THẤP KHỚP CẤP – PHẦN 2 ppt

THẤP KHỚP CẤP – PHẦN 2 TS. Lê Thu Hà II. CÁC BỆNH LÝ ĐMC THƯỜNG GẶP: Các đặc điểm lâm sàng của bệnh lý ĐMC rất khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí giải phẫu, mức độ và đặc điểm tổn thương khác nhau của ĐMC. Hai bệnh lý hay gặp nhất là phình và bóc tách ĐMC sẽ được đề cập đến một cách cụ thể trong các phần sau. A. Phình ĐMC do vữa xơ: Nguyên nhân: Phình ĐMC ngực do nhiều nguyên nhân khác nhau như: loạn sản (hay gặp trong bệnh giãn vòng van gây bệnh lý ĐMC lên annulo-ectasiante), xơ vữa ĐM, viêm nhiễm, vi khuẩn (giang mai), trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là phình ĐMC do vữa xơ. Kiểu giãn: Thường gặp kiểu giãn hình thoi, có khi giãn dạng túi. Có thể giãn 1 đoạn hoặc nhiều đoạn ĐMC. Khoảng 3/4 phình ĐMC do vữa xơ xảy ra tại ĐMC bụng. Bình thường đường kính của ĐMC bụng tại vị trí động mạch thân tạng đo được khoảng 2 cm, ngay phía dưới ĐM thận là 1,8 cm và đường kính này giảm dần cho tới chỗ phân chia ĐM chậu gốc. Gọi là phình ĐMC khi động mạch ở một vị trí nào đó bị giãn liên tục với đường kính lớn hơn 1,5 lần so với đường kính bình thường của đoạn đó. Tuy nhiên, đường kính của ĐMC thay đổi theo chiều cao, chủng người…do vậy ngày nay người ta thống nhất gọi là phình ĐMC khi đường kính ĐMC 4 cm. 1. Lâm sàng: tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương của khối phình a. Phình ĐMC bụng: Hầu hết không có triệu chứng lâm sàng; chỉ phát hiện được khi tình cờ thăm khám lâm sàng hoặc làm siêu âm, X quang bụng. Một số ít bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, hoặc cảm giác đau bụng vùng hạ vị, đau vùng lưng. Đau có cảm giác như co kéo tại một vị trí cố định, không lan xuyên. Khác với các loại đau khác của vùng bụng thường có tư thế giảm đau, triệu chứng đau trong phình ĐMC bụng không có tư thế giảm đau, cơn đau thường kéo dài vài giờ hoặc có khi cả ngày. Triệu chứng đau xuất hiện đột ngột, dữ dội thường là dấu hiệu đe doạ của vỡ phình. Khi phình lớn của ĐMC bụng, có thể quan sát thấy hình ảnh ĐMC bụng đập khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, duỗi chân (triệu chứng này sẽ khó quan sát được ở những người béo). Khám bụng bệnh nhân có thể sờ thấy khối phình; khi sờ nắn mà bệnh nhân thấy đau cần phải hết sức thận trọng vì triệu chứng đau có thể là dấu hiệu báo trước của vỡ khối phình. Ngoài ra có thể thấy các dấu hiệu kết hợp của VXĐM chi dưới như mất mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân hay nghe thấy tiếng thổi ở vị trí của ĐM khi có hẹp ĐM do VX. b. Phình ĐMC ngực: Chiếm 1/4 các trường hợp phình ĐMC do vữa xơ. Vị trí của phình có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của ĐMC ngực. Hay gặp nhất là tại quai ĐMC và ĐMC xuống; ĐMC lên ít bị tổn thương hơn. Phình ĐMC ngực do VX thường kết hợp với các tổn thương VXĐM lan toả tại các vị trí khác, đặc biệt là ĐM thận, ĐM não và ĐM vành. Triệu chứng của các tổn thương phối hợp này thường rõ rệt hơn nhiều các triệu chứng của phình ĐMC ngực. Triệu chứng của phình ĐMC ngực chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và vị trí của các cơ quan xung quanh mà khối phình chèn ép vào. Với phình ĐMC xuống, chèn ép vào phổi-phế quản gây nên các dấu hiệu lâm sàng như ho, khó thở, tiếng thở rít, ho ra máu, viêm phổi tái diễn, chảy máu trong phế nang. Bệnh nhân có thể bị khàn tiếng do khối phình chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược, hoặc nuốt nghẹn, nuốt khó do chèn ép vào thực quản. Một số ít bệnh nhân có thể thấy dấu hiệu chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên do khối phình làm cản trở dòng chảy tĩnh mạch, gây nên triệu chứng phù áo khoác. Đau ngực cũng là dấu hiệu thường gặp, đau tại một vị trí cố định, không lan xuyên và thường kéo dài liên tục, đôi khi bệnh nhân đau theo nhịp mạch đập gây nên cảm giác rất khó chịu. Sự vỡ túi phình thường thường khởi đầu bằng dấu hiệu đau đột ngột, dữ dội tại các vị trí đã có đau từ trước đó. 2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: a. X quang thông thường: Đối với phình ĐMC bụng rất khó đánh giá do hình ảnh ruột và các tạng trong ổ bụng che lấp. Khi có đóng vôi thành ĐM thì sẽ quan sát thấy đường viền quanh khối phình. Đối với phình ĐMC ngực có thể quan sát thấy rất rõ hình ảnh quai ĐMC hoặc ĐMC lên hay xuống giãn rộng. Tuy nhiên cần chú ý phân biệt với hình ảnh của các khối u trung thất. a. Siêu âm: Là phương pháp quan trọng và phổ biến nhất để chẩn đoán phình ĐMC. Siêu âm cho phép chẩn đoán chính xác mức độ, vị trí, kích thước cũng như các biến chứng của phình ĐMC (như huyết khối, bóc tách thành, vỡ khối phình). Đây còn là phương pháp thăm dò không xâm lấn, đơn giản, không độc hại, ít tốn kém nhưng lại rất hiệu quả. Tuy nhiên đối với phình ĐMC ngực, siêu âm qua đường thành ngực lại bị hạn chế bởi sự che lấp của các cơ quan nội tạng trong lồng ngực, đặc biệt là phổi, do vậy việc quan sát phình ĐMC xuống và quai ĐMC đôi khi gặp khó khăn. Trong các trường hợp này, siêu âm tim qua đường thực quản là thăm dò bổ xung rất cần thiết để chẩn đoán xác định. c. Chụp động mạch: Hình siêu âm tim qua thực quản. Giãn ĐMC xuống đường kính 7 cm và huyết khối bám thành ĐM (Th), âm cu ộ n (m ũ i tên) trong lòng Hình ả nh phình Đ MC lên ở mặt cắt trục dọc trên siêu âm qua thực quản, đường kính chỗ phình 8,5 cm. An: Phình. Đối với ĐMC bụng rất ít sử dụng do hiệu quả chẩn đoán không cao mà tai biến lại nhiều (gây ổ tụ máu tại thành ĐMC, huyết khối, bóc tách tại chỗ, nhiễm khuẩn, bong mảng VX gây tắc mạch, thuốc cản quang có thể gây suy thận…). Việc đánh giá kích thước của khối phình dễ bị sai lệch do huyết khối thành sẽ làm giảm đường kính thực. Tuy nhiên, chụp ĐMC sẽ rất hữu ích khi chúng ta muốn đánh giá các tônt thương ĐM nhánh kết hợp như ĐM thận, ĐM mạc treo, ĐM chậu và ĐM chi dưới… Trái lại, đối với phình ĐMC ngực thì chụp ĐM lại rất có giá trị, giúp cho chúng ta đánh giá chính xác được giới hạn ngoài của khối phình, đặc biệt là giới hạn giải phẫu, đồng thời đánh giá được các tổn thương quan trọng phối hợp như ĐM vành; điều này rất quan trọng đối với phẫu thuật viên. Do vậy đây là thăm dò bắt buộc trước khi phẫu thuật phình ĐMCN. d. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Cho phép đánh giá hiệu quả hơn siêu âm về đặc điểm và tính chất của thành ĐM, có được 1 cái nhìn tổng thể trong mối tương quan với các ĐM khác như ĐM thận, ĐM mạc treo hay ĐM chậu. Tuy nhiên 2 loại xét nghiệm này giá thành đắt, không phải nơi nào cũng có thể thực hiện được. Do vậy có thể nói, cho đến nay, siêu âm vẫn là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho chẩn đoán phình ĐMC; đối với phình ĐMC ngực, có thể tiến hành thêm Phình d ạ ng siêu âm tim qua đường thực quản – ngày nay cũng là phương pháp khá phổ biến ở tuyến các bệnh viện. 3. Chẩn đoán: a. Phình ĐMC ngực: Hầu hết các trường hợp phình ĐMC ngực đều được quan sát thấy trên phim x quang thông thường. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với một số khối u vùng ngực, đặc biệt u trung thất. Chẩn đoán xác định: dựa vào hình ảnh siêu âm qua thành ngực và hoặc siêu âm tin qua đường thực quản; hay CT scanner, MRI của ĐMC. b. Phình ĐMC bụng được chẩn đoán dựa vào: + Thăm khám lâm sàng thấy khối phồng đập theo nhịp của tim. + Siêu âm thấy hình ảnh, vị trí, kích thước và giới hạn cũng như đặc điểm của khối phình. + Chụp động mạch giúp đánh giá được các tổn thương ĐM phối hợp như ĐM thân tạng; ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới + Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân cho phép khẳng định chính xác vị trí, đặc điểm cấu trúc thành, các biến chứng có thể có… 4. Biến chứng: Phình ĐMC có thể gây nên rất nhiều các biến chứng khác nhau, như huyết khối, phình bóc tách, bong mảng vữa xơ gây tắc mạch vùng hạ lưu hay khối phình phát triển gây chèn ép các tạng xung quanh…Trong số đó, biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ túi phình và bóc tách (sẽ được trình bày trong một mục riêng). Theo nghiên cứu của Johanson và cộng sự, tỷ lệ sống sót của phình ĐMC sau thời gian 1 năm là 65%, sau 3 năm là 36% và sau 5 năm là 20%. Tỷ lệ chung của vỡ túi phình gặp ở 32-68% bệnh nhân nếu không được điều trị ngoại khoa. Chỉ còn một nửa các bệnh nhân phình ĐMC ngực sống sót sau 5 năm. 5. Tiến triển tự nhiên: Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, mỗi năm đường kính của khối phình sẽ tăng trong khoảng từ 0,65 đến 1 mm. Có mối liên quan chặt chẽ giữa kích thước của khối phình với tiến triển dẫn đến các biến chứng đe doạ tính mạng người bệnh. Chính vì vậy, việc xác định chính xác đường kính của khối phình rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng cũng như thái độ điều trị bệnh. Khoảng 50% các bệnh nhân có đường kính khối phình >6cm bị vỡ trong khoảng thời gian 1 năm, trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 15 – 20% các bệnh nhân có đường kính khối phình <6 cm. Đối với ĐMC lên có đường kính 6 cm, tỷ lệ vỡ, bóc tách hay tử vong là 14,1%/năm. Do vậy việc xử lý phình ĐMC thường được đặt ra khi đường kính bắt đầu tăng tới >5,5 cm. Phình ĐMC do vữa xơ ít khi xảy ra đơn độc, thường kèm theo bệnh lý VXĐM ở các động mạch khác đặc biệt là ĐMV, ĐM não, ĐM thận và ĐM chi dưới. Do vậy rất nhiều bệnh nhân có thể tử vong do VXĐM ở các vị trí khác trước khi xảy ra vỡ túi phình. Việc chẩn đoán và phát hiện các tổn thương kết hợp cũng có ý nghĩa rất lớn trong đấnh giá và tiên lượng bệnh. 6. Điều trị: a. Điều trị nội khoa: được đặt ra khi bệnh nhân chưa có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp. Mục đích điều trị là làm giảm áp lực lên thành ĐMC bằng thuốc ức chế beta, nhằm hạn chế tiến triển của bệnh và phòng các biến chứng vỡ, bóc tách thành. Ngoài ra cần chú ý điều trị các bệnh lý kết hợp, đặc biệt là cao huyết áp. b. Điều trị can thiệp: ngày nay với sự ra đời của các phương tiện can thiệp, đặc biệt là giá đỡ kim loại đặc biệt (stent) đã giúp làm giảm đáng kể các trường hợp phải phẫu thuật. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng của phương pháp can thiệp hiện vẫn còn cao như: di lệch stent, võ túi phình, huyết khối, tái hẹp do sự phát triển nhanh chóng của nội mạc qua các mắt lưới của stent…Hơn nữa, stent cho đến nay mới chỉ được áp dụng đối với ĐMC bụng, với ĐMC ngực còn đang trong giai đoạn nghiên cứu đánh giá. Do vậy chỉ định can thiệp chỉ đặt ra với các bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật. c. Điều trị ngoại khoa: là phương pháp triệt để nhất để giải quyết bệnh cả về trước mắt cũng như lâu dài. Thông thường là phẫu thuật thay thế đoạn ĐMC bị phình bằng ống ĐM nhân tạo. Với các phình ĐMC nhẹ hoặc huyết khối thành, có thể phẫu thuật tạo hình hoặc lấy máu cục kết hợp tạo hình ĐM. THỂ ĐẶC BIỆT CỦA PHÌNH ĐMC NGỰC: Phình xoang Valsalva - Đặc điểm giải phẫu bệnh lý: Tương ứng với 3 lá van của ĐMC là 3 xoang Valsalva: + Phía trước bên trái (vành trái). + Phía trước bên phải (vành phải). + Phía sau (không vành). Trong trường hợp bệnh lý 1 trong các xoang Valsalva có thể phình to lên, giãn mỏng với mức độ khác nhau tuỳ từng bệnh nhân và có thể biến chứng vỡ xoang Valsalva vào buồng tim (có thể vỡ vào nhĩ phải, thất phải và ít khi lại vỡ vào thất trái). - Nguyên nhân: Phình xoang Valsalva thường là bẩm sinh. Thường hay gặp phình xoang phía trước bên phải hoặc xoang phía sau, rất ít khi phình xoang phía trước bên trái. [...]... loại theo trình tự thời gian do Hirst đề xuất năm 1958: - BT cấp tính: khi có diễn biến trong vòng 2 tuần - BT bán cấp tính khi có diễn biến từ 3 – 6 tuần - BT mạn tính khi diễn biến từ 7 tuần trở lên Ngày nay quan niệm diễn biến cấp tính khi thời gian < 2 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, mạn tính khi vượt quá thời gian trên 2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Bóc tách thành ĐMC là do sự... phình bị vỡ với các tổ chức lân cận, van 3 lá a b a Hình SATQ: b a Siêu âm 2D: LV – thất trái; LA – Nhĩ trái; AV – van ĐMC b Siêu âm Doppler màu: mũi tên chỉ vị trí của vỡ túi phình vào thất phải B Bóc tách ĐMC: Bóc tách thành ĐMC (BTĐMC) là 1 cấp cứu ngoại khoa nặng Theo thống kê của Robert (1981) ở Mỹ hàng năm có thêm khoảng 20 00 các trường hợp bóc tách ĐMCN với tỷ lệ tử vong sớm khoảng 1%/mỗi giờ... Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, có tới 21 % các bệnh nhân BTĐMC chết trước khi đến được bệnh viện Tỷ lệ tử vong BTĐMC lên từ 1-3% mỗi giờ nếu không được điều trị và lên tới 25 % trong ngày đầu, 70% trong tuần đầu và 80% sau 2 tuần kể từ khi khởi phát nếu bệnh nhân không được điều trị Hirst nhận xét qua 505 trường hợp bóc tách không được điều trị thấy tử vong trong vòng 2 tuần đầu từ 75 đến 80 % Anagnostopoulos... (BTĐMC không có biến chứng trong thời gian 2 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên) Mục tiêu điều trị nội khoa: - Giảm đau tối đa cho bệnh nhân - Hạ huyết áp tâm thu động mạch xuống còn 100- 120 mm Hg hoặc mức thấp nhất mà bệnh nhân có thể chịu đựng được - Giảm vận tốc tống máu của buồng thất trái (dV/dt): vì đây là lực tác động chủ yéu lên thành ĐMC, góp phần quan trọng vào sự lan rộng của bóc... âm: - Siêu âm tim qua thành ngực: có độ nhạy từ 50 – 80% và độ đặc hiệu từ 44-95% tuỳ thuộc vào vị trí bóc tách (cao hơn ở ĐMC lên, thấp hơn ở ĐMC xuống) Nhược điểm của siêu âm qua thành ngực là khả năng quan sát giảm rất nhiều ở nhứng người béo phì, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính, khoang gian sườn bị hẹp và các bệnh nhân phải thở máy + Siêu âm 2D: quan sát được hình ảnh lòng giả, lòng thật, huyết... nguyên nhân này dưới tác động của các điều kiện thuận lợi như huyết áp cao (nhận thấy ở >1 /2 các bệnh nhân bị bóc tách), chấn thương, rối loạn đông máu, thai nghén…sẽ làm dứ gãy hay rách lớp nội mạc ĐMC 3 Biểu hiện lâm sàng: Bóc tách ĐMC gặp ở nam nhiều gấp 2 lần so với nữ giới; lứa tuổi thường gặp nhất ở cả 2 giới là từ 60 đến 70 tuổi a- Dấu hiệu chủ quan: Triệu chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên... 1 trong 2 khoang màng phổi (thường hay gặp bên trái) Các biểu hiện lâm sàng gây nên do biến chứng của bóc tách thành ĐMC lan rộng đến các nhánh tách ra từ ĐMC, đặc biệt hay gặp dấu hiệu của nhồi máu mạc treo (gây nên cơn đau bụng cấp) hay nhồi máu thận do tắc ĐM mạc treo hay ĐM thận (gây nên triệu chứng cao huyết áp kịch phát do mạch thận) Nhồi máu cơ tim do bóc tách lan đến ĐM vành gặp ở 1 -2% các... nghiên cứu, tỷ lệ tử vong ngày càng hạ thấp Đặt giá đỡ được coi là thành công khi bịt được đường vào, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ và không xảy ra các biến chứng như nhồi máu mạc treo, suy thận, tắc mạch hạ lưu, vỡ lòng giả Nhược điểm của phương pháp là trang thiết bị và giá thành còn khá cao - Đục lỗ lòng giả, làm cho lòng giả thông với lòng thật tại vị trí thấp nhằm giảm áp lực của lòng giả,... sàng: Hầu hết các bệnh nhân bóc tách thành ĐMC vào viện trong trạng thái sốc Nếu không có trạng thái sốc thường thấy có huyết áp cao Huyết áp thấp thường là hậu quả của ép tim hoặc vỡ vào màng phổi, ổ bụng hay do bóc tách lan rộng đến ĐM ngoại biên gây nên huyết áp thấp giả tạo Kiểm tra thường thấy mất mạch ngoại vi hoặc có bất thường như mạch yếu hoặc không tương xứng ở các vị trí khác nhau Khoảng 50-75%... khi nghe được tiếng thổi liên tục mới xuất hiện - Đặc điểm siêu âm: Siêu âm qua lồng ngực: Siêu âm 2D (ở mặt cắt trục dọc hoặc trục ngắn cạnh xương ức trái), phát hiện khối phình dạng túi hoặc dạng ngón tay ở vị trí trên van tổ chim của ĐMC, có thể nhìn thấy khối phình sa vào thất phải, có khi lại sa vào phần phễu của thất phải Doppler: Dùng Doppler xung, Doppler liên tục hoặc Doppler màu để phát hiện . THẤP KHỚP CẤP – PHẦN 2 TS. Lê Thu Hà II. CÁC BỆNH LÝ ĐMC THƯỜNG GẶP: Các đặc điểm lâm sàng của bệnh. Siêu âm 2D: LV – thất trái; LA – Nhĩ trái; AV – van ĐMC. b. Siêu âm Doppler màu: mũi tên chỉ vị trí của vỡ túi phình vào thất phải. B. Bóc tách ĐMC: Bóc tách thành ĐMC (BTĐMC) là 1 cấp cứu. 1958: - BT cấp tính: khi có diễn biến trong vòng 2 tuần. - BT bán cấp tính khi có diễn biến từ 3 – 6 tuần. - BT mạn tính khi diễn biến từ 7 tuần trở lên. Ngày nay quan niệm diễn biến cấp tính