ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN NỀN XƯƠNG BÀN TAY I Bùi Lan Hương (1) TÓM TẮT 47 bệnh nhân bò gãy kín nền xương bàn tay I đã được điều trò và theo dõi tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình từ 01/2001 đến 03/2003, với thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng (từ 3 đến 30 tháng). Có 32 nam và 15 nữ, tuổi trung bình là 31,2 (16 – 69), với nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn lưu thông (68%). 28 bệnh nhân đã được điều trò bảo tồn bằng bó bột cẳng bàn tay ôm ngón I, với kết quả tốt đạt 82% và khá đạt 7%. 19 bệnh nhân được mổ để kết hợp xương bên trong, phần lớn (16/19ca) được phẫu thuật trễ sau khi điều trò bảo tồn thất bại. Kết quả cuối cùng đạt loại tốt trong 72,34% và khá trong 14,89%. Các kết quả trên cho thấy việc nắn bó bột cẳng bàn tay ôm ngón I là1 phương pháp điều trò hiệu quả cho các gãy nền xương bàn I với điều kiện theo dõi sát. Chỉ đònh phẫu thuật đặt ra cho những trường hợp gãy phạm khớp hoặc gãy không vững, có di lệch sau bó bột. SUMMARY Management of fracture of the base of first metacarpal Bui Lan Huong The closed fractures of the base of first metacarpal in 47 cases were treated and followed up from 3 to 30 months after (mean 15 months) at the Hospital for traumatology and Orthopaedics, Ho Chi Minh City, from January 2001 to March 2003. There are 32 males and 15 females with average age 31,2. The common cause of this fracture is traffic accidence (68%). 28 patients were managed conservatively by plaster immobilization with 82% excellent, 7% good result. 19 patients were treated with internal fixation. 16/19 cases were operated late following failure in conservative treament. The result is 72,34% excellent, 14,89% good. These results show that the plaster immobilization is an effective method in treament of fracture of the base of first metacarpal, under physician’s control. Operation is indicated for intraarticular, unstable fracture, or displacement after plaster immobilization. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trong cấu trúc của bàn tay, ngón cái giữ một vò trí đặc biệt quan trọng (chiếm 40% chức năng của cả bàn tay 10 ) nhờ biên độ vận động rộng và khả năng đối ngón, khiến con người có khả năng cầm nắm, giữ vững các vật với các hình dáng, kích thước khác nhau 1, 3, 10, 11 . Một trong những yếu tố giúp cho sự linh động này chính là cấu trúc đặc biệt của vùng khớp giữa xương thang của cổ tay và nền xương bàn I của bàn tay. Nền xương bàn I là vò trí rất hay gặp trong các gãy xương bàn tay (chiếm khoảng 25% trong tổng số các gãy xương bàn tay), thường do tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Việc tổng kết các loại gãy nền xương bàn I của bàn tay, cũng như đánh giá kết quả điều trò loại chấn thương này, với hy vọng đưa ra được chỉ đònh điều trò hợp lý ở nước ta là mục đích chính của nghiên cứu. (1) Thạc só, Bác só Khoa Chi Trên, BVCTCH TP HCM. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 bệnh nhân bò gãy kín nền xương bàn tay I đã được điều trò và theo dõi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2001 đến 03/2003, với thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng (từ 3 đến 30 tháng). Tất cả các bệnh nhân này được quản lý bằng hồ sơ điều trò nội trú hoặc ngoại trú, và đều được mời trở lại bệnh viện để tái khám về lâm sàng, đánh giá chức năng ngón I cũng như để kiểm tra lại kết quả X quang. Chức năng ngón I được đánh giá so sánh với tay bên lành và chia làm 4 nhóm: tốt, khá, trung bình và kém tương ứng với mức độ giảm các biên độ gập duỗi, dạng khép, đưa trước đưa sau và độ thu hẹp kẽ ngón I – II lần lượt nhỏ hơn 20%, 40 %, 60% và > 60%. Riêng động tác đối ngón được tính theo thang điểm 8 của Kapandji 5 . Sức cầm nắm của bàn tay được tính theo kg lực theo dụng cụ đo Jamar ở cả 2 tay và được đánh giá kết quả theo 4 nhóm tốt, khá, trung bình và kém khi sức nắm ở tay bệnh tương đương, > ¾, từ ¾ - ½ và < ½ sức nắm so với tay lành. Các kết quả X quang cũng được chia làm 4 mức độ như sau: tốt khi lành xương với gập góc < 15 0 hoặc cấp kênh mặt khớp < 1mm, khá khi có gập góc < 30 0 hoặc cấp kênh mặt khớp < 3mm, trung bình khi có gập góc > 30 0 hoặc cấp kênh mặt khớp > 3mm, kém khi có thoái hóa khớp. Kết quả chung được tính theo tất cả các kết quả trên, cũng được chia làm 4 nhóm tốt, khá, trung bình và kém. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân loại gãy: Loại gãy Bảo tồn Phẫu thuật Tổng số bệnh nhân Tỷ lệ % chung Bennett 8 (28,57%) 5 (26,32%) 13 27,66 % Rolando 1 (3,57%) 1 (5,26%) 2 4,26 % Ngoài khớp (đường gãy ngang) 11 (39,29%) 8 (42,11%) 19 40,42 % Ngoài khớp (đường gãy chéo) 8 (28,57%) 4 (21,05%) 12 25,53 % Gãy nát 0 1 (5,26%) 1 2,13 % Tổng số 28 (100%) 19 (100%) 47 100 % Bảng 1: Phân loại gãy theo từng phương pháp điều trò. Nguyên nhân tai nạn: Thường gặp nhất là tai nạn lưu thông (32 ca, chiếm 68,08 %) và tai nạn sinh hoạt (11 ca, chiếm 23,42 %) Xử trí trước khi tới bệnh viện: Trong số 47 bệnh nhân, có 23 bệnh nhân đã có xử trí trước khi tới bệnh viện, với thời gian thay đổi từ 1 ngày – 42 ngày (trung bình 12,5 ngày). Các hình thức được áp dụng là: thoa dầu, bóp rượu, đắp thuốc bắc, bó nẹp tạm, đặt nẹp bột…Đây là một nguyên nhân chính khiến cho việc điều trò được tiến hành ở thời điểm muộn, gây ảnh hưởng không tốt tới kết quả. Trong số 19 bệnh nhân được phẫu thuật, có tới 16 ca được mổ trễ, thời gian chờ trung bình là 23,5 ngày (trễ nhất là 75 ngày). Kết quả theo dõi cuối cùng: Triệu chứng đau ở thời điểm tái khám: 37 bệnh nhân hoàn toàn không đau (78,72%). 10 bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ, với mức độ đau trung bình là 2,6/10, chủ yếu khi làm việc nặng. Tầm vận động ngón I: Cử động đưa trước – đưa sau Mức vận động so với bên lành Bảo tồn Phẫu thuật Chung Bình thường 16 (57,14%) 4 (21,05%) 20 (42,55%) Giảm < 20 % 8 (28,57%) 10 (52,64%) 18 (38,30%) Giảm 20 – 40 % 3 (10,72%) 4 (21,05%) 7 (14,89%) Giảm 41 – 60 % 1 (3,57%) 1 (5,26%) 2 (4,26%) Giảm > 60 % 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 28 (100%) 19 (100%) 47 (100%) Bảng 2: Đánh giá cử động đưa trước – đưa sau. Cử động gập – duỗi ngón I Mức vận động so với bên lành Bảo tồn Phẫu thuật Chung Bình thường 16 (57,15%) 9 (47,36%) 25 (53,19%) Giảm < 20 % 9 (32,14%) 6 (31,58%) 15 (31,91%) Giảm 20 – 40 % 2 (7,14%) 2 (10,53%) 4 (8,51%) Giảm 41 – 60 % 1 (3,57%) 2 (10,53%) 3 (15,79%) Giảm > 60 % 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 28 (100%) 19 (100%) 47 (100%) Bảng 3: Đánh giá cử động gập – duỗi ngón I. Hẹp kẽ ngón I – II: Độ dang kẽ ngón I - II Bảo tồn Phẫu thuật Chung Bình thường 11(39,29%) 6 (31,58%) 17 (36,17%) Giảm < 20 % 14 (50%) 11 (57,90%) 25 (53,19%) Giảm 20 – 40 % 1 (3,57%) 1 (5,26%) 2 (4,26%) Giảm 41 – 60 % 2 (7,14%) 1 (5,26%) 3 (6,38%) Giảm > 60 % 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 28 (100%) 17 (100%) 47 (100%) Bảng 4: Đánh giá hẹp kẽ ngón I – II. Khả năng đối ngón I: Tính theo Kapandji với thang điểm 8: tính chung đạt 7/8. + Trong nhóm bệnh nhân điều trò bảo tồn: trung bình 7,3/8. + Trong nhóm bệnh nhân điều trò phẫu thuật: trung bình 6,7/8. Sức cầm nắm của bàn tay: Sức nắm Bảo tồn Phẫu thuật Chung Bình thường 13 (46,43%) 6 (31,58%) 19 (40,43%) > 3/4 bên lành 11 (39,29%) 6 (31,58%) 17 (36,17%) 1/2 – 3/4 bên lành 3 (10,71%) 5 (26,32%) 8 (17,02%) < 1/2 bên lành 1 (3,57%) 2 (10,52%) 3 (6,38%) Tổng 28 (100%) 19 (100%) 47 (100%) Bảng 5: Đánh giá sức cầm nắm của bàn tay. Kết quả X quang: X quang Bảo tồn Phẫu thuật Chung Lành xương tốt 11 (39,29%) 9 (47,37%) 20 (42,55%) Can lệch nhẹ (<15 0 , < 1mm) 11 (39,29%) 7 (36,84%) 18 (38,30%) Can lệch nhiều (>15 0 , > 1mm) 6 (21,42%) 3 (15,79%) 9 ( 19,15%) Thoái hóa khớp 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 28 (100%) 19 (100%) 47 (100%) Bảng 6: Đánh giá kết quả X quang. Sự hài lòng của bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân đều tự đánh giá về sự hài lòng với kết quả điều trò bằng cách cho điểm theo thang điểm 10. Kết quả trung bìnhlà 8,32/10. Kết quả chung: Kết quả Bảo tồn Phẫu thuật Chung Tốt 23 (82,15%) 11 (57,89%) 34 (72,34%) Khá 2 (7,14%) 5 (26,32%) 7 (14,89%) Trung bình 2 (7,14%) 2 (10,53%) 4 (8,51%) Kém 1(3,57%) 1 (5,26%) 2 (4,26%) Tổng 28 (100%) 19 (100%) 47 (100%) Bảng 7: Đánh giá kết quả chung. Tất cả các kết quả trên đều không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm điều trò bảo tồn và phẫu thuật. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 23 22 1 11 5 2 1 34 7 4 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tốt Khá Trung bình Kém kết qủa số lượng Bảo tồn Phẫu thuật Chung Hình 1: Biểu đồ đánh giá kết quả điều trò. BÀN LUẬN Sự lành xương: Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều lành xương với thời gian thay đổi (từ 4 đến 6 tuần) tùy từng trường hợp. Điều này cũng phù hợp với y văn, do vùng xương này là xương xốp và có mạng mạch máu nuôi dồi dào gồm 4 mạch máu cung cấp cho vùng khớp thang bàn I nên rất dễ lành xương. Vấn đề chủ yếu là cần tránh để lại các di lệch gây ảnh hưởng đến chức năng của ngón tay. Đau: Đây là dấu hiệu cơ năng thường được xem xét trong các cuộc nghiên cứu. Theo y văn, triệu chứng này thường liên quan tới tình trạng thoái hóa khớp và đau khi làm nặng 2, 4, 5, 6, 7 . Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 10 bệnh nhân có biểu hiện đau, chủ yếu là đau khi làm nặng, tuy mức độ đau không nhiều (2,6/10). Kết quả của công trình này cũng nằm trong giới hạn trung bình so với các tác giả khác. Tuy nhiên do thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn nên có thể kết quả này sẽ còn thay đổi về lâu dài. Trong những nghiên cứu khác sau này, chúng tôi sẽ tìm hiểu thêm về vấn đề này. Vận động ngón I (xem bảng 2, 3, 4): Các kết quả về biên độ cử động gập – duỗi, đưa trước – đưa sau ngón cái giữa nhóm bệnh nhân được điều trò bảo tồn và phẫu thuật là tương đương nhau về mặt thống kê (p > 0,1). Kết luận tương tự cũng được ghi nhận với triệu chứng hẹp kẽ ngón I – II (p > 0,9). Tỷ lệ kết quả tốt và khá trong khoảng từ 80 – 90% tùy động tác. Đây là một kết quả tương đối tốt nếu so sánh với các tác giả khác 2, 6, 7 . Với triệu chứng đối ngón I, mặc dù giá trò trung bình của nhóm bệnh nhân điều trò bảo tồn có vẻ cao hơn nhóm điều trò phẫu thuật, nhưng xét về mặt thống kê, sự khác biệt này là không có ý nghóa (p > 0,05). Như vậy ta có thể kết luận khả năng đối ngón giữa 2 phương pháp điều trò là tương đương nhau. Nếu tính giá trò trung bình của tất cả các bệnh nhân, khả năng đối ngón cái là 7/8 theo tiêu chuẩn Kapandji. Đây là mức độ tốt để bệnh nhân có thể hoạt động ngón tay cái trong hầu hết các cử động thông thường. Vấn đề hẹp kẽ ngón I – II cũng đã được so sánh giữa hai nhóm bệnh, kết quả không có sự khác biệt về mặt thống kê (p > 0,9). Gần 90% số bệnh nhân của chúng tôi không có hoặc chỉ bò hẹp nhẹ kẽ ngón, không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động thường ngày của họ. Hình ảnh X quang (xem bảng 6): Không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa hai nhóm điều trò phẫu thuật và bảo tồn (p >0,9). Kết quả chung đạt tỷ lệ lành xương tốt là 42,55%, có can lệch nhẹ là 38,30%, can lệch nhiều là 19,15%. Chúng tôi chưa đủ thời gian theo dõi cần thiết để có thể đánh giá mức độ thoái hóa khớp sau điều trò. Đây sẽ là một nội dung nghiên cứu ở những nghiên cứu lâu dài khác. So sánh y văn thế giới, có sự không thống nhất về kết quả thoái hóa khớp về lâu dài của loại gãy này. Theo Gedda, Brazier 2 tỷ lệ thoái hóa khớp cao (từ 25 – 75%) sau thời gian theo dõi 7 năm. Ngược lại, Cannon 4 ghi nhận rất ít các trường hợp thoái hóa khớp (3/25 ca) sau thời gian theo dõi trung bình là 9,6 năm. Kết quả chung (xem bảng 7,8): Kết quả chung của mỗi bệnh nhân được đánh giá dựa trên các triệu chứng cơ năng, thực thể và X quang. So sánh giữa nhóm điều trò bảo tồn và điều trò phẫu thuật, các kết quả cuối cùng được ghi nhận là không có sự khác biệt về mặt thống kê (p > 0,1). Đối với bệnh nhân chung cho cả 2 nhóm, kết quả này có thể so sánh với nghiên cứu của Surzur 9 và cho kết quả tương đương: Kết quả Surzur Chúng tôi Tốt 61,4 % 72,34 % Khá 22,7 % 14,89 % Trung bình 11,4 % 8,51 % Kém 4,4 % 4,26 % Bảng 8: So sánh kết quả chung với nghiên cứu của Surzur. Đề xuất phác đồ điều trò: Qua thực tế lâm sàng chúng tôi đưa ra phác đồ sơ bộ điều trò gãy kín nền xương bàn I : Ở tuyến y tế cơ sở Lâm sàng nghi gãy nền xương bàn I Không có X quang Có X quang Nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I tư thế chức năng Xác đònh kiểu gãy Vững, ngoài khớp Phạm khớp, gãy nát Nắn bó bột X quang kiểm tra Tốt, giữ lại điều trò Xấu, di lệch thứ phát Tuyến trên Tuyến tỉnh, chuyên khoa Đối với gãy Rolando và gãy nát nhiều mảnh chúng tôi đề nghò nên theo phác đồ của Soyer (Hiệp hội các phẫu thuật viên chỉnh hình Hoa Kỳ) 8 như sau: Gãy Rolando Kéo nắn dưới màn tăng sáng Di lệch mặt khớp < 1mm Di lệch mặt khớp > 1mm Xuyên kim Kirschner qua da Mảnh gãy lớn Mảnh gãy nhỏ KHX bên trong (nẹp vít chữ T, L) Tổn thương mô mềm ít Tổn thương mô mềm nhiều Kéo nắn + Cố đònh ngoài Cố đònh ngoài qua cổ tay Gãy nền xương bàn I ( lâm sàng + X quang) Nắn, bó bột (dưới màn tăng sáng, nếu có) X quang kiểm tra Gập góc > 30 0 hay di lệch mặt khớp > 1mm Nắn tốt hay gập góc < 30 0 , di lệch mặt khớp < 1mm Nắn lại lần 2 Gập góc > 30 0 hay di lệch mặt khớp > 1mm Điều trò bảo tồn Phẫu thuật KẾT LUẬN Gãy nền xương bàn tay I là một loại gãy thường gặp ở bàn tay, đa số là do tai nạn lưu thông. Điểm quan trọng nhất của loại gãy này là sự liên quan tới khớp thang bàn và qua đó là tầm vận động của ngón tay cái. Đối tượng thường bò là người trong độ tuổi lao động, vì vậy việc chẩn đoán và điều trò tốt là rất cần thiết để phục hồi chức năng bàn tay cho bệnh nhân. Qua nghiên cứu theo dõi 47 bệnh nhân đến khám và điều trò tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2003, chúng tôi nhận thấy phương pháp điều trò bảo tồn bằng cách bó bột cẳng bàn tay ôm ngón I ở tư thế đối và dang tối đa là một phương pháp điều trò hiệu quả, với tỷ lệ đạt kết quả tốt là 82,15%, kết quả khá là 7,14%. Đây là một kết quả khá tốt so với y văn. Phương pháp này có thể áp dụng cho cả loại gãy Bennett nếu được nắn chỉnh tốt (cấp kênh mặt khớp < 1 mm). Điều quan trọng là phải theo dõi sát để tránh di lệch thứ phát và có quyết đònh mổ sớm đối với các trường hợp gãy không vững. Phương pháp điều trò phẫu thuật thường được áp dụng cho những trường hợp bảo tồn thất bại, gãy Bennett di lệch nhiều, gãy Rolando và gãy nát, cho kết quả tốt trong 57,89%, kết quả khá trong 26,32% các trường hợp (tổng cộng 2 nhóm đạt >84%). Kết quả này có thể được cải thiện hơn nữa nếu thời gian chờ mổ được giảm thiểu. Tuy nhiên cần phải có các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và với thời gian theo dõi lâu dài hơn để có các kết quả thuyết phục hơn, cũng như để có thể tìm hiểu vấn đề thoái hóa khớp sau gãy nền xương bàn tay I. Gãy nát nhiều mảnh Kéo nắn dưới màn tăng sáng Di lệch mặt khớp < 1mm Di lệch mặt khớp > 1mm Mảnh gãy nhỏ Gãy lún khớp và tổn thương mô mềm ít Tổn thương mô mềm nặng Tổn thương mô mềm ít Tổn thương mô mềm nhiều Kéo nắn + Cố đònh ngoài Cố đònh ngoài qua cổ tay Cố đònh ngoài +/- kết hợp xương bên trong Cố đònh ngoài qua cổ tay TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boehler L.: Kỹ thuật điều trò gãy xương, Tập II, sách dòch của Nguyễn Quang Long, NXB Y học, 1980, tr: 328 – 333. 2. Brazier J., Moughabghab M., Migaud H., Fontaine C., Elia A., Tillie B.: Les fractures articulaires de la base du premier métacarpien; Etude comparative de l’ostéosynthèse directe et de l’embrochage extra – local, Ann Chir Main, 1996, 15, 2, pp 91 – 99. 3. Bùi Lan Hương: Điều trò gãy kín nền xương bàn tay I, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2003. 4. Cannon S.R., Dowd G.S.E., Williams D.H., Scott J.M.: A long – term study following Bennett’s fracture, J Hand Surg, 1986, Vol 11-B, N. 3, pp 426 – 431. 5. Kapandji I. A.: Ostéosynthèse a foyer fermé des fractures non articulaire du premier métacarpien, Dans: Tubiana R. - Traité de chirurgie de la main, Masson 1984, Vol 2, pp 641 – 646. 6. Obry C., Jarde O., Gautheron T., Vives P.: Fractures de la base du premier métacarpien, Ann Radiol, 1990, 33, 2, pp 120 – 127. 7. Oosterbos C.J., De Boer H.H.: Nonoperative treatment of Bennett’s fracture: a 13-year follow-up, J Orthop Trauma, 1995, 9, 1, pp 23 – 27. 8. Soyer Ad.: Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options, J Am Acad Orthop Surg 1999 Nov – Dec; 7(6): pp 403 – 412. 9. Surzur P., Rigault M., Charissoux J.L., Mabit C., Arnaud J.P.: Fractures récentes de la base du premier métacarpien; Etude d’une série de 138 observations, Ann Chir Main, 1994, 13,(2), 122 – 134. 10. Swanson A. B., Hagert C. G. and Swanson G. G.: Evaluation of impairment of hand function, J. Hand Surg. [Am}, Vol.8, No 5, Sep 1983, pp 709 – 722. 11. Tubiana R., Thomine J-M.: La Main Anatomie fonctionnelle et examen clinique, MASSON, 1990, 60-66, pp 115 – 118. . khớp giữa xương thang của cổ tay và nền xương bàn I của bàn tay. Nền xương bàn I là vò trí rất hay gặp trong các gãy xương bàn tay (chiếm khoảng 25% trong tổng số các gãy xương bàn tay) , thường. ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN NỀN XƯƠNG BÀN TAY I Bùi Lan Hương (1) TÓM TẮT 47 bệnh nhân bò gãy kín nền xương bàn tay I đã được điều trò và theo dõi tại bệnh viện. trò gãy kín nền xương bàn I : Ở tuyến y tế cơ sở Lâm sàng nghi gãy nền xương bàn I Không có X quang Có X quang Nẹp bột cẳng bàn