Phương pháp chẩn đoán bệnh cột sống, tủy sống – Phần 2 2.2.2. Hội chứng rễ - tuỷ: Đây là hội chứng tổn thương tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau từ trên xuống dưới có các hội chứng sau: + Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C1 - C4): - Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc gây nuốt khó (Deglution). - Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tương ứng (bí đái hoặc đái dầm cách hồi) lưu ý: có thể gặp các hiện tượng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus). + Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dưới (C5 - D1): Nếu tổn thương C5 - C6 có hội chứng Erb, nếu tổn thương từ C7 - D1 có hội chứng Degerin - Klinke. - Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ương hai chi dưới. - Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương. - Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên. - Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C8 - D1 có nhóm tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động: . Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae). . Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior). . Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít. Do vậy khi tổn thương hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ngược lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống. + Hội chứng đoạn ngực D3 - D12: - Liệt cứng hai chi dưới. - Bí đái kiểu trung ương. - Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset). + Hội chứng phình thắt lưng từ L1 - S2: - Liệt ngoại vi hai chi dưới. - Mất cảm giác chi dưới và đáy chậu. - Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương. + Hội chứng nón cùng (S3 - S5): - Không rõ liệt. - Mất cảm giác đau vùng đáy chậu. - Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự. + Hội chứng đuôi ngựa (caude equin): - Triệu chứng giống như tổn thương phình thắt lưng và nón cùng: liệt ngoại vi hai chi dưới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự. - Cơ chế rối loạn tiết niệu: Mức khoanh tuỷ S3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S2) có trung tâm của bài tiết nước tiểu (Centrum Vesico Spinale) và đại tiện (C. Ano - Spilane). Bình thường hoạt động của người lớn có sự điều hoà trên vỏ não qua dẫn truyền cột bên tủy sống cạnh các bó tháp; khi tổn thương một bên thì vỏ não vẫn chi phối được do đó không có rối loạn đại tiểu tiện. Khi tổn thương cả hai bên (giập tuỷ do chấn thương, u tuỷ đè ép ) thì sẽ xuất hiện các kiểu bí đái: . Bí đái kiểu trung ương: đái dầm cách hồi (incontinentio tntemittens). . Mất sự điều hoà chủ động từ trên vỏ não xuống. . Hình thành một kiểu thoát nước tiểu phản xạ do hoạt động tự động của trung tâm trên. Ở trẻ em dưới 1 tuổi hay gặp trường hợp này. Khi bàng quang đầy nước tiểu kích thích nơi cơ thắt và hệ cơ bọc bàng quang gọi là cơ thải niệu (Detrusor urinae) nước tiểu được tống ra tự động ngoài ý muốn. Cho tới lần sau bàng quang lại đầy dần và lại được tống ra. Số nước tiểu còn lại do không tống ra hết là nước tiểu tồn dư có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu Nếu mức độ nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn được, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn (Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thương cột sống tuỷ sống ngày đầu, tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi. Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thương đúng vào trung tâm tiểu tiện trở xuống. Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nước tiểu chảy vào bàng quang đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trương lực bàng quang mất gây nên hội chứng bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt. Lưu ý: Có khi tổn thương trung ương vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thương ngoại vi vẫn có tắc niệu như thường (Ishuria Paradoxa). 2.2.3. Một số nghiệm pháp tìm tổn thương rễ thần kinh: + Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên). + Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix. + Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lưu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ, đau khớp. + Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to. + Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch trong ống sống đưa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh gây đau. Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lưng - cùng R ễ tổn thương Rỗi loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ L 1 - L 2 Vùng bẹn và m ặt trong đùi. - Cơ thắt lưng-chậu Cơ may. Phản xạ bẹn-bìu. L 3 - L 4 Mặt trước đùi và m ặt trước trong cẳng chân. - Cơ tứ đầu đùi Cơ khép. Phản xạ gối. L 5 Mặt ngoài đùi, trư ớc ngoài c ẳng chân, mu chân và ngón cái. Các cơ trước ngo ài cẳng chân. S 1 Mặt sau ngo ài đùi, sau ngoài c ẳng chân, bờ ngoài bàn chân ngón 5. Các cơ khu sau c ẳng chân: g ấp gan chân, g ấp ngón 1, gấp các ngón. Ph ản xạ gót, phản xạ da gan chân. S 2 Sau trong đùi, c ẳng chân, gan chân (1 ph ần), vùng yên ng ựa (đáy chậu). Các cơ nhỏ ở b àn chân (d ạng khép, gấp ngón) cơ thắt hậu môn v à bàng quang. Ph ản xạ da gan chân, ph ản xạ hậu môn. + Dấu hiệu Dejerine: ho hắt hơi thấy đau. + Dấu hiệu Wasserman: gấp đầu gối duỗi mạnh đùi, kiểm tra đau dây thần kinh đùi. 3. Các phương pháp cận lâm sàng. 3.1. Đo thời trị (Chronasimetria): + Thường thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý TVĐĐ. Bình thường thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5 - S1 chi phối) là: 1,5 mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây. Người ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày trước (L5). Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S1) hoặc các cơ khác. Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá. + Nhược điểm: - Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tương đối. - Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào. 3.2. Ghi điện cơ (Electromyographia): Nhằm phát hiện sự giảm, thấp, hay biến đổi chất lượng hoạt tính điện sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối. Các tác giả: Maguth, Shea, Woods, Smith là những người sử dụng điện cực kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ. Trên lâm sàng điện cơ sử dụng cực là loại điện cực bề mặt. Theo Brothman M.K ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thương rễ thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng. Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ nghi) cũng ghi các cơ như đo thời trị. Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên. 3.3. Xét nghiệm dịch não tuỷ: + Ý nghĩa lớn trong chẩn đoán u tuỷ có hiện tượng phân ly albumin - tế bào. Thường thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trường hợp u tuỷ. + TVĐĐ ít giá trị. + Trong chấn thương cột sống tuỷ sống ta có thể thấy các hiện tượng sau: chấn động tuỷ áp lực hơi tăng tế bào bình thường, lưu thông dịch não tuỷ tốt. + Màu đỏ: trong chấn thương cột sống, tuỷ sống mới, hoặc u máu (Heammgione). + Vàng, vàng chanh: lao cột sống. + Màu trắng đục: viêm não, viêm rễ-tuỷ. Áp lực dịch tuỷ não tuỷ thấp ở dưới mức đè ép, tế bào có thể thấy hồng cầu nếu chấn thương mới, lưu thông tắc nghẽn hoặc bán tắc (nghiệm pháp Queckenstedt - Stookey). Giập tuỷ, dịch não tuỷ có hồng cầu, lưu thông có thể bán tắc do phù tuỷ. + Trong lao cột sống: dịch não tuỷ có thể trong suốt hoặc có màu vàng chanh, tế bào có nhiều lymphô. Nếu lao ở giai đoạn 3 (chèn ép gây hạ liệt) có thể thấy lưu thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn. 3.4. Các phương pháp chẩn đoán bằng X quang: + X quang thông thường: quy ước: đây là một quy định bắt buộc chụp với 2 tư thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, những truờng hợp cần thiết cần chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh giá lỗ ghép. Phim thẳng: - Thấy vẹo cổ, di lệch sang ngang: chỗ vẹo, chỗ di lệch là trung tâm bệnh lý. - Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở. - Có thể thấy chỗ xẹp có hình chân nhện (nếu xẹp cột sống ngực). - Chân tiếp khớp: đều đặn, cân đối hai bên, duỗi chân thần kinh hai bên cân đối. + Chụp bao rễ (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lưng. + Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống như u tuỷ, hẹp ống sống từ cổ trở xuống. Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C1 C2 (như bài TVĐĐ cổ). + Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn. + Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phương pháp tiên tiến nhất, ưu việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột sống tuỷ sống (xem bài TVĐĐ cổ). . Phương pháp chẩn đoán bệnh cột sống, tủy sống – Phần 2 2. 2 .2. Hội chứng rễ - tuỷ: Đây là hội chứng tổn thương tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác. (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lưng. + Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống như u tuỷ, hẹp ống sống từ cổ. xuống. Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C1 C2 (như bài TVĐĐ cổ). + Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn. + Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phương pháp tiên tiến