+ Gò má trở nên phẳng thường gặp hơn gò má bên gãy lồi lên do tác động co kéo cung Zygoma quay ra ngoài theo chiều kim đồng hồ + Sờ thấy gờ xương ở phần cung Zygoma+ trán Zygomaticofr
Trang 1Chấn thương hàm mặt – Phần 2
VII GÃY XƯƠNG GÒ MÁ
(Fractures of the Zygoma)
1 Giải phẫu x.gò má
+ Xương gò má tạo nên 1/3 ngoài của mặt Nó cũng góp phần tạo nên bờ dưới ổ mắt, thành xoang hàm và phần trên thành trong hố dưới thái dương
+ Xương gò má gồm 1 thân và 3 ngành ( ngành ổ mắt, ngành hàm và ngành thái dương)
2 Phân loại đường gãy g.x.gò má
+ Gãy cung ( ngành thái dương)
+ Gãy bờ ( ngành ổ mắt)
+ Gãy thân
+ Gãy cả 3 ngành ( tripod)
Trang 23 Triệu chứng g.x.gò má
a Gãy cung :
+ Đau
+ Cứng hàm do :
- Lực tác động vào mỏm vẹt
- Hoặc do đau các cơ căn bám vào cung
+ XQ : tư thế dưới cằm thấy lõm ở cung
b Gãy 3 ngành
+ Bầm tím xung quanh mắt
+ Tê bì gò má, môi trên, phía ngoài mũi do đường gãy ở bờ dưới ổ mắt qua
lỗ dưới ổ mắt ảnh hưởng đến dây thần kinh dưới ổ mắt
+ Nhìn đôi do :
- Tụ máu hoặc phù nề có thể mất đi sau 24h
- Kẹt mắt và khe gãy hở sàn ổ mắt Dấu hiệu gợi ý tổn thương thành dưới ổ mắt là dấu hiệu kẹt khi nhìn lên trên
+ Mắt lõm
+ Hạn chế di động của nhãn cầu
Trang 3+ Gò má trở nên phẳng ( thường gặp hơn gò má bên gãy lồi lên do tác động
co kéo cung Zygoma quay ra ngoài theo chiều kim đồng hồ )
+ Sờ thấy gờ xương ở phần cung Zygoma+ trán ( Zygomaticofrontal) và Zygoma+ hàm ( Zygomaticomaxillary) Phần cung Zygoma gãy có thể khó
sờ do sưng nề, người ta dùng lòng bàn tay đặt lên phía sau cung Zygoma gần
vị trí xương thái dương và ép vào gây đau gợi ý gãy xương
+ Chảy máu mũi nếu niêm mạc xoang, hàm bị rách
+ Tiếng lạo xạo xương
+ Di lệch, tụ máu ở rãnh lợi môi
+ XQ : Fim water cho thấy
+ Gãy bờ dưới
+ Mờ xoang hàm
+ Lõm vào của nhãn cầu
- Phim Caldwell cho thấy gãy gò má trán
- Cần chụp phim Ctscan coupe coronal
c Gãy thân
+ Gần giống gãy 3 ngành nhưng mức độ nặng hơn và gò má bị xẹp
+ Cần chụp CT scan
Trang 44 Điều trị g.x.gò má
+ Trước khi bị sưng (ít khi ) hoặc sau khi sưng nề đã hết ( 3-5 ngày sau chấn thương)
+ Tất cả bệnh nhân nên được khám mắt trước khi chỉnh hình để loại trừ chấn thương nhãn cầu phối hợp (Ví dụ : xuất huyết tiền phòng, bong võng mạc…)
a Đường Gillies:
- Đường rạch dài 2,5cm trong chân tóc, nghiêng góc 300 so với mặt phẳng ngang, cách gờ helix 1-2cm ở trước trên quan căn cơ thái dương, tránh động mạch thái dương nông
- Đường rạch này cho phép tiếp cận với cả mặt trước và sau khối xương gò
má
- Dùng banh tự hãm đặt giữa cân và cơ thái dương
- Đường rạch này dùng cho gãy cung Zygoma hoặc gây phức hợp gò má hàm
b Đường keen
- Đường rạch trong miệng ở phía trên răng cối thứ nhất trong rãnh lợi môi
c Đường rạch ngoài :
- Đường rạch đuôi cung mày có thể tiếp cận vào bờ ngoài của ổ mắt và khớp trán gò má
- Đường rạch dưới mi mắt cho phép tiếp cận bờ dưới và sàn ổ mắt
Trang 5- Đường rạch da ngay trên đường gãy là đường vào tốt nhưng để lại sẹo nhìn thấy
d KT qua xoang hàm
- mở xoang hàm và cố định đường gãy bằng cách dùng bóng Folley bơm đầy nước để nâng lên
- Thường phối hợp với cố định ngoài Kỹ thuật này thận trọng vì có thể mảnh vỡ chọc vào dây thần kinh thị giác gây mù
5 Biến chứng g.x.gò má
+ Gò má phẳng do cố định thiếu vững chắc
+ Mắt bị lõm do thiếu phần mềm ổ mắt không được phát hiện
+ Tê bì tạm thời hoặc vĩnh viễn phần dưới ổ mắt
+ Mù mắt do đường gãy chọ vào nhãn cầu hoặc trong kỹ thuật (cố định qua xoang hàm hoặc do kéo căng mắt lúc phẫu thuật)
+ Nhìn đôi
+ Lộn mi dưới
+ Sẹo sâu ở bờ dưới ổ mắt
+ Phù nề mi mắt dưới do đường rạch dưới mi mắt quá dài làm tắc nghẽn đường dẫn lưu bạch huyết
+ Cứng khớp
Trang 6VIII GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN
1.Giải phẫu x.hàm trên
+ Xương hàm trên gồm 2 xương khớp với nhau theo đường giữa và khớp với xương gò má, xương mũi, xương sàng, xương trán, xương khẩu cái
+ Cơ chân bướm kéo xương hàm xuống dưới và vào trong
+ Động mạch hàm trong cấp máu
+ Dây V2 cảm giác
2 Phân loại đường gãy x.hàm trên
+ Đường gãy Le Fort I : gãy thấp qua đường xương và vách mũi ở ngay trên
ổ răng và cắt qua mảnh chân bướm ( còn gọi là đường gãy Guerin )
+ Đường gãy Le Fort II: đường gãy qua mũi rồi đi xuống xương hàm và đi qua mảnh chân bướm
+ Đường gãy Le Fort III: còn gọi là gãy tách rời sọ mặt : Đường gãy đi qua mũi và vách ngăn, qua thành trong, ngoài và sàn ổ mắt, qua cung zygoma Đường gãy qua hố dưới thái dương và mảnh chân bướm
Mặc dù đường gãy thường 2 bên nhưng có khi không đối xứng 2 bên
Ví dụ : Gãy Le Fort I 1 bên và Le Fort II bên kia
3.Triệu chứng lâm sàng x.hàm trên:
a, Thường do những chấn thương nặng
Trang 7+ Vì vậy có thể có những chấn thương phối hợp đi cùng như chấn thương ngực, bụng, đặc biết chấn thương sọ não
+ Mặt sưng nề, bầm tím
+ Lệch khớp cằm thường gặp hở khớp cắn trước
+ Mặt dài ra
+ Chảy dịch não tuỷ thường phối hợp chảy máu àthử bằng dấu hiệu 2 vòng sáng trên khănà nguy cơ viêm màng nãoà tìm đường trong dịch
+ Dấu hiệu lắc lư xương khẩu cái tại vị trí gãy ( the “ floating palate” )
+ Mù mắt
+ Chảy máu có thể từ mũi, các vết rách ở mũi, niêm mạc mũi có trường hợp chảy máu nhiều từ động mạch hàm trong hoặc động mạch cảnh trong
+ Chảy máu từ động mạch cảnh trong do đường gãy đi qua thân xương bướm hoẵ thành ngoài xương bướm
b, Khó thở thường gặp trong gãy Le Fort II và III do:
- Cơ chân bướm kéo xương hàm trên xuống dưới và ra sau
- Tụ máu, phù nề, dụng dập xương khẩu cái, hầu họng hoặc răng gẫy ở trong đường thở
Cần cấp cứu ngay :
- Làm sạch khoang miệng
Trang 8- Kéo lưỡi về phía trước đặc biệt khi bệnh nhân hôn mê
+ Chẩn đoán và điều trị khó, tỷ lệ tử vong cao
c, Xử trí g x.hàm trên
+ Nhét metch mũi
+ Đặt bóng qua kỹ thuật chụp mạch
+ Can thiệp phẫu thuật qua đường vách ngăn hoặc hố sọ giữa hố dưới thái dương
+ Chảy máu từ động mạch hàm trong tìm thắt động mạch
4 X quang g x.hàm trên
Chụp phim Caldwell, Waters, lateral và dưới cằm
+ Các dấu hiệu trên phim Xquang
Biểu hiện gãy xương theo Delbalso đưa ra 4 chữ “ S” cho chấn thương mắt : Sinus, soft tissue, Symmetry, Sharpess
- Sinus : thành xoang, độ sáng của xoang, những đường bất thường trong xoang
- Soft tissue : sưng nề da mặt, mô dưới da hoặc biểu hiện mờ trong xoang +
tụ máu
- Symmetry : sự đối xứng 2 bên/
Trang 9- Sharpness : hình dáng bất thwofng do xương gãy tạo ra
+ Hình ảnh đặc biệt : “ dấu hiệu đường ray tàu hỏa “ ( railway track sign) biểu hiện gãy đi lệch cung zygoma
- Dấu hiệu cánh cửa ( trap – door sign) : biểu hiện gãy sàn ổ mắt
+ Gãy mảnh xương bướm và thành ngoài xoang hàm có thể thấy trên phim nghiêng
+ Tư thế Towne, waters, Caldwell có thể thấy đường gãy qua thành ngoài xoang, xương chính mũi và vách ngăn
+ CT với 2 tư thế Coronal và axial cung cấp hình ảnh các đường gãy ở giữa mặt và đường gãy có liên quan đến thần kinh thị giác không?
Tuy nhiên tư thế coronal khó có thể đạt được do bệnh nhân bị chấn thương không thể chụp được
5 Điều trị g x.hàm trên
+ Những điều trị cần thiết ban đầu
- Với đường thở nên mở khí quản là tốt nhất,
- chỉ đặt NKQ qua đường miệng nếu không có tổn thương đốt sống cổ hoặc thanh quản ( chỉ áp dụng với gãy Le Fort I )
+ Nên đợi cho đến khi các chấn thương đe doạ sự sống không còn và chấn thương sọ não được loại trù
Trang 10+ Kết quả điều trị hoàn thiện khó nhưng có thể đạt được khi chỉnh hình sau 2 tuần chấn thương
+ Chỉnh hình khớp cắn trước khi cố định xương vào sọ
+ Nếu gãy xương hàm dưới, xương khẩu cái phải cố định trước
* Các kiểu chỉnh hình
a Cố định theo kiểu Adains
+ Phối hợp xương hàm trên – xương hàm dưới vào điểm cố định nhất
- Gãy Le Fort I& II : treo vào cung Zygoma
- Gãy Le Fort III: treo vào xương trán
b Cố định vào đầu
Sử dụng khi có dụng cụ kéo ở trước và cần cố định thêm
(do cung Zygoma và xương trán không hoàn toàn vững )
c Cố định trong :
+ Đường phẫu thuật qua rãnh tiền định lợi môi bộc lộ đến tận bờ dưới ổ mắt + Đường rạch liên thái dương cho phép bộc lô từ trên đến bờ dưới ổ mắt + Cố định bằng buộc chỉ trực tiếp hoặc qua mảnh xương
6 Biến chứng g x.hàm trên
Trang 11+ Mù mắt, song thị, lõm mắt
+ Bán manh do sự xoay của mảnh gãy vào xương dính mắt + Sai khớp cắn
+ Rò dịch não tuỷ (đối với Le Fort II và III )