CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT potx

ĐẠI CƯƠNG Những thương tổn ở vùng hàm mặt trong thời chiến hay thời bình đều có thể làm mất tổ chức, làm ảnh hưởng tới các chức năng.. - Loại nặng: Gồm những tổn thương phần mềm rộng lớn

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

I ĐẠI CƯƠNG

Những thương tổn ở vùng hàm mặt trong thời chiến hay thời bình đều có thể làm mất tổ chức, làm ảnh hưởng tới các chức năng

Vết thương vùng hàm mặt thường dễ bị nhiễm khuẩn vì có hệ thống mạch máu phong phú, có nhiều xoang, hốc tự nhiên, nhưng nhiễm khuẩn ở vùng hàm mặt thường ít nguy hiểm hơn

Trong thời chiến, tỷ lệ vết thương hàm mặt theo một số tác giả ở Nga là khoảng 3,4% Trong đó thương tổn phần mềm đơn thuần chiếm khoảng 2,1%, có kèm thương tổn thương là 1,3% Ở Việt Nam theo thống kê trong thời kỳ chống Mỹ thì

tỷ lệ cũng tương tự

Chấn thương hàm mặt được phân làm 3 loại:

- Loại nhẹ: Gồm những tổn thương phần mềm nông, những vết gẫy răng và bờ ổ răng

- Loại vừa: Gồm những tổn thương phần mềm sâu, rộng hơn, những vết gãy, mẻ, thủng xương đơn giản

- Loại nặng: Gồm những tổn thương phần mềm rộng lớn và phức tạp, những vết thương gãy nhiều mảnh và vụn nát xương hàm

II CẤP CỨU BƯỚC ĐẦU

Những chấn thương vùng hàm mặt thuộc loại vừa và loại nặng thì những nguy cơ

đe doạ đến tính mạng là: chảy máu, ngạt thở, sốc và nhiễm khuẩn

1 Phòng và chống chảy máu

Về nguyên tắc phải tìm cho được đầu mạch máu để kẹp lại, rồi sau đó khâu và buộc lại

Một số trường hợp dùng băng ép, hoặc dùng ngón tay đè vào trước nắp tai để cầm máu ở động mạch thái dương nông Đè vào trước cơ cắn ở thân xương hàm dưới

để cầm máu động mạch mặt

Nếu không cầm được thì ấn ngón tay vào vùng mảng cảnh tương đương với đốt sống cổ 6 để cầm máu tạm thời

Nếu chuyển nạn nhân về tuyến sau thì dùng nẹp gỗ đặt ở bên cổ đối diện rồi băng lại để làm garo động mạch cảnh tạm thời

Trường hợp bị chảy máu nhiều, thương tổn phạm vào những mạch máu lớn mà áp dụng các phương pháp tạm thời không kết quả thì phải nhanh chóng mở máng cản, tìm động mạch cảnh ngoài để thắt lại Nếu thắt động mạch cảnh ngoài ở bên thương tổn mà máu vẫn chảy thì có thể thắt thêm động mạch cảnh ngoài ở bên đối diện Rất hàn hữu mới thắt động mạch cảnh gốc, vì dễ gây ra liệt 1/2 người bên đối diện

Những trường hợp tổn thương vùng sàn miệng, hàm ếch, thành hầu sau, bị chảy máu nhiều thì phải sử dụng phương pháp chèn gạc, nhưng phải mở kí quản trước

để tránh nguy cơ suy thở do chèn ép đường khí đạo trên

Để tránh chảy máu thứ phát, cần lấy bỏ những mảnh xương nằm ở gần động mạch

và cố định 2 đầu xương gãy

2 Phòng và chống nguy cơ ngạt thở

Khi bị nghẽn tắc khí đạo trên thì nạn nhân vật vã, da tím tái, co kéo các cơ trên đòn Nguyên nhân hay gặp là dị vật văng vào miệng (những mảnh xương, răng, hàm giả bị gãy)

Thương tổn phức tạp ở vùng sàn miệng, mỏng lưỡi bị tổn thương do đó dễ gây tụt lưỡi

Thương tổn ở hàm ếch mềm, ở thành họng, gây ra phản xạ co thắt thanh – khí quản

Vết thương hàm mặt kèm theo chấn thương sọ não dễ gây phản xạ ngừng thở

Tùy theo nguyên nhân mà có kế hoạch điều trị phù hợp

Đầu tiên phải hút sạch các chất bẩn trong hốc miệng, lấy hết dị vật, để lưu thông khí đạo trên Nạn nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên hoặc nằm sấp khi vận chuyển về tuyến sau

Nếu nạn nhân bị tụt lưỡi hoặc đe dọa thì phải khâu kéo lưỡi ra ngoài: dùng kim khâu với chỉ lanh chắc Đặt mũi khâu vào đường giữa lưỡi, cách đầu lưỡi 1,5 – 2cm Sau khi khâu, sợi chỉ được kéo ra ngoài và cố định vào vị trí chắc chắn như buộc vào nhóm răng cửa dưới hoặc buộc vào sợi dây vòng quanh cổ

Nên mở khí quản khi có nguy cơ tắc hẳn khí đạo trên hoặc co thắt khi quản Nếu không có dụng cụ mở khí quản thì có thể dùng các loại kim to chọc vào vùng khí quản để lưu thông khí tạm thời

3 Phòng chống sốc

Cầm máu, lưu thông đường thở và phòng chống sốc đối khi phải làm cùng một lúc, vì muốn phòng chống sốc thì phải cầm máu tốt, phải làm lưu thông đường thở

tốt để tránh hiện tượng thán khí ở máu Về nguyên tắc giống như phòng chống sốc trong ngoại khoa

III XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

1 Xử trí phần mềm

Chấn thương phần mềm vùng hàm mặt thường phối hợp với các chấn thương khác

và mang tính chất phức tạp

Sau khi xử trí xong những biến chứng đe doạ đến sinh mạng thì tiến hành xử trí ngoại khoa tại chỗ

1.1 Tẩy rửa và cắt lọc vết thương

Công việc này phải được thực hiện tốt ở tuyến quân y trung đoàn và lữ đoàn Thường vô cảm tại chỗ bằng Novocain, nếu nặng và có phối hợp với những thương tổn khác thì nên gây mê để xử trí các tổn thương phối hợp được triệt để trong cùng một lúc

Trước khi tẩy rửa phải cạo lông, tóc sạch sẽ Phần da lành quanh vết thương phải rửa sạch bằng dung dịch sát khuẩn Ở vết thương cần tẩy rửa tỷ mỉ từ nông vào sâu, đi hết các ngõ ngách vết thương, đặc biệt với vết thương có thông vào xoang

và khoang miệng Những dung dịch tẩy rửa thường dùng là nước muối sinh lý, thuốc tím 1/500, rivanon 0,10% và nước dưỡng khí 5 thể tích

Trong quá trình tẩy rửa nên gặp dị vật cần phải lấy bỏ hết Đặc biệt với các mảnh vụn hoả khí có màu thì lấy tỉ mỉ, tối đa để tránh da mặt có màu kém thẩm mỹ sau này

Sau khi tẩy rửa xong nếu cầm cắt lọc thìg phải hết sức tiết kiệm

1.2 Khâu vết thương

- Khâu kín:

Các vết thương nhỏ, gọn, sạch, không mất tổ chức Những vết thương lớn, phức tạp nhưng được xử trí triệt để sớm (6 – 36 giờ đầu)

Ở những vùng có ít tổ chức lỏng lẻo thì dùng những mũi khâu rời, đơn giản Chú ý khâu thành từng lớp, các đường chỉ khâu chênh nhau không để lại khoảng trống

- Khâu thưa và khâu định hướng:

Những vết thương phức tạp, có hoặc không mất tổ chức, bị ô nhiễm, đến muộn Cần sắp xếp lại các thành phần giải phẫu về vị trí cũ (đặc biệt ở khe miệng, khe mắt, viền môi, mi mắt và chân cánh mũi)

Làm như vậy sẽ tạo điều kiện cho liều sẹo ở kỳ hai, không gây biến dạng lớn các

cơ quan ở mặt sau này

- Khâu trên các đệm hay trên gối gạc:

Những vết thương có thể khâu kín, nhưng quá rộng, dùng mũi khâu thông thường thì không thể đóng kín vết thương được Những cúc đệm và gối gạc đặt dọc ở hai bên mép vết thương Khâu như thế vết thương sẽ được đóng kín

- Khâu viền:

Những vết thương mất tổ chức thông vào khoang mũi, miệng Bóc tách các mép vết thương Khâu da và niêm mạc tương ứng, không gây biến dạng ở các tổ chức xung quanh, tạo điều kiện cho liều sẹo sau này

1.3 Xử trí một số vết thương cụ thể

- Vết thương môi:

Rách nhỏ niêm mạc môi thì không phải khâu

Nếu thương tổn toàn bộ chiều dày của môi thì khâu niêm mạc trước, rồi đến cơ và

da Mũi khâu đầu tiên phải đặt ở đường viền môi

Nếu vết thương rộng, thiếun hiều tổ chức, để tránh khâu căng quá, cần rạch đường tiền đình môi để di chuyển tổ chức Nếu bị khuyết hổng vùng môi đến muộn, tổ chức hạt đã mọc thì không tạo hình ngay mà gửi về tuyến sau, khoảng 3 tháng khi

đã thành sẹo mềm mại, lúc đó mới tạo hình lại môi

- Vết thương lưỡi:

Đa số là những vết thương nhỏ, tự liền

Nếu rộng và chảy máu nhiều thì khâu 3 lớp Khi cắt lọc và khâu cố gắng không để biến dạng lưỡi, ảnh hưởng đến chức năng phát âm sau này

Những vết thương ở gốc lưỡi thường chảy máu nhiều, đôi khi phải chèn gạc để cầm máu

- Vết thương mũi:

Thường gây chảy máu nhiều, phải hút và tẩy rửa sạch để nhận định vết thương Nếu rách toàn bộ bề dày cánh mũi thì cắt lọc và khâu riêng từng lớp: niêm mạc, sụn, da

Nếu rách cánh mũi mà chân môi còn tốt hoặc rách nhỏ cũng vẫn khâu lại

Nếu sập sống mũi thì nắn chỉnh hình, sau đó dùng gạc chèn vào trong mũi để cầm máu và nâng sống mũi Phía ngoài sống mũi dùng nẹp hình gọng kính để giữ cho đúng hình thể Có thể dùng miếng nhôm mỏng vốn theo hình sống mũi, rồi nhẹ nhàng đặt lên trên và băng dính cố định lại

2 Xử trí vết thương xương

2.1 Xương hàm trên

- Nguyên nhân:

+ Vết thương do hoả khí

+ Tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt

+ Nguyên nhân khác:

- Thương tổn giải phẫu:

+ Chấn thương nhỏ: vỡ bờ huyệt răng, gãy một vài răng

+ Chấn thương lớn: gãy xương, có thể gãy dọc hoặc gãy ngang

Trong gãy ngang thường gặp các hình thức:

Lefort 1: gãy từ bờ ổ răng lan ra sau

Lefort 2: đường gãy ngang đi qua mũi, ở hai bên đi ngang qua xương lệ, đường gãy chạy ở dưới cung gò máu

Lefort 3: gãy tách cả khối xương ở tầng giữa mặt ra khỏi nền sọ

- Triệu chứng:

Thường biểu hiện rõ khi chưa có phù nề ở những giờ đầu

Ngay su khi bị chấn thương, nạn nhân bị đau ở tầng giữa mặt, sau đó mất tri giác

do bị chấn động não

Tuỳ theo mức độ mất tri giác ít hay nhiều, nhưng nếu không bị chấn động não thì

sẽ bị mất tri giác trong khoảng 5 – 10 phút do rụng động

Phần mềm có thể bị xây sát, tụ máu, phù nề lớn quanh ổ mắt, có thể làm sưng húp mắt, xuất huyết màng tiếp hợp, trong hốc mũi có thể có máu cục hay dịch não tủy

Gãy kiểu Lefort 1: Khi lung lay răng thì môi trên sẽ di động theo

Gãy kiểu Lefort 2: Khi lung lay răng thì môi trên và mũi sẽ di động theo

Gãy kiểu Lefort 3: Khi lung lay răng thì môi trên, mũi, bờ dưới ổ mắt và nhãn cầu

sẽ di động theo

- Điều trị: gồm hai giai đoạn:

+ Chỉnh hình:

Cần phải làm sớm, vì sau 7 ngày xương hàm trên đã biểu hiện can xương

Dùng tay nắn, chỉnh xương hàm trên vào đúng vị trí, nếu khó khăn thì có thể lấy dây cao su luồn qua hai lỗ mũi xuống mồ, rồi kéo vào vị trí, dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê

Nếu chỉnh hình không được thì chuyển về tuyến sau để chỉnh bằng máng hoặc phẫu thuật phá can rồi đặt xương vào vị trí cũ

+ Bất động:

Ở tuyến trung đoàn, đơn giản nhất là dùng máng để ở vị trí cằm buộc lên đầu, để hàm dưới đỡ hàm trên

Để cố định xương hàm ở tuyến trước nên sử dụng rộng rãi cung có móc được làm sẵn, vừa đơn giản, rẻ tiền, vừa có kết quả tốt Đối với gãy xương hàm trên củng có thể cố định như trên nhưng nhất thiết phải phụ thêm băng cố định đỉnh cằm

2.2 Xương hàm dưới

- Nguyên nhân:

+ Vết thương do hoả khí

+ Tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt

+ Nguyên nhân khác

Gãy do hoả khí thì không theo một quy luật và hệ thống nào cả, thương tổn xương thường kết hợp với thương tổn phần mềm

Gãy do tai nạn có thể bị gãy bộ phận như gãy ở bờ ổ răng, bờ cứng, mỏm vẹt hoặc gãy toàn bộ, đứt đoạn xương hàm

- Đường gãy:

+ Gãy ở vùng cằm: gãy ở giữa răng nanh và răn cửa, có thể gãy ở giữa hoặc ở bên vùng cằm

+ Gãy ở thân xương: Gãy từ răng nanh đến góc hàm, đường gãy đi chéo từ sau ra trước, từ trên xuống dưới

+ Gãy ở góc hàm: Đường gãy đi từ trên xuống dưới, từ trước ra sau

+ Gãy cành cao: Gãy dọc ít gặp, gãy ngang gặp nhiều hơn

+ Gãy lồi cầu: Gãy dưới lồi cầu thấp, gãy dưới lồi cầu cao, vỡ lồi cầu

- Lâm sàng:

+ Gãy giữa cằm: Vì có các cơ bám cân bằng nên di lệch ít hoặc không di lệch Nếu

bị gãy chệch ra khỏi đường giữa thì sẽ có di lệch

+ Gãy thân xương: Có di lệch ở các đầu xương, mảnh sau bị kéo ra trước và lên do

cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong Mảnh trước bị kéo xuống thấp do các

cơ ở sàn miệng làm mở miệng, trên lâm sàng thấy khớp cắn hình tam giác

+ Gãy góc hàm: Di lệch ít vì góc hàm được bao bọc bởi tổ chức chắc Mảnh trên

bị kéo ra trước, lên trên, vào trong Mảnh dưới bị kéo xuống dưới, ra sau, do các

cơ mở miệng

+ Gãy cành cao: Cành cao ở bên phải gãy bị ngắn, phía bên lành mở hoặc đường giữa của các năng cửa bị dịch lệch về phía thương tổn, khép miệng khớp cắn “hai thì”

- Điều trị:

Khi khám vết thương cần tiết kiệm xương, nhưng nếu không bảo tồn được xương

để nhai sau này thì phải lấy bỏ xương

+ Chỉnh hình xương hàm dưới

Để khôi phục lại hình dạng bình thường của mặt và khớp cắn khi nhai sau này, việc chình hình cho đúng khớp cắn là việc bắt buộc phải làm, có thể nắn bằng tay hoặc dùng lực kéo để chỉnh như lực kéo của dây cao su, lò so Kiểu đơn giản là cung chữ u (cung Tiguirchsted), mỗi đoạn gãy là một cung, tuỳ theo vị trí gãy mà đặt vòng cao su

Sau 5 – 7 ngày kéo mà không kết quẩ thì chuyển về tuyến sau để phẫu thuật phá can

+ Cố định xương

Buộc răng: Dùng dây thép không gỉ, đường kính 0,3 mm Dùng nút buộc hình thang (ponroy) hoặc buộc 2 hàm kiểu Ivy

Nẹp: Dùng dây thép cứng đường kính 1mm hoặc dây nhôm 2mm, dùng kiểu Tiguirchsted, buộc nẹp vào răng, sau đó bất động bằng vòng cao su

Máng: Dùng máng cố định tốt hơn nẹp, vệ sinh hơn và có thể nhai được , hợp sinh

lý hơn Máng kim loại hoặc nhựa được gắn vào nhờ xi măng

Phẫu thuật: Thực hiện khi đoạn gãy không có răng, buộc chỉ thép mềm ở xương Đóng 1 hoặc 2 đinh Kirshner Dùng nép ốc để cố định xương Khi bị khuyết xương có thể dùng cung Rutlco

IV CỨU CHỮA THEO NHIỆM VỤ CÁC TUYẾN

1 Cấp cứu đầu tiên và bổ xung cấp cứu

Tại trận địa, thương binh cần đựơc bằng bó, dìu hoặc cáng ra khỏi hoả tuyến, đưa

về phía sau Trước khi chuyển về trạm Quân y trung đoàn, kiểm tra bổ xung băng

bó cho thương binh uống nươc giải khát

2 Cứu chữa tối khẩn cấp

Kiểm tra lại vết thương, thay băng, chống ngạt thở, chảy máu và sốc như đã nêu trên Cố định các mảng xương hàm gãy bằng băng càm - đỉnh hay những mũ máng, tiêm huyết thanh chống uốn ván, kháng sinh , giảm khát rồi chuyển về tuyến sau

3 Cứu chữa khẩn cấp và cơ bản

Cầm máu triệt để, chống ngạt thở và chống sốc Số thương binh nặng cần được kiểm tra tại buồng băng, lấy bỏ những mảnh xưong tự do, răng gãy vun hay lung lay 3 chiều, dị vật ở vết thương.Vệ sinh tẩy rửa trong miệng Tuỳ theo chỉ định cụ thể mà khâu vết thương

Giữ lại số thương binb chưa thể chuyển ngay về tuyến sau; xử trí phẫu thuật kỳ đầu số vết thương khác Tuỳ theo tình hình có thể giữ lại điều trị đến khỏi số thương binh nhẹ

Tiếp tục sử dụng kháng sinh, cố định vững chắc các mảnh xương hàm gãy, điều chỉnh khớp căn trứơc khi vận chuyển, cho ăn uống và giữ vệ sinh tốt

4 Cứu chữa chuyên khoa

Tiếp tục điều trị thương binh có vết thương phức tạp, có viên xương Lấy bỏ dị vật

mà tuyến trước để lại, cố định các mảnh gãy cho đúng khớp cắn

Điều trị răng gãy, sâu, viêm tuỷ, hoại tử, các loại viêm ở răng và xương hàm , điều trị dị chứng, biện chứng, tạo cùng đồ ngách lợi, ghép da…

Phẫu thuật tạo hình, ghép xương phục hồi chức năng, thẩm mỹ, làm các loại nẹp

cố định, hàm giả cho thương binh bị mất răng, giảm sức nhai