề mặt tổn thương thường trắng bệch như thịt luộc - Hoại tử ướt: Màu trắng bệch - Hoại tử khô: màu đen hoặc vàng xám do sự dáng hóa của CO2 + Cảm giác: mất hoàn toàn cảm giác. + Các mao mạch đông vón + Lộ gân cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh => Nếu BN có các biểu hiện như: mất cảm giác, các mao mạch đông vón, lộ gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh tì không cần làm GPBL cũng cho phép chẩn đoán xác định bỏng sâu. - Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da. - Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da. B. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG: Theo GS.TS Lê Thế Trung: 5 độ (Saint Paul, Chợ Rẫy vẫn chia 3 độ theo quan điểm Tây Âu). Học chia 5 độ: 1. Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp. * Tổ chức học: + Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì. + Biểu hiện xung huyết mao mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương. * Lâm sàng: + Da khô, hồng, nề, rát nóng (bỏng nắng). + Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da. 2. Bỏng độ II: (biểu bì) * Tổ chức học: + Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. + Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết > thoát huyết tương qua thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn với lớp biểu bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng. + Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục. * Lâm sàng: + Nền da viêm cấp ( hồng, đỏ, nề, đau). + Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2- 12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh. + Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi > Albumin đông đặc trong nốt phỏng. + 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo. 3. Bỏng độ III (trung bì) * Tổ chức học: Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã). + Chia: - Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. - Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi + Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép - Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày - Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45 * Lâm sàng: + Trung bì nông: [...]... Mắt - Nội tạng C CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU BỎNG: 1 Hỏi bệnh: + Tác nhân: - Nhiệt ướt > nông - Lửa, điện > sâu - Acide > hoại tử khô - Base > hoại tử ướt + Thời gian tác dụng: kéo dài > sâu + Thời gian được sử lý kỳ đầu + Biện pháp xử lý + Hoàn cảnh bị bỏng: Tự tử, động kinh > rất sâu 2 Khám tổn thương: - Dựa hình thái nốt phỏng - Hình thái hoại tử: Bỏng sâu hiện tượng lấp quản, bỏng rụng ngón tay,... số 9 dể tính diện tích bỏng Vị trí Diện tích % Đầu - mặt - cổ: 9% mặt trước: 9 x 2% Thân mặt sau: 9 x 2% Chi trên: 9 % Chi dưới : 9 x 2% Sinh dục: .1% b - Blôkhin dùng phương pháp bàn tay - Dùng bàn tay bệnh nhân - 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1 %- 1,25% diện tích cơ thể - Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ c Phương pháp 1-3 - 6-9 -1 8 của Lê Thế Trung 4 Ở trẻ em: - Do phần cơ thể... 5000cm2 4-6 tuổi : 6000cm2 7-8 tuổi : 8000cm2 9-1 5 tuổi : số tuổi + 000 2 Cách tính diện tích bỏng: Tính S so với tổng số S da (qui ra phần trăm) - Trong bỏng cho phép sai sót ± 3-5 % - Để chẩn đoán chính xác nhất: Phương pháp hình nhân > áp vết thương sau tính S chính xác nhất 3 Ở người lớn: Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp Có 3 phương pháp chính tính diện tích bỏng ở người lớn: a- Pulaski - Tennison... khớp d Bỏng xương: - Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương bánh chè - Chẩn đoán sớm khó - Khi da hoại tử rụng lộ xương: Màu vàng xám, đục không rớm máu - X quang: phải từ tuần 5 - 6 - Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não) e Bỏng tạng sâu: - Sụn tai, mi mắt - Dương vật - Tuyến vú - Hậu môn, trực tràng - Mắt - Nội tạng.. .Tổn thương đặc trưng nốt phỏng với các tính chất: - Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2 ) - Vòm dày hơn - Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu - Còn cảm giác đau (giảm) - Thời gian khỏi 1 5-3 0 ngày + Trung bì sâu: - Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp dưới) - Lâm sàng: Có thể gặp nốt phỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch,... rạch: Không chảy máu, không đau -> tổn thương tiếp tục còn sâu * Đo pH tổn thương bỏng 4 Biện pháp ở cơ sở lớn: +Dùng chất màu tiêm tĩnh mạch, phát hiện ở vùng bỏng: - Nếu thấy chất màu ở vùng bỏng là tuần hoàn còn lưu thông, bỏng nông Nếu không thấy là tắc tuần hoàn mao mạch, bỏng sâu - Chất màu: Xanh Evans, xanh Metylen + Dùng chất huỳnh quang, tiêm tĩnh mạch, xem tổn thương dưới đèn Wood ở buồng tối... lần - Hay dùng Blokhin - Dùng bảng tính toán sẵn như bản Lund C và Browder N 1944, Portnhicop BV 1957, Luckmann J và Sorensenk 1987 - Bảng của Lê Thế Trung: Vung 1 tuôi 5 tuôi 10 tuôi 15 tuổi Đầu măt 17 (-4 ) .13 (-3 ) 10 (-2 ) 8 Hai đui (-4 ) 13 .(+3) 16 .(+2) 18 (+2) 19 Hai cẳng chân (-3 ) 10 .(+1) 11 .(+1) 12 (+1) 13 IV CÁCH GHI TỔN THƯƠNG BỎNG: Diện tích chung ( diện tích sâu) ... ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát và phần lành 5 Bỏng độ V: - Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng - Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu, người mất tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan a Bỏng cơ: + Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui Không... 20% - Độ II: * Phát sáng huỳnh quang vàng da cam trên toàn bộ vết bỏng * Xuất hiện dịch vàng tại nền nốt bỏng - Độ III: * Phát sáng huỳnh quang rải rác tại từng vùng trên vết bỏng * Không có dịch màu vàng tại bề mặt vết bỏng - Độ IV: * Không thấy phát sáng huỳnh quang ở bề mặt * Không có dịch vàng tại vết bỏng + Dùng đồng vị phóng xạ P32 phát hiện phân bố vùng bỏng 4 8-9 6 giờ sau bằng máy đếm xạ -> ... hoàn vùng bỏng +Vùng chất màu bôi vùng bỏng, xem thay đổi màu sắc tương ứng với tổn thương + Sinh thiết da làm giải phẫu bệnh là chính xác nhất + Đo tuần hoàn bằng tia Laserdoppler + Chụp nhiệt hình Thermography + Siêu âm + Xquang cắt lớp điện toán (Computored tomography) + Cộng hưởng từ hạt nhân + Đo điện trở, pH da bỏng III CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG: 1 Tổng diện tích da: Bình thường 1400 0-1 6000 cm2 . CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Tổn thương bỏng là nguyên uỷ của bệnh bỏng. Việc chẩn đoán diện tích độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng. phép chẩn đoán xác định bỏng sâu. - Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da. - Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da. B. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG. 3 độ: Độ I, độ II (độ II nông và độ II sâu) , độ III (độ III nông và độ III sâu) . *Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ IIIa, độ IIIb, độ IV. - Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp