ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH QUA BA CỘT VÙNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG VÀ CỘT SỐNG THẮT LƯNG VỚI HAI ĐƯỜNG MỔ PHỐI HỢP TRƯỚC VÀ SAU Ngô Minh Lý (*) , Hồ Hữu Dũng (*) , Phạm Ngọc Công (*) , Lê Minh Trí (*) , Võ Ngọc Thiên Ân (*) , Võ Văn Thành (*) ĐẠI CƯƠNG Gãy lún nhiều mảnh thân đốt sống kèm tổn thương cung sau (gãy lún nhiều mãnh qua ba cột) là loại gãy lún nặng nhất ở vùng cột sống lưng-thắt lưng và cột sống thắt lưng. Việc điều trị cho loại chấn thương này cần phải: Giải ép an toàn và thỏa đáng cho cấu trúc thần kinh (tủy sống, rễ thần kinh sống) mang đến cho bệnh nhân cơ may phục hồi vận động, cảm giác. Cố định vững chắc vùng cột sống bị tổn thương giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh biến dạng cột sống, tránh di chứng đau về sau. Cố định cột sống qua ốc chân cung phía sau và dụng cụ cột sống phía trước với xương ghép liên thân đốt cho phép sửa chữa cột sống tốt hơn với cấu hình ngắn, mang đến cơ hội tốt cho sự lành xương. Báo cáo này của chúng tôi nhằm đưa ra những kết quả bước đầu trong việc điều trị loại gãy lún cột sống lưng-thắt lưng và cột sống thắt lưng nặng với hai đường mổ phối hợp trước và sau trong một cuộc mổ được thực hiện tại Khoa Cột sống A, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu này được thực hiện đầu tiên trong nước từ tháng 5 năm 2003 đến tháng 02 năm 2006. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Việc điều trị được thực hiện trên 11 bệnh nhân gồm 10 bệnh nhân nam và 01 bệnh nhân nữ với độ tuổi từ 16 đến 60 tuổi (tuổi trung bình là 34,6). Tám bệnh nhân do tai nạn té cao, và 03 bệnh nhân do tai nạn lao động. Thời gian từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc điều trị phẫu thuật trung bình là 18 ngày (08 ngày – 40 ngày). Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện trung bình là 2 tuần (01 tuần – 04 tuần). Thời gian theo dõi từ 02 tháng đến 23 tháng (trung bình 11 tháng). Tình trạng tổn thương thần kinh được đánh giá trước phẫu thuật, lúc xuất viện, lần tái khám gần nhất theo thang đánh giá của Frankel. Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với 02 đường mổ phối hợp trước (mini-open cột sống lưng và thắt lưng) và sau tiến hành trong cùng một lần mổ với bệnh nhân được đặt trong tư thế nằm nghiêng phải 90 độ trong suốt cuộc mổ. KẾT QUẢ Gãy cột sống ngực 11 (N11) tìm thấy ở 01 bệnh nhân, ngực 12 (N12) là 05, thắt lưng 1 (TL1) là 03, thắt lưng 2 (TL2) là 01, và thắt lưng 4 (TL4) là 01. Trước phẫu thuật, tổn thương thần kinh được đánh giá Frankel A cho 8 bệnh nhân có kèm rối loạn cơ vòng bang quang, Frankel C, Frankel D có kèm rối loạn cơ vòng bàng quang, và Frankel E cho 01 bệnh nhân ở mỗi nhóm. Ngay thời điểm xuất viện, 5 bệnh nhân dược đánh giá Frankel A, 01 Frankel B, 02 Frankel C, 01 Frankel D, và 02 Frankel (*) Bác sĩ Khoa Cột Sống A, BV. CTCH, TP. HCM. E. Một bệnh nhân chuyển từ Frankel A sang Frankel B, 2 bệnh nhân chuyển từ Frankel A sang Frankel C. Một bệnh nhân Frankel C chuyển sang Frankel D. Một bệnh nhân Frankel D chuyển sang Frankel E với phục hồi hoàn toàn đường tiểu. Thời điểm tái khám gần nhất, Frankel A, Frankel B, Frankel C, Frankel D, và Frankel E đánh giá cho 4 bệnh nhân, 01, 2, 2, và 2 theo thứ tự liệt kê. Một bệnh nhân chuyển từ Frannkel A sang Frankel C. Một bệnh nhân chuyển từ Frankel A sang Frankel D. Độ gãy lún thân sống đánh giá trên phim X-quang ngang là 30% - 80% thân sống, trung bình là 55% thân sống. Góc gù vùng cột sống tổn thương trước phẫu thuật trung bình là 30 0 (từ 10 0 đến 43 0 ), ngay sau phẫu thuật trung bình là 5 0 (từ -10 0 đến 15 0 ), ở lần theo dõi gần nhất không thay đổi trung bình là 5 0 (từ -10 0 đến 15 0 ). Trên X-quang cắt lớp điện toán, độ xâm nhập ống sống bởi mãnh gãy đánh giá từ 30% đến 75% ống sống (trung bình 55% ống sống), gãy bản sống một bên tìm thấy ở 8 bệnh nhân, và gãy bản sống 02 bên tìm thấy ở 3 bệnh nhân trong số này có một bệnh nhân kèm gãy một bên mấu khớp. Đánh giá lúc phẫu thuật, dây chằng dọc trước không đứt trong tất cả các trường hợp. Dây chằng dọc sau tìm thấy bị đứt trong tất cả các trường hợp. Dây chằng liên gai trên gai bị dãn trong 4 trường hợp, và bị đứt trong 7 trường hợp trong số này có 3 trường hợp đứt dây chằng vàng đi kèm. Cấu trúc thần kinh bị chèn ép bởi mãnh gãy ở góc sau trên của thân sống tìm thấy ở 6 bệnh nhân trong số này có 2 trường hợp chèn ép do đĩa sống vỡ đi kèm, 5 bệnh nhân còn lại cấu trúc thần kinh bị chèn ép bởi mãnh gãy của thân sống lùi ra sau. BÀN LUẬN Theo chúng tôi được biết đây là báo cáo đầu tiên trong nước cho việc điều trị gãy cột sống lưng-thắt lưng và cột sống thắt lưng nặng với hai đường mổ và cố định dụng cụ phối hợp cả trước lẫn sau. Kết quả phục hồi tổn thương thần kinh trong nghiên cứu này là khá cao và không có trường hợp nào tổn thương thần kinh nặng hơn sau phẫu thuật cho thấy đây là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trên phương diện giải ép cho cấu trúc thần kinh đưa đến cơ cơ may phục hồi cao cho bệnh nhân. Qua nghiên cứu này cho thấy quan niệm không cần thiết giải ép triệt để cho cấu trúc thần kinh ở những bệnh nhân bị liệt hoàn toàn sau chấn thương là sai. Việc giải ép cần phải thực hiện một cách triệt để bằng cách lấy đi yếu tố chèn ép trực tiếp tủy sống, thần kinh sống ở phía trước, nếu chỉ cắt bản sống phía sau là không đạt được hiệu quả giải ép triệt để cần nên tránh. Việc đặt ốc chân cung vùng cột sống lưng-thắt lưng và cột sống thắt lưng ở tư thế bệnh nhân nằm nghiên là khả thi và an toàn với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Hệ thống phối hợp cố định dụng cụ trước và sau với ghép mào chậu chắc chắn giúp sữa chửa và nâng đở tốt cho gãy lún nhiều mãnh cột sống lưng thắt lưng nặng đến lúc lành xương được thấy rõ trong bước đầu nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên để có kết luận chính xác hơn cần thiết phải theo dõi bệnh nhân lâu dài hơn, với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Việc nghiên cứu tỉ mỉ lâm sàng, hình ảnh học trước phẫu thuật và nhận định chính xác tổn thương khi tiến hành phẫu thuật sẽ giúp hạn chế biến chứng phẫu thuật. KẾT LUẬN Điều trị với hai đường mổ phối hợp trước và sau cho gãy lún nhiều mãnh cột sống lưng thắt lưng nặng (qua 3 cột) là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả trên phương diện giải ép cho cấu trúc thần kinh và sửa chữa biến dạng. RECONSTRUCTION OF SEVERE THORACOLUMBAR AND LUMBAR BURST FRACTURES THROUGH COMBINED ANTERIOR AND POSTERIOR APPROACHES Ngo Minh Ly (*) , Ho Huu Dung, Pham Ngoc Cong, Le Minh Tri, Vo Ngoc Thien An, Vo Van Thanh INTRODUCTION Burst fractures accompanied by posterior arch fractures are considered as the most severe type of thoracoloumbar burst fractures. A management of choice for those factures has to achieve: Safe and adequate decompression for the spinal cords and spinal roots in order to give patient a good opportunity of neurologic recovery; Adequate reconstruction of severely damaged region of spinal column to bring to patient an early ambulation and to avoid spinal deformation, back pain. Posterior pedicle screwing and anterior intrumentation have revolutionized facture treatment allowing short fusion, better fracture correction, good bony fusion with an autologous bone graft. We would like preliminary report our series of severe thoracolumbar burst fractures, those were surgically treated through combied anterior and posterior approaches at the department A of spinal surgeries, hospital for traumatology and orthopaedics of Ho Chi Minh City from May 2003 to January 2006. MATERIALS & METHOD There were 10 males and 01 females with their ages ranged from 16 to 60 years old (average, 34.6). Eight patients fell from height, and remaining 3 patients had work-related accidents. Duration from accident to surgical treatment was 18 days (ranged, 8 days – 40 days). Interval between surgical treatment and discharge was 2 weeks (01 week - 4 weeks). The patents were followed up from 2 months to 23 months (average, 11 months). Neurological assessment based on Frankel’s grading scale was carried out before operation, on discharge and at follow up. Patients were only placed in a right lateral decubitus position during surgery. Anterior approach (mini-open thoracic or lumbar) was initially made then followed by posterior approach. RESULTS The vertebral body fracture was found at T11 in one patient, at T12 in 5, at L1 in 3, at L2 and L4 in one each. Neurological deficits were preoperatively ealuated as Frankel A in 8 patients, as Frankel C, Frankel D, and Frankel E in one patient each. All of 8 Frankel A paralysed patiens and one Frankel D paralysed patient had blader disfunctions. The remaining one Frankel C paralysed patient and one Frankel E patient had no blader disfunction. On discharge, Frankel A, Frankel B, Frankel C, Frankel D, and Frankel E (*) Spinal Surgery Department A (Associate Professor Vo Van Thanh), Hospital for Traumatology & Orthopedics, Ho Chi Minh City, Viet nam were assessed in 5 patients, 1, 2, 1, and 2 respectively. A patient changed from Frankel D to Frankel E had complete recovery of blader function. At late following up, there are 4 patients with Frankel A paralyses, one Frankel B, 2 Frankel C, 2 Frankel D, and 2 Frankel E. One patient changed from Frankel A to Frankel D. Comminution of fractured vertebral body assessed on a lateral conventional radiograph was 30% - 80% (average, 55%) of vertebral body height. A preoperative kyphotic angle of involved region was 30 0 (ranged, 10 0 – 43 0 ). A postoperative kyphotic angle was 5 0 (ranged from -10 0 to 15 0 ). A kyphotic angle at late following up was 5 0 (ranged from -10 0 to 15 0 ). Posterior displacement of fractured fragments caused 30% to 75% (average, 55%) narrowing of the spinal canal seen on CT scans. A unilateral laminar fracture was found in 8 patients. Bilateral laminar fractures were found in 3 patients, one of them had a unilateral facet fracture. Interspinous and suppraspinous ligaments observed during surgery were ruptured in 7 patients. The remaining 4 patients had laxity of ligaments. DISCUSSION To our knowledge, it is the first series of severe thoracolumbar and lumbar burst fractures surgically treated through combined anterior and posterior appoaches with anterior and posterior instrumentations. Given a high rate of neurological recovery of our series and good result of kyphotic correction, combined anterior and posterior procedures are effective treatment for severe thoracolumbar and lumbar fractures interm of decompression for the neural structures and reconstruction of damaged spinal column. It is really an unacceptable mistake to have a notion that an adequate decompression for the neural structures in a complete paralysed patient is unnecessary. Our study shows pedicle screwing in a lateral decubitus postion can be done safely in the thoracolumbar and lumbar regions. Anterior and posterior instrument systems provide a solid supporting construct of the spinal column until bony fusion takes over the load. CONCLUSION Combined anterior and posterior decompression and instrumentation procedures are a treatment of choice for the severe thoracolumbar and lumbar burst fractures. . CƯƠNG Gãy lún nhiều mảnh thân đốt sống kèm tổn thương cung sau (gãy lún nhiều mãnh qua ba cột) là loại gãy lún nặng nhất ở vùng cột sống lưng- thắt lưng và cột sống thắt lưng. Việc điều trị cho. ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH QUA BA CỘT VÙNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG VÀ CỘT SỐNG THẮT LƯNG VỚI HAI ĐƯỜNG MỔ PHỐI HỢP TRƯỚC VÀ SAU Ngô. đầu trong việc điều trị loại gãy lún cột sống lưng- thắt lưng và cột sống thắt lưng nặng với hai đường mổ phối hợp trước và sau trong một cuộc mổ được thực hiện tại Khoa Cột sống A, Bệnh viện