Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 52 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI CÁC UNG THƯ XƯƠNG Lê Chí Dũng * và cộng sự Từ khóa: bờ phẫu thuật, điều trò hỗ trợ, khoang, tổn thương “nhảy cóc”, tổn thương vệ tinh, vỏ bao giả, vùng phản ứng, xếp giai đoạn. PHÂN LOẠI BƯỚU XƯƠNG Điều tiên quyết là phải chẩn đoán chính xác loại bướu xương. Chúng tôi chia các bướu xương làm 3 nhóm: Bướu lành: – Bướu lành, không hóa ác: các bướu không thuộc mô sụn và mô bào. – Bướu lành, đôi khi hóa ác: các bướu có nguồn gốc từ mô sụn và mô bào. Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào xương, bướu sụn sợi nhầy, bướu nguyên bào sụn. Bướu ác (ung thư, sarcôm): – Bướu ác , độ ác thấp – Bướu ác, độ ác cao XẾP GIAI ĐOẠN CÁC BƯỚU XƯƠNG là khâu quyết đònh để điều trò bướu xương. Các điều kiện cần thiết để xếp giai đoạn các bướu xương là: Khám khảo sát lâm sàng: xác đònh vò trí, giới hạn (rõ / không rõ ), độ lay động, kích thước, bệnh sử và tiến triển (nhanh / chậm ), lượng giá tổng trạng bệnh nhân và tình trạng bệnh Hình ảnh học y khoa: – X-quang qui ước: giúp ích cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt; đánh giá mức độ lành/ ác/ tấn công/ không tấn công; xác đònh vò trí và tính chất xâm lấn. – Xạ đồ xương: sử dụng chất đồng vò phóng xạ 99m Tc (Technetium- 99m): polyphosphates ( 99m Tc), pyrophosphates ( 99m Tc), diphosphonates (ethyl-, methyl-, aminoéthyl-) Cho biết tính chất lạnh / ấm / nóng của tổn thương và sự hiện diện của các di căn xa và di căn nhảy cóc. – X quang cắt lớp điện toán (CT Scan): cho biết đặc tính và mức độ phát triển lan rộng của bướu trong xương – Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): cho biết đặc tính của bướu và mức độ lan rộng trong mô mềm. – Động mạch đồ: Giải phẫu bệnh: Giúp chẩn đoán loại bướu và độ mô học của bướu. Cần thiết phải có bác só giải phẫu bệnh giỏi và được đào luyện tốt về bệnh học cơ -xương - khớp đồng thời có kiến thức vững về lâm sàng - X quang các bệnh này. * PGS. TS. Chủ tòch Hội CTCH TPHCM, Trưởng Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 53 Độ lành ác (Grade, G) của bướu không phải chỉ đơn thuần dựa vào độ mô học mặc dù hình ảnh vi thể là yếu tố quan trọng nhất xác đònh dự hậu. Ví dụ một khối bướu lâm sàng diễn tiến nhanh, “tấn công” nhưng độ mô học thấp hoặc vừa phải sẽ được xếp vào nhóm độ ác cao. Bảng phân giai đoạn các bướu xương: xếp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng: – (1, 2): Bướu lành – (3A-B): Bướu giáp biên ác – (IA-B): Bướu ác thấp, không di căn – (IIA-B): Bướu độ ác cao, không di căn – (IIIA-B): Bướu độ ác cao, di căn xa Theo Enneking, xương được xem như là một khoang. A là bướu ở trong khoang, B là ở ngòai khoang. SỰ PHÁT TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA BƯỚU XƯƠNG Khi các khối u phát triển, chúng chèn ép các mô kế cận tạo nên một “vỏ bao hoặc vỏ bao giả”. Nếu bướu phát triển trong xương, vỏ bao giả có thể là đường viền xương phản ứng hoặc màng xương. Cơ thể cũng tạo thành “vùng phản ứng” gồm mô hạt viêm, phù nề và mạch máu tân tạo bao quanh khối u cùng vỏ bao. Tất cả các ung thư đều cho các tế bào xâm nhập vào vùng phản ứng gọi là các “tổn thương vệ tinh”. Các ung thư có độ ác cao như sarcôm tạo xương…còn cho “di căn trong khoang” gọi là “tổn thương nhảy cóc”. Ung thư xương có thể di căn xa, thường đến phổi và đôi khi đến hạch. Vỏ bao giả BƯỚU Tổn thương nhảy cóc Tổn thương vệ tinh Vùng phản ứng Sự phát triển tự nhiên của bướu. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 54 BỜ PHẪU THUẬT Đònh nghóa của Enneking về bờ phẫu thuật: – Cắt bướu trong tổn thương: nạo, lấy một phần tổn thương. Tổn thương được xẻ ra và bướu được lấy bỏ từ bên trong. Phẫu thuật nầy thường để sót mô bướu. – Cắt trọn bướu: lấy bỏ tổn thương cùng với vỏ bao, đường mổ ở giữa vỏ bao và vùng phản ứng. – Cắt rộng bướu: lấy bỏ bướu “trong khoang” kèm với mô bình thường xung quanh. Phẫu thuật nầy còn gọi là lấy bỏ “trọn khối”. – Cắt rộng tận gốc hay triệt để: lấy bỏ bướu cùng toàn bộ khoang chứa bướu. – Khái niệm bờ phẫu thuật được áp dụng cho cả 2 phương pháp mổ bảo tồn chi hoặc đoạn chi. NGUYÊN TẮC BẢO TỒN CHI Các chỉ đònh phẫu thuật: – Cắt trong tổn thương (nạo bướu) được áp dụng cho các bướu lành. Lý do vì các bướu lành không có tổn thương vệ tinh nên chúng có thể được cắt bỏ trong vỏ bao hoặc cùng với vỏ bao giả. Không cần thiết phải cắt vùng phản ứng. – Cắt trọn tổn thương được dùng cho các bướu lành có khả năng tái phát, hóa ác và các bướu giáp biên ác nhưng không thích hợp cho các sarcôm vì không lấy được tổn thương vệ tinh nằm trong vùng phản ứng. – Cắt rộng áp dụng cho các sarcôm độ ác thấp của xương hoặc bướu giáp biên ác xâm lấn nhiều phần mềm. Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏ tổn thương, vỏ bao giả và vùng phản ứng nhưng giữ lại một phần của khoang. Phẫu thuật nầy không đủ cho sarcôm độ ác cao bởi vì có thể để sót lại các tổn thương nhảy cóc trong phần được chừa lại của khoang. – Cắt bỏ triệt để được áp dụng cho các sarcôm độ ác cao. Phẫu thuật nầy thường đòi hỏi phải đoạn ở gốc chi hoặc tháo khớp. Vai trò của điều trò hỗ trợ trong điều trò bảo tồn chi: Do tăng trưởng nhanh nên các sarcôm độ ác cao nhạy với các điều trò hỗ trợ. Phương pháp nầy bao gồm xạ trò (ít có hiệu quả) và đặc biệt là hóa trò cho các ung thư xương. Điều trò hỗ trợ có vẻ đạt kết quả nhờ tiêu diệt các tổn thương nhảy cóc trong phần khoang được chừa lại. Hóa trò và xạ trò không làm thay đổi giai đoạn của bướu nhưng thường giúp thay đổi bờ phẫu thuật. Điều nầy rất hữu ích trong phẫu thuật bảo tồn chi vì nó cho phép cắt rộng các sarcôm độ ác cao. Đây là lý do tại sao phẫu thuật bảo tồn chi được áp dụng thay vì đoạn chi. Đường mổ sinh thiết cần phải được tính tóan cẩn thận và theo trục của chi để có thể cắt bỏ “nguyên khối” cùng tổn thương bướu. Vấn đề còn lại là điều trò hỗ trợ có tác dụng trên các tổn thương vệ tinh ở trong vùng phản ứng như thế nào? Hầu hết phẫu thuật viên đều miễn cưỡng thực hiện việc cắt trọn bướu vì sợ nguy cơ tái phát tại chỗ. Tuy vậy đối với sarcôm độ ác Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 55 cao, hầu hết phẫu thuật viên có khuynh hướng cắt rộng “tối thiểu” tiếp cận với bó mạch máu-thần kinh hơn là cắt bó mạch và tái tạo mạch máu. Lý do là các khối u đều chọn con đường dễ nhất để phát triển. Chúng thường lan rộng nhanh chóng trong các bề mặt mô, cơ và tủy xương hơn là xâm lấn qua mạch máu và thần kinh. Vì vậy về lý thuyết, điều nầy cho phép các phẫu thuật viên cắt tách lớp ngoại mạc ,v.v. ra khỏi mạch máu và bảo đảm một bờ ‘rộng’ vài mm. Tuy chỉ với vài mm nhưng bờ “rộng” nầy còn có hiệu quả và tốt hơn bờ phẫu thuật dày vài cm của cơ hoặc xương. Một vấn đề khác hay được đặt ra là có nên bảo tồn chi hay không trong trường hợp bệnh nhân bò gãy xương bệnh lý do khối u? Nếu có phương pháp điều trò đạt hiệu quả (ví dụ hóa trò đối với sarcôm tạo xương), thì điều trò bảo tồn xương gãy kèm với hóa trò cùng lúc cho phép cắt rộng bướu được. Tuy vậy, điều nầy cần được thảo luận và xem xét một cách nghiêm túc. Điều trò hỗ trợ không tiêu diệt được các tổn thương vệ tinh của sarcôm độ ác thấp được lý giải do mức độ phát triển chậm của bướu. Tuy nhiên do không có các tổn thương nhảy cóc nên phẫu thuật cắt rộng u đủ để điều trò các sarcôm độ ác thấp mà không cần hóa trò hoặc xạ trò bổ túc. Khi bàn đến bất cứ một phẫu thuật “tàn phá” nào ở bệnh nhân sarcôm thì phải chắc chắn là bướu chưa có di căn. Ở hầu hết bệnh nhân, điều nầy cần thiết phải chụp XQ và CT scan phổi và khảo sát kỹ các hạch. Không nên thực hiện đoạn chi và các phẫu thuật bảo tồn chi có mức độ tàn phá nhiều ở các bệnh nhân đã có di căn xa. CHỐNG CHỈ ĐỊNH BẢO TỒN CHI Dựa vào các nguyên tắc bàn luận trên đây, điều trò bảo tồn chi đều có thể thực hiện được cho hầu hết sarcôm. Điều quan trọng là phải xem xét một cách cẩn thận chức năng của chi được bảo tồn. Nếu chức năng của chi được bảo tồn tệ hơn là đoạn chi thì không nên tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi. Cần nhớ rằng tất cả các phẫu thuật đoạn chi đều có bờ phẫu thuật. Bờ phẫu thuật đoạn chi có thể trong tổn thương, cắt trọn, cắt rộng hoặc cắt triệt để như trong phẫu thuật bảo tồn chi. Một đoạn chi “rộng” (ví dụ đoạn chi trên gối cho sarcôm đầu dưới xương đùi) cũng có cùng tỷ lệ tái phát tại chỗ như phẫu thuật bảo tồn chi cắt rộng, vì thế, chức năng là yếu tố chính để quyết đònh việc chọn lựa phương pháp. Sarcôm đầu xa xương chày và bàn chân cần phải suy nghó cẩn thận trước khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi. Đoạn chi dưới gối có chức năng tốt hơn phẫu thuật bảo tồn chi vì khả năng phục hồi nhanh với ít biến chứng. Quyết đònh phương pháp phẫu thuật còn phụ thuộc vào văn hóa và thiên kiến của bệnh nhân. Chống chỉ đònh duy nhất cho phẫu thuật bảo tồn chi là khi tổn thương bao bọc hoàn toàn bó mạch-thần kinh quan trọng. Các mạch máu có thể cắt đoạn và nối thông lại được nhưng nối thần kinh sẽ không mang lại chức năng đầy đủ. Cũng do cố gắng thực hiện phẫu thuật nầy nên bờ phẫu thuật khá sát với tổn thương, do đó làm gia tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh 56 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI CÁC UNG THƯ XƯƠNG Chỉ đònh điều trò các ung thư xương: Giai đoạn Loại bướu Điều trò IA IB Bướu độ ác thấp, trong khoang Bướu độ ác thấp, ngoài khoang Cắt rộng bướu Cắt rộng bướu / đoạn chi IIA IIB Bướu độ ác cao, trong khoang Bướu độ ác cao, ngoài khoang Cắt rộng bướu + hóa trò (xạ trò) Cắt rộng bướu hoặc đoạn chi + hóa trò (xạ trò) IIIA IIIB Bướu ác trong khoang, di căn Bướu ác ngoài khoang, di căn Cắt rộng hoặc đoạn chi ± cắt bướu di căn + hóa trò ± xạ trò Đoạn chi, điều trò tạm bợ Chỉ đònh điều trò bảo tồn chi các ung thư xương: Từ năm 1996, Khoa Bệnh học cơ- xương-khớp đã thực hiện điều trò bảo tồn chi cho các ung thư xương. Dựa theo các phân tích trên, chỉ đònh bảo tồn chi các ung thư xương như sau: – Đối với các ung thư có độ ác thấp: thì chỉ cần cắt rộng bướu. – Đối với các ung thư có độ ác cao : thì tiến hành hóa trò tân hỗ trợ phối hợp với phẫu thuật có bờ cắt rộng bướu. Nếu bướu có đáp ứng với hóa trò dựa trên lâm sàng khối u nhỏ hẳn lại, giới hạn rõ trên phim X-Q/ CT/MRI hoặc chưa xâm lấn nhiều vào mô mềm nhất là bó mạch-thần kinh chính của chi thì tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt rộng bướu và tái tạo cấu trúc xương bằng cách kết hợp nhiều phương pháp ghép xương tự thân (tự do, có cuống mạch nuôi) và/ hoặc đồng loại (tươi, đông khô), kéo dài cal xương, thay khớp nhân tạo…. CÁC CƠ SỞ ĐỂ TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT LỚN NHƯ BẢO TỒN CHI Chẩn đoán: đạt được tốt nhờ có các chuyên gia giỏi và máy móc, phương tiện hiện đại về hình ảnh y học, giải phẫu bệnh. Gây mê hồi sức: tốt, tay nghề cao, máy móc và thuốc tê mê mới, hiệu quả. Đội ngũ phẫu thuật viên trính độ cao: làm việc theo nhóm (team work), nhiều kinh nghiệm, đã thành thạo các loại phẫu thuật, thủ thuật của ngành chấn thương chỉnh hình và ung thư, có sự hỗ trợ phối hợp của các chuyên gia khi cần thiết. Lực lượng điều dưỡng tay nghề cao và được rèn luyện trong môi trường bệnh ung thư, chăm sóc tốt cho bệnh nhân. Các trang thiết bò, dụng cụ, vật liệu: được cung cấp khá đầy đủ, ngày càng dồi dào. KẾT LUẬN Nhờ những tiến bộ đạt được trong các lónh vực chẩn đoán, hình ảnh học, kỹ thuật giải phẫu, gây mê hồi sức, hóa trò…phẫu thuật bảo tồn chi ngày càng trở thành phương pháp được lựa chọn và ưa thích Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008 57 trong điều trò các ung thư xương. Đây là thành tựu đáng tự hào, giúp thay đổi tư duy và triết lý trong điều trò các căn bệnh hiểm nghèo nầy. Về nguyên tắc và lý thuyết, có thể áp dụng điều trò bảo tồn chi cho hầu hết các ung thư xương. Tuy nhiên cần cân nhắc 4 điều khi xét đến phẫu thuật bảo tồn chi: 1) khả năng đạt đủ các bờ phẫu thuật; 2) sự tàn phá của phẫu thuật; 3) kết quả về chức năng; 4) niềm tin về văn hóa và tâm lý xã hội. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Capanna R., Manfrini M…: Arthrodeses after malignant bone tumor resection in children. Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions” (Langlais F., Tomeno B.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991: 544-551. 2. Dubousset J.,Missenard G…:Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clinical Orthopaedics and Related Research, 270, Sept 1991: 52-59. 3. Lê Chí Dũng: Phân giai đoạn các bướu xương: yếu tố quyết đònh phương pháp điều trò và tiên liệu dự hậu. Y học tp Hồ Chí Minh, số đặc biệt Hội nghò KHKT Trường ĐH Y Dược tp HCM lần thứ XV chào mừng thế kỷ XXI, chuyên đề ngoại khoa, phụ bản số 1, tập 4, 2000:156-161. 4. Enneking W.F.: Surgical margins, surgical staging system. Trong “Clinical Musculoskeletal Pathology, University of Florida, A-1 đến A-8, 1998. 5. Rougraff B.T., Simon M.A…:Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur- a long term oncological,functional and quality-of-life study. JBJS, 1994. 6. Simon M.a., Springfield D.: Surgery for bone and soft-tissue tumors, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998. 7. Springfield D.S.: Staging systems for musculoskeletal neoplasia. Trong “Bone tumors, Infectious Diseases and problem fractures”, Chapter 54: 537-542. 8. Tomeno B.: Classification topographique et prognostique des tumeurs osseuses. Trong “Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur”- Laboratoires UNICET, Suite 3, 1.1.2-1.8. 9. Weiner S.D.: Principles of limb salvage for bone and soft tissue sarcomas. Hội thảo bệnh học cơ-xương-khớp lần III, chuyên đề “Điều trò bảo tồn chi bướu ác xương và phần mềm, TT CTCH 19-11-1999: 3-6 . của chi được bảo tồn. Nếu chức năng của chi được bảo tồn tệ hơn là đoạn chi thì không nên tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi. Cần nhớ rằng tất cả các phẫu thuật đoạn chi đều có bờ phẫu thuật. . đoạn chi và các phẫu thuật bảo tồn chi có mức độ tàn phá nhiều ở các bệnh nhân đã có di căn xa. CHỐNG CHỈ ĐỊNH BẢO TỒN CHI Dựa vào các nguyên tắc bàn luận trên đây, điều trò bảo tồn chi đều. bờ phẫu thuật. Điều nầy rất hữu ích trong phẫu thuật bảo tồn chi vì nó cho phép cắt rộng các sarcôm độ ác cao. Đây là lý do tại sao phẫu thuật bảo tồn chi được áp dụng thay vì đoạn chi.