CO GIẬT SAU ĐỘT QUỊ doc

CO GIẬT SAU ĐỘT QUỊ Đột quị là nguyên nhân thông thường nhất gây co giật ở người cao tuổi, và co giật là di chứng thần kinh thông thường nhất của đột quị. Từ khi bị đột quị cho đến nhiều năm sau, khoảng 10% các bệnh nhân đột quị bị co giật. Bài báo này thảo luận về những hiểu biết hiện nay về dịch tễ học, bệnh sinh, phân loại, đặc điểm lâm sàng, những xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, vấn đề điều trị các cơn co giật có liên quan tới các tổn thương mạch máu não khác nhau với tiêu điểm là sử dụng thuốc chống động kinh ở người cao tuổi. DỊCH TỄ HỌC. Trong các nghiên cứu quần thể, đột quị là nguyên nhân gây co giật thông thường nhất ở những người trên 35 tuổi. Ở những người cao tuổi, đột quị giải thích cho hơn một nửa những ca bệnh động kinh được chẩn đoán mới đây, trong đó nguyên nhân được xác định, hơn các bệnh lý thoái hóa, u não và chấn thương đầu. Từ các dữ liệu đăng ký đột quị, khoảng 5% đến 20% những người bị đột quị sau đó sẽ bị co giật. Nhưng bệnh động kinh (cơn co giật tái phát) sẽ phát triển chỉ ở một số nhỏ trong nhóm này. Vì vậy, mỗi năm, hơn 730000 người trong nước bị đột quị, tỉ lệ co giật sau đột quị duy trì là khoảng 36500 ca mới mỗi năm.Một nghiên cứu với hệ phương pháp chính xác và lớn nhất nhằn đánh giá động kinh sau đột quị õ là nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm do Nhóm nghiên cứu động kinh sau đột quị. Nghiên cứu gồm 1897 bệnh nhân và đã tìm được tần xuất co giật chung là 8,9%. Cơn co giật tái phát diễn biến thành bệnh động kinh thì hiếm, khoảng 2,5% số bệnh nhân, nhưng chỉ theo dõi trung bình được khoảng 9 tháng. Cơn co giật có thể thường xảy ra sau đột quị xuất huyết não hơn là sau nhồi máu não. Bladin và cộng sự đã tìm thấy tần xuất co giật là 10,6% trong 265 bệnh nhân xuất huyết trong sọ so với 8,6% trong 1632 bệnh nhân nhồi máu não. Trong những nghiên cứu tiến cứu khác, cơn co giật có tỷ lệ 4,4% trong 1000 bệnh nhân, bao gồm 15,4% đối với xuất huyết trong sọ lan rộng hoặc trong thùy não, 8,5% với xuất huyết dưới nhện, 6,5% với nhồi máu vùng vỏ và 3,7% với cơn thiếu máu não thoáng qua. Cơn co giật là hình ảnh của xuất huyết trong sọ là 30% với 1402 bệnh nhân. Trong số 95 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do phình mạch tần xuất cơn co giật xảy ra trước nhập viện là cao hơn (17,9%) trong bệnh viện (4,1%). PHÂN LOẠI VÀ BỆNH SINH. Cơn co giật sau đột quị được phân loại thành khởi phát sớm và khởi phát muộn dựa theo thời điểm xảy ra của chúng sau thiếu máu não theo kiếu có thể so sánh với co giật sau chấn thương sọ não. Một thời điểm 2 tuần sau đột quị đã được thừa nhận để phân biệt giữa co giật sau đột quị sớm và muộn. Các cơ chế và đặc điểm khác biệt của co giật sau đột quị dựa theo sự gần gũi của chúng với thiếu máu não đã được đề xuất nhưng không tồn tại căn cứ sinh lý bệnh rõ ràng đối với thời điểm 2 tuần. Những cơn co giật khởi phát sớm nhất xuất hiện 1 đến 2 ngày đầu tiên sau thiếu máu não. Hầu như một nửa (43%) trong tổng số bệnh nhân trong Nghiên Cứu Động Kinh Sau Đột Quị ( Stroke After Seizures Study) bị co giật trong vòng 24 giờ đầu tiên sau đột quị. Trong những lô nghiên cứu giới hạn chỉ những ca co giật khởi phát sớm, 90% trong số 30 ca bị trong vòng 24 giờ đầu tiên. Phần lớn các cơn co giật liên quan với xuất huyết não cũng xất hiện lúc khởi phát hoặc trong vòng 24 giờ đấu tiên. Trong quá trình tổn thương thiếu máu cấp, việc tập trung calci và natri trong tế bào cóthể dẫn đến khử cực điện thế màng và các tác động khác qua trung gian calci. Những thay đổi về ion khu trú này có thể làm ngưỡng co giật thấp hơn. Độc tính do kích thích của glutamate là cơ chế được biết từ lâu về chết tế bào trong dạng đột quị thực nghiệm. Các thuốc antiglutamatergiccó thể cũng có vai trò bảo vệ thần kinh trong đột quị ngoài vai trò trong điều trị động kinh. Kích thước của vùng rối loạn chuyển hóa có thể cũng liên quan với nguyên nhân gây động kinh khởi phát sớm. Trong bối cảnh tổn thương rộng do thiếu oxy do thiếu máu, mức cao các chất dẫn truyền thần kinh có độc tính do kích thích có thể được giải phóng ngoài tế bào. Trong các nghiên cứu về não sau thiếu máu trên các dạng động vật thực nghiệm, các nơron ở tân vỏ não và hipocampus bị biến đổi tính chất màng tế bào và tăng khả năng bị kích thích, điều này có lẽ làm ngưỡng khởi phát động kinh thấp hơn. Vùng tranh tối tranh sáng do thiếu máu, vùng mà các mô kề cận với trung tâm nhồi máu có thể sống được trong đột quị thiếu máu não , chứa những mô nhạy cảm về điện học có thể là trung tâm của ổ động kinh. Thêm vào với thiếu máu cục bộ, giảm tưới máu toàn bộ có thể gây động kinh. Bệnh não thiếu máu cục bộ-giảm oxy là một trong những nguyên nhân thông thường nhất của tình trạng động kinh và thường có tiên lượng xấu. Đặc biệt dễ bị tổn thương do thiếu máu là hypocampus, là vùng đặc biệt dễ gây co giật. Trong những cơn co giật khởi phát muộn, ngược lại, xuất hiện những thay đổi vĩnh viễn trong khả năng chịc kích thích của nơron. Việc thay thế những nhu mô tế bào khỏe bằng những tế bào miễn dịch và tế bào đệm có thể có vai trò trong việc duy trì những thay đổi này. Những vết sẹo tổ chức đệm đã liên quan như là nguồn gốc của những cơn động kinh khởi phát muộn, cũng như sẹo màng não có thể gây ra co giật khởi phát muộn sau chấn thương Tổn thương cơ bản xuất hiện vĩnh viễn cắt nghĩa tần xuất bệnh động kinh cao hơn ở những bệnh nhân có cơn co giật khởi phát muộn hơn là khởi phát sớm. Cũng như bệnh động kinh sau chấn thương, sự xuất hiện muộn của những cơn co giật đầu tiên cho thấy nguy cơ cao gây bệnh động kinh. Ở những bệnh nhân đột quị thiếu máu não, tiến triển thành bệnh động kinh ở 35% bệnh nhân có cơn động kinh khởi phát sớm và 90% ở những bệnh nhân có cơn co giật khởi phát muộn. Nguy cơ phát triển thành bệnh động kinh có thể so sánh với những bệnh nhân xuất huyết não, tiến triển thành bệnh động kinh ở 29% bệnh nhân có cơn co giật khởi phát sớm và 93% ở những bệnh nhân có cơn động kinh khởi phát muộn. Khái niệm rằng cục nghẽn do nguyên nhân từ tim đến não thường hay gây cơn co giật hơn đang được bàn cãi với một vài dữ liệu ủng hộ. Trong số 1640 bệnh nhân bị thiếu máu não, các trường hợp đã cho là do nguồn gốc từ tim đã thường liên quan nhất với cơn động kinh khởi phát sớm (16,6%), đã so sánh ngang với xuất huyết trên lều (16,2%). Tuy nhiên, việc xác định cơ chế nguồn gốc do tim rrong các lô nghiên cứu này đã thường dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiệu. Nhiếu tác giả đã đặt câu hỏi về mối liên quan của các cơn co giật với chứng nghẽn mạch do tim. Các cơn động kinh tại lúc khởi phát đã không phải là một tiêu chuẩn trong số các dữ liệu nghiên cứu về nguyên nhân tim mạch của đột quị. Bằng trực giác, không có lý do gì gợi ý rằng các tổn thương nghẽn mạch do tim lại thường gây co giật hơn những tổn thương nghẽn mạch có nguồn gốc từ các mạch máu lớn, vì nghẽn mạch do tim và do mạch máu lớn thường gồm những tổn thương các nhánh ngoại vi vùng vỏ, cơ chế làm cho nghẽn mạch vùng vỏ sớm gây cơn co giật thì chưa rõ ràng, nhưng những khả năng bao gồm sự khử cực bên trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng, tái tưới máu nhanh sau tổn thương, và sự di chuyển ra ngoại vi của cục nghẽn hoặc kết hợp cả hai. Khu trú ở vùng vỏ là yếu tố nguy cơ xác thực nhất của động kinh sau đột quị. Co giật sau đột quị thường thấy hơn ở những bệnh nhân bị tổn thương rộng, bao gồm nhiều thùy não hơn là những bệnh nhân tổn thương một thùy đơn độc. Dường như, bất cứ đột quị nào chỉ gồm tổn thương dưới vỏ, thỉnh thoảng có liên quan với co giật. Những nghiên cứu trước đây, dựa trên những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhậy cảm kém, có thể đã không phát hiện được những tổn thương nhỏ đi kèm ở vỏ não mà có thểù là nguyên nhân gây cơ co giật. Cơ chế mà tổn thương sâu dưới vỏ ở bán cầu thông thường nhất là bệnh mạch máu nhỏ gây co giật vẫn chưa được biết. Tương tự với tổn thương vùng vỏ trong đột quị thiếu máu não, một tổn thương thuộc thùy não được xem là tổn thương khu trú thường gây co giật nhất ở những bệnh nhân xuất huyết trong não. Trong một nghiên cứu gồm 123 bệnh nhân, tần xuất co giật cao nhất ở những bệnh nhân chảy máu trong cấu trúc thùy não vùng vỏ (54%), thấp ở vị trí hạch nền (19%) và không có trong xuất huyết đồi thị. Tổn thương đuôi của hạch nền và tổn thương vùng thái dương hoặc vùng vách ở vỏ não đã tiên lượng có cơn co giật. Xuất huyết do nhồi máu tĩnh mạch não cũng thường gây cơn co giật. Xuất huyết nhu mô, thường vùng vỏ, do xung huyết tĩnh mạch khu trú là nguyên nhân thường gặp của cơn co giật. Cơ chế khởi đầu co giật trong xuất huyết não chưa được biết. Những sản phảm trong quá trình chuyển hóa máu như hemosiderin có thể gây ra kích thích não cục bộ dẫn đến cơn co giật tương tự như co giật cục bộ ở các dạng động vật đã gây ra bởi sự lắng đọng sắt trong vỏ não. Trong xuất huyết dưới nhện thường có sự xuất huyết lan rộng vào các bể nền, các bể này tiếp xúc trực tiếp với vùng trán và vùng thái dương. Các bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện cũng có thể bị xuất huyết trong nhu mô. Chỉ có độ nặng của các triệu chứng thần kinh ban đầu là yếu tố tiên lượng co giật sau đột quị. Sự trầm trọng ban đầu hoặc tàn tật do đột quị đã tiên lượng các cơn co giật. Ngược lại, trong Oxfordshinre Community Stroke Project, chỉ có 3% trong số 225 bệnh nhân không tự phục vụ được 1 tháng sau đột quị bị 1 cơn co giật trong khoảng giữa 1tháng tới 5 năm. Các bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh nặng hơn xu hướng có đột quị lớn hơn, ảnh hưởng vùng vỏ não rộng hơn. Trong các nghiên cứu hồi cứu, yếu tố nguy cơ đối với cơn co giật sau xuất huyết dưới nhện bao gồm phình động mạch não giữa, máu tụ trong nhu mô, nhồi máu não, bệnh sử tăng huyết áp và độ dày của cục nghẽn trong bể não. Ngược lại, đã không có các yếu tố lâm sàng tiên lượng co giật sau xuất huyết trong nhu mô não. Tổn thương mạch máu có thể gây co giật do các cơ chế khác. Co giật do dị dạng động tĩnh mạch và phình mạch tiêu biểu xuất hiện khi các tổn thương này vỡ ra, nhưng những tổn thương mạch máu này có thể gây co giật do kích thích trực tiếp lên vùng nhu mô não kế cận. Cuối cùng, các cơn co giật liên quan với tổn thương mạch máu xuất hiện trong khung cánh tái tưới máu não đáng kể sau quá trình tái phân bố mạch, thông thường nhất là cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh đối với hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ nặng. Hội chứng tái tưới máu não, được mô tả đầu tiên bởi Sundt và cộng sự, bao gồm những hoat động động kinh cục bộ thoáng qua, các hiện tượng migrainous không điển hình và xuất huyết trong não mặc dầu thử nghiệm lâm sàng này thường chưa đầy đủ. Khởi phát của các hội chứng hiếm gặp này dao động khoảng từ vài ngày tới 3 tuần sau tái phân bố mạch và thường được báo hiệu bằng đau đầu một bên mới khởi phát. Phẫu thuật tạo hình trong dị dạng động tĩnh mạch cũng có thể gây ra xung huyết trong hoặc sau phẫu thuật với cơn co giật hoặc xuất huyết xảy ra sau. Ngược lại, các dị dạng động tĩnh mạch khu trú ở những vùng ranh giới dễ liên quan tới dòng chảy thấp ít có nguy cơ bị xuất huyết hơn. Hội chứng tái tưới máu não đã bị qui cho là do suy giảm khả năng tự điếu hòa của não. Trong giảm tưới máu não mãn tính do hẹp động mạch cảnh mức độ nặng, các tiểu động mạch chịu trách nhiệm về tính tự điều hoà bình thường trong bán cầu đại não trở nên bị dãn mãn tính. Rồi sau đó, khi tưới máu được cung cấp bởi quá trình tái phân bố mạch máu, các mạch máu không thể co lại được và nhu mô não bị phụ thuộc vào sự tăng thêm ồ ạt của dòng máu. Sự giải phóng các peptit thần kinh hoạt động hướng mạch từ các dây thần kinh nhậy cảm quanh mạch có thể làm tăng thêm hội chứng tái tưới máu, góp phần cùng các chất oxy hóa, các chất này tăng thêm trước khi tái phân bố mạch máu và góp phần vào đáp ứng viêm đối với việc tái lập tuần hoàn. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Căn cứ rằng phần lớn các cơn co giật sau đôt quị được gây ra bởi các tổn thương cục bộ, những cơn co giật sau đột quị có khởi phát đặc trưng vào lúc bắt đầu. Trong một nghiên cứu về những cơn co giật khởi phát sớm trong 90 bệnh nhân , cơn co giật cục bộ đơn giãn là thông thường nhất (61%), tiếp theo là cơn co giật toàn thể thứ phát (28%). Trong các nghiên cứu khác, Những cơn co giật khỡi phát sớm thường thấy hơn là cơn co giật cục bộ, trong khi những cơn co giật khởi phát muộn thường là cơn co giật toàn thể hóa. Phần lớn những cơn co giật tái phát có cùng dạng với cơn hiện tại và chúng có xu hướng tái phát trung bình trong vòng 1 năm. Trong một nghiên cưu lớn gồm những bệnh nhân bị co giật sau đột quị, 9% bị tình trạng động kinh, điều liên quan nhất là tàn tật chức năng cao hơn , tình trạng động kinh không liên quan với tỷ lệ chết cao hơn, dạng đột quị (nhồi máu hoặc xuất huyết), khu vực (tổn thương vùng vỏ), kích cỡ tổn thương hoặc kiểu điện não. Hình ảnh triệu chứng học của hội chứng tái tưới máu não là giống nhau, trong đó qui luật là cơn khởi phát cục bộ cùng với thỉnh thoảng là cơn toàn thể hoá thư phát. CÁC NGHIÊN CƯU CHẨN ĐOÁN Holmes đã tìm thấy rằng trên điện não các bệnh nhân có kiểu phóng điện dạng động kinh lệch bên chu kỳ và kiểu phóng điện dạng động kinh lệch bên chu kỳ không phụ thuộc cả hai bên sau đôt quị đặc biệt thiên về dạng tiến triển thành cơ co giật. Những bệnh nhân như vậy cùng với các ổ spickes cũng có nguy cơ cao (78%). Những ổ sóng chậm cục bộ, sóng chậm lan tỏa, và kết quả bình thường trên điện não, ngược lại đã liên quan với nguy cơ thấp tương ứng là 20%, 10%, và 5%. Các nghiên cứu khác đã tìm thấy rằng tổn thương vỏ não trên nghiên cứu hình ảnh giải phẫu thần kinh có ý nghĩa tiên lượng hơn kết quả điện não đơn độc. Những ổ sóng chậm trên điện não có thể chỉ là phản ánh vùng rộng của mô thiếu máu hoặc nhồi máu bao gồm vùng vỏ hoặc dưới vỏ. Thêm vào với hình ảnh học thần kinh, điện não có thể giúp ích tronng việc đánh giá sớm các triệu chứng thần kinh cục bộ sau đột quị vạch rõ tiên lượng xấu. Với các bệnh nhân chọn lọc, ổ sóng chậm có thể xác định chẩn đoán lâm sàng đối với thiếu máu bán cầu và là lý lẽ phản đối việc cắt nghĩa cơn co giật đang diễn ra như là triệu chứng thần kinh cấp tính. Không có điện não bất thường không loại trừ dứt khoát thiếu máu não, [...]... cơn co giật sau đột quị đã được chứng minh là tái phát Trong khi không có yếu tố tiên lượng chắc chắn cho bệnh động kinh sau đột quị, phần lớn các thầy thuốc điều trị cơn co giật của bệnh nhân theo kinh nghiệm khi các cơn co giật xuất hiện trong khung cảnh của bệnh đột quị mới đây Như vậy, Bladin và cộng sự chỉ rõ rằng một thử nghiệm có kiểm chứng gồm những bệnh nhân bị bệnh động kinh sau đột quị sẽ... các cơn co giật sau đột quị không có khác biệt hơn khuynh hướng điều trị cơn co giật khởi phát cục bộ do các tổn thương não khác, và cơn co giật sau đột quị thường đáp ứng tốt với các thuốc chống động kinh dùng đơn độc Vì khả năng dung nạp của chúng, các thuốc chống động kinh thế hệ mới hơn mang lại hứa hẹn trong việc điều trị những bệnh nhân lớn tuổi Vì tần xuất thấp của bệnh động kinh sau đột quị, không... thời gian ngắn Trong tương lai, lĩnh vực nghiên cứu về vấn đề co giật sau đột quị bao gồm đánh giá tác động của nó trên kích thước tổn thương ban đầu và hậu quả trên bệnh nhân sau này, xác định khuynh hướng điều trị kháng động kinh lâu dài sau co giật đơn độc và đánh giá yếu tố nguy cơ đối với hội chứng tái tưới máu Bệnh động kinh sau đột quị cũng có thể trở thành một vấn đề cơ bản quan trọng trong... hành điều trị kháng động kinh khi có co giật TIÊN LƯỢNG Tác động của co giật sau đột quị với hậu qua đột quị thì chưa rõ ràng, với các dữ liệu mâu thuẫn giữa các lô nghiên cứu khác nhau Trong 2 nghiên cứu tiến cứu, các cơn co giật khởi phát sớm đã không liên quan với tỷ lệ chết cao hơn hoặc các thiếu hụt thần kinh trầm trọng Các cơn co giật đã liên quan với hậu quả tốt hơn theo thang điểm scadinavian... công nhận là cơn co giật là biểu hiện của vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng mà nó đã góp phần làm hồi phục tốt hơn Ngược lại, theo các tác giả khác, các bệnh nhân có cơn co giật khởi phát sớm trong 48 giờ sau đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoảng qua thì chết trong bệnh viện cao hơn có ý nghĩa (37,9%) so với những người không có cơn co giật (14,4%) Đối với xuất huyết dưới nhện, cơn co giât lúc khởi... 90 bệnh nhân bị co giật Vì khởi phát cục bộ đặc trưng của cơn co giật sau đột quị, lựa chọn điều trị đầu tiên bao gồm carbamazepine và muối natri của phenytoin Về sau có sự thuận lợi của thuốc đưa vào ngoài đường tiêu hóa, điều này có thể cần thiết vì tình trạng tâm thần và tình trạng nuốt có thể suy giảm Fosphenyltoin sodium cũng là sự lựa chọn đáng chú ý trong những bệnh nhân đột quị vì ít độc với... không có đạo đức Mặc dù tần xuất thấp của cơn co giật sau đột quị, số lượng tuyệt đối vẫn cao, chứng tỏ rằng một vấn đề quan trọng còn tồn tại Arboix và cộng sự kết luận rằng hiệu quả của các kháng động kinh trong phòng bệnh nên được đánh giá trong nghiên cứu tiến cứu Tiến hành các thử nghiệm ngẫu nhiên gồm các bệnh nhân có nguy cơ cao cơn co giật saui đột quị thường được kiểm soát bằng một thuốc chống... huyết thanh (14-23 (g/ml) với việc điều trị ngắt quãng sau một tháng nếu không có cơn co giật xuất hiện trong thời gian điều trị Các bệnh nhân có cơn co giật hơn hai tuần sau bị bệnh có nguy cơ cao bị co giật tái phát và có thể cần điều trị phòng cơn lâu dài Những nghiên cứu hồi cứu nhỏ gợi ý không cần thiết dùng thuốc kháng động kinh phòng cơn sau xuất huyết dưới nhện do phình mạch, bới vì nguy cơ... bên của đồi thị một bên ở 2 bệnh nhân (Tranh 3) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt những cơn co giật gây ra do thiếu máu bao gồm những cơn co giật thứ phát do những nguyên nhân khác Về nội khoa, cai thuốc (như là benzodiazepine), các rối loạn chuyển hóa tiêu biểu (các bất thường glucoza) gây cơn co giật toàn thể trừ khi tổn thương cơ bản có mặt rồi Các triệu chứng cục bộ liên quan với migraine,... bệnh nhân cắt bỏ áo trong động mạch , xuất huyết chỉ gặp trong 11 bệnh nahân, và 4 trong số này đã chết KẾT LUẬN Co giật sau đột quị là triệu chứng thông thường và có thể điều trị, trong khi tiến triển thành bệnh động kinh thì tương đối hiếm Các tổn thương mạch máu não đã liên quan với cơn co giật bao gồm : xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong não (nhu mô) và huyết khối tĩnh mạch não, có hoặc không . CO GIẬT SAU ĐỘT QUỊ Đột quị là nguyên nhân thông thường nhất gây co giật ở người cao tuổi, và co giật là di chứng thần kinh thông thường nhất của đột quị. Từ khi bị đột quị cho. sọ não. Một thời điểm 2 tuần sau đột quị đã được thừa nhận để phân biệt giữa co giật sau đột quị sớm và muộn. Các cơ chế và đặc điểm khác biệt của co giật sau đột quị dựa theo sự gần gũi của. ngoài sọ. Điều trị các cơn co giật sau đột quị không có khác biệt hơn khuynh hướng điều trị cơn co giật khởi phát cục bộ do các tổn thương não khác, và cơn co giật sau đột quị thường đáp ứng tốt